NFERTL HASTALARDA ENDOSKOPK CERRAH GRMLER

NFERTL HASTALARDA ENDOSKOPK CERRAH GRMLERDo. Dr. MEHMET SIDDIK EVSENDCLE NV. KADIN DOUM AD.

TANIMLARnfertilite :1 yl korunmasz ilikiye ramen gebe kalamama

Endoskopik cerrahi: Vcut organ veya blgesinin i ksmnn grntlenmesiyle gerekletirilen cerrahi ilemleri kapsar

Histeroskopi: Servikal kanaldan uterin kaviteye ulatrlan histeroskop ile intrauterin diagnostik ve teraptik ilemlerin yaplabildii endoskopik bir prosedrdr.

Laparaskopi: Abdominal ve Pelvik kavitenin tansal veya cerrahi amal grntlenmesidir

ARTde geliim ve ulam kolayl infertilite iin reprodktif cerrahi gereksinimini azaltmtr

Fertilite cerrahisi laparatomi ---LAPARASKOP

azalm postoperatif arnormal aktiviteye daha erken dndaha ksa operasyon sresiazalm adezyon formasyonuyara yeri enfeksiyonuherni gibipostoperatif komplikasyon orannn azalmas

GRFertilite cerrahisiL/S veya L/TMikrocerrahi prensiplerine uyulmaldrByk bytme altnda almaYeterli klandrmaDokuya sayg gereksiz dokunularn engellenmesiHemoztazGereksiz koter kullanlmamalBol irrigasyonMikrostrasyon, stur zellikleri

Nezhat, Laparaskopi&histereskopi, 2012Anatomik nedenlerin cerrahi restorasyonu fertiliteyi olumlu ynde etkiler. UTERUS (kongenital anomaliler, myom)

ENDOMETRAL KAVTE(endometrialpolip, intrauterin yapklklar)

TUBOPERTONEAL(tubal obstrksiyon, tuboperitoneal yapklklar, endometriosis) Faktrler infertiliteye sebebiyet verebilirler

infertility, endoscopy1953-mays 2014 (61 yl) 3280 yayn

ENDOSKOPTedavi amal

Tansal

LaparaskopiHistereskopi

HistereskopiNe zaman?Siklusun midfollikler faznn erken dnemlerinde ncesinde medikasyon?OK veya GnRH ile endometrium hazrlanabilir(GnRH sonras 4-5 hafta en uygun zamanlama)

Ofis mi? Operatif mi?-1.5 cmden byk submukozal fibroid-Major Uterin malformasyon ameliyathane artlarnda cerrahi

(Ofis) Histereskopi

Poliklinik ortamndaAnestezi ihtiyac olmayanTehisin hemen konulabildii Ayn seansta birok patolojinin tedaviside mmkn Maliyeti dkMinimal rahatszlkHastanede gzleme gerek yokGvenli ve etkin bir yntemdir

(Ofis) Histereskopi ENDKASYONLARI

Anormal HSG incelemesi Endometrial polip/submkz myom eksizyonu Uterin septum eksizyonuTubal kanlasyonntrauterin sineilerin tan ve tedavisiTekrarlayan IVF baarszl deerlendirilmesi

IVF ncesi kullanm

H/S; IVF uygulanacak hastalarda KOHncesi (oral kontraseptif faznda) gvenli bir ekilde uygulanabilir Bylesi bir uygulamada H/S ile IVF siklus balangc arasnda daha byk bir interval brakld durumlarla karlatrldnda gebelik oranlar daha yksek Histereskopik cerrahi Geliimsel Uterin Anomaliler -Gebelik kayplar ve -Obstetrik komplikasyon ile beraberdirler

Septat Uterus En sk saptanan uterin geliim anomalisidir, (tm major malformasyonlarn %80-90nn oluturmaktadr) Histereskopik septum rezeksiyon ncesi ve sonras canl doum oran srasyla %10 ve %80 Elik eden patolojiler gz nnde bulundurulmaldr (polip, myom, adezyon)%62 sinde septumun tamam ilk cerrahi srasnda karlabilmektedir (birden ok ilem gerekebilir)

H/S septoplasti

Dk MorbiditeKsa Sreli Gvenilir yi Postoperatif Gebelik Sonular OlanEndoskopik Yntemdir.

Postop hormon tedavisi gereklimi?

HAYIRProspektif randomize -23 hasta konjuge estrogen ve progesteron-23 hasta kontrol Sonu: H/S septoplasti sonras estrogenin grnr rol saptanmamtr

Postop hormon tedavisi gereklimi?UD gereklimi?HAYIR

Postoperatif 3 ay tedaviGrup 1 22 hasta HRT+IUDGrup 2 13 hasta HRTGrup 3 17 hasta kontrol Sonu IUD, HRT gerekli deildir

Primer infertil septum varl tedavi edelimmi ?Sonu: Uterin septumu olan primer infertil hasta grubu H/S septoplastiden yarar grrlerEVET

ART ncesi septat uterusu tedavi edelimmi?

EVET

Hafif arkuat uterus ile 1 cmden daha ksa septum?

nfertilite nedeni deildirler ve dokunulmamaldr

Unikorn Uterus ve Uterus Bikornus?nfertilite nedeni deildir ve Fertilite salanmas amacyla cerrahi olarak dzeltilmemelidir

RUDMENTE HORN (Semptomatik veya cerrahi esnasnda saptanan)psilateral Salpenjektomi ile beraber Rudimente horn eksize edilmelidir

T-Y shaped Uterus Nadir anomalilerDES related, enfeksiyon, kongenitalMyometrium kalnlaarak kavite iine indestasyon yapmtr. Histereskopik metroplasti uygulanmal Postop 6 hafta Estrafem tedavisi son iki haftasna Progesteron eklenilmelidir. Kontrol HSG (H/S sonras 2 ay) sonras gerekirse metroplasti tekrarlanmaldr

T -shapedT-Y Shaped Uterusta Histereskopik Metroplasti uygulanmal m?

Uterin kaviteyi geniletici metroplasti Uterin hipotrofi veya dismorfi (zellikle DES ilikili) olgularnda obstetrik sonular zerine olumlu etkiler vardr

Tedavi: Histereskopi ile kavite geniletilirT-Y shaped uterus Myom Polip

zellikle submukz yerleimli myom nfertilite nedeni olarak kabul edilmeli ve karlmaldr Tip 0 ve Tip 1 submukz myomlarda H/S myomektomi yaplmaldrTip 2 Myomlarda yerleim yerine gre eksizyonlar yetersiz olabilir

Submkz myom snflamas

SUBMUKZ MYOM VE POLP

TP 0TP 1TP 2

ntrauterin YapklklarBazal tabaka haraplanmtrUterus ii yapklk mevcuttur. Abortus sonras kretaj en nemli etiyolojik faktrdr (zellikle Postpartum 2.- 4.haftalar aras uygulanan) Yapklk: minimalden komplet obliterasyona kadar deien seviyelerde olabilir

Sadece semptomatik hastalarTedavi olma istekleri dorultusunda tedavi edilmelidir (infertilite, TGK)

Tan ve Tedavide H/S esastrAma adezyonlarn almas ve yeni adezyonlarn nlenmesidir.

Adezyolizis sonras spiral yerletirme ilemi yaplmamaldr. Balon uygulamas ve enfeksiyon profilaksisi iin antibiyotik uygulanmas nerilmektedir Postop: E2+P (estradiol valerat 4mg/gn 4 haftason on gne MPA 10 mg/gn) tedavisi birok klinik tarafndan uygulanmaktadr

ntrauterin yapklklar

Adezyolizis makas kullanmdolu mesaneyle ultrasonografi klavuzluunda

Asherman VideoLaparaskopi Ayn hastada L/S ve H/ S planlanyorsa ilem sras primer patolojiye gre deiebilmektedir. H/S nin nce yaplmas kanule bal kavitenin travma sonras kafa karkln azaltacaktr. Adezyolizis

Periadneksial adezyonlar Gebelik ihtimalini azaltabilirler.

Pelvik adzeyonu olan hastalarda Salpingo ovaryolizis yaplan grup (69 hasta) Yaplmayan grup ile karlatrldnda (78 hasta)24 aylk takip sonras kmlatif gebelik oranlar %45 e % 16 adezyolizis yaplan grup lehine olduu rapor edilmitir.

Tulandi T, et al , Am Jobstet Gynecol 1990)Tubal patolojilerKadn infertilitesinin % 30 nu kapsarGenelikle HSG ile tan konulurlar Geirilmi PID yarsnda nedendir (dier:nceki cerrahi, ektopik gebelik, endometriosis) PID atak says arttka infertilite riski artar 1-%11, 2-%23, 3-%54

Tubal patolojilerProksimal%15 Distal %85

Y PROGNOZKT PROGNOZ

Tek tarafl hidrosalpenks [dier tuba normal] IVF endikasyonu yoksa unilateral salpenjektomi/proksimal okluzyon sonras gebelik olasl artar

Sagoskin AW,Hum Reprod 2003Proksimal tubal tkanklkPID, Endometriosis, Kongenital anomaliler, Tubal mukus ve plak, Tubal spasm, Tubal polip, Salpenjitis istmika nodosa HSG de proksimal blokaj 1 ay sonraki HSG veya L/S de %60 tubal geirgenlik izlenmi Selektif Salpingografi ve Tubal kanulasyon uygulanabilirBilateral tubal okluzyonda tubal kanulasyon sonras %85 tubal aklk salanmakta %50 sinde gebelik olumaktadr SIN, Hasta ya, Over rezervi, Erkek faktr varl tedavi seiminde nemli IVF Mol BW, Fertil Steril 1997Papaioannou S, Hum Reprod 2002Al-Jaroudi D. J Minim Invasive Gynecol 2005

Adhezyolizis Salpingostomi Fimbrioplasti (L/S)

yi prognoznce adneksial adezyonlar10IU/ml olanlar daha fazla yarar grr

Nezhat, L/S+H/S, 2012, Up to date 2014 Ovaryen DrillingUygun medikasyona ramen ovulasyon elde edilemeyen (4 siklus Klomifen ve gondotropin)zlem ve/veya kooperasyonu zor Maliyetin azaltlmas Baka nedenlerle de Laparoskopi planlanan Ek infertilite nedeni olmayan hastalarda uygulanabilir

ki yllk takip sonras ovulasyon oran %80 ve gebelik oran %70 civarnda olduu rapor edilmektedir.

Up to date, 2014Endometriozis ile ilikili infertilitenin tedavisi

Devam eden gebelik oranlarn arttrmak iin tek bana Diagnostik L/S yerine adezyolizisi ieren operatif L/S yaplmas nerilir (endometriozis lezyonlarnn eksizyonu veya ablazyonu)

ESHRE Klavuzu 2014 (Nowroozi et al., 1987; Jacobson et al., 2010)Evre I/II endometriozisli infertil kadnlardaOvaryan endometriomaDrenaj ve Endometrioma duvarnn elektrokoaglasyonu yerine Spontan gebelik oranlarn arttrmak iin endometrioma kapslnn karlmas nerilir

Endometriozis ile ilikili infertilitenin tedavisi

ESHRE Klavuzu 2014 (Hart et al., 2008). Evre III/IV endometriozisli infertil kadnlarda Spontan gebelik oranlarn arttmak iin ekspektan ynetim yerine Operatif laparoskopi dnlebilir.

ESHRE Klavuzu 2014 (Nezhat et al. 1989; Vercellini et al., 2006). Robotik cerrahi

Son yllarda kullanm alan artmtrMyomektomiTubal reversalAdneksial cerrahiAncak henz randomize kontroll almalar mevcut deildir