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CURSO INTENSIVO MIR ASTURIAS

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Insuficiencia respiratoria y enfermedades de las vas areas VIII

Nmero de preguntas del captulo en el MIR

665

322

89

54

566

7

5

78

5

43 3

54

6 6

2

10

6

8

5

11

7

18

7

56 6

1

6

80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95f 95 96f 96 97f 97 98f 98 99f 99 00f 00. 01. 02. 03. 04. 05. 06. 07. 08. 09. 10 11 12 13

Nmero de preguntas de cada tema

20

15

45

69

9

25

Sndrome de hipoventilacin

Mucoviscidosis

Bronquiectasias

Asma bronquial

EPOC

Insuficiencia respiratoria restrictiva

Insuficiencia respiratoria

Imprescindible Captulo fundamental. Todos los aos hay una media de 5 preguntas sobre este tema.

Lo ms preguntado en los ltimos aos (ha cado en los 10 ltimos exmenes) es el tratamiento del asma. Hay que conocer la clasificacin GOLD del EPOC y los fenotipos publicados por GesEPOC (Grupo espaol del EPOC). Tam-

bin es importante el tratamiento farmacolgico del EPOC. Est de moda el Sndrome de Apnea-Hipopnea del Sueo. Recientemente estn apareciendo varias preguntas sobre el dia-

gnstico y tratamiento de esta patologa. Las alteraciones del lactante con Fibrosis Qustica (o mucoviscidosis) son muy preguntadas en pediatra.

Este captulo es uno de los ms rentables, en cuanto a conceptos RepeMIR: 1. Situaciones de shunt (no se corrigen con O2 al 100%): atelectasia, neumona, edema agudo de pulmn, shunt intracardiaco y

fstula arterio-venosa (2MIR). 2. La hipoventilacin alveolar cursa con elevacin de la PaCO2, con gradiente alveolo-arterial normal. Es tpica de enfermedades

neuromusculares e intoxicacin por frmacos neurodepresores (13MIR). 3. El enfisema cursa con disminucin de la difusin de monxido de carbono (DLCO) (10MIR). 4. El enfisema pAnAcinar se localiza en bAses, se debe al dficit de Alfa-1-Antitripsina y afecta a todo el Acini (se puede asociar con

cirrosis heptica). El enfisema Centrolobulillar se localiza en vrtiCes, se debe al tabaCo y afecta bronquiolos respiratorios (7MIR).

5. En el EPOC, el cor pulmonale es tpico de la bronquitis crnica. En el enfisema slo aparece como situacin terminal (3MIR). 6. O2 domiciliario mejora calidad de vida y pronstico en EPOC estable y correctamente tratado con PO2 < 55 mmHg o entre 55

y 59 con cor pulmonale, hipertensin pulmonar, arritmias cardiacas o poliglobulia (8MIR). 7. Los betabloqueantes estn contraindicados en pacientes con patologa bronquial obstructiva (6MIR). 8. Acropaquias = dedos en palillos de tambor = clubbing = hipocratismo digital. No aparecen en el EPOC. Se relacionan con

fstula arterio-venosa, bronquiectasias, infeccin por anaerobios, fibrosis y cncer pulmonar (5MIR). 9. La enfermedad pulmonar obstructiva cursa con ndice de Tiffeneau 45 mmHg, ausencia de sibilancias, uso de musculatura accesoria y pulso paradji-

co. Se recomienda ingreso en UCI (6MIR).

128

VIII. INSUFICIENCIA RESPIRATORIA

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14. Asma persistente leve: corticoides inhalados con agonistas beta-2 de accin corta a demanda (6MIR). 15. Tratamiento del asma persistente moderada: corticoides inhalados y beta2-agonistas de accin larga pautados cada 12 horas

(5MIR). 16. La va de eleccin para el tratamiento corticoideo en el asma es la inhalada, para evitar los efectos secundarios (2MIR). 17. Ante una situacin aguda de retencin de carbnico con PaCO2 >45 mmHg est indicada la ventilacin mecnica (inicialmente

no invasiva) (4MIR). 18. PaCO2 bajo en el contexto de asma = crisis asmtica. PaCO2 alto = estatus asmtico (grave) que puede requerir ingreso en

UVI (2MIR). 19. La presencia de normo o hipercapnia en el contexto de una crisis asmtica es criterio de ingreso en UVI (2MIR). 20. El germen que ms frecuentemente coloniza el rbol traqueobronquial y produce neumona en los pacientes con fibrosis qustica

es la Pseudomonas aeruginosa (6MIR). 21. Apneas del sueo: las ms frecuentes son las obstructivas, cursan con hipersomnia diurna (por falta de adecuado sueo noctur-

no) y HTA, se diagnostican con polisomnografa nocturna y se tratan con CPAP (11MIR).

1. Insuficiencia respiratoria

1.1. Concepto Existencia de una PaO2 inferior a 60 mm de Hg (MIR) (hipoxemia, con la exclusin de la secundaria a shunt intracardiaco derecha-izquierda) y/o PaCO2 igual o superior a 50 mm de Hg (hipercap-nia, con la exclusin de la secundaria a la alcalosis metablica) en reposo y al nivel del mar. Se clasifica en: INSUFICIENCIA RESPIRATORIA PARCIAL:

Hipoxemia (PaO2 inferior a 60 mm Hg). INSUFICIENCIA RESPIRATORIA GLOBAL:

Hipoxemia + hipercapnia (2MIR).

1.2. Tipos y etiologa A. INSUFICIENCIA RESPIRATORIA AGUDA

a. HIPOXMICA: Alteracin de la oxigenacin. Etiologa: EPOC (MIR), asma, neumona (MIR), atelec-

tasia, edema pulmonar, enfermedades intersticiales (MIR), tromboembolismo (MIR).

PaO2 baja. PaCO2 normal. Gradiente alveolo-arterial de O2 (PAO2-PaO2) alto

(gran diferencia entre la presin parcial de oxgeno en el alveolo y en la sangre).

b. HIPERCPNICA: Alteracin de la ventilacin. Etiologa:

Hipoventilacin (MIR) por: Depresin del centro respiratorio por drogas

(MIR). Enfermedad del SNC (MIR). Enfermedades neuromusculares (MIR): esclerosis

lateral amiotrfica (MIR) poliomielitis, Guillain-Barr (MIR), miastenia (MIR), miopatas.

Cifoescoliosis. PaO2 baja. PaCO2 alto (MIR). Gradiente alveolo-arterial de oxgeno normal (6MIR)

(hay poca diferencia entre la presin parcial de ox-geno del alveolo y de la sangre). El gradiente alveolo-arterial de oxgeno normal permite diferenciar la hipercapnia debida a hipoventilacin de la debida a alteracin del cociente ventilacin / perfusin (PAO2-PaO2 aumentada).

B. INSUFICIENCIA RESPIRATORIA CRNICA PaO2 baja, PaCO2 alta, bicarbonato aumentado, exceso de

bases aumentado (2MIR). La causa ms frecuente de hipercapnia crnica es el EPOC.

El mecanismo principal por el que se produce es por altera-cin del cociente ventilacin / perfusin.

1.3. Fisiopatologa A. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL DE LOS DISTINTOS MECANISMOS PRODUCTORES DE HIPOXEMIA

PAO2-PaO2 aumentada?

NO SI SI NO

SI

NO

NO

Se corrige lahipoxemia con O2

al 100%?

HIPOXEMIA

PaCO2 aumentada?

Hipoventilacin

Disminucin de PO2 inspirado

Gran altitud (MIR)Disminucin FiO2 inspirado

PAO2PaO2aumentada?

Hipoventilacin aislada

Hipoventilacinasociada a otro

mecanismo

AlteracinVentilacin perfusin

SI

ShuntDepresin respiratoria (4MIR)

Enfermedad neuromuscular (3MIR)

Atelectasia (MIR) Ocupacin de los alveolos (edema pulmonar 2MIR, neumona MIR)Malformacin arteriovenosa pulmonar (MIR)Shunt intracardiaco (MIR)

Enfermedad de vas areas(EPOC, asma, 2MIR)

Enfermedad pulmonar intersticial (MIR)Enfermedad vascular pulmonar (MIR)

Hipoventilacin alveolar central (3MIR)

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CURSO INTENSIVO MIR ASTURIAS

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B. HIPOXEMIA Las causas principales de hipoxemia son:

a. DISMINUCIN DE LA PRESIN PARCIAL DE OXGENO INSPIRADO Ocurre a grandes altitudes (MIR), donde la presin

baromtrica es baja, y cuando el paciente est respi-rando una concentracin de oxgeno (FiO2) menor del 21%.

Produce hipoxemia por disminucin de la presin "Al-veolar" de oxgeno inspirado (PAO2), y por lo tanto de la presin arterial de oxgeno (PaO2). El intercambio gaseoso ocurre normalmente, por lo que la PAO2-PaO2 es normal.

Un individuo que resida largo tiempo a gran altura presentar hipoxemia, hiperventilacin, hipocapnia, alcalosis respiratoria, aumento del bicarbonato urina-rio (MIR) (Nota: elimina bicarbonato para compensar la alcalosis respiratoria), e incremento de las resisten-cias vasculares pulmonares (MIR).

2,3 BPG

Hiperventilacin Alcalosis respiratoria Compensacin

renal Perdida urinaria HCO-3 (MIR)

Capacidad respiratoria mxima por

densidad aire

Capilares por unidad de tejido

Vasoconstriccin pulmonar Resistencias pulmonares

Sobrecarga VD

Poliglobulia

Fisiopatologa de la respiracin a grandes alturas.

b. SHUNT

Se produce cuando la sangre desaturada de oxgeno hace un "by-pass" de la oxigenacin a nivel alveolo-capilar. Esto puede deberse a malformaciones arterio-venosas (por ejemplo, por un sndrome de Rendu-Osler-Weber MIR), shunt intracardiaco derecha-izquierda (MIR) (cardiopatas ciangenas con CIA o CIV e hipertensin pulmonar que revierta el shunt) o porque los alveolos que son perfundidos no son venti-lados: atelectasia (2MIR), edema pulmonar (3MIR), neumona (2MIR).

Se asocia a un aumento de la PAO2-PaO2, y la hipoxemia NO se corrige con oxgeno al 100 %. (2MIR). En la clnica se emplea el O2 en estas enfeme-dades para que ayude a elevar la PaO2 tan pronto se vaya resolviendo la situacin que origina el shunt.

MIR 99 (6225): Un paciente de 65 aos, sin antecedentes de inters, excepto cirrosis heptica por virus C, consulta por disnea de esfuerzo. La gasometra muestra: pH 7.4; pCO2 35 mmHg; PO2 58 mmHg y PO2 (A-a) 48, no mejorando tras oxigenotera-pia, La radiografa de trax es normal. Cul es, entre los si-guientes, el trastorno subyacente responsable? 1. Alteraciones de la pared torcica. 2. Shunt intrapulmonar.* 3. Enfermedad intersticial pulmonar. 4. Enfermedad vascular pulmonar. 5. Enfermedad obstructiva de la va area. (Nota: En una tercera

parte de los pacientes con hepatopata crnica puede aparecer una hipoxemia ligera, como en el caso de la pregunta. Esta se debe a la aparicin de cortocircuitos intrapulmonares de derecha a izquierda, a travs de dilataciones de los vasos pulmonares. Este cuadro se denomina sndrome hepatopulmonar, y clnicamente se caracteriza por disnea, como en la pregunta, platipnea y ortopnea).

MIR 03 (7538): Enfermo con disnea, PaO2 59 mmHg respirando aire y 65 mmHg con O2 al 40% (FiO2 0,4). La PaCO2 es 40 mmHg. Cul de los siguientes diagnsticos es MENOS proba-ble? 1. Fibrosis Pulmonar Idioptica.* (Nota: hipoxemia por alteracin

del cociente ventilacin perfusin, la PaO2 debera subir ms con la oxigenoterapia).

2. Neumona por Klebsiella. 3. Edema pulmonar cardigeno. 4. Atelectasia (colapso). 5. Sndrome de Rendu-Osler-Weber (telangiectasias congni-

tas). MIR 04 (8019): NO podr Vd. normalizar la saturacin arterial de oxgeno mediante oxigenoterapia si un postoperado presen-ta: 1. Anemia importante. 2. Crisis asmtica severa con hipoxemia. 3. Sndrome de distress respiratorio del adulto.* (Nota: shunt). 4. Hipoventilacin alveolar por sobredosificacin de anestsi-

cos opiceos. 5. Tres costillas fracturadas con movilidad respiratoria restrin-

gida.

c. ALTERACIN DEL COCIENTE VENTILACIN / PERFUSIN: Es la causa ms importante y frecuente de hipoxemia

(MIR). Causas: enfermedad de las vas areas (EPOC, asma),

enfermedad pulmonar intersticial, enfermedad vascu-lar pulmonar (MIR).

Se asocia a un aumento de la PAO2-PaO2. La PaCO2 suele ser normal. La hipoxemia se corrige con oxgeno suplementario (diagnstico diferencial con el shunt, MIR), que eleva la PaO2 de la sangre procedente de zonas con bajo cociente ventilacin / perfusin.

La hipoxemia que aparece en la embolia de pulmn masiva se debe fundamentalmente a aumento del es-pacio muerto ventilatorio en las reas mal perfundidas (MIR).

MIR 99 (6229): Cual de las siguientes aseveraciones relativas a la insuficiencia respiratoria es correcta? 1. Conceptualmente se considera que existe cuando la PO2 es

inferior a 70 mmHg. 2. Su mecanismo fisiopatolgico ms frecuente es una discor-

dancia entre la ventilacin y la perfusin.* 3. Se produce con ms frecuencia por una dificultad de la ca-

pacidad de difusin alveolo-capilar del O2. 4. Conceptualmente se considera que existe cuando la PCO2 es

superior a 42 mmHg. 5. Produce una disminucin de la diferencia alveolo arterial de

O2 (PAO2-PaO2). MIR 00 FAMILIA (6498): Una mujer fumadora de 45 aos, con-sulta por disnea progresiva. La gasometra detecta hipoxemia corregible con oxgeno, hipocapnia y disminucin de la capaci-dad de difusin del monxido de carbono (DLCO). Cul de las siguientes patologas es la ms probable? 1. Proteinosis alveolar. 2. Comunicacin interventricular. 3. Hipertensin pulmonar.* (Nota: el resto de las opciones de la

pregunta cursan con hipoxemia no corregible con oxgeno, debida a cortocircuito o shunt).

4. Neumona obstructiva. 5. Atelectasia tumoral.

d. HIPOVENTILACIN Produce hipoxemia por disminucin de la presin "Al-

veolar" de oxgeno inspirado (PAO2), y por lo tanto de la PaO2.

Cuando la hipoventilacin es alveolar pura, el inter-cambio gaseoso ocurre normalmente, por lo que la PAO2-PaO2 es normal (MIR). Si la PAO2-PaO2 est elevada, junto con la PaCO2, adems de la hipoventi-lacin existe otro mecanismo productor de hipoxemia (alteracin ventilacin / perfusin o shunt).

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VIII. INSUFICIENCIA RESPIRATORIA

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C. HIPERCAPNIA La hipercapnia se produce por una inadecuada ventilacin al-veolar para la cantidad de CO2 producido. Las causas principa-les de hipercapnia son:

a. AUMENTO EN LA PRODUCCIN DE CO2. b. ALTERACIN DEL COCIENTE VENTILACIN /

PERFUSIN. c. HIPOVENTILACIN (MIR):

El marcador gasomtrico de la hipoventilacin es el aumento de la PaCO2 (7MIR). La hipoventilacin exis-te, por definicin, cuando la PaCO2 aumenta por en-cima de los lmites normales de 37 a 43 mm de Hg, pero en los sndromes de hipoventilacin clnicamente importantes, la PaCO2 suele estar en el intervalo de 50 a 80 mm de Hg.

Cuando la hipoventilacin es alveolar pura, el inter-cambio gaseoso ocurre normalmente, por lo que la PAO2-PaO2 es normal (6MIR).

Las causas que producen hipoventilacin son: depre-sin del SNC por frmacos (MIR, enfermedades neu-romusculares (4MIR), hipoventilacin alveolar central (MIR).

repeMIR

La hipoventilacin alveolar cursa con elevacin de la PaCO2 y gradiente alveolo-arterial normal. Es tpica de enfermedades neuromusculares e intoxicacin por frmacos neurodepresores. (13+)

Las benzodiacepinas son actualmente la causa ms frecuente de intoxica-

cin aguda farmacolgica. Producen depresin del centro respiratorio (hipoventilacin alveolar), hipoxemia y acidosis mixta.

MIR 97 FAMILIA (4925):En cul de las siguientes situaciones de hipoxia la diferencia alveoloarterial de oxgeno (PAO2-PaO2) puede ser normal? 1. Neumona. 2. Tromboembolismo pulmonar. 3. Hipoventilacin alveolar.* 4. Enfermedad pulmonar obstructiva crnica. 5. Fibrosis pulmonar. MIR 97 (5188): La hipoventilacin alveolar se identifica en la gasometra arterial por el hallazgo de hipoxemia ms: 1. Hipocapnia. 2. Alcalosis respiratoria. 3. Elevacin del gradiente alveolo-arterial de oxgeno. 4. Acidosis metablica. 5. Hipercapnia.* MIR 00 (6740): En sangre arterial de un paciente, respirando a nivel del mar, una elevacin de la PaCO2 con gradiente alveo-loarterial de oxgeno normal, significa: 1. Hipoventilacin alveolar.* 2. Alteracin de la relacin ventilacin-perfusin. 3. Alteracin de la capacidad de difusin alveolo-capilar. 4. Efecto shunt. 5. Respiracin hiperbrica.

MIR 10 (9351): Un hombre de 40 aos, turista extranjero, es remitido a un centro de urgencias por bajo nivel de conciencia, temperatura de 37.7C y disnea. No tiene traumatismos. Se realizan varias pruebas. La ms inmediata es una gasometra arterial sin oxigenoterapia que muestra pH 7.33, PC02 50 mmHg, P02 65 mmHg, HC03

-27 mEq/1. Seale el diagnstico ms probable entre los siguientes: 1. Tromboembolismo pulmonar. 2. Neumona lobar. 3. Edema agudo de pulmn. 4. Hipoventilacin alveolar.* 5. Bronconeumona.

RECORDEMOS

Las manifestaciones clnicas tpicas de la intoxicacin aguda por un opiceo son miosis, depresin respiratoria y coma (MIR).

REGLA NEMOTCNICA

Los sntomas y signos de la intoxicacin opicea son miosis (pupi-

las PUNTiformes), COMA, y DISMINUCIN de la frecuencia respiratoria, la tensin arterial, las pulsaciones cardiacas y la

temperatura corporal. MIR 98 FAMILIA (5443): Ante una gasometra arterial con pH 7.25, pCO2 58 mmHg, pO2 60 mmHg y bicarbonato 16 mEq/L, usted pensara en: 1. Diabetes en descompensacin cetsica. 2. Sobredosificacin de salicilatos. 3. Sobredosificacin de benzodiacepinas.* (Nota: es una insufi-

ciencia ventilatoria con acidosis mixta). 4. Sepsis con mala perfusin perifrica. 5. Intoxicacin por CO. Nota: Las benzodiacepinas han reemplazado a los barbitricos como causa ms frecuente de intoxicacin aguda farmacolgica. Puede produ-cirse depresin del centro respiratorio que origina hipoventilacin alveo-lar, hipoxemia y acidosis mixta. MIR 05 (8058): Un da en que la presin atmosfrica es de 705 mmHg, un paciente de 40 aos se presenta en la sala de urgen-cias con una presin arterial de oxgeno de 37 mmHg, una pre-sin de anhdrido carbnico de 82 mmHg y un pH de 7.22. Cal-culamos la presin alveolar de oxgeno, que resulta ser 39 mmHg. Entre las causas de insuficiencia respiratoria menciona-das ms abajo cul ser la ms probable? 1. Una embolia de pulmn. 2. Es una insuficiencia respiratoria crnica reagudizada en un

paciente con enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC).

3. Tiene una crisis asmtica grave. 4. Una neumona extensa. 5. Una sobredosis de morfina.* (Nota: El paciente tiene hipercap-

nia, hipoxia, acidosis y gradiente alveoloarterial de oxgeno normal. Todo ello se debe a hipoventilacin. La nica causa de las anterio-res de hipoventilacin alveolar pura es la sobredosis de morfina, el resto cursan con gradiente alveoloarterial de oxgeno aumentado).

MIR 05 (8241): Cules de las siguientes son manifestaciones clnicas tpicas de la intoxicacin aguda por un opioide agonista puro? 1. Midriasis, activacin generalizada, convulsiones. 2. Miosis, depresin respiratoria y coma.* 3. Depresin respiratoria, hipertensin arterial y miosis. 4. Midriasis, hipotermia, hipotensin, bradicardias. 5. Depresin respiratoria, hipertemia y taquiarritmias.

1.4. Clnica Poco fiable para valorar el grado de alteracin gasomtrica. A. RESPIRATORIA

a. Taquipnea, apnea, tiraje intercostal. b. Cianosis:

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La cianosis en la insuficiencia respiratoria aguda slo aparece cuando la hipoxemia es severa (PaO2 infe-rior a 40 mm de Hg en un paciente con concentracin normal de hemoglobina).

La cianosis central se observa cuando la concentra-cin de Hb reducida es superior a 5 gr. / dl (MIR).

B. NERVIOSA

a. La hipoxemia crnica se acompaa de apata, falta de concentracin y respuesta lenta a los diversos estmulos.

b. La hipercapnia crnica puede presentarse sin manifesta-ciones clnicas, pero no es extrao que aparezcan cefalea y somnolencia, sntomas propios del efecto vasodilatador del CO2 sobre la circulacin cerebral (MIR), y flapping tremor.

C. CARDIOVASCULAR Hiper o hipotensin. Taquicardia (el aumento del volumen minuto cardiaco es un mecanismo compensador de la hipoxemia, MIR) o bradicardia. D. DIGESTIVA La insuficiencia respiratoria crnica favorece la lcera pptica.

La insuficiencia respiratoria crnica favorece la lcera pptica.

1.5. Mtodos complementarios A. GASOMETRA Mide la PaO2. Se considera insuficiencia respiratoria cuando la

PaO2 es inferior a 60 mm de Hg (4MIR).

Para la gasometra se debe obtener sangre arterial.

El diagnstico de la insuficiencia respiratoria no es clnico, sino gasom-

trico.

B. PULSIOXIMETRA Mide el % de saturacin de oxgeno de la hemoglobina, es decir

la saturacin arterial de oxgeno (MIR). Se considera insuficiencia respiratoria cuando la Saturacin es

inferior al 90%.

Pulsioxmetro.

La pulsioximetra es una forma incruenta de monitorizar la oxigenacin,

que mide la saturacin arterial del O2. MIR 00 (6741): Qu mide una pulsioximetra? 1. Frecuencia del pulso arterial. 2. Presin parcial de oxgeno en sangre arterial. 3. Saturacin arterial de oxgeno.* 4. Presin parcial de anhdrido carbnico en sangre arterial. 5. Contenido de oxgeno en sangre arterial.

RECORDEMOS (HEMATOLOGA)

La saturacin arterial de oxgeno es baja en los pacientes con insuficiencia respiratoria y normal en los pacientes con policite-mia vera (6MIR).

1.6. Tratamiento: oxigenoterapia

El tratamiento de la insuficiencia respiratoria aguda busca la correccin de la hipoxemia y de la causa desencadenante (3MIR). En los casos en los que la oxigenoterapia suplemen-taria aislada no es suficiente para tratar la insuficiencia res-piratoria, se emplea la ventilacin mecnica, con el objetivo de corregir la hipoxemia y mantener un pH normal. El tra-tamiento de la hipoventilacin es la ventilacin mecnica (MIR).

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VIII. INSUFICIENCIA RESPIRATORIA

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En el tratamiento de la insuficiencia respiratoria hipoxmica normocpnica aguda puede administrarse oxgeno a altas concentraciones.

En el tratamiento de la insuficiencia respiratoria hipoxmica hipercpnica debe administrarse oxgeno a bajas concentra-ciones (MIR), para evitar abolir el estmulo respiratorio que supone la hipoxemia.

En el tratamiento de la insuficiencia respiratoria hipoxmica hipercpnica aguda se utilizar ventilacin mecnica (MIR).

La oxigenoterapia tambin est indicada en situaciones de hipoxia hstica sin hipoxemia: anemia, disminucin del gasto cardaco, infarto de miocardio, intoxicacin con CO, esta-dos hipermetablicos.

MIR 99 FAMILIA (5963): Con relacin a la insuficiencia respira-toria aguda, slo uno de los siguientes enunciados es verdadero. Selelo: 1. El diagnstico se establece fundamentalmente mediante la

exploracin clnica. 2. La cianosis es una manifestacin clnica especfica. 3. El tratamiento consiste, fundamentalmente, en la correccin

de la hipoxemia y de la causa desencadenante.* 4. La diferencia alveolo-arterial de oxgeno es normal o poco

elevada. 5. Cuando la PaO2 no mejora al administrar oxgeno a alto

flujo, se ha de sospechar hipoventilacin alveolar como me-canismo desencadenante.

A. TOXICIDAD DEL OXGENO Se deben procurar mantener fracciones inspiradas inferiores

al 60% para evitar toxicidad (MIR). Sntomas precoces de la toxicidad por oxgeno son tos y

dolor retroesternal (MIR). Con altas fracciones inspiradas de oxgeno se pueden formar

membranas hialinas intraalveolares (MIR).

Se deben procurar mantener fracciones inspiradas inferiores al 60% para

evitar toxicidad. B. OXIGENOTERAPIA CONTINUA DOMICILIARIA Es la nica alternativa teraputica eficaz, cientficamente

demostrada, que mejora el pronstico de vida en los casos de insuficiencia respiratoria crnica con EPOC (2MIR).

Disminuye el nmero de ingresos hospitalarios (MIR). El hbito tabquico importante desaconseja su administra-

cin (MIR). Para que aumente la supervivencia debe administrarse ox-

geno continuadamente un mnimo de 16 h / da (3MIR), con el fin de que el paciente pueda llevar una vida relativamente activa durante las 8 horas restantes.

La forma de administracin ms extendida son las gafas nasales a un flujo de 2-5 L / min. (MIR).

Las indicaciones de oxigenoterapia domiciliaria son: 1. Paciente con EPOC estable y correctamente tratado que

tenga una PaO2 basal < 55 mm Hg. (4MIR). 2. Paciente con EPOC estable y correctamente tratado que

tenga una PaO2 basal entre 55 y 59 mm Hg. que aso-cie: Hipertensin Pulmonar. Cor pulmonale (MIR).

Insuficiencia ventricular derecha. Arritmias cardiacas. Hematocrito > 55%.

3. Paciente con enfermedad pulmonar crnica no EPOC con PaO2 basal < 60 mmHg. (slo Farreras).

repeMIR

La oxigenoterapia crnica domiciliaria (durante un mnimo de 15 16 h / da) est indicada en paciente con EPOC estable y correctamente tratado que tengan una PaO2 basal < 55 mm Hg o entre 59 55 mm Hg si adems tienen: hipertensin pulmo-nar, cor pulmonale, insuficiencia de ventrculo derecho, arritmias o poliglobulia. (6+) C. FORMAS DE ADMINISTRACIN DEL OXGENO

a. GAFAS NASALES: Forma ms barata y ms cmoda. Es til aunque el pa-ciente respire por la boca. Los flujos nasales muy altos tienen efectos irritantes. Se utiliza en el EPOC (oxigenote-rapia continua domiciliaria), a concentraciones bajas de O2 (24% de concentracin MIR, o un flujo de 2-5 litros por minuto) y un mnimo de 15-16 horas / da (3MIR). FiO2 25-30%.

Oxigenotepia por gafas nasales.

b. MSCARAS DE VENTURI:

Concentraciones de O2 ms estables que las gafas. FiO2 25 50%.

Oxigenoterapia por mscara de Ventura.

c. TIENDAS DE OXGENO:

Nios. d. VENTILACIN MECNICA:

Indicada en: Insuficiencia respiratoria grave: distress respirato-

rio del adulto (MIR). Hipoventilacin (retencin de CO2, MIR), por de-

presin respiratoria por drogas (2MIR), EPOC re-agudizado (MIR), enfermedad neuromuscular (MIR), hipoventilacin alveolar primaria, etc.

Cuando, en el curso de una insuficiencia respiratoria,

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CURSO INTENSIVO MIR ASTURIAS

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la PaCO2 empieza a elevarse indica que el centro respiratorio se est haciendo insensible (MIR).

Si la PaCO2 arterial ha aumentado en forma impor-tante (70 mm Hg) se debe hacer bajar la PaCO2 len-tamente (1 mm Hg / min, MIR).

La ventilacin mecnica est indicada en la hipoventilacin.

Intubacin nasotraqueal para ventilacin mecnica.

Una de las complicaciones de la ventilacin mecnica

es la estenosis traqueal (MIR), tras intubacin endo-traqueal prolongada o cuando se produce una exce-siva compresin de la mucosa traqueal por el man-guito de neumotaponamiento del tubo. El sntoma ms frecuente es la disnea. Con menor frecuencia aparece estridor (que es el sntoma ms orientador de una obstruccin de las vas areas superiores). El estridor inspiratorio es muy sugestivo de obstruccin extratorcica (MIR), mientras que ante un estridor es-piratorio hay que descartar enfermedades obstructi-vas de las vas areas.

Estenosis traqueal.

MIR 99 (6236): Hombre de 25 aos que, hace un mes, sufri un traumatismo craneal y precis ventilacin mecnica durante cinco das. Fue dado de alta sin secuelas neurolgicas pero, dos semanas despus, presenta dificultad respiratoria progresiva con episodios de estridor inspiratorio. No ha mejorado con salbuta-mol inhalado. El diagnstico ms probable, entre los siguientes, es: 1. Tromboembolismo. 2. Asma alrgica extrnseca. 3. Insuficiencia cardiaca izquierda. 4. Estenosis traqueal inflamatoria.* 5. Hematoma subdural.

e. OXGENO HIPERBRICO: Indicado en intoxicacin por CO, gangrena gaseosa. FiO2 100 % y tres atmsferas.

2. Insuficiencia respiratoria restrictiva

REPASO

CARACTERISTICAS GENERALES DE LAS PRUEBAS FUNCIONALES RESPIRATORIAS EN LA OBSTRUCCIN Y

RESTRICCIN Obstruccin Restriccin

VEMS Disminuido Normal o disminuidoTiffeneau Disminuido Normal o aumentado

CPT Aumentada Disminuida

REPASO

CARACTERSTICAS DE LAS ENFERMEDADES RESPIRATORIAS SEGN SU PATRN DE FUNCIN PULMONAR

Enfermedades CPT VR CV FEV1 /CVF

PIM PEM

Obstructivas N / N N Restrictiva parenqui-matosa N / N N Restrictiva extraparen-quimatosa inspiratoria

N / N /N* N

(*) Reducido si se debe a debilidad de los msculos respirato-rios, y normal (N) si se debe a rigidez de la pared torcica. CPT: capacidad pulmonar total, VR: volumen residual, CV: ca-pacidad vital, FEV1/CVF: ndice de Tiffeneau, PIM: presin inspi-ratoria mxima, PEM: presin espiratoria mxima. La PIM y la PEM valoran la fuerza muscular desarrollada en una inspiracin o espiracin forzada contra una va area ocluida.

2.1. Insuficiencia respiratoria restrictiva parenquimatosa

REPASO

ENFERMEDADES RESPIRATORIAS RESTRICTIVAS PARENQUIMATOSAS

Restrictivas PARENQUIMATOSAS Sarcoidosis (MIR).

Fibrosis pulmonar idioptica (MIR). Neumoconiosis (MIR).

Enfermedad intersticial inducida por frmacos. Enfermedad intersticial inducida por radiacin.

Las alteraciones restrictivas se caracterizan por dificultad para el llenado de aire de los pulmones, que origina una disminucin de los volmenes pulmonares.

Estn muy disminuidos los volmenes estticos (Capacidad Vital, Volumen Residual y Capacidad Pulmonar Total, 2MIR).

La medicin del volumen residual y de la capacidad pulmo-nar total est indicada en los pacientes en los que se sospe-cha restriccin (MIR).

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VIII. INSUFICIENCIA RESPIRATORIA

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El FEV1 diminuye de forma paralela a la capacidad vital forzada o incluso est relativamente preservado. En conse-cuencia, se observan valores normales o incluso aumentados del cociente FEV1 / FVC (MIR).

Este tipo de alteracin espiromtrica se puede observar en la sarcoidosis, fibrosis pulmonar idioptica (MIR), neumoconio-sis y enfermedad pulmonar intersticial inducida por frmacos o radiacin (Ver captulo XV: Enfermedades pulmonares in-tersticiales).

VRI

VR

VRI

VR

VT

VT

VRE

VRE

CPT CPT

CV

CV

CRF CRF

Normal Restrictivo

En el patrn funcional restrictivo hay disminucin de la capacidad pulmo-nar total a expensas de disminucin del volumen residual y de la capaci-

dad vital.

2.2. Insuficiencia respiratoria restrictiva ex-traparenquimatosa

REPASO

ENFERMEDADES RESPIRATORIAS RESTRICTIVAS EXTRA-PARENQUIMATOSAS

Restrictivas EXTRAPARENQUIMATOSAS Neuromusculares: Disfuncin inspiratoria:

Debilidad/parlisis diafragmtica (MIR). Disfuncin inspiratoria + espiratoria:

Miastenia grave (MIR). Sndrome de Guillain-Barr (MIR).

Distrofias musculares (MIR). Lesiones de la columna cervical (MIR).

Enfermedades de la pared torcica:

Disfuncin inspiratoria: Cifoescoliosis.

Obesidad. Disfuncin inspiratoria + espiratoria:

Espondilitis anquilosante (MIR). A. POR ENFERMEDADES NEUROMUSCULARES CON DISFUNCIN INSPIRATORIA

a. PARLISIS DIAFRAGMTICA UNILATERAL La causa ms frecuente de parlisis unilateral del

diafragma es la compresin neoplsica del nervio frnico.

La incidencia de lesiones del nervio frnico en la ci-ruga de las arterias coronarias es del 10% (MIR).

La parlisis del diafragma se puede sospechar en una radiografa de trax PA (en inspiracin mxima) por el ascenso del hemidiafragma paralizado (MIR). En la radioscopia dinmica (MIR) se observa un mo-vimiento paradjico del hemidiafragma paralizado.

No suele precisar tratamiento.

Inervacin del diafragma por el nervio frnico.

Bypass mamario-coronario. El 10 % de las cirugas de by-pass coronario

se complican con parlisis del frnico.

Elevacin del hemidiafragma izquierdo secundaria a parlisis frnica

idioptica. Atelectasia laminar (flechas).

b. PARLISIS DIAFRAGMTICA BILATERAL La causa ms frecuente de parlisis diafragmtica

bilateral son las lesiones medulares altas y los trau-matismos torcicos.

Suele producir insuficiencia respiratoria restrictiva ex-traparenquimatosa con limitacin de la inspiracin (MIR).

Cursa con retencin de CO2 (hipoxemia, hipercapnia, gradiente alveolo arterial de O2 normal, MIR).

Se trata con ventilacin mecnica (MIR), no invasiva, mediante mascarilla y, si el nervio frnico est intac-to, se puede emplear marcapasos diafragmtico.

MIR 98 (5688): En un paciente se muestra una insuficiencia ventilatoria con fallo global tanto en la inspiracin como en la espiracin. Seale en qu situacin clnica de las siguientes NO se produce esta circunstancia: 1. Espondilitis anquilosante. 2. Parlisis diafragmtica.* 3. Miastenia gravis. 4. Sndrome de Guillain-Barr. 5. Distrofias musculares.

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MIR 99 (6232): Paciente diagnosticado de esclerosis lateral amiotrfica que tiene afectado el diafragma, presentando crni-camente un cuadro de insuficiencia respiratoria Cul de las siguientes aseveraciones es correcta? 1. La diferencia alveolo-arterial de O2 (PAO2-PaO2) suele ser

normal.* 2. La PO2 puede estar en los lmites de la normalidad 3. La PCO2 suele ser normal. 4. El tratamiento de eleccin es la administracin de oxigeno

por mscara tipo Venturi. 5. Lo primero es actuar farmacolgicamente por va endove-

nosa. B. POR ENFERMEDADES NEUROMUSCULARES CON DISFUNCIN INSPIRATORIA Y ESPIRATORIA

a. ETIOLOGA: Miastenia gravis, sndrome de Guillain-Barre, distrofias musculares y lesiones de columna cervical.

b. COMPLICACIONES: Insuficiencia respiratoria. La habilidad de toser requiere un esfuerzo muscular efi-

caz que no siempre es posible en estos pacientes lo que favorece las infecciones y atelectasias (MIR).

c. ESPIROMETRA: Disminucin de la capacidad vital a consecuencia de

debilidad de los msculos inspiratorios y espiratorios, sobre todo en decbito supino, por menor distensibili-dad pulmonar, que es el dato ms constante y cuya au-sencia excluye debilidad muscular clnicamente signifi-cativa (2MIR).

Disminucin de la capacidad pulmonar total y de la ca-pacidad vital forzada, y aumento del volumen residual, por debilidad de los msculos para espirar un volumen normal (MIR). Nota: al contrario que las enfermedades restrictivas parenquimatosas y las extra-parenquimatosas con disfuncin inspiratoria, que tie-nen disminuido el volumen residual.

Existe una desaparicin de la respuesta ventilatoria frente a la hipercapnia.

La constante de difusin (KCO) no suele modificarse, pero puede aumentar (MIR), por alteracin de la rela-cin ventilacin / perfusin e intento de compensacin sanguneo con aumento de la hemoglobina o de su afinidad por los gases.

d. GASOMETRA Produce hipoxemia por disminucin de la presin "Al-

veolar" de oxgeno inspirado (PAO2), y por lo tanto de la PaO2.

Cuando la hipoventilacin es alveolar pura, el inter-cambio gaseoso ocurre normalmente, por lo que la PAO2 PaO2 es normal (MIR). Si la PAO2 PaO2 y la PaCO2 estn elevadas, adems de la hipoventilacin existe otro mecanismo que est contribuyendo a la hipoxemia (alteracin ventilacin / perfusin o shunt).

MIR 98 FAMILIA (5453): Seale cul de estas situaciones suele cursar con hipoxemia con hipercapnia: 1. Metstasis pulmonares. 2. Crisis de miastenia.* 3. Neumona lobar. 4. Tromboembolismo pulmonar. 5. Edema pulmonar. MIR 00 FAMILIA (6494): Un hombre de 20 aos consulta por dificultad respiratoria que se agudiza con los esfuerzos fsicos. La radiografa de trax es anodina. El estudio gasomtrico demues-tra hipercapnia y gradiente alveolo arterial de oxgeno normal. Hacia cul de las siguientes patologas orientar su diagnsti-co? 1. Enfermedad neuromuscular.* 2. Asma bronquial. 3. Enfermedad intersticial pulmonar. 4. Neumonitis por hipersensibilidad. 5. Shunt vascular-pulmonar.

e. TRATAMIENTO La hipoventilacin en las enfermedades neuromuscula-

res ocasiona un descenso de PAO2 y PaO2 (con PAO2 PaO2 normal), que disminuyen con una rapidez mucho mayor que el aumento de la PaCO2, por lo que la hiper-capnia, siempre presente en hipoventilacin, NO es un parmetro vlido para determinar la gravedad del cua-dro ni para orientar las decisiones teraputicas (MIR).

La mayora de los pacientes necesitan soporte ventilato-rio con ventilacin mecnica en la fase aguda (MIR). El riesgo de complicaciones, como la lesin pulmonar in-ducida por el respirador, se reduce en el sujeto ventila-do con insuficiencia neuromuscular ya que la mecnica pulmonar se aproxima al nivel normal y la sobredisten-sin regional es menos probable.

MIR 06 (8318): Cul de las siguientes afirmaciones NO es apropiada en lo referente a insuficiencia respiratoria en una paciente con patologa neuromuscular? 1. Una capacidad vital, en decbito supino, normal excluye

debilidad muscular clnicamente significativa. 2. El defecto tpico es reduccin en la capacidad pulmonar total

y la capacidad vital forzada con aumento del volumen resi-dual. (Nota: Al contrario que las enfermedades restrictivas paren-quimatosas y las extra-parenquimatosas con disfuncin inspiratoria, que tienen disminuido el volumen residual).

3. La constante de difusin (KCO) PUEDE estar aumentada. (Nota: por intento de compensacin sanguneo de la hipoxia con aumento de la hemoglobina o de su afinidad por los gases).

4. La habilidad de toser requiere una fuerza muscular suficiente y es crucial para prevenir infecciones.

5. En caso de fallo agudo debemos tratar conservadoramente al paciente hasta que la gasometra muestre hipercarbia.* (Nota: necesitan ventilacin mecnica).

C. POR ENFERMEDADES DE LA PARED TORCICA

La cifoescoliosis puede provocar una insuficiencia respiratoria restrictiva y

asociarse con cor pulmonale. MIR 00 (6899): Un enfermo de 5 aos que presenta una escolio-sis torcica derecha de 120, Cul puede ser la patologa ms grave que pueda presentar en la vida adulta? 1. Deformidad y giba costal. 2. Paraplejia. 3. Cor pulmonale e insuficiencia cardaca derecha.* 4. Hipercifosis. 5. Dolor intratable.

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VIII. INSUFICIENCIA RESPIRATORIA

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3. Enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC)

REPASO

ENFERMEDADES RESPIRATORIAS OBSTRUCTIVAS OBSTRUCTIVAS

Asma (MIR). EPOC (bronquitis crnica. y enfisema) (2MIR).

Bronquiectasias (MIR). Fibrosis Qustica.

Bronquiolitis (MIR).

3.1. Concepto Obstruccin bronquial crnica no reversible (en la espirometra) con el tratamiento (MIR). Incluye a la bronquitis crnica, enfisema y la enfermedad de las pequeas vas areas.

Lo ms frecuente es que el EPOC sea una mezcla de bronquitis crnica y de enfisema, aunque puede predominar cualquiera de los dos componen-

tes. MIR 97 FAMILIA (4933): Qu aspecto de los siguientes caracte-riza al paciente con diagnstico cierto de Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crnica? 1. Persistencia de bronquitis crnica hipersecretora. 2. Limitacin al flujo areo de ms del 30%, reversible. 3. Existencia previa de asma bronquial. 4. Hbito tabquico persistente ms de 20 aos. 5. Obstruccin bronquial crnica no reversible con tratamien-

to.*

3.2. Etiologa A. FACTORES GENTICOS Dficit de alfa-l-antitripsina, fibrosis qustica, sndrome del cilio inmvil, alteraciones del tejido conjuntivo.

B. TABAQUISMO

La causa ms importante de EPOC es el tabaco. Slo el 15 % de los fumadores desarrollan EPOC, posible-

mente en relacin con factores constitucionales. El tabaco de cigarros puros y de pipas tambin se asocia a

EPOC, aunque con menor intensidad que los cigarrillos. El tabaco es la primera causa de muerte prevenible, en n-

meros absolutos, en Espaa (MIR). La tasa global de mortalidad entre los fumadores es un

70% mayor que entre los no fumadores (MIR).

La causa ms importante de EPOC es el tabaco. Slo el 15 % de los

fumadores desarrollan EPOC. La inflamacin bronquiolar es la anomala morfolgica ms

constante y temprana de la va area en los fumadores. El humo del tabaco produce: Reclutamiento de neutrfilos al pulmn (incrementan-

do la actividad elastasa, produciendo destruccin de las fibras elsticas de las paredes alveolares).

Oxida e inactiva a las antiproteasas endgenas. Hipertrofia de las glndulas secretoras de moco (MIR). Constriccin del msculo liso bronquial (MIR). Disminucin de la movilidad de los cilios (MIR). Aumento de las resistencias de las vas areas (MIR).

El humo del tabaco recluta neutrfilos al pulmn (incrementando la activi-

dad elastasa) e inactiva las antiproteasas endgenas. Fase aguda Fase crnica

Infiltrado inflamatorio

Hipertrofia clula muscular

Inmovilidad ciliar

Glndula mucosa

Resistencia y obstruccin crnica al flujo

Fibroblasto

Patogenia de la EPOC.

La primera alteracin respiratoria demostrable en fumado-

res, reversible al suspender el hbito de fumar, es la obs-truccin de vias respiratorias distales (MIR).

MIR 01 (7231): La primera alteracin respiratoria demostrable en fumadores, reversible al suspender el hbito de fumar, es: 1. Tos. 2. Expectoracin. 3. Obstruccin de vas areas distales.* 4. Disminucin del movimiento ciliar. 5. Hipertrofia de glndulas secretoras de moco. La intervencin de eleccin para controlar el abuso del ta-

baco es la prevencin del inicio de su consumo. Para el tratamiento farmacolgico de apoyo a los pacien-

tes que quieren dejar de fumar se puede utilizar:

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Nicotina en chicles, parches, sprays nasales, etc. Para valorar si el paciente tiene una dependencia importante de la nicotina, que se beneficiara de la utilizacin de sustitutos de la misma, el mdico debe preguntarle cunto tiempo pasa entre que se levanta y fuma el pri-mer cigarrillo (MIR).

Bupropin (MIR), un antidepresivo atpico, dopaminr-gico y noradrenrgico, que ha demostrado claramente su eficacia en el tratamiento de la adicin al tabaco.

La intervencin de eleccin para controlar el abuso del tabaco es la

prevencin del inicio de su consumo. MIR 98 (5874): Un varn de 45 aos, que fuma 20 cigarrillos / da desde los 14 aos, acude a una consulta por una bronquitis crnica reagudizada y se le aconseja dejar de fumar. Para valo-rar si tiene una dependencia importante de la nicotina, que se beneficiara de la utilizacin de sustitutos de la misma, qu pregunta se le debe formular? 1. Cunto tiempo pasa entre que se levanta y fuma el primer

cigarrillo?.* 2. Qu tipo de tabaco fuma: rubio o negro? 3. En qu grado quiere dejar de fumar, puntuando del 1 al

10? 4. Cunto piensa que depende de los cigarrillos? 5. Si una noche se encuentra sin cigarrillos, sale a comprar-

los? MIR 03 (7722): Cul de los siguientes psicofrmacos ha de-mostrado claramente eficacia en el tratamiento de la adicin al tabaco? 1. Clorpromacina. 2. Fluoxetina. 3. Bupropin.* 4. Flunitrazepan. 5. Venlafaxina. Al dejar de fumar, el riesgo asociado a la cardiopata y al

cncer de pulmn disminuye de forma progresiva (MIR). El riesgo cardiovascular cae rpidamente (50 % en el primer ao). 10-15 aos despus de dejar de fumar, el riesgo de desarrollar un cncer de pulmn se aproxima al de las per-sonas no fumadoras (MIR), aunque nunca llega a igualarse con el de un no fumador.

El tabaquismo es un factor de riesgo

en la cardiopata isqumica.

Otros efectos no respiratorios del consumo de tabaco son: La menopausia se presenta antes en las mujeres fu-

madoras (MIR). Cncer de boca, laringe, pulmn, pncreas, vejiga

urinaria, cuello del tero, etc. El tabaco se relaciona con el cncer de boca (MIR), laringe (2MIR), pulmn (6MIR), pncreas (2MIR), vejiga urinaria (5MIR), cuello del tero (MIR), etc. El nico procedimiento preventivo del cncer de pulmn en fumadores, que se ha demos-trado eficaz, es dejar de fumar (prevencin primaria del cncer, 2MIR). No se relaciona con el cncer de mama (MIR).

El tabaco se relaciona con el cncer de boca, laringe, pulmn, pncreas,

vejiga urinaria, cuello del tero, etc. MIR 99 FAMILIA (6149): Seale la afirmacin correcta sobre la epidemiologa y prevencin del cncer: 1. Para todos los grupos de edad, el cncer es en Espaa la

quinta causa de mortalidad. 2. La prevencin del cncer de mama se basa casi exclusiva-

mente en la prevencin primaria. 3. El hbito de fumar aumenta el riesgo de padecer cncer de

pulmn y de vejiga.* 4. El cncer de pulmn es, desde 1995, el ms frecuente en

Espaa en hombres y en mujeres. 5. El virus de la hepatitis A es uno de los principales agentes

virales asociados a la etiologa del cncer. MIR 99 (6406): Cul de los siguientes ejemplos NO correspon-de a la prevencin primaria de una enfermedad? 1. Inmunizacin contra las enfermedades del calendario vacu-

nal en los nios. 2. Campaas de prevencin anti-tabaco entre adolescentes. 3. Recomendacin del uso de guantes en el manejo de produc-

tos txicos. 4. Tratamiento hipolipemiante en individuos con historia de

angor.* (Nota: prevencin terciaria). 5. Fluoracin de las aguas para prevenir la caries dental.

Taquicardia La frecuencia cardiaca es superior en los fumadores (MIR).

La frecuencia cardiaca es superior en los fumadores.

Poliglobulia

El hematocrito es ms alto en fumadores. La hemo-globina es ms alta en fumadores de ms de una ca-jetilla diaria (MIR).

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El hematocrito es ms alto en fumadores.

MIR 99 (6326): Respecto a la hemoglobina, seale cul de las siguientes es la afirmacin correcta: 1. Es, a partir de la pubertad, ms baja en varones que en

mujeres. 2. Difiere en los dos sexos en la infancia. 3. No vara con la gestacin. 4. No vara con la altitud en la que habita el individuo. 5. Es ms alta en los sujetos que fuman ms de una cajetilla

diaria.*

Aumento de la carboxihemoglobina El nivel de carboxihemoglobina es ms alto en fu-madores (MIR) (2-15%) que en los no fumadores (menos del 1%).

El nivel de carboxihemoglobina es ms alto en

fumadores (2-15%).

3.3. Epidemiologa El EPOC es ms frecuente en hombres entre 45-65 aos. El 14% de los varones adultos, y un 8% de las mujeres adultas tienen EPOC.

3.4. Fisiopatologa La limitacin al flujo areo espiratorio se produce por alteracio-nes en las vas areas de pequeo calibre por fibrosis, inflama-cin (MIR) y disminucin del soporte elstico de estas vas al destruirse paredes y septos alveolares. La primera lesin en los fumadores es la infiltracin mononuclear de los bronquiolos respiratorios. El ejercicio aumenta la frecuencia respiratoria que, en estos pa-cientes, provoca un vaciado incompleto de las unidades alveola-res, produciendo hiperinsuflacin dinmica (MIR). MIR 07 (8580): Por qu mecanismo aparece la hiperinsufla-cin dinmica durante el ejercicio en los enfermos con EPOC? 1. Por alteraciones en la relacin ventilacin / perfusin. 2. Por vaciado incompleto de unidades alveolares a causa del

aumento de la frecuencia respiratoria.* 3. Por vaciado incompleto de unidades alveolares a causa de

una disminucin en la orden respiratoria. 4. Por los problemas mecnicos asociados a una alcalosis

metablica. 5. Por los problemas mecnicos asociados a una alcalosis

respiratoria. MIR 13 (10134): Respecto a la EPOC, cul es FALSA? 1. El hbito tabquico es el factor ms importante para des-

arrollar EPOC. 2. Contrariamente al asma, no hay componente inflamatorio.* 3. El factor gentico para desarrollar EPOC mejor documenta-

do es el dficit de alfa-1-antitripsina. 4. Las acropaquias no son caractersticas de la EPOC y su

presencia debe sugerir bronquiectasias asociadas o carci-noma broncopulmonar.

5. Espiromtricamente se detecta obstruccin por un cociente FEV1/FVC inferior a 0.70.

3.5. Clnica La disnea es el sntoma ms caracterstico de los fumadores que han desarrollado EPOC. Entre los signos en pacientes EPOC se incluyen: Espiracin alargada (MIR), sibilancias o disminucin del

murmullo vesicular en todos los campos pulmonares (MIR), sobre todo en personas con enfermedad grave.

Cianosis (MIR), ms visible en labios y lechos ungueales. No suele aparecer en el enfisema (soplador rosado) pero s en la bronquitis crnica (ciantico abotargado).

Edemas perifricos (MIR), asociados con otros signos de insuficiencia cardiaca derecha como la ingurgitacin yugu-lar, el tercer ruido cardiaco, la congestin heptica y la as-citis, que se deben a descompensacin del ventrculo dere-cho a causa de la hipertensin pulmonar crnica. En la ac-tualidad, debido al tratamiento con oxgeno suplementario, estos signos son poco frecuentes.

Los pacientes con EPOC pueden tener pulso paradjico (MIR).

MIR 98 FAMILIA (5462): La existencia de pulso paradjico puede detectarse en las siguientes situaciones clnicas, EXCEPTO: 1. Taponamiento cardiaco. 2. Estenosis artica.* 3. EPOC. 4. Tromboembolismo pulmonar. 5. Pericarditis crnica constrictiva.

TAponamiento cardiaco Pericarditis constrictiva Obstruccin de arteria pulmonar Neumopata obstructiva (EPOC)

Causas de pulso paradjico: (TAPN).

Las acropaquias son muy raras en el EPOC (2MIR), y su presencia debe sugerir bronquiectasias asociadas o carcinoma bronco-pulmonar. MIR 06 (8317): Cul de los siguientes hallazgos NO es un signo de enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC), obligando su deteccin a descartar otros procesos?: 1. Espiracin alargada. 2. Cianosis. 3. Acropaquias.* 4. Disminucin del murmullo vescular. 5. Edemas perifricos.

Lo ms frecuente es que el EPOC sea una mezcla de bronquitis crnica y de enfisema, segn cul de las dos entidades predo-mine, los pacientes con EPOC se clasifican en: A. FUNDAMENTALMENTE ENFISEMATOSOS (TIPO A) Astnicos, disnea (4MIR), poca alteracin de gases, sin cianosis (MIR), trax en tonel, espiracin con labios fruncidos (MIR). El cor pulmonale no es frecuente, y cuando aparece suele ser un fen-meno terminal (3MIR).

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EPOC con predominio de enfisema: Astnicos, disnea, poca alteracin de gases, sin cianosis, trax en tonel, espiracin con labios fruncidos.

MIR 98 (5690): En un paciente con EPOC se precisa diferenciar si el componente enfisematoso predomina sobre el bronqutico. Cul de las siguientes caractersticas es ms definitoria del componente enfisematoso? 1. Disnea importante.* 2. Expectoracin purulenta abundante. 3. Incremento de las marcas pulmonares en RX. 4. Hipercapnia. 5. Aumento de la presin venosa. B. FUNDAMENTALMENTE BRONQUTICOS (TIPO B) Tos productiva, obeso, cor pulmonale (MIR), cianosis, estertores, roncus, sibilantes, mayor hipoxemia e hipercapnia, episodios frecuentes de insuficiencia respiratoria (MIR).

MIR 01 (7003): El presidente de un equipo de ftbol de Primera Divisin es entrevistado en un programa deportivo de televisin al final de un partido. Se trata de un hombre de mediana edad, calvo, obeso, de cuello corto, que se est fumando un puro. Est muy enfadado con el rbitro. Observamos que habla entrecor-tado, con cierta dificultad, con tos frecuente y que presenta colo-racin ciantica de los labios. Entre las pruebas que a continua-cin se citan, seale cul es la que MENOS informacin ofrecer al mdico de cabecera de este hombre: 1. Gasometra arterial basal. 2. Polisomnografa. 3. Determinacin srica de alfa-1-antitripsina.* 4. Espirometra. 5. Hemograma.

EPOC con predominio de bronquitis: Tos productiva, obeso, cor pulmo-nale, cianosis, estertores, roncus, sibilantes, mayor hipoxemia e hiper-

capnia, episodios frecuentes de insuficiencia respiratoria.

REPASO

CARACTERSTICAS TIPO A TIPO B Tipologa Astnico, soplador rosado. Pcnico, ciantico abotargado. Disnea Grave (4MIR). Leve (MIR).

Tos Mnima. Importante (MIR). Esputo No (MIR). S (MIR).

Espiracin con labios fruncidos S (MIR). No.

Infecciones bronquiales Poco frecuentes. Frecuentes (MIR). Rx de trax Hiperinsuflacin (2MIR), cam-

bios bullosos, corazn peque-o.

Aumento trama broncovascular en bases, corazn grande.

Hipoxemia Leve. Grave. Hipercapnia No. S (MIR).

Cianosis No. S. Poliglobulia No. S (MIR).

Hipertensin pulmonar en reposo

No o ligera. Moderada o intensa.

Cor pulmonale Raro, salvo en fase terminal (2MIR).

Frecuente.

CPT Aumentada. Normal. VR Aumentado. Moderadamente aumentado.

Capacidad de difusin Disminuida (10MIR). Normal o ligeramente disminuida.

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3.6. Mtodos complementarios

Valoracin del paciente con sospecha de EPOC.

A. PRUEBAS FUNCIONALES RESPIRATORIAS

a. OBSTRUCCIN La primera alteracin que se produce en el bronquti-

co crnico es la disminucin de los flujos mesoespira-torios (flujo espiratorio forzado entre el 25 y el 75% de la capacidad vital). El nivel del flujo mximo espi-ratorio medio (MMFR), est disminuido (MIR). La pri-mera alteracin respiratoria demostrable en fumado-res, reversible al suspender el hbito de fumar es la obstruccin de vas respiratorias distales (MIR).

La obstruccin prolonga el tiempo espiratorio (espi-racin alargada MIR), impidiendo el vaciado de los alveolos y aumentando los volmenes pulmonares. El volumen residual (RV) est elevado (2MIR). La ca-pacidad vital (VC) suele estar disminuida (2MIR).

Segn el Consenso GesEPOC (Gua espaola de la EPOC), el ndice ms empleado para catalogar la gravedad del EPOC es el ndice BODE (o BODEx), que incluye: grado de disnea, ndice de masa corpo-ral, FEV1, test de la marcha de 6 minutos y nmero de exacerbaciones. De todos ellos, el ms empleado es el FEV1 (MIR).

Va area normal

Traccin radial de las

fibras elsticas

Va area en el enfisema

Presin pleural

Prdida de la traccin radial de las fibras

elsticas

En la obstruccin hay atrapamiento areo en la espiracin. Para dismi-

nuirlo, los pacientes con enfisema espiran con los labios fruncidos. MIR 12 (9818): Cul es el ndice ms empleado para estable-cer la gravedad de la EPOC? 1. Grado de disnea. 2. ndice de masa corporal. 3. Volumen espiratorio forzado en el primer segundo (FEV1).* 4. Distancia recorrida en la prueba de la marcha de 6 minu-

tos. 5. Puntuacin obtenida en los cuestionarios de calidad de vida.

CPT

(VRI)

(VT)

(VRE)

(VR)

Normal

CV

CPT

Obstruccin

CRF

CV

(VRI)

(VT)

(VRE)

(VR)

CRF

En el patrn funcional obstructivo hay aumento de la capacidad pulmonar

total, a expensas de un aumento en el volumen residual. La capacidad vital est normal o disminuida.

El ndice de Tiffeneau est disminuido (MIR). El volumen espiratorio forzado en 1 segundo (FEV1),

est disminuido (4MIR). El FEV1 puede retornar a la normalidad en el paciente joven (menos de 35 aos), con obstruccin leve (FEV1 entre 60 y 80%), que deja de fumar. En pacientes adultos, el dejar de fumar, enlentecer, pero no eliminar el progresivo descenso del FEV1 (MIR). La correlacin entre el FEV1 y la gasometra es escasa.

Si a un paciente fumador con EPOC se le aconseja dejar de fumar se est haciendo prevencin terciaria de la enfermedad pulmonar obstructiva (tratamiento de secuelas, MIR).

MIR 00 FAMILIA (6488): En la enfermedad pulmonar obstructiva incipiente originada en la pequea va area, la medida ms sensible de las que recoge la espirometra es: 1. Capacidad vital forzada. 2. Volumen espiratorio forzado por segundo. 3. Flujo espiratorio forzado entre el 25 y el 75% de la capaci-

dad vital.* 4. Relacin entre volumen espiratorio forzado por segundo y

capacidad vital forzada. 5. Capacidad vital.

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MIR 07 (8792): Usted ve en consulta por primera vez a un pa-ciente de 45 aos diagnosticado de enfermedad pulmonar obs-tructiva crnica (EPOC). Desde los 25 aos haba fumado 5 cigarrillos al da (5 paquetes/ao). El sntoma fundamental es una disnea de mnimos esfuerzos. La auscultacin pulmonar es normal, aunque en la exploracin fsica destaca la presencia de aumento de presin venosa y edemas en ambos miembros infe-riores. Cul de las siguientes actuaciones considera ERRNEA en este paciente? 1. Realizar una espirometra con prueba broncodilatadora para

demostrar la existencia de obstruccin crnica al flujo areo. 2. Iniciar inmediatamente tratamiento con altas dosis de bron-

codilatadores, corticoides inhalados y teofilina para mejorar su situacin clnica.*

3. Cuestionar el diagnstico de EPOC y valorar otras patolog-as que cursen con insuficiencia cardiaca derecha.

4. Ampliar el estudio del paciente con radiografa de trax y ecocardiograma.

5. Valorar la existencia de patologa vascular pulmonar si se descarta alteracin parenquimatosa pulmonar y enfermedad cardiolgica.

MIR 13 (10139): En la exploracin funcional de un paciente con enfermedad pulmonar obstructiva crnica, son esperables todos los hallazgos MENOS uno: 1. FE V1 menor del 80%. 2. DLCO disminuida. 3. Cociente FEV1/FVC inferior al 0.7. 4. Volmenes pulmonares disminuidos.* 5. Prueba broncodilatadora negativa.

REPASO

Clasificacin de la gravedad de la EPOC segn el FEV1 (SEPAR) GRADO % FEV1

Ligera 80 60 % Moderada 59 40% Grave < 40 %

b. DISMINUCIN DE LA CAPACIDAD DE DIFUSIN EN EL ENFISEMA (10MIR) Al contrario de lo que ocurre en el enfisema, en la bron-quitis y el asma la DLCO es normal.

MIR 97 FAMILIA (5101): Un varn de 50 aos de edad, diagnos-ticado de enfermedad pulmonar obstructiva crnica desde hace 5, fumador desde los 15 y bebedor de 60 gr de alcohol al da, acude por primera vez al centro de atencin primaria. Si se le aconseja que deje de fumar, se est haciendo: 1. Atencin curativa. 2. Prevencin secundaria. 3. Prevencin primaria. 4. Promocin de la salud. 5. Prevencin terciaria.* (Nota: tratamiento de secuelas).

B. GASOMETRA Mayor hipoxemia, hipercapnia y poliglobulia en la bronquitis. Ello explica la mayor frecuencia de cor pulmonale en la bronquitis (2MIR) (la hipoxia alveolar es la causa ms frecuente de hiperten-sin pulmonar, MIR). No suelen retener CO2 hasta que el VEMS es inferior a 1500 1000 ml. C. RADIOLOGA

a. EPOC TIPO A: Hiperinsuflacin pulmonar radiolgica (MIR), aplanamien-to o inversin del diafragma, atrapamiento areo, dismi-nucin de la vascularizacin pulmonar.

b. EPOC TIPO B: Cardiomegalia, hipertensin pulmonar.

3.7. Tratamiento A. GENERAL

Abstencin del tabaco (MIR), alcohol y contaminantes. El abandono del consumo de tabaco es la medida que ms contribuye a enlentecer el curso de la enfermedad y a au-mentar las expectativas de vida. El elemento ms impor-tante para dejar de fumar es la voluntad del paciente.

Ejercicio, fisioterapia respiratoria, dieta e hidratacin equilibrada.

B. BRONCODILATADORES La mayora de los EPOC tienen broncoespasmo.

1. BETA ADRENRGICOS Los beta 2 estimulantes inhalados son los broncodilatado-res ms eficaces. Sus efectos secundarios ms importantes son el temblor y la taquicardia.

Los beta 2 estimulantes inhalados son los broncodilatadores ms eficaces.

2. ANTICOLINRGICOS Atropina, bromuro de ipratropio (MIR). Actan disminu-yendo los niveles de GMP cclico, que es broncoconstric-tor, al inhibir la guanidilciclasa. En general, en el EPOC se emplean ms los anticolinr-gicos que los beta-adrenrgicos.

MIR 12 (9816): Un hombre de 67 aos consulta por disnea de moderados esfuerzos de aparicin progresiva en los ltimos aos. Tiene expectoracin blanquecina diaria y a veces ruidos respiratorios, especialmente en invierno con las infecciones res-piratorias. Ha sido fumador de unos 20 cigarrillos diarios duran-te los ltimos 45 aos. En la exploracin se encuentra eupneico, normocoloreado, con una saturacin de oxgeno del 94%, y presenta disminucin generalizada del murmullo vesicular en la auscultacin torcica como nicos hallazgos de inters. La ra-diografa de trax muestra una silueta cardiaca alargada, con signos de hiperinsuflacin o atrapamiento areo pulmonar, sin otras alteraciones. Se realiza una espirometra el siguiente resul-tado: FVC 84%, FEV1 58%, FEV1/FVC 61%, sin cambios tras broncodilatador. Entre los sealados, indique el tratamiento ms adecuado para este paciente. 1. Corticoide inhalado diario. 2. Oxigenoterapia domiciliaria con fuente porttil de oxigeno

para deambulacin. 3. Antagonista de leucotrienos por va oral. 4. Corticoide oral durante tres meses. 5. Tiotropio inhalado.*

3. TEOFILINAS.

C. MUCOLTICOS Y FLUIDIFICANTES Vapor de agua. N-acetil cistena. D. CORTICOIDES En agudizaciones con insuficiencia respiratoria o broncoespasmo. Su uso regular no mejora la funcin pulmonar. En general, no se recomiendan por va oral debido a sus efectos secunda-rios. En cuadros graves, tras los broncodilatadores, se debe comenzar con corticoides inhalados (MIR).

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VIII. INSUFICIENCIA RESPIRATORIA

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MIR 09 (9114): Un paciente con EPOC acude a revisin. Realiza tratamiento habitual con agonistas 2-adrenrgicos y anticoli-nrgicos de accin prolongada. Ha presentado 3 exacerbacio-nes de su enfermedad en el ltimo ao que han requerido tra-tamiento con antibiticos y glucocorticoides orales, con mejora. Se realiza una espirometra en la que se aprecia un patrn obs-tructivo grave con respuesta broncodilatadora positiva. Cul de los siguientes frmacos considera que es ms apropiado aadir en primer lugar a su tratamiento de base? 1. Teofilina. 2. Glucocorticoides inhalados.* 3. Antagonistas de los receptores de los leucotrienos. 4. N-acetilcistena. 5. Cromoglicato. E. PROFILAXIS Y TRATAMIENTO DE LAS INFECCIONES La causa ms frecuente de descompensacin de un EPOC

son las infecciones bacterianas. Est indicada la vacunacin antigripal, (MIR). Las causas ms frecuente de neumona en estos enfermos

son neumococo, H. influenzae (MIR), y B. catarrhalis que se tratan con amoxicilina + a. clavulnico (2MIR) (antes con ampicilina, MIR) o con trimetoprim-sulfametoxazol.

Est indicada la vacuna antineumoccica. MIR 00 (6746): Seale cul es el germen que con mayor fre-cuencia causa infecciones bronquiales agudas de origen bacte-riano en pacientes con EPOC: 1. Pseudomonas aeruginosa. 2. Klebsiella pneumoniae. 3. Mycoplasma pneumoniae. 4. Chlamydia pneumoniae. 5. Haemophilus influenzae.* MIR 01 (7011): Hombre de 62 aos diagnosticado de enferme-dad pulmonar obstructiva crnica desde hace 4 aos que pre-senta un cuadro agudo febril (38,5C), dolor de costado, esputo purulento y una radiografa de trax donde existe una imagen de condensacin con broncograma areo en lbulo inferior derecho. Cul es el tratamiento antibitico, de entre los siguien-tes, que debe utilizarse inicialmente de forma emprica? 1. Amoxicilina. 2. Penicilina endovenosa. 3. Amoxicilina-clavulnico.* 4. Ciprofloxacino. 5. Eritromicina asociada a amoxicilina.

REPASO

Clasificacin de la Agudizacin de la EPOC y pautas de tratamiento

GRUPO DEFINICIN ETIOLOGA MS PROBABLE

TRATAMIENTO ORAL

I EPOC leve, < 65 aos, sin comorbili-dad

S. pneumoniae H. influenzae M. catarrhalis

Amoxicilina-clavulnico MIR, cefditoren, levofloxacino, moxifloxacino, azitromicina, claritromicina.

II a EPOC modera-do o grave sin riesgo de infeccin por P. aeruginosa EPOC leve en > 65 aos o con comorbili-dad

Idem grupo I + K. pneumo-niae y E. coli

Levofloxacino, moxifloxacino, amoxicilina-clavulnico o cefditoren.

II b EPOC modera-da o grave con riesgo de infeccin por P. aeruginosa

Idem grupo IIa + P. aeruginosa

Ciprofloxacino, levofloxacino.

F. OXIGENOTERAPIA CONTINUA DOMICILIARIA La oxigenoterapia continua domiciliaria (15 16 horas /

da como mnimo (3MIR), a concentraciones bajas o un flujo de 2 5 litros / min) es el nico tratamiento que ha reducido la mortalidad del EPOC (3MIR). Mejora la cali-dad de vida y disminuye el nmero de ingresos hospitala-rios de los pacientes con EPOC (MIR). Es la segunda me-dida que ms contribuye aumentar la supervivencia en el EPOC (MIR) (tras el abandono del tabaco).

Evita la vasoconstriccin pulmonar como consecuencia de la hipoxia, impidiendo la progresin de la hipertensin pulmonar crnica (MIR).

Est indicada en EPOC con situacin clnica estable en fa-se de insuficiencia respiratoria (PaO2 inferior a 55 mm de Hg), o PaO2 de 55 59 mm de Hg si coexiste con poli-globulia, hipertensin pulmonar o cor pulmonale (6MIR).

El hbito tabquico importante desaconseja su adminis-tracin (MIR).

La oxigenoterapia con altas concentraciones de O2 puede provocar complicaciones severas en el EPOC por aboli-cin del estmulo hipxico respiratorio, empeorando la hipercapnia.

repeMIR

La oxigenoterapia crnica domiciliaria (durante un mnimo de 15 h / da) est indicada en paciente con EPOC estable y correc-tamente tratado que tenga una PaO2 basal < 55 mm Hg o entre 55 59 mm Hg si adems tienen poliglobulia, arritmia, hiper-tensin pulmonar o cor pulmonale. (6+)

La oxigenoterapia continua domiciliaria est indicada en pacientes en

situacin clnica estable con PaO2 inferior a 55 mm de Hg, o PaO2 de 55 59 mm de Hg si coexiste con poliglobulia, hipertensin pulmonar o cor

pulmonale. MIR 97 FAMILIA (4929): La oxigenoterapia crnica domiciliaria est indicada en el tratamiento de la enfermedad pulmonar obstructiva crnica cuando: 1. La PaO2 es superior a 60 mmHg con el enfermo estable,

pero desciende por debajo de 55 mmHg durante las agudi-zaciones.

2. La PaO2 es inferior a 55 mmHg en el enfermo estable y correctamente tratado.*

3. Aparece disnea de reposo o de mnimos esfuerzos (grado III de la escala de la Asociacin Cardiolgica de Nueva York).

4. El hematocrito se mantiene por debajo del 50% mediante sangrias mensuales.

5. Se quiere evitar la aparicin de cor pulmonale.

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MIR 98 (5686): Un varn de 70 aos diagnosticado de EPOC de grado moderado, estable, con tratamiento correcto de su pato-loga pulmonar, ingresa por fibrilacin auricular rpida cuya reversin a ritmo sinusal no se consigue. La ecocardiografa muestra ausencia de hipertensin pulmonar y cavidades dere-chas normales. El hematocrito es de 45%. La PaO2 basal en revisiones anteriores est alrededor de 52 mmHg y la PaCO2 de 45 mmHg. A su tratamiento habitual se deben aadir frmacos frenadores de la frecuencia cardiaca: 1. Exclusivamente. 2. Ms oxigenoterapia domiciliaria nocturna. 3. Ms oxigenoterapia domiciliaria durante 16 horas / da

mnimo.* 4. Ms analpticos. 5. Ms presin positiva nocturna. MIR 01 (7002): Hombre de 70 aos con antecedentes de EPOC grave y cor pulmonale crnico que presenta una gasometra arterial con pH 7,45, PO2 57 mm de Hg, PCO2 35 mm de Hg, HCO3 25 mEq/l. Cree que estara indicado iniciar oxigenote-rapia domiciliaria? 1. No, porque todava la PO2 se mantiene por encima de 55

mmHg. 2. No, porque empeorara la insuficiencia respiratoria hiper-

cpnica que presenta. 3. No, porque empeorara la insuficiencia cardaca que pro-

bablemente presenta. 4. Si, pero nicamente en las exacerbaciones. 5. Si, porque aumentara su esperanza de vida.* MIR 04 (8017): Segn las pautas de prctica clnica generalmen-te aceptadas, la oxigenoterapia crnica domiciliaria est indica-da en pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC) cuya presin parcial arterial de oxgeno (PaO2) sea: 1. Inferior a 55 mm Hg en situacin clnica aguda. 2. Entre 55 y 60 mm Hg en situacin clnica aguda, pero con

historia de agravamientos frecuentes ms severos, por de-bajo de 55 mm Hg.

3. Inferior a 55 mm Hg en situacin clnica estable.* 4. Entre 55 y 60 mm Hg en situacin clnica estable, pero con

historia de agravamientos frecuentes ms severos, por de-bajo de 55 mm Hg.

5. Superior a 60 mm Hg en situacin clnica estable, pero con un valor hematocrito superior a 55%.

MIR 05 (8061): Un paciente de 68 aos con EPOC fue dado de alta en el hospital en tratamiento con oxgeno domiciliario. Dos meses ms tarde acude a consulta refiriendo disnea de media-nos esfuerzos. Ha dejado de fumar y sigue tratamiento correc-tamente con broncodilatadores inhalados. Presenta saturacin de oxgeno de 85% respirando aire ambiente y hematocrito de 49%. Cul de las siguientes afirmaciones respecto a la oxigeno-terapia domiciliaria es correcta? (Nota: una saturacin de O2 por debajo de 88% corresponde a una PaO2 de menos de 55 mm Hg). 1. Debe interrumpirse por tener hematocrito normal. 2. Debe continuar, pero no ms de 12 horas al da. 3. Debe administrarse mediante gafas nasales con flujo del, al

menos, 10 litros / minuto. 4. Debe mantenerse a largo plazo, pues se ha demostrado

que alarga la supervivencia en pacientes como ste.* 5. Debe mantenerse mientras el paciente permanezca sinto-

mtico. G. TRATAMIENTO DEL EPOC GRAVE ESTABLE El tratamiento aconsejable en un paciente con EPOC muy severo estable es bromuro de tiotropio y budesonida / formoterol pauta-dos de forma continua y salbutamol de rescate con o sin bromuro de ipratropio, y rehabilitacin respiratoria (MIR).

MIR 06 (8319): Un paciente afecto de EPOC, estable clnicamen-te, presenta disnea de pequeos-medianos esfuerzos y aporta las siguientes pruebas: FEV1 29% (prueba broncodilatadora + 25%), FVC 66%, FEV1 / FVC 35%, PaO2 63 mmHg, PaCO2 45 mmHg, pH 7,39, al ser visitado ambulatoriamente. Ha ingresa-do en 5 ocasiones por episodios de exacerbacin de EPOC en los ltimos 2 aos. Cul es el tratamiento regular ms aconse-jable?: (Nota: es un EPOC muy grave, tipo IV de Gold, que responde al broncodilatador). 1. Formoterol y salmeterol / fluticasona, pautados de forma

continua, y salbutamol a demanda, porque el paciente pre-senta una buena respuesta broncodilatadora. (Nota: Mejor sustituir uno de los beta agonistas continuos por el anticolinrgico bromuro de ipatropio. Falta la rehabilitacin respiratoria).

2. Bromuro de tiotropio y budesonida / formoterol, pautados de forma continua, y salbutamol con o sin bromuro de ipra-tropio, de rescate, y rehabilitacin respiratoria, dada la gra-vedad clnico-funcional y el antecedente de exacerbaciones repetidas.*

3. Xinafoato de salmeterol y formoterol / budesonida, pauta-dos de forma continua, y salbutamol de rescate, con oxige-noterapia continua porque el paciente muy posiblemente presente hipoxemia arterial al esfuerzo. (Nota: No est indica-da la oxigenoterapia porque la PaO2 es de 63 mm Hg).

4. Bromuro de tiotropio, salmeterol / fluticasona, pautados de forma continua, y terbutalina de rescate, al margen de su hiperreactividad bronquial con sesiones de ventilacin me-cnica no invasiva ambulatoria (2 horas 3 veces por sema-na). (Nota: No est indicada la ventilacin mecnica no invasiva porque el pH no es menor de 7,35 ni la PaCO2 mayor de 45 mm Hg).

5. Bromuro de tiotropio y budesonida / formoterol, pautados de forma continua, salbutamol de rescate, N-acetil cisteina y antibioterapia intermitente con levofloxacino. (Nota: no refie-re antecedentes de expectoracin purulenta).

MIR 11 (9592): La rehabilitacin pulmonar produce todas EXCEPTO una de las siguientes acciones en los pacientes con EPOC. 1. Mejora la calidad de vida. 2. Mejora la disnea. 3. Mejora la capacidad del ejercicio. 4. Disminuye la frecuencia de hospitalizacin. 5. Disminuye la mortalidad.* (Nota: slo disminuyen la mortalidad

el abandono del hbito tabquico y la oxigenoterapia crnica do-miciliaria, en los casos en los que est indicada).

H. TRATAMIENTO DE LAS DESCOMPENSACIONES El diagnstico de insuficiencia respiratoria crnica agudizada

debe ser gasomtrico y se basa en la existencia de: Descenso de la PaO2 mayor o igual a 10 15 mm Hg (MIR). Aumento de la PaCO2 (MIR), y/o pH igual o inferior a 7.30.

La descompensacin de la EPOC presenta un cambio agudo en la situacin basal del paciente, ms all de la variabilidad diaria, que cursa con:

1. Aumento de la disnea, 2. Aumento de la expectoracin, 3. Expectoracin purulenta,

o cualquier combinacin de estos 3 sntomas, y precisa un cam-bio teraputico. Estos 3 sntomas se denominan CRITERIOS DE ANTHONISEN.

El tratamiento se realiza con:

Tratar la infeccin con antibiticos (amoxicilina-clavulnico, 2MIR).

Eliminar las secreciones con drenaje postural. Contrarrestar la broncoconstriccin con combinaciones de

broncodilatadores anticolinrgicos y beta-2-adrenrgicos (2MIR), aminofilina, o corticoides (2MIR). Una pauta ade-cuada de corticoterapia sera prednisona 30 40 mg va oral durante 10 14 das, en pauta descendente.

Oxigenoterapia al 24-28% (2MIR), con mascarilla de Ven-turi o 1 2 L / min. con gafas nasales, para lograr una PaCO2 de alrededor de 50 y una PaO2 superior a 60. La hipoxemia es la complicacin ms grave y debe tratarse inmediatamente con la administracin de oxgeno. Es nece-

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VIII. INSUFICIENCIA RESPIRATORIA

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saria la vigilancia clnica y gasomtrica (MIR), porque si el O2 produce un aumento importante de la PaCO2, con estu-por y coma, es necesario aplicar ventilacin mecnica (MIR). Si se produce estupor y coma, la interrupcin de la oxigenoterapia es la peor medida posible. La ventilacin mecnica, inicialmente puede ser no invasiva con presin positiva mediante mascarilla nasal (2MIR), que evita la in-tubacin aproximadamente en el 70% de los casos y redu-ce la estancia hospitalaria. Est indicada en pacientes con una PaCO2 > 45 mmHg. El traslado a UVI para ventilacin mecnica invasiva mediante intubacin endotraqueal se reserva para el fracaso de la teraputica anterior (ausencia de mejora de la acidosis y la hipercapnia despus de 1 hora de ventilacin no invasiva), distress respiratorio, hipoxemia e hipercapnia severa, inestabilidad hemodin-mica y alteracin importante del estado mental (2MIR).

Si el paciente presenta agitacin, desorientacin temporal y espacial, insomnio y agresividad verbal y fsica hacia el per-sonal cuidador se deber proceder a la sujecin mecnica del paciente para posibilitar su sedacin mediante la admi-nistracin de haloperidol por va I.V. y la realizacin de los procedimientos diagnsticos y teraputicos que se estimen indicados (MIR).

MIR 02 (7284): Un paciente de 68 aos con historia de EPOC presenta desde hace dos das incremento de la disnea y del volumen de la expectoracin que es purulenta. En la radiografa de trax no se aprecian infiltrados y la gasometra arterial mues-tra pH 7,28; PCO2 53 mm de Hg y PO2 48 mm de Hg. Cul de los siguientes tratamientos NO estara indicado administrarle? 1. Oxgeno con mascarilla de efecto Venturi. 2. Salbutamol inhalado. 3. Amoxicilina-clavulnico oral. 4. Metilprednisolona intravenosa. 5. Bicarbonato sdico 1 / 6 molar intravenoso.* MIR 03 (7662): Un hombre de 73 aos con Enfermedad Pulmo-nar Obstructiva Crnica est ingresado en una planta de Medi-cina Interna tras ser atendido en Urgencias por una Insuficiencia Respiratoria Global, secundaria a una Infeccin Respiratoria. Durante su segunda noche en el hospital, presenta agitacin, desorientacin temporal y espacial, falsos reconocimientos, insomnio y agresividad verbal y fsica hacia el personal cuida-dor. El paciente se arranca la mascarilla de oxgeno y las vas de perfusin. Es portador de una prtesis de cadera derecha. La enfermera de turno le avisa a Vd., que es el mdico de guardia. Cul de los siguientes comportamientos asistenciales es correc-to en el contexto clnico descrito? 1. Invitar al paciente a firmar el Alta Voluntaria, previa infor-

macin de los riesgos derivados del no tratamiento de su condicin patolgica.

2. No iniciar ningn procedimiento diagnstico ni teraputico al tratarse de un problema psiquitrico.

3. Proceder a la sujecin mecnica del paciente para posibili-tar su sedacin mediante la administracin de cloracepato dipotsico por va I.M.

4. Proceder a la sujecin mecnica del paciente para posibili-tar su sedacin mediante la administracin de haloperidol por va I.V. y la realizacin de los procedimientos diagnsti-cos y teraputicos que se estimen indicados.*

5. Proceder a la sujecin mecnica del paciente, evitando sedacin de ningn tipo, aislndolo en una habitacin inso-norizada.

MIR 04 (7801): Paciente de 78 aos de edad, afecto de EPOC muy grave, (FEV1 25%), ex fumador, con tres hospitalizaciones por exacerbacin de EPOC durante el ltimo ao. Es ingresado de urgencias por disnea muy severa y febrcula. No se ausculta murmullo vesicular y el esputo es verdoso y abundante. La ga-sometra arterial (FIO2, 21%) muestra PaO2, 36 mmHg; PaCO2, 63 mm Hg; pH 7,28; CO3H

31; EB -6; placa de trax sin infil-trados. Cul sera, entre las siguientes, la pauta teraputica ms recomendable? 1. Combinar dos broncodilatadores (beta2-agonista y anticoli-

nrgico) de accin corta, nebulizados, glucocorticoides sis-tmicos y un antibitico de amplio espectro, con el empleo de oxigenoterapia de flujo reducido (usando lentillas nasa-les) durante las primeras horas de observacin. (Nota: no est indicada oxigenoterapia sin ventilacin mecnica, por la retencin importante de CO2).

2. Combinar dos broncodilatadores (beta2-agonista y anticoli-nrgico) de accin prolongada, inhalados, glucocorticoides sistmicos y un antibitico de amplio espectro, con el em-pleo de ventilacin mecnica no invasiva durante las prime-ras horas de observacin. (Nota: no se debe emplear broncodi-latadores inhalados, sino nebulizados, por la hipoventilacin que presenta el paciente).

3. Combinar dos broncodilatadores (beta2-agonista y anticoli-nrgico) de accin corta, nebulizados, glucocorticoides in-halados, con el empleo de ventilacin mecnica no invasiva durante las primeras horas de observacin. (Nota: no se debe emplear corticoides inhalados, sino sistmicos, por la hipoventila-cin que presenta el paciente. Faltan los antibiticos para el trata-miento de la infeccin respiratoria).

4. Combinar dos broncodilatadores (beta2-agonista y anticoli-nrgico) de accin corta, nebulizados, glucocorticoides sis-tmicos y un antibitico de amplio espectro, con el empleo de ventilacin mecnica no invasiva durante las primeras horas de observacin.*

5. Traslado a UVI para intubacin traqueal, sedacin, ventila-cin mecnica, glucocorticoides sistmicos y una cefalospo-rina de tercera generacin ms macrlido iv. (Nota: no se re-comienda inicialmente la ventilacin mecnica invasiva con intuba-cin, sino ventilacin no invasiva, que evita la intubacin hasta en el 70% de los casos. Faltan los broncodilatadores).

MIR 08 (8840): Un paciente de 65 aos diagnosticado de EPOC, es trasladado al hospital por disnea progresiva y expecto-racin purulenta. Durante el traslado en la ambulancia se le administra oxgeno y fluidoterapia. A su llegada el paciente est obnubilado y tembloroso. Se auscultan crepitantes en la base derecha. La gasometria arterial muestra un pH: 7,08, p02: 90, pC02: 106. El tratamiento inicial ms adecuado sera: 1. Retirar oxgeno y administrar bicarbonato sdico. 2. Reducir flujo de oxgeno a 1 L/min y administrar bicarbonato

sdico. 3. Mantener flujo de oxgeno y administrar acetazolamida. 4. Intubacin y ventilacin mecnica.* 5. Administrar epinefrina iv. y bicarbonato sdico. MIR 10 (9352): Un paciente diagnosticado previamente de EPOC acude a urgencias por un cuadro de 3 das de duracin con aumento de su disnea habitual hasta hacerse de reposo, tos con expectoracin blanquecina y somnolencia acentuada. Tras recibir tratamiento con oxgeno a bajas concetraciones broncodi-latadores y corticoides se realiza una segunda gasometra arte-rial con fraccin inspiratoria de oxgeno al 28% que muestra un pH de 7.32, P02 61 mmHg, PC02 58 mmHg, HC03

- 29 mmol/L. Cul sera la interpretacin que hara usted de la gasometra arterial y qu tratamiento utilizara? 1. Aumentara el flujo del oxgeno porque tiene acidosis respi-

ratoria aguda e hipoxemia. 2. Iniciara ventilacin mecnica no invasiva porque tiene una

insuficiencia respiratoria hipercpnica aguda con acidosis respiratoria moderada.*

3. Aadira bicarbonato sdico para corregir la acidosis me-tablica aguda.

4. El paciente no tiene insuficiencia respiratoria por lo que continuara con la misma pauta farmacolgica.

5. Aadira aminofilina intravenosa como estimulante respira-torio, ya que aprecio hipoxemia e hipercapnia.

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RECORDEMOS (PSIQUIATRA)

Los psicofrmacos que deprimen menos el centro respiratorio son las butirofenonas (haloperidol) (MIR).

REGLA NEMOTCNICA

El HALOtano es un neurolptico que pertence al grupo de las BUTirofenonas

HALOtano BUTirofenona (BUTano) H. REHABILITACION PULMONAR Ha demostrado que produce una mejora de la calidad de vida y de la capacidad de ejercicio, as como una disminucin de la disnea. I. TRASPLANTE PULMONAR En pacientes con FEV1 inferior al 25-30 %. Casi siempre se hace unipulmonar. No aumenta la supervivencia, pero mejora la cali-dad de vida.

3.8. Pronstico La causa ms frecuente de muerte en el EPOC es la insufi-

ciencia respiratoria. El pronstico depende del grado de obstruccin. El valor del

FEV1 es el ndice ms fiable de la gravedad de la enferme-dad y el que debe utilizarse para valorar su evolucin. Si el VEMS es inferior a 700 ml, la supervivencia a los 5 aos es del 20%.

El FEV1 tras la administracin de broncodilatador es el mejor predictor de la mortalidad en pacientes EPOC.

En los enfermos con EPOC que requirieron ventilacin mec-nica el factor que se correlaciona significativamente con la tasa de supervivencia al ao de alta es el nivel de actividad fsica previo al episodio (MIR). La tasa de mortalidad a los 6 meses del alta es del 40%, aproximadamente.

La ciruga no est indicada, por regla general, en pacientes con EPOC con VEMS inferior a 1 litro (MIR). Un paciente con VEMS de menos de 1 litro debe tener una insuficiencia respi-ratoria hipoxmica e hipercpnica (MIR), es decir, una insufi-ciencia respiratoria global.

REPASO

Criterios GOLD (2013) para valorar la gravedad del EPOC Etapa Sntomas Espirometra

I: Leve FEV1/FVC

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VIII. INSUFICIENCIA RESPIRATORIA

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Grupo Caracterstica Clasificacin espiromtrica

Exacerbaciones por ao

mMRC CAT

A Bajo riesgo Poco sinto-

mtico GOLD 12 < 2 01 2 >10

C Alto riesgo Poco sinto-

mtico GOLD 34 > 2 01 2 >2 >10

Segn el ltimo consenso publicado (GesEPOC), se distin-

guen 4 fenotipos de pacientes: 1.- NO Agudizador. 2.- EPOC Asma. 3.- Reagudizador tipo Enfisema. 4.- Reagudizador tipo Bronqutico Crnico.

- Se denomina Reagudizador si presenta 2 o ms episodios de exacerbaciones al ao. - EPOC Asma requiere para su diagnstico una Prueba Broncodilatadora con mejora en el VEMS >15% y >400 ml. - Reagudizador tipo Bronqutico Crnico se beneficia de aadir Roflumilast a su tratamiento (Inhibidor de la fosfodies-terasa 4 dificulta la degradacin del AMPc).

z Tratamiento con Corticoides Inhalados (CI) en funcin del Fenotipo:

- NO Agudizadores: no precisan tratamiento con CI. - EPOC Asma: se administran CI desde el Estado I de GOLD. - Reagudizadores: se tratan con CI desde Estados GOLD II o superiores.

El pronstico del EPOC empeora conforme van aumentando

las comorbilidades asociadas. Entre las ms frecuentes, se han descrito: Sndrome de Apnea-Hipopnea del Sueo, an-siedad, depresin y osteoporosis (secundaria al tratamiento esteroideo, MIR).

MIR 12 (9995): Entre las comorbilidades asociadas a la Enfer-medad Pulmonar Obstructiva Crnica (EPOC) se encuentran todas EXCEPTO: 1. Sndrome de apnea del sueo. 2. Hipotiroidismo.* 3. Osteoporosis. 4. Anemia. 5. Ansiedad/depresin.

REPASO

La causa ms frecuente de... Es...

Hipoxemia Alteracin de la relacin ventilacin / perfusin (MIR).

Hipercapnia crnica EPOC (por alteracin de la relacin ventilacin / perfusin)

Hemoptisis Bronquitis y cncer (antes bron-quiectasias y EPOC) (2MIR). Neumotrax espontneo secundario

EPOC.

Insuficiencia respiratoria crnica EPOC.

EPOC Tabaco. Hipertensin pulmonar Hipoxia alveolar (MIR). Descompensacin de EPOC Infecciones bacterianas (MIR).

Neumona en EPOC Neumococo, Haemophillus influenzae y B. catarrhalis. Muerte en el EPOC Insuficiencia respiratoria.

3.9. Enfisema

A. CONCEPTO Distensin de espacios areos ms all de los bronquios termina-les con destruccin de las paredes alveolares (MIR).

Alveolo normal Alveolo enfisematoso

El concepto de enfisema es histolgico: distensin de espacios areos ms

all de los bronquios terminales con destruccin de paredes alveolares.

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CURSO INTENSIVO MIR ASTURIAS

NEU

MO

LOG

A &

CIR

UG

A T

OR

CIC

A

Enfisema: trax en tonel.

Enfisema: espiracin con los labios fruncidos.

Enfisema: la espiracin con labios fruncidos disminuye el atrapamiento de aire en el pulmn por cierre precoz de la va area durante la espiracin.

Capilares

Espacio areo

Presin elstica

(retroceso)

En el enfisema la capacidad de difusin est disminuida por prdida de

parte de la membrana alveolocapilar.

repeMIR

El enfisema cursa con disminucin de la difusin de monxido de carbono (DLCO). (10+) MIR 97 FAMILIA (4923): Cul de los siguientes datos funciona-les respiratorios esperar encontrar usted en pacientes afectos de enfisema pulmonar? 1. Disminucin de la capacidad pulmonar total. 2. Aumento de la capacidad vital. 3. Disminucin del volumen residual. 4. Aumento de la retraccin elstica pulmonar. 5. Disminucin de la capacidad de difusin de CO.* MIR 97 (5187): Los hallazgos caractersticos del enfisema pul-monar en la exploracin funcional respiratoria son: 1. Patrn ventilatorio restrictivo, disminucin del volumen resi-

dual y aumento de la capacidad de difusin alveolo-capilar. 2. Patrn ventilatorio obstructivo, aumento del volumen resi-

dual y disminucin de la capacidad de difusin alveolo-capilar.*

3. Patrn ventilatorio obstructivo, aumento de la capacidad de difusin alveolo-capilar y disminucin de la capacidad pul-monar total.

4. Disminucin de la capacidad residual funcional, aumento de la capacidad de difusin alveolo-capilar y elevacin de la capacidad pulmonar total.

5. Hiperreactividad bronquial, disminucin del volumen resi-dual y descenso de la capacidad pulmonar total.

repeMIR

En el EPOC, el cor pulmonale es tpico de la bronquitis crnica. En el enfisema slo aparece como situacin terminal. (3+) MIR 00 (6745): Cul de las siguientes caractersticas NO es propia del enfisema pulmonar? 1. El cor pulmonale es una complicacin frecuente.* 2. Aparece hiperinsuflacin en la radiografa del trax. 3. La disnea es ms grave que en la bronquitis crnica. 4. La cianosis no es un signo llamativo. 5. La capacidad de difusin de los gases a nivel alveolar est

disminuida.

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VIII. INSUFICIENCIA RESPIRATORIA

N

EUM

OLO

GA

& C

IRU

GA

TO

RC

ICA

B. TIPOS Cuando el enfisema es grave, puede ser dificil distinguir entre enfisema centroacinar y panacinar, los cuales suelen coi