INSTRUMENINSTRUMENEVALUASI DIRIEVALUASI DIRI

DEPARTEMEN PENDIDIKAN NASIONALBADAN AKREDITASI SEKOLAH NASIONAL

2004

TAMAN KANAK-KANAKTAMAN KANAK-KANAK

PENGANTAR

Taman Kanak-Kanak (TK) Saudara sedang mengikuti akreditasi yang

diselenggarakan oleh Badan Akreditasi Sekolah (BAS). Instrumen ini merupakan

instrumen evaluasi diri yang harus diisi oleh Kepala TK sebagai penananggung jawab.

Data dan informasi dari instrumen ini akan digunakan sebagai bahan penilaian

kelayakan dalam rangka akreditasi.

Instrumen ini mencakup sembilan komponen akreditasi, yaitu: (1) Kurikulum

dan program pembelajaran; (2) Administrasi dan manajemen; (3) Organisasi

kelembagaan; (4) Sarana dan prasarana (5) Ketenagaan; (6) Pembiayaan; (7) Peserta

didik; (8) Peran serta masyarakat; dan (9) Lingkungan dan budaya.

Berilah tanda centang (√) pada kotak dan/atau berikan jawaban pada tempat yang

tersedia. Saudara diharapkan menjawab semua pertanyaan. Data dan informasi yang

Saudara berikan harus mencerminkan keadaan yang sesungguhnya. Jawaban dan data

yang Saudara berikan akan diverifikasi oleh asesor yang melakukan visitasi ke TK

Saudara.

Terima kasih atas kerjasama Saudara untuk mengisi instrumen ini dengan

objektif.

Badan Akreditasi Sekolah Nasional.

Instrumen Evaluasi Diri TK – ©Hak Cipta pada BASNAS – 2004 1

PERNYATAAN KEPALA TAMAN KANAK-KANAK

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : _______________________________________

Nama Taman Kanak-kanak (TK) : _______________________________________

Alamat TK : _______________________________________

_______________________________________

_______________________________________

Dengan ini menyatakan bahwa:

1. Data yang diberikan dalam dokumen ini adalah benar dan sesuai dengan keadaan

sebenarnya;

2. Saya bertanggungjawab atas semua jawaban dan pernyataan yang diberikan dalam

dokumen ini.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sungguh-sungguh dan rasa tanggungjawab.

Pernyataan ini dibuat pada tanggal _________________

Di ___________________________________________

Kepala Taman Kanak-kanak,

(_____________________________)

Catatan: Tanda tangan harus mengenai materai.

Bubuhkan stempel Taman Kanak-Kanak.

Instrumen Evaluasi Diri TK – ©Hak Cipta pada BASNAS – 2004 2

MateraiRp.6000,-

DATA TAMAN KANAK-KANAK

1. Nama Taman Kanak-kanak (TK) :

2. Alamat TK :

Kecamatan :

Kabupaten/Kota :

Propinsi :

Kode Pos :

Nomor Telepon & Fax :

Email :

3. Status : Negeri Swasta4. Nama Yayasan :

5. Nomor Surat Keputusan atau Akte Pendirian

:

6. Tahun Berdiri TK :

7. Luas Tanah : ___________ m2

8. Luas Bangunan TK : ___________ m2

9. Status Tanah : Milik sendiri ___________ m2

Wakaf ___________ m2

Menumpang ___________ m2

Menyewa ___________ m2

Jika menyewa, berapa lama? ___________ tahun

Instrumen Evaluasi Diri_ TK – ©Hak Cipta pada BASNAS – 2004 3

10. Status Bangunan : Milik sendiri ___________ m2

Wakaf ___________ m2

Menumpang ___________ m2

Menyewa ___________ m2

Jika menyewa, berapa lama? ___________ tahun

11. Nomor Sertifikat tanah

12. Status Akreditasi/Tahun

13. Visi TK(jika ada)

14. Misi TK(jika ada)

Instrumen Evaluasi Diri_ TK – ©Hak Cipta pada BASNAS – 2004 4

BAGIAN PERTAMA

I. KURIKULUM DAN PROGRAM PEMBELAJARAN

1. TK memiliki dokumen program pembelajaran nasional. Ya Tidak

Jika ya, tuliskan dokumen program pembelajaran nasional tersebut!

a) ________________________________________________________________

b) ________________________________________________________________

c) ________________________________________________________________

d) ________________________________________________________________

e) ________________________________________________________________

2. TK memiliki kalender pendidikan. Ya Tidak

3. TK memiliki perangkat pembelajaran. Ya Tidak

Jika ya, tuliskan jenis perangkat pembelajaran tersebut!

a) ________________________________________________________________

b) ________________________________________________________________

c) ________________________________________________________________

d) ________________________________________________________________

e) ________________________________________________________________

4. TK memiliki perencanaan program pembelajaran tahunan dan/atau semesteran.

Ya Tidak

5. TK melaksanakan prinsip bermain sambil belajar. Ya Tidak

Instrumen Evaluasi Diri_ TK – ©Hak Cipta pada BASNAS – 2004 5

6. TK melaksanakan kegiatan untuk pengembangan motorik (halus dan kasar).

Ya Tidak

Jika ya, sebutkan jenis kegiatan tersebut!

a) ________________________________________________________________

b) ________________________________________________________________

c) ________________________________________________________________

d) ________________________________________________________________

e) ________________________________________________________________

7. TK melaksanakan kegiatan untuk pengembangan kognitif. Ya Tidak

Jika ya, sebutkan jenis kegiatan tersebut!

a) ________________________________________________________________

b) ________________________________________________________________

c) ________________________________________________________________

d) ________________________________________________________________

e) ________________________________________________________________

8. TK melaksanakan kegiatan untuk pengembangan sosial. Ya Tidak

Jika ya, sebutkan jenis kegiatan tersebut!

a) ________________________________________________________________

b) ________________________________________________________________

c) ________________________________________________________________

d) ________________________________________________________________

e) ________________________________________________________________

Instrumen Evaluasi Diri_ TK – ©Hak Cipta pada BASNAS – 2004 6

9. TK melaksanakan kegiatan untuk pengembangan bahasa. Ya Tidak

Jika ya, sebutkan jenis kegiatan tersebut!

a) ________________________________________________________________

b) ________________________________________________________________

c) ________________________________________________________________

d) ________________________________________________________________

e) ________________________________________________________________

10. TK melaksanakan kegiatan untuk pengembangan emosi. Ya Tidak

Jika ya, sebutkan jenis kegiatan tersebut!

a) ________________________________________________________________

b) ________________________________________________________________

c) ________________________________________________________________

d) ________________________________________________________________

e) ________________________________________________________________

11. TK melaksanakan kegiatan untuk pengembangan kreativitas.

Ya Tidak

Jika ya, sebutkan jenis kegiatan tersebut!

a) ________________________________________________________________

b) ________________________________________________________________

c) ________________________________________________________________

d) ________________________________________________________________

e) ________________________________________________________________

Instrumen Evaluasi Diri_ TK – ©Hak Cipta pada BASNAS – 2004 7

12. TK melaksanakan kegiatan untuk pengembangan estetika. Ya Tidak

Jika ya, sebutkan jenis kegiatan tersebut!

a) ________________________________________________________________

b) ________________________________________________________________

c) ________________________________________________________________

d) ________________________________________________________________

e) ________________________________________________________________

13. TK melaksanakan kegiatan untuk pengembangan moral dan agama.

Ya Tidak

Jika ya, sebutkan jenis kegiatan tersebut!

a) ________________________________________________________________

b) ________________________________________________________________

c) ________________________________________________________________

d) ________________________________________________________________

e) ________________________________________________________________

14. TK melaksanakan kegiatan untuk pengembangan fisik. Ya Tidak

Jika ya, sebutkan jenis kegiatan tersebut!

a) ________________________________________________________________

b) ________________________________________________________________

c) ________________________________________________________________

d) ________________________________________________________________

e) ________________________________________________________________

Instrumen Evaluasi Diri_ TK – ©Hak Cipta pada BASNAS – 2004 8

15. Guru menggunakan alat atau media edukatif dalam ruangan (in-door) dalam kegiatan pembelajaran.

Ya Tidak

Jika Guru menggunakan alat atau media edukatif dalam ruangan (in-door), tuliskan alat atau media edukatif tersebut!

a) ________________________________________________________________

b) ________________________________________________________________

c) ________________________________________________________________

d) ________________________________________________________________

e) ________________________________________________________________

16. Guru menggunakan alat atau media edukatif luar ruangan (out-door) dalam kegiatan pembelajaran.

Ya Tidak

Jika guru menggunakan alat atau media edukatif luar ruangan (out-door), tuliskan alat atau media edukatif tersebut!

a) ________________________________________________________________

b) ________________________________________________________________

c) ________________________________________________________________

d) ________________________________________________________________

e) ________________________________________________________________

17. TK melaksanakan penilaian terhadap pertumbuhan dan/atau perkembangan anak didik.

Ya Tidak

18. TK memiliki buku catatan kepribadian anak dan/atau catatan harian (anecdotal record).*

Ya Tidak

19. TK memiliki Laporan Perkembangan Anak Didik (LPAD). Ya Tidak

20. Guru mencatat gejala awal berbagai kesulitan yang dihadapi anak didik dalam mengikuti kegiatan pendidikan sejak dini.

Ya Tidak

Instrumen Evaluasi Diri_ TK – ©Hak Cipta pada BASNAS – 2004 9

21. Rata-rata kehadiran guru mengajar adalah 90 persen atau lebih dari yang dijadwalkan.

Ya Tidak

Tuliskan berapa persen! _________ %

22. Rata-rata kehadiran anak didik adalah 80 persen atau lebih dari hari yang dijadwalkan.

Ya Tidak

Tuliskan berapa persen! _________ %

Tuliskan kelebihan atau kekuatan TK Saudara ditinjau dari komponen Kurikulum dan Program Pembelajaran!

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

Tuliskan kelemahan atau kekurangan TK Saudara ditinjau dari komponen Kurikulum dan Program Pembelajaran!

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

Instrumen Evaluasi Diri_ TK – ©Hak Cipta pada BASNAS – 2004 10

II. ADMINISTRASI DAN MANAJEMEN

23. TK memiliki perencanaan kebutuhan sarana dan prasarana. Ya Tidak

24. TK memiliki perencanaan pengembangan kemampuan tenaga guru.

Ya Tidak

25. TK memiliki perencanaan kegiatan-kegiatan khusus untuk pengembangan anak didik.

Ya Tidak

26. TK menyusun Anggaran Pendapatan dan Belanja setiap tahun.

Ya Tidak

27. TK memberikan penghargaan bagi anak didik yang berhasil sesuai dengan bidang pengembangan.

Ya Tidak

Jika ya, tuliskan contoh bentuk penghargaan tersebut!

a) ________________________________________________________________

b) ________________________________________________________________

c) ________________________________________________________________

d) ________________________________________________________________

e) ________________________________________________________________

28. Kepala TK mengadakan pertemuan rutin atau berkala dengan orang tua atau wali anak didik.

Ya Tidak

29. TK memfasilitasi guru untuk mengembangkan profesionalisme melalui studi lanjut, pelatihan, penataran, dan sejenisnya.*

Ya Tidak

30. TK memfasilitasi pertemuan antara sesama guru untuk berbagi pengalaman dalam rangka meningkatkan profesionalisme guru.

Ya Tidak

31. TK melaksanakan pertemuan berkala untuk mengevaluasi kemajuan pelaksanaan program.*

Ya Tidak

Instrumen Evaluasi Diri_ TK – ©Hak Cipta pada BASNAS – 2004 11

32. TK memiliki program supervisi internal pelaksanaan pembelajaran.

Ya Tidak

33. TK memiliki program tindak lanjut dari supervisi internal. Ya Tidak

Jika ya, tuliskan program tindak lanjut dari supervisi internal tersebut!

a) _______________________________________________________________

b) _______________________________________________________________

c) _______________________________________________________________

d) _______________________________________________________________

e) _______________________________________________________________

34. TK mencatat dan mengarsipkan surat masuk dan surat keluar.

Ya Tidak

35. TK memiliki buku penghubung, catatan kasus, dan sejenisnya (buku administrasi layanan bimbingan dan konseling).

Ya Tidak

Jika ya, tuliskan jenis buku tersebut!

a) _______________________________________________________________

b) _______________________________________________________________

c) _______________________________________________________________

d) _______________________________________________________________

e) _______________________________________________________________

36. TK mendokumentasikan pengaduan, keluhan, masukan, kritik dan saran dari orang tua dan masyarakat.*

Ya Tidak

37. TK memiliki daftar inventaris sarana dan prasarana. Ya Tidak

38. TK memiliki buku administrasi keuangan. Ya Tidak

39. TK memiliki Buku Induk Siswa. Ya Tidak

Instrumen Evaluasi Diri_ TK – ©Hak Cipta pada BASNAS – 2004 12

40. Selain Buku Induk Siswa, TK memiliki buku administrasi kesiswaan lain.

Ya Tidak

Jika TK memiliki buku administrasi kesiswaan selain Buku Induk Siswa, tuliskan jenis buku tersebut!

a) _______________________________________________________________

b) _______________________________________________________________

c) _______________________________________________________________

d) _______________________________________________________________

_______________________________________________________________

Tuliskan kelebihan atau kekuatan TK Saudara ditinjau dari komponen Administrasi dan Manajemen!

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

Tuliskan kelemahan atau kekurangan TK Saudara ditinjau dari komponen Administrasi dan Manajemen!

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

Instrumen Evaluasi Diri_ TK – ©Hak Cipta pada BASNAS – 2004 13

III. ORGANISASI DAN KELEMBAGAAN

41. TK memiliki akta atau surat keputusan pendirian kelembagaan.

Ya Tidak

42. TK memiliki organisasi atau kelembagaan orang tua/wali peserta didik.

Ya Tidak

43. TK memiliki bagan atau struktur organisasi yang lengkap serta tugas pokok dan fungsi pada masing-masing anggota organisasi berdasarkan beban kerja dan kebutuhan.

Ya Tidak

44. TK terdaftar sebagai anggota Gabungan Organisasi Penyelenggara Taman Kanak-kanak Indonesia (GOPTKI) atau organisasi sejenis.*

Ya Tidak

45. TK melakukan kerja sama dengan lembaga pendidikan lain untuk pengembangan lembaga.*

Ya Tidak

Tuliskan jenis kerja sama dan lembaga pendidikan tersebut!

a) ________________________________________________________________

b) ________________________________________________________________

c) ________________________________________________________________

d) ________________________________________________________________

e) ________________________________________________________________

46. TK melakukan kerjasama dengan lembaga non-pendidikan lain dalam satu daerah untuk pengembangan TK.*

Ya Tidak

Tuliskan jenis kerja sama dengan lembaga non-pendidikan tersebut!

a) ________________________________________________________________

b) ________________________________________________________________

c) ________________________________________________________________

d) ________________________________________________________________

e) ________________________________________________________________

Instrumen Evaluasi Diri_ TK – ©Hak Cipta pada BASNAS – 2004 14

47. TK memiliki peraturan-peraturan khusus di luar aturan yang dibuat oleh pemerintah atau yayasan dalam mendukung peningkatan kualitas pendidikan.*

Ya Tidak

Jika ya, tuliskan jenis peraturan–peraturan khusus tersebut.

a) ________________________________________________________________

b) ________________________________________________________________

c) ________________________________________________________________

d) ________________________________________________________________

e) ________________________________________________________________

Tuliskan kelebihan atau kekuatan TK saudara ditinjau dari komponen organisasi atau kelembagaan!

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

Tuliskan kelemahan atau kekurangan TK saudara ditinjau dari komponen organisasi atau kelembagaan!

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

Instrumen Evaluasi Diri_ TK – ©Hak Cipta pada BASNAS – 2004 15

IV. SARANA DAN PRASARANA

48. TK memiliki gedung sendiri. Ya Tidak

49. TK memiliki lahan sendiri. Ya Tidak

50. TK memiliki jumlah ruang kelas yang cukup. Ya Tidak

51. TK memiliki komputer untuk menunjang program pembelajaran.*

Ya Tidak

52. TK memiliki instalasi air bersih. Ya Tidak

53. TK memiliki Kit Pertolongan Pertama Pada Kecelakaan (PPPK).

Ya Tidak

54. TK memiliki WC dan kamar mandi. Ya Tidak

55. TK memiliki jaringan listrik.* Ya Tidak

56. TK memiliki jaringan sambungan telepon.* Ya Tidak

57. TK memiliki halaman untuk bermain. Ya Tidak

Alat bermain dalam ruangan (in-door) yang dimiliki

58. Balok Bangunan Ya Tidak

59. Puzzle Ya Tidak

60. Pohon Hitung Ya Tidak

61. Kotak Merjan Ya Tidak

62. Papan Geometri Ya Tidak

Instrumen Evaluasi Diri_ TK – ©Hak Cipta pada BASNAS – 2004 16

Alat bermain luar ruangan (out-door) yang dimiliki

63. Bak pasir untuk bermain Ya Tidak

64. Bak Air Ya Tidak

65. Jungkat-jungkit Ya Tidak

66. Ayunan Ya Tidak

67. Papan Titian

68. Papan luncur

69. TK memiliki peralatan kesenian.* Ya Tidak

Jika ya, tuliskan jenis peralatan kesenian tersebut!

a) ________________________________________________________________

b) ________________________________________________________________

c) ________________________________________________________________

d) ________________________________________________________________

e) ________________________________________________________________

70. TK memiliki sudut-sudut/sumber belajar/media yang sesuai dengan bidang pengembangan anak didik.

Ya Tidak

Jika ya, tuliskan sudut-sudut/sumber belajar/media tersebut!

a) ________________________________________________________________

b) ________________________________________________________________

c) ________________________________________________________________

d) ________________________________________________________________

e) ________________________________________________________________

Instrumen Evaluasi Diri_ TK – ©Hak Cipta pada BASNAS – 2004 17

Tuliskan kelebihan atau kekuatan TK Saudara ditinjau dari komponen sarana dan prasarana!

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

Tuliskan kekurangan atau kelemahan TK Saudara ditinjau dari komponen sarana dan prasarana!

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

Instrumen Evaluasi Diri_ TK – ©Hak Cipta pada BASNAS – 2004 18

V. KETENAGAAN

71. Untuk TK kelas awal (TK-A), rasio jumlah guru dengan jumlah anak didik adalah sama dengan 1:15 atau kurang.

Ya Tidak

Tuliskan rasio jumlah guru dengan jumlah peserta didik! ______ : ______

72. Untuk TK kelas akhir (TK-B), rasio jumlah guru dengan jumlah anak didik adalah sama dengan 1:25 atau kurang.

Ya Tidak

Tuliskan rasio jumlah guru dengan jumlah peserta didik! ______ : ______

73. Persentase guru yang memiliki kualifikasi minimal Diploma Dua (D-II) dalam bidang Pendidikan Guru Taman Kanak-kanak adalah 60 persen atau lebih.

Ya Tidak

Tuliskan berapa persen! _________ %

74. Lebih dari 50 persen guru TK secara aktif mengikuti kegiatan pengembangan profesional yang dilaksanakan oleh organisasi profesi (misalnya Ikatan Guru Taman Kanak-kanak Indonesia).*

Ya Tidak

75. Guru mengenal latar belakang keluarga, tempat tinggal, dan karakteristik anak didiknya.

Ya Tidak

76. TK mengetahui lembaga atau tenaga ahli yang dapat mengatasi kesulitan yang dihadapi anak didik dalam mengikuti kegiatan pendidikan.*

Ya Tidak

77. TK mengundang nara sumber dari luar untuk pengayaan kegiatan-kegiatan pendidikan.*

Ya Tidak

78. TK memiliki tenaga tata usaha tersendiri. Ya Tidak

79. TK memiliki tenaga kebersihan tersendiri. Ya Tidak

80. TK memiliki tenaga pembantu tersendiri. Ya Tidak

Instrumen Evaluasi Diri_ TK – ©Hak Cipta pada BASNAS – 2004 19

81. TK memiliki penjaga TK tersendiri. Ya Tidak

82. TK memiliki petugas keamanan tersendiri.* Ya Tidak

Tuliskan kelebihan atau kekuatan TK Saudara ditinjau dari komponen ketenagaan!

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

Tuliskan kelemahan atau kekurangan Saudara ditinjau dari komponen ketenagaan!

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

Instrumen Evaluasi Diri_ TK – ©Hak Cipta pada BASNAS – 2004 20

VI. PEMBIAYAAN DAN PENDANAAN

83. TK memiliki dana yang cukup untuk mendukung kegiatan operasional.

Ya Tidak

84. TK memiliki sumber dana dari pemerintah atau yayasan untuk mendukung kegiatan operasional.

Ya Tidak

85. Pelaksanaan anggaran pendapatan dan belanja sesuai dengan yang telah direncanakan.*

Ya Tidak

86. TK melibatkan orang tua/wali anak didik dalam perencaan anggaran untuk pengembangan TK.

Ya Tidak

87. TK melaporkan pengelolaan keuangan kepada yayasan atau pemerintah.

Ya Tidak

88. Laporan pertanggungjawaban keuangan tahunan disampaikan secara terbuka kepada pihak terkait.*

Ya Tidak

Tuliskan kelebihan atau kekuatan TK Saudara ditinjau dari komponen pembiayaan!

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

Instrumen Evaluasi Diri_ TK – ©Hak Cipta pada BASNAS – 2004 21

Tuliskan kelemahan atau kekurangan TK Saudara ditinjau dari komponen pembiayaan !

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

VII. PESERTA DIDIK

89. Penerimaan anak didik baru dilakukan secara adil dan terbuka.

Ya Tidak

90. Jumlah pendaftar 1,5 kali atau lebih dari jumlah yang diterima.*

Ya Tidak

91. TK mengikutsertakan anak didiknya pada berbagai perlombaan.*

Ya Tidak

Tuliskan contoh jenis perlombaan yang pernah diikuti dalam dua tahun terakhir!

a) _______________________________________________________________

b) _______________________________________________________________

c) _______________________________________________________________

d) _______________________________________________________________

e) _______________________________________________________________

92. Setelah tamat dari TK ini, sebagian besar anak didik memiliki kematangan emosi untuk belajar di SD/MI.

Ya Tidak

Instrumen Evaluasi Diri_ TK – ©Hak Cipta pada BASNAS – 2004 22

93. Setelah tamat dari TK ini, sebagian besar anak didik memiliki kematangan motorik (halus dan kasar) untuk belajar di SD/MI.

Ya Tidak

94. Setelah tamat dari TK ini, sebagian besar anak didik memiliki kematangan kognitif untuk belajar di SD/MI.

Ya Tidak

95. Setelah tamat dari TK ini, sebagian besar anak didik memiliki kematangan bahasa untuk belajar di SD/MI.

Ya Tidak

Tuliskan kelebihan atau kekuatan TK Saudara ditinjau dari komponen peserta didik!

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

Instrumen Evaluasi Diri_ TK – ©Hak Cipta pada BASNAS – 2004 23

Tuliskan kelemahan atau kekurangan TK Saudara ditinjau dari komponen peserta didik!

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

VIII. PERAN SERTA MASYARAKAT

96. TK memiliki organisasi orang tua/wali anak didik. * Ya Tidak

97. TK melibatkan organisasi orang tua/wali anak didik dalam menyusun perencanaan program peningkatan kualitas pendidikan.*

Ya Tidak

98. TK melibatkan organisasi orang tua/wali anak didik dalam menyusun Rencana Anggaran Pendapatan dan Belanja.*

Ya Tidak

99. TK melaporkan pertanggungjawaban program peningkatan kualitas pendidikan kepada penyelenggara (pemerintah atau yayasan).

Ya Tidak

Instrumen Evaluasi Diri_ TK – ©Hak Cipta pada BASNAS – 2004 24

Tuliskan kelebihan atau kekuatan TK Saudara ditinjau dari komponen peran serta masyarakat!

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

Tuliskan kelemahan atau kekuarangan TK Saudara ditinjau dari komponen peran serta masyarakat!

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

Instrumen Evaluasi Diri_ TK – ©Hak Cipta pada BASNAS – 2004 25

IX. LINGKUNGAN DAN BUDAYA

100. TK selalu menjaga kebersihan lingkungan. Ya Tidak

101. TK selalu menjaga keamanan lingkungan. Ya Tidak

102. TK memiliki pagar.* Ya Tidak

103. TK melaksanakan program untuk selalu menjaga keindahan sekolah dan lingkungan.

Ya Tidak

104. TK membiasakan anak didik berpakaian rapi dan sopan. Ya Tidak

105. TK menciptakan suasana tertib, disiplin, dan beretika. Ya Tidak

106. TK menerapkan budaya yang menjadi ciri khas TK.* Ya Tidak

107. TK membangun hubungan yang harmonis dengan masyarakat sekitarnya.*

Ya Tidak

Tuliskan kelebihan atau kekuatan yang dimiliki TK saudara ditinjau dari komponen lingkungan dan budaya!

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

Instrumen Evaluasi Diri_ TK – ©Hak Cipta pada BASNAS – 2004 26

Tuliskan kelemahan atau kekuarangan yang dimiliki TK saudara ditinjau dari komponen lingkungan dan budaya!

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

Instrumen Evaluasi Diri_ TK – ©Hak Cipta pada BASNAS – 2004 27

BAGIAN KEDUA

1. Jenis Sarana yang Dimiliki.

No Jenis Keberadaan

Luas ( m2 )

Fungsi

AdaTidakada

Berfungsi Tidak

1. Ruang Kepala TK

2. Ruang guru

3. Ruang tamu

4. Kantin TK

5. WC/Kamar MandiGuru/Karyawan

6. WC/Kamar MandiAnak Didik

7.Ruang penjaga TK*

8. Aula/Gedung serba guna*

9.Halaman TK

10. Gudang

11. Dapur

12. Tempat atau Ruang Tunggu Pengantar/ Penjemput

2. Ruang Kelas.

Instrumen Evaluasi Diri_ TK – ©Hak Cipta pada BASNAS – 2004 28

Kondisi Ruang Kelas Jumlah Ruang Kelas

Baik

Rusak Ringan

Rusak Berat

Total

3. Perpustakaan.

a. Koleksi Buku

Jenis Buku Jumlah Buku

Buku Guru

Buku Anak didik (buku cerita bergambar, buku gambar berseri)

Total

b. Luas : ___________ m2

c. Rata-rata Jumlah Pengunjung Perpustakaan : ___________ anak didik/bulan

d. Rata-rata Jumlah Buku yang dipinjam : ___________ buku/bulan

4. Prasarana.

Jenis

Keberadaan Berfungsi

AdaTidak

adaYa Tidak

Instalasi air

Instalasi Listrik

Jaringan telepon

Akses jalan

5. Tenaga Guru dan Guru Pembantu.*

Instrumen Evaluasi Diri_ TK – ©Hak Cipta pada BASNAS – 2004 29

No. NamaTempat/Tgl

Lahir

Pendidikan Terakhir

Guru/

Guru Pembantu

Pengalaman mengajar**

Status

GTY PNS GTT

Catatan: * Pengisian data dapat dilakukan pada format terpisah

** Data untuk semester berjalan

GTY = Guru Tetap Yayasan

PNS = Pegawai Negeri Sipil

GTT= Guru Tidak Tetap / Honorer

6. Tenaga Non-Guru.*

No. NamaTempat/

tanggal lahir Pendidikan

terakhir

Jenis

Pekerjaan**

Lama bekerja**

Status

PTY PNS PTT

Catatan: * Pengisian data dapat dilakukan pada format terpisah

** Data untuk semester berjalan

PTY = Pegawai Tetap Yayasan

PNS = Pegawai Negeri Sipil

PTT= Pegawai Tidak Tetap / Honorer7. Anggaran Pendapatan dan Belanja tiga tahun terakhir.

Instrumen Evaluasi Diri_ TK – ©Hak Cipta pada BASNAS – 2004 30

Tahun Rupiah

200..

200..

200..

7. Alokasi Anggaran Belanja tahun terakhir.

No Jenis biaya/pengeluaran Jumlah (Rp)

1. Gaji dan Upah Pegawai

2. Insentif dan kesejahteraan pegawai

3. Rapat dan pertemuan

4. Daya dan jasa

5. Perbaikan dan pemeliharaan

6. Alat dan bahan belajar

7. Peralatan olahraga, kesenian, dan alat bermain

8. Pengembangan anak didik

9. Lain-lain (sebutkan) .................................

10. Lain-lain (sebutkan)...............................

TOTAL

8. Sumber Pembiayaan pendanaan rencana anggaran pendapatan belanja TKtahun

terakhir.

No. Sumber Jumlah (Rp)

1. APBN

2. APBD Provinsi

3. APBD Kabupaten/Kota

4. Orang Tua/ Wali

5. Sumber lain .................................

Total

Instrumen Evaluasi Diri_ TK – ©Hak Cipta pada BASNAS – 2004 31

9. Jumlah calon anak didik yang mendaftar dengan jumlah anak didik yang diterima

(data tiga tahun terakhir )

TahunJumlah Persentase

diterima (%)Pendaftar anak didik diterima

200...

200...

200...

10. Jumlah anak didik (data tiga tahun terakhir)

TahunTK-A TK-B Total

L P L P L P

200...

200...

200...

Jumlah

11. Prestasi Anak Didik

No.Jenis Prestasi Tahun Juara

Tingkat

Lokal Nasional Internasional

1.

2.

3.

4.

Instrumen Evaluasi Diri_ TK – ©Hak Cipta pada BASNAS – 2004 32

DATA PENDUKUNG

Berkas-berkas yang dilampirkan sebagai data pendukung :

No. Berkas/Dokumen Dilampirkan

1. Copy akte/sertifikat kepemilikan tanah dan bangunan Ya Tidak

2. Copy akte pendirian TK Ya Tidak

3. Copy Sertifikat Akreditasi TK terakhir Ya Tidak

4. Copy Susunan Organisasi / Pengurus Penyelenggara TK Ya Tidak

5. Copy Jadwal Kegiatan/ Pelajaran Ya Tidak

6. Copy Anggaran Pendapatan dan Belanja tahun berjalan Ya Tidak

7. Data Pendukung lainnya, sebutkan!...............................................................................................................................................................................

..............................,............................. 20....

Kepala TK,

(____________________)

Instrumen Evaluasi Diri_ TK – ©Hak Cipta pada BASNAS – 2004 33