Insuficienca akute respiratore

8/9/2019 Insuficienca akute respiratore

1/22

Insufcienca akute respiratore

Hyrje

Insuficienca respiratore prbn nj nga problemet m t mprehta n terapit intensive

pediatrike.

N t kaluarn, menaxhimi standart pr pacientt me insuficienc respiratore n TI

ishte intubimi endotrakeal dhe ventilacioni mekanik. Tashm, gjithnj n rritje si

!gjedhje e par konsiderohet ventilacioni joinva!iv "#$I%. "&,',(,)*,)(,'*,'(,'+%

#entilacioni joinva!iv sht suporti ventilator i pacientit nprmjet rrugve t

siprme t frymmarrjes, duke prdorur nj mask apo dicka t ngjashme, pa

nevojn e nj rruge invasive t frymmarrjes.") (,)- )&,) % Nj ventilim i till ka nj

rol t rndsishm n menaxhimin e insuficiencs respiratore acute dhe kronike si

dhe n disa pacient me insuficienc kardiake. #entilacioni joinva!iv mund t

eleminoj nevojn pr intubim apo trakeostomi dhe t ruaj glltitjen, t folurn dhe

mekani!mat e kolls.

/pektri i terapis me ventilim mekanik mund t prmblidhet n0 arandalo /tabili!o/hkput /hro. Igjith ky spektr mund t mbulohet n mnyr krejt t prshtashme

me #I$.

1egjithate nga studimet e deri tanishme shumica e t dhnave jan pr adultt dhe

neonatt, dy popullata vrtet t ndryshme.") ','','*,**% /humica e pacientve t

prfshir n studim jan lidhur me insuficiencn respiratore acute hiperkapnike.

/hum pak studime kan vlersuar prdorimin e #$I n insuficiencn respiratore

acute hipoksemike t pastr."2,'*%

#entilacioni joinva!iv n fmij sht prdorur pr her t par n vitin ) +3 tek nj

fmij i moshs 2 vje4are me diagno! primare t hipoventilacionit alveolar. "&2% 5eri

para disa vitesh ventilacioni joinva!iv aplikohej vetm n disa 6endra n 7urop. N


2/22

pes vitet e fundit numri i 6endrave pediatrike 6 aplikojn #$I sht rritur ndjeshm.

rdorimi i ventilacionit joinva!iv po gjen mjaft !batim jo

vetm n TI por gjithnj e m shum n njsit e tjera t spitalit perfshi dhe n shtpi

per smundjet kronike.1egjithat nga studimet e deritanishme t kontrolluara dhe t randomi!uara, pr

shkak t numrit t vogl, nuk ek!iston evidenc e fort pr t stabili!uar

rekomandime t grads 8 dhe 9, por ka evidenc shkencore pr t rekomanduar

prdorimin rutin t #$I.

II. Insuficienca respiratore akute

Insuficienca respiratore acute prbn diagno!n primare n (-: t rasteve n Terapit

Intensive ediatrike dhe shkakun m t !akonshm t arrestit kardiopulmonar tek

fmijt.

I;8 prcaktohet si paaftsia e sistemit respirator, pr t kryer shkmbimin adekuat

t


3/22

;rugt e frymmarrjes

1uret e kraharorit

1uskujt respirator 6 stabili!ojn kraharorin dhe prodhojn fluksin e ajrit

"prfshijn diafragmn, muskujt interkostal dhe muskujt e rrugve t siprmedhe t poshtme t frymmarrjes%.

Indi i mushkris "N membrann alveolo kapilare bhet marrja e


4/22

1arrja e 789 krkon koh dhe asnjhere nuk duhet t na bj t !gjatemi n marrjen

e masave 6 shptojn jetn e femijs, kur shenjat klinike jan krcnuese. Nga ana

tjetr prcaktimi i I;8 vetm n ba! t 789 ka disavanta!he, sepse mund t jet

normal n individt 6 inspirojn pr6endrime t larta t perfusion

#entilacioni sht sasia e ajrit 6 hyn n mushkri dhe nxirret me ekspirim dhe

perfu!ioni sht sasia e gjakut mix veno! 6 6arkullon n shtratin e kapilarve

pulmonar. ;aporti ideal #entilacion >Earkullim sht ). Aushtet 6 ndryshojn kt

raport ideal jan0 ulja e ventilacionit alveolar "psh. edema pulmonare ose atelekta!a

pulmonare% dhe ulja e fluksit pulmonar.

/hembull i uljes ekstreme t ventilacionit sht #>E F -, 6 do t thot

ventilacioni - ndrsa perfu!ioni i barabart me krijimin e shunteve pulmonare.

Gigura I.I ;aporti #>E


5/22

;aporti #>E

/hunt intra #>E ideal #5

pulmonar e ulur

- -.&( ) infinit/hunti intrapulmonar ndodh kur alveolat jan t perfu!ionuara, por jo t ventiluara,

me pasoj kalimin direkt t gjakut mix veno! drejt gjakut arterial pa u oksigjenuar.

Ajo pjes e gjakut nuk merr pjes n shkmbimin e ga!eve. ;ritja re!ultante e

prmbajtjes s =


6/22

Nse


7/22

shkmbimit adekuat t ga!eve. rcaktimi adekuat do t thot 6 t lejoj nj

shkall hiperkarbie dhe hipoksemie t till 6 t minimi!oj dmtimet pulmonare t

shkaktuara nga ventilatori.

Hiperkarbia e moderuar " a=


8/22

1bshtetur n shenjat klinike dhe n ek!aminimet laboratorike ventilacioni mekanik

prdoret sipas indikacioneve t mposhtme0

8% Indikacione absolute

). 8pnoe e !gjatur &. a


9/22

fmijs, por dhe se si t ndrhysh nprmjet ventilatorit pr t rregulluar shkmbimin

e ga!eve, t prcaktosh 6art strategjit dhe parametrat pr ventilim.

7sht art, pasi duhet t dish ta prdorsh pr t dhn efekte positive pa dmtuar.

avarsisht gjith ktyre efekteve po!itive, ai prbn nj ndrhyrje inva!ive dhe si etill sho6rohet me komplikacione t shumta ")-,**, ((%, 6 mund ti klasifikojm n

tre grupe0

). Aomplikacione t lidhura me procesin e intubimit "apo trakeostomise% dhe

ventilacionit mekanik

o 8spirim i prmbajtjes gastrike

o Trauma e hipofaringsit, e!ofagut, laringut, trakes ")-,'),'&%K rrisk

pr hemorragji, mediastinit dhe dmtim t strukturave prreth n

trakeostomi,

&. Aomplikacione t lidhura me humbjen e mekani!mit mbrojts t rrugve t

frymmarrjes

o Tubi endotrakeal prbn nj guid pr mikroorgani!mat n drejtim

t rrugve t poshtme t frymmarrjes, duke lejuar kshtu

koloni!imin bakterial, inflamacionin dhe dmtimin e funksionit t

cilieve t rrugve ajrore. Ato faktor favori!ojn !hvillimin e

pneumonis no!okomiale, e vrejtur tashm nga studimet n &):

t rasteve me ventilim inva!iv.")-,&',*2 *+%#entilacioni joinva!iv dhe inva!iv ne insuficiencenrespiratore

Infantt & )& muajsh kan rrisk m t lart pr tu komplikuar me

pneumoni no!okomiale gjat ventilacionit inva!iv. "*2%'. Aomplikacione t lidhura me ekstubimin

o


10/22

Nga ana tjeter intubimi endotrakeal mbart me vete pamundsin pr tu ush6yer, pr t

folur, komunikuar, duke rritur kshtu ankthin e pacientin dhe nevojn e tij pr

sedacion, duke !gjatur shkputjen nga ventilacioni mekanik, duke rritur mundsin

pr komplikacione t tjera krcnuese pr fmijn si dhe koston e 6ndrimit t pacientit n spital.

Aoht e fundit ka nj interes shum t rritur pr prdorimin e #$I, kjo me dshirn pr

t shmangur komplikacionet e ventilacionit inva!iv. 5uke shmangur intubimin

endotrakeal, ventilacioni joinva!iv i shmang kto komplikacione, nse !gjedhja e

pacientit bhet me kujdes, sipas kritereve t prcaktuara 6art, pr t cilat do t

diskutojm m posht.

Ndryshe nga ventilacioni inva!iv, #$I i l rrugt e siprme t paprekura, ruan

mekani!mat e mbrojtjes s rrugve t frymmarrjes, ruan glltitjen, ush6yerjen dhe t

folurn, kolln fi!iologjike dhe eleminimin e sekrecioneve. /hum studime flasin dhe

pr nj reduktim t pneumonis no!okomiale krahasuar me ventilacionin inva!iv.

#endosja e thjesht me !gjedhjen korrekte t pacientit krijon mundsin 6 ky suport

respirator t aplikohet dhe jasht terapis intensive, n njesite e tjera t spitalit, prfshi

dhe gjat transportit pr n spital apo edhe n kushtet e shtpis.

I#. Indikacionet dhe kundrindikacionet e ventilacionit joinva!iv n fmijt

me insuficienc respiratore akute

Indikacionet pr #$I po prcaktohen gjithnj e m 6art, duke e br at m t sigurt

dhe m t suksesshm."&% N rast se fillimisht aplikimi i ventilacionit joinva!iv ishte

vetm n insuficiencen respiratore hiperkapnike, tashm po shtrihet dhe n

insuficiencn respiratore hipoksemike."'*%

I#.I. Indikacionet e #$I n insuficiencn respiratore akute

/mundje t rrugve t siprme respiratore0


11/22

Laringit, laringotrakeit

/mundje t mushkrive

o 8sthma

o 9ronkiolitio neumonia

o 8telekta!a

o 7dema pulmonare akute

T tjera0

o as ekstubimit

o ost kirurgjikale#entilacioni joinva!iv dhe inva!iv ne insuficiencen respiratore

I#.II.Aundrindikacionet pr prdorimin e ventilacionit joinva!iv

8rrest respirator

Neurologjike

o jendjet komato!e, parali!a bulbare dhe parali!a e kordave vokale

8nomali faciale 6 ndikojn n prputhshmrin e masks "pasoj e djegieve,

traumave apo kirurgjikale%.

Instabilitet hemodinamik "aritmi, shok hipotensiv%

;espiratore

o Airurgji e rrugve t siperme respiratore.

o /ekrecione shum t shtuara

o neumotoraks i padrenuar

astrointestinale

o Airurgji e pjeses se siperme te T I

o T vjella profu!e

o Hemorragji aktive digjestive


12/22

#. Aushtet pr aplikimin e #$I

8plikimi i ventilacionit joinva!iv n spital krkon 6 t jen t 6arta jo vetm

indikacionet dhe kundrindikacionet e prdorimit t #$I, por dhe protokollet e

trajtimit, udhrrfyesit klinik mbshtetur n evidencat ba!./uksesi i #$I varet nga shum faktor0

Mgjedhja adekuate e pacientit

rcaktimi i llojit t insuficiencs respiratore

Njohja e shkakut t insuficiencs respiratore

Mgjedhja e Jinterface adekuate

8ftsit dhe eksperienca e ekipit pr #$I

Aoha e prshtashme pr fillimin ose ndrprerjen e #$I

#.I. Mgjedhja adekuate e pacientit

Mgjedhja adekuate e pacientit prbn faktorin esencial pr suksesin apo dshtimin e

#$I. 1bshtetur n literatur "brit.thoracic.org.ukK .thoraxjnl.com,

http0>>a mf.org, etj% jan prcaktuar kriteret klinike dhe laboratorike pr prdorimin

e ventilacionit joinva!iv.

r t gjith fmijt me insuficienc respiratore 6 plotsojn indikacionet pr

aplikimin e #$I do te vlersohen0

Ariteret klinike0

4 5ispne e moderuar ose e rnd

4 olipne e shprehur

4 jesmarrje e muskujve aksesor

4 re!enc e frymmarrjes paradoksale

Ariteret laboratorike0

4 a=


13/22

4 aGi


14/22

dhe t prmiresohet shkmbimi i ga!eve.

I;8 hipoksemike0

7dema pulmonare kardiogjenike. acientt me edem pulmonare kardiogjenike

kan nj kapacitet re!idual funksional t reduktuar i cili mund t trajtohet meefektivitet me ventilacion jo inva!iv. rdorimi i = 8 me presion )- )'

cm H&< rekruton alveolat 6 jan n kolaps dhe kshtu redukton punn e

frymmarrjes. 8plikimi i / redukton Gr dhe lehtson dispnen mjaft

shpejt.

neumonia, pavarsisht nga shkaktari "mykopla!ma,baktere, viruse, funge%

prve4 terapis specifike, krkon shpesh dhe terapin me #$I pr prmiresimin e

oksigjenimit, reduktimin e Gr dhe lehtsimin e dispnes. 1egjithat ka

diskutime rreth efekteve t #$I n pacientt me pneumoni. Nj pjes e

studimeve tregojn nj prmirsim t dukshm, ndrkoh shum studime t tjera

t randomi!uara tregojn 6 terapia me #$I ka dshtuar n nj numr t

konsiderueshm t pacientve me pneumoni.#entilacioni joinva!iv dhe inva!iv ne insuficiencen respirator 8LI>8;5/. /uksesi n kt grup pacientsh sht rreth (-:. N nj studim

multicentrik t 1.8ntonelli n vitin &--3, u pa se prdorimi i #$I si linj e pare

e trajtimit parandalon intubimin n (*: t rasteve. "2'%


15/22

dit6ndrimin n spital dhe incidencn e infeksioneve t rrugve t

frymmarrjes, prandaj rekomandohet si opsion i par n trajtimin e tyre.

8sthma. r pacientet me asthm t rnd dhe insuficienc respiratore akute, ka

m pak t dhna dhe nuk mund t thuhet 6 #$I sht gjithnj !gjedhja e par pr fillimin e terapis. /hum studime flasin pr prmirsim t shkmbimit t

ga!eve dhe reduktim t numrit t intubimeve.")),'*,( % N kto pacient

rekomandohet monitorim shum i kujdesshm i pacientve dhe intubim i

menjhershm n rast prke6simi, ose n rast se dy or pas trajtimit me #$I

gjendja nuk prmirsohet.

Drregullimet respiratore postoperative

Aomplikacionet postoperatore pulmonare prbjn nj shkak madhor t

smundshmris, mortalitetit, !gjatjes s dit6ndrimit n spital dhe rritjes s

kostos. Osht raportuar se ( )-: e pacientve t operuar kan komplikacione

pulmonare post operatore si atelekta!a apo pneumoni, 8;5/. "))%

Airurgjia kardiake. as kirurgjis kardiake shpesh pacientt para6esin probleme

t frymmarrjes, pr shkak t dhimbjes dhe disfunksionit t diafragms. /i

pasoje kemi volume tidale t vogla dhe frekuenc respiratore e rritur pr t

mbajtur normal shkmbimin e ga!eve. N rast se kjo nuk arrihet kemi

hipoventilacion alveolar dhe atelekta!a. 1e vler n keto raste sht trajtimi

parandalues me #$I duke prdorur =8 terapi me ' ( cm H&


16/22

treguar me nivelet e presionit n ort e para pas interventit, n rastin e

anastomo!ave gastrointestinale, pasi insuflimi artificial i ajrit n traktin I mund

t rrjedh ndrmjet suturave n hapsirn abdominale. N kto raste preferohet

terapia me = 8 dhe nse aplikimi i /# sht i nevojshm presionet duhenmbajtur nn +cmH&


17/22

as !gjedhjes s pacientit pr #$I, e rndsishme sht 6 n rast se pacienti

komunikon "pra n varesi t moshs%, ta informojm se 4far do bjm. rpara se t

fillojm terapin me #$I duhet ta bjm t provoj maskn dhe t kuptoj sesi ndjehet

me mask dhe duke ja mbajtur maskn t provoj t reali!oj disa frymmarrje, me6llim 6 suporti i saj t jet sa m i pranueshm.

Terapia me #$I duhet filluar me nivele t 77 dhe / shum t ulta 6 #$I t

pranohet sa m mir. as nj numri frymmarrjesh rritim gradualisht 77 dhe / #entilacioni joinva!ivdhe inva!iv ne insuficiencen respiratore deri n vlerat e dshiruara, duke monitoruar me kujdes pacientin pr t paktn '- minuta. 5uhet vlersuar her pas here nse pacienti ndjehet rehat me terapin me #$I.

c Lloji i interfacet t prdorur dhe komforti

7 rndsishme sht 6 maska 6 do t prdoret t ket Jbu!t e buta "kshtu maskat6 kan bu!t me xhel jan shum t rehatshme% dhe t !gjidhet masa e prshtatshme.

1aska duhet t puthitet mir, pr t shmangur humbjet e ajrit dhe presioni i ushtruar

prej saj n fytyr duhet t jet i njjt n t gjitha pikat. Ashtu ulet irritabiliteti i

shkaktuar prej saj si dhe reduktohet rrisku pr le!ione t lkurs. ;ripat fiksues

normalisht shtrngohen leht. N rast se lind nevoja pr shtrngim m t fort tregon

6 masa e masks nuk sht korrekte.

N tabeln ). sugjerohet lloji i interfacet n varsi t moshs dhe llojit t insuficiencs

respiratore.

a 1asa e duhur e masks

rioriteti n rastin e fmijve sht t prdoret maska m e vogl me 6llim 6 t

minimi!ohet hapsira e vdekur.

b 1inimi!im i rrjedhjeve

1inimi!im i rrjedhjeve prbn sfidn kryesore pr reali!imin e terapis me #$I. Ajo

rrjedhje e ajrit vjen si pasoj e nj mosprputhjeje t mir t masks me lkurn ose

nprmjet gojs s hapur gjat prdorimit t masks na!ale, duke reduktuar

ventilacionin alveolar si dhe sinkroni!imin e pacientit me ventilatorin. /asia e


18/22

rrjedhjes duhet monitoruar dhe mund t influencoj n !gjedhjen e tipit t masks.

Ashtu gjat prdorimit t masks apo kanjuls na!ale, goja e hapur 4on n humbje t

volumit inspirator dhe nse kjo va!hdon pr periudha t gjata, mund t japi edem t

muko!s na!ale nse aplikohen presione t lartaAur jepet


19/22

Infant

) 2 vje4

2 )& vje4

B)& vje4Aanjul na!ale e shkurtr

1aska t gjera na!ale t

prdorura si maska oro na!ale

1ask faciale

1ask faciale

1ask faciale

Tub na!ofaringeal

1ask na!ale

1ask na!ale

Aanjul na!ale e shkurtr

Helmet

Tub na!ofaringeal

1ask na!ale

Helmet

1ask faciale

Helmet

1ask na!ale

Tipi i dyt Neonat

Infant

) 2 vje4

2 )& vje4

B)& vje4


20/22

Aanjul na!ale e shkurtr

Gi


21/22

sh6etsuese n rastin e masks s plot, totale si dhe helmets.

#.#. 8ftsit dhe eksperienca e ekipit pr #$I

/uksesi i terapis me #$I varet shum nga aftsit dhe eksperienca e ekipit mjeksor.

Osht mjeku specialist 6 vendos nse pacienti duhet trajtuar me #$I dhe sht prgjegjs pr ndjekjen e tij, prcakton mnyrn e suportit dhe vlerat e nevojshme n

ventilator. 1jeku duhet asistuar gjithnj nga nj ekip i trajnuar infermiersh 6 jan t

familjari!uara me terapin me #$I#entilacioni joinva!iv dhe inva!iv ne insuficiencen respiratore

)

#.#I. Aoha e prshtashme pr fillimin ose ndrprerjen e #$I

Oshte mjaft e rndsishme t fillohet #$I n kohn e duhur pr t patur sukses dhe pr

t shmangur n kt mnyr intubimin dhe vendosjen e fmijs n ventilim mekanik.

Gig. I.III. #endosja korrekte e interface gjat aplikimit t #$I

#I. rotokolli pr aplikimin e #entilacionit $oinva!iv

4 Gillimisht fmija vendoset nn


22/22

4 = 8 fillohet me ( cmH&< dhe rritet sipas nevojs deri n nj maksimum prej )-

cm H&

Documents

Insuficienca akute respiratore