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Integrierte Schmerzbehandlung im Grenz- und Übergangsbereich neurologischer und psychischer Störungen. Prof. Dr. med. Roger Schmidt Bereich Psychotherapeutische Neurologie, Kliniken Schmieder Konstanz & Gailingen Lurija Institut für Rehabilitationswissenschaften und Gesundheitsforschung an der Universität Konstanz 15. Schmerztherapeuten-Treffen 2016 Interdisziplinäres Schmerzzentrum, Universitätsklinikum Freiburg Freiburg, 17. -18.11. 2016 1 Integrierte Schmerzbehandlung| 15. Schmerztherapeuten-Treffen 2016 | Interdisziplinäres Schmerzzentrum, Universitätsklinikum Freiburg - 17. -18.11. 2016 2015 RS

Integrierte Schmerzbehandlung im Grenz- und ......Noch zu wenig untersucht \ 㠀 尩, aber offenbar doch relevant\爀一椀挀栀琀 渀甀爀 欀氀椀渀椀猀挀栀攀 猀漀渀搀攀爀渀

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    Integrierte Schmerzbehandlung im Grenz- und Übergangsbereich

    neurologischer und psychischer Störungen.

    Prof. Dr. med. Roger Schmidt Bereich Psychotherapeutische Neurologie, Kliniken Schmieder Konstanz & Gailingen

    Lurija Institut für Rehabilitationswissenschaften und Gesundheitsforschung an der Universität Konstanz

    15. Schmerztherapeuten-Treffen 2016 Interdisziplinäres Schmerzzentrum, Universitätsklinikum Freiburg

    Freiburg, 17. -18.11. 2016

    1 Integrierte Schmerzbehandlung| 15. Schmerztherapeuten-Treffen 2016 | Interdisziplinäres Schmerzzentrum, Universitätsklinikum Freiburg - 17. -18.11. 2016 2015 RS

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    Neuropathischer Schmerz linkskorporal

    Inkomplettes QS-Syndrom C7 Posttraumatische Syringomyelie

    Rezidivierend: Atemstillstand (…. Migräne, Fatigue, rezidivierende multilokuläre Schmerzen)

    Frau M., 42 J

    2 Integrierte Schmerzbehandlung| 15. Schmerztherapeuten-Treffen 2016 | Interdisziplinäres Schmerzzentrum, Universitätsklinikum Freiburg - 17. -18.11. 2016 2015 RS

    VorführenderPräsentationsnotizenopiateKonversionPTSD - Missbrauchserfahrung

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    Wovon soll heute die Rede sein?

    3 Integrierte Schmerzbehandlung| 15. Schmerztherapeuten-Treffen 2016 | Interdisziplinäres Schmerzzentrum, Universitätsklinikum Freiburg - 17. -18.11. 2016 2015 RS

    Chronischer Schmerz bei neurologisch Kranken

    ➡ … als Ausdruck der neurologischen Störung

    ➡ … im Rahmen psychischer Komorbidität

    ➡ … als Ausdruck einer funktionellen Störung

    Psychodynamische Aspekte

    ➡ Das Bewältigungsverhalten

    ➡ Schmerz & Emotion

    ➡ Beziehungserfahrungen & Schmerz

    ➡ Die Sprache des Körpers

    Integrierte Somato- & Psychotherapie

    ➡ …. vom entweder-oder zum sowohl-als-auch

    ➡ …. vom sowohl-als-auch zum was-denn-sonst-noch

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    Somato-psychische Komorbidität in der Neurologie

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    Psychische Komorbidität bei neurologisch Kranken

    bei

    1/3-1/2

    Funktionelle neurologische Störungen ≈ 5 - 11%

    Komorbide somatoforme Störung bei neurologischer Störung „1/3“

    Merskey & Trible 1979, Lempert et al 1990, Moene et al. 2000, Carson et al 2000, Teasell & Shapiro 2002, Fritzsche et al. 2003, Härter 2000, Reuber et al 2005, Carmosino et al. 2005, Fink et al 2005, Schmidt & Berger 2005, Härter, Baumeister & Bengel 2007, Stone et al. 2009, Baumeister et al. 2011

    VorführenderPräsentationsnotizenspesso con esperienze traumatiche -

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    Komorbidität somatischer & psychischer Störungen

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    Depression & Schmerz Leitsymptom bei Depression Brust-, Bauch-, Rücken-, Kopf-Schmerzen

    30-40 %

    Depression bei chronischen Schmerzerkrankungen gehäuft Spannungskopfschmerz chronisch-posttraumatischer Kopfschmerz Migräne neuropathische Schmerzen (Polyneuropathie, Post-Zoster-Schmerz, atypischer Gesichtsschmerz) chronische Schmerzen des muskulo-skelettalen Systems Tumorschmerzen Fibromyalgiesyndrom

    http://www.ifap-index.de/bda-manuale/depressions/diagnose/komorbid.html

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    Schmerzen nach Schlaganfall

    Kopfschmerzen akut, chronisch rezidivierend, chronisch anhaltend Schulter- und Schulter-Arm-Schmerzen lokaler Schulterschmerz bei Subluxation zentraler Schmerz, Thalamusschmerz, „poststroke pain“ sympathische Reflexdystrophie (komplexes regionales Schmerzsyndrom, Sudeck-Erkrankung) akut, chronisch anhaltend Schmerzen bei Spastik (spastisches Syndrom) chronisch rezidivierend, chronisch anhaltend

    nach R. van Schayck 2003

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    bei ~ 45%

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    MS & Schmerz

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    Prävalenzen im Verlauf: bis zu 65% (13-80%)

    chronisch: 18-40%

    Komorbide Depressivität: >50%

    primär Trigeminus-Neuralgie

    Opticus-Neuritis

    Lhermitte Syndrom

    Dysästhesien

    sekundär zur neurologischen Beeinträchtigung

    (Spastik, Fehlhaltungen, Muskelschwäche, Fatigue)

    zur medikamentösen Behandlung (Corticoide, β-Interferone)

    „psychosomatisch“ (forcierte Bewältigung, Chronisches

    Schmerzsyndrom)

    Kerns RD et al. 2002

    VorführenderPräsentationsnotizenNoch zu wenig untersucht (800), aber offenbar doch relevantNicht nur klinische, sondern auch wissenschaftliche Beobachtungen weisen darauf hin, dass psychisch und psychosozial stärker beeinträchtigt, wenn zugleich SchmerzDysästesien, neuralgische Schmerzen, > Rückenschmerz > Schmerz durch SpastikRezeption: Wahrscheinlich geht Schmerz im Gesamt der neurologischen Beeinträchtigungen umso leichter unter je mehr durch die neurologische Beeinträchtigung gewissermaßen selbstverständlich; Beobachtung: auch vom Patienten nicht so in den Vordergrund gerücktWechselwirkung: MS – Schmerz, und umgekehrt (zumindest Beeinträchtigungen)Botschaft: Depression und Schmerz:Chronischer Schmerz:Forcierte Bewältigung:Ansatzpunkte der TherapieWas an Schmerz beteiligt, gibt gleichzeitig Ansatzpunkte der pt Intervention, umso mehr je chronischer der Schmerz

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    Neuropathischer Schmerz Schädigung oder Erkrankung von Nervenstrukturen

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    Baron 2006, Baron R, Tölle TR. Neuropathischer Schmerz. 2015

    Prävalenz: ca 6%

    Schlaganfall (8%), Diabetes Mellitus (20%), Multiple Sklerose (28%), Tumorschmerz (ca. 33%), Rückenschmerz (37%), Rückenmarksverletzung (67%), nach Gliedmaßenamputation (Phantomschmerz, 60%) Postzoster Neuralgie, Chemotherapie, Alkoholmissbrauch

    Ursachen

    Typisch: veränderte Hautsensibilität brennende Spontanschmerzen, einschießende Schmerzattacken, Allodynie - Hyperalgesie Hypästhesie/Hypalgesie

    Klinik

    Quantitativ Sensorische Testung (QST) - individuelles Sensibilitätsprofil

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    Somatoformer Schmerz

    andauernder, schwerer und quälender Schmerz

    durch einen physiologischen Prozess oder eine körperliche Störung nicht vollständig erklärbar

    tritt in Verbindung mit emotionalen Konflikten oder psychosozialen Belastungen auf

    9 Integrierte Schmerzbehandlung| 15. Schmerztherapeuten-Treffen 2016 | Interdisziplinäres Schmerzzentrum, Universitätsklinikum Freiburg - 17. -18.11. 2016 2015 RS

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    Störungsmodell für somatoforme Störungen

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    Körperliche Veränderungen (Körperreaktionen, Mißempfindungen, Symptome)

    Auslöser / „trigger“ (z.B. Aufmerksamkeitszuwendung,

    Physiologische Erregung, Bagatellsymptom)

    Wahrnehmung

    Fehlbewertung (als bedrohliche Krankheitszeichen,

    als unerträglich/intolerabel, als nicht durch die eigene Person beeinflussbar)

    Symptomverstärkung (≈ erhöhte Aufmerksamkeit auf eigenen Körper

    ≈ physiologische Erregung)

    Krankheitsverhaltensweisen (aufrechterhaltende Funktion)

    Checking des Körpers

    Übermässige Beschäftigung mit Krankheit & Gesundheit

    Arztbesuche und medizinische Untersuchungen

    Medikamenteneinnahme

    Schonungsverhalten

    nach von Hiller, 2005

    VorführenderPräsentationsnotizenSomatoforme nicht seltener, sondern vielleicht sogar häufiger

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    Störungsmodell für somatoforme Störungen bei organischer "Kern"-Schädigung

    11 Integrierte Schmerzbehandlung| 15. Schmerztherapeuten-Treffen 2016 | Interdisziplinäres Schmerzzentrum, Universitätsklinikum Freiburg - 17. -18.11. 2016 2015 RS

    Körperliche Veränderungen (Körperreaktionen, Mißempfindungen, Symptome)

    Auslöser / „trigger“ Organische Schädigung

    „somatischer Kern“

    Wahrnehmung

    Fehlbewertung (als bedrohliche Krankheitszeichen,

    als unerträglich/intolerabel, als nicht durch die eigene Person beeinflussbar)

    Symptomverstärkung (≈ erhöhte Aufmerksamkeit auf eigenen Körper

    ≈ physiologische Erregung)

    Krankheitsverhaltensweisen (aufrechterhaltende Funktion)

    Checking des Körpers

    Übermässige Beschäftigung mit Krankheit & Gesundheit

    Arztbesuche und medizinische Untersuchungen

    Medikamenteneinnahme

    Schonungsverhalten

    nach von Hiller, 2005, verändert

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    Psychische Aspekte

    Kognitive Schmerzver‚arbeitung (Dyskognitionen): Lerngeschichte (Identifikationen) Zwischen Symptomwahrnehmung und Syndrom vielfältiger Interpretations- und

    Bewertungsvorgang (Subjektive Krankheitstheorie) Aufmerksamkeit bzw. Ablenkung Somato-sensorische Amplifikation Copingstrategien (Katastrophisieren, fatalistisches Resignieren) sekundärer Gewinn/Verstärker

    Reparativer Modus: narzistische Plombe Konversion: unbewusste Symbolisierungsneigung Dissoziation: insbesondere im Umfeld von Traumatisierungen

    12 Integrierte Schmerzbehandlung| 15. Schmerztherapeuten-Treffen 2016 | Interdisziplinäres Schmerzzentrum, Universitätsklinikum Freiburg - 17. -18.11. 2016 2015 RS

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    Schmerz: Belastungen für die Familie

    durch den Schmerz bedingter Kummer und Sorgen

    Entfremdung voneinander

    Schwierigkeiten, sich gegenseitig Gefühle mitzuteilen

    wechselseitige Verstrickung in Probleme des anderen

    Isolierung der Familie vom sozialen Umfeld

    Frustration und Erschöpfung

    Smith u. Friedmann, 1989

    13 Integrierte Schmerzbehandlung| 15. Schmerztherapeuten-Treffen 2016 | Interdisziplinäres Schmerzzentrum, Universitätsklinikum Freiburg - 17. -18.11. 2016 2015 RS

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    Funktionelle neurologische Störungen Interaktionelle Erschwernisse

    Monzoni et al, Patient Educ Couns, 2011 Mameda et al. BMJ Qual Saf 2016

    jede Interaktion durchdringender „Widerstand“ v.a. bei Thematisierung Ätiologie & therapeutische Notwendigkeiten

    offen: Meinungsverschiedenheiten, Infragestellungen, Zurückweisungen verdeckt: mangelnde Teilnahme, Schweigen, „minimale Antworten“

    14 Integrierte Schmerzbehandlung| 15. Schmerztherapeuten-Treffen 2016 | Interdisziplinäres Schmerzzentrum, Universitätsklinikum Freiburg - 17. -18.11. 2016 2015 RS

    VorführenderPräsentationsnotizenMonzoni, C. M., Duncan, R., Grunewald, R., and Reuber, M. 2011. Are there interactional reasons why doctors may find it hard to tell patients that their physical symptoms may have emotional causes? A conversation analytic study in neurology outpatients. Patient Educ Couns.

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    „ich habe keine Ahnung ….“ …. stattdessen sagt’s der Körper

    ★ Wahrnehmung Emotionen ✴ Alexithymie ✴ „belle indifference“ ✴ „forcierte Bewältigung“

    ★ Körperwahrnehmung ✴ „nichts anderes als körperlich“ ✴ Tendenz zur Hypochondrie

    ★ Kognition ✴ Mentalisierungsdefizite ✴ (Teil-) Amnesie ✴ Formales Denken (Fokusverschiebung) ✴ Pseudo-Debilität ✴ Medizinisches Krankheitsmodell, Kontext

    15 Integrierte Schmerzbehandlung| 15. Schmerztherapeuten-Treffen 2016 | Interdisziplinäres Schmerzzentrum, Universitätsklinikum Freiburg - 17. -18.11. 2016 2015 RS

    VorführenderPräsentationsnotizenMentalisierung: „Fähigkeit, das eigene Verhalten oder das Verhalten anderer Menschen durch Zuschreibung mentaler Zustände zu interpretieren.“

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    45 Patienten & 45 gemachte Kontrollpersonen

    psychisch traumat. Kindheitserfahrungen aktuelle negative life events Alexithymie Emotionsregulation

    16 Integrierte Schmerzbehandlung| 15. Schmerztherapeuten-Treffen 2016 | Interdisziplinäres Schmerzzentrum, Universitätsklinikum Freiburg - 17. -18.11. 2016 2015 RS

    Alexithymie & aktuelle negative Lebensereignisse mediieren den Zusammenhang zwischen emotionalen Kindheitsbelastungen („ACE“) und FNS

    Mehr emotionale Belastung, mehr Alexithymie & suppressive Emotionsregulation bei FNS

  • Integrierte Schmerzbehandlung| 15. Schmerztherapeuten-Treffen 2016 | Interdisziplinäres Schmerzzentrum, Universitätsklinikum Freiburg - 17. -18.11. 2016 2015 RS Kliniken Schmieder | Bereich Psychotherapeutische Neurologie | Fachtagung Rehaklinik Bellikon 28.01.2016 | RS

    Die Bewältigungsanstrengungen prägen das klinische Bild…..

    17 Integrierte Schmerzbehandlung| 15. Schmerztherapeuten-Treffen 2016 | Interdisziplinäres Schmerzzentrum, Universitätsklinikum Freiburg - 17. -18.11. 2016 2015 RS

    Bio-Psycho-Soziales Modell, Theoriemodell der Rehabilitation n. Gerdes & Weis, 2000, leicht verändert

  • Integrierte Schmerzbehandlung| 15. Schmerztherapeuten-Treffen 2016 | Interdisziplinäres Schmerzzentrum, Universitätsklinikum Freiburg - 17. -18.11. 2016 2015 RS Kliniken Schmieder | Bereich Psychotherapeutische Neurologie | Fachtagung Rehaklinik Bellikon 28.01.2016 | RS

    „.... ich schaffe es alleine!“ Forcierte Bewältigung

    18 Integrierte Schmerzbehandlung| 15. Schmerztherapeuten-Treffen 2016 | Interdisziplinäres Schmerzzentrum, Universitätsklinikum Freiburg - 17. -18.11. 2016 2015 RS

    ✴Übermaß an äußerer Aktivität ✴Fokussierung auf eigene Stärke ✴aktive Abwendung von Aufmerksamkeit / Ablenkung ✴Vermeidung von Beziehungsangeboten & Situationen, die eigener Schwäche Raum geben könnten ✴Ringen um Kontrolle der Situation / der Interaktion ✴Forderung nach instrumenteller Unterstützung

    Zwei Prägnanztypen: Verneinung von Bedürftigkeit auf ... ✴ Ebene von Handlungen/Aktivität ✴ Ebene der inneren Wahrnehmung/der nach außen gezeigten inneren Wahrnehmung

    Forschungsprojekt Depressive Störungen nach Schlaganfall R. Schmidt, J. Löttgen, M. Petrovici, J. Bösch 2003

    Förderkennzeichen 01 GD 9821/3

    Aktive Negation emotionaler (psychischer) Bedürftigkeit sich selber und/oder Anderen gegenüber

  • Integrierte Schmerzbehandlung| 15. Schmerztherapeuten-Treffen 2016 | Interdisziplinäres Schmerzzentrum, Universitätsklinikum Freiburg - 17. -18.11. 2016 2015 RS

    Forcierte Bewältigung ..... ein Vorteil

    19 Integrierte Schmerzbehandlung| 15. Schmerztherapeuten-Treffen 2016 | Interdisziplinäres Schmerzzentrum, Universitätsklinikum Freiburg - 17. -18.11. 2016 2015 RS

    Forschungsprojekt Depressive Störungen nach Schlaganfall R. Schmidt, J. Löttgen, M. Petrovici, J. Bösch 2003

    Förderkennzeichen 01 GD 9821/3

    VorführenderPräsentationsnotizenICD-10, Fragebögen

    Auch in unserer Arbeit

    Insgesamt betrachet ist in der Forschung und Literatur zur PSD Phänomenen, wie z.B. derAnosognosie oder dem Neglect bisher kaum Beachtung geschenkt worden (Spencer et al., 1997). NachGordon et al. (1991) scheint eine spezifische Anosognosie für Stimmungsstörungen zu existieren, diesich in der Inkongruenz zwischen der selbstberichteten, verbalen Stimmung des Patienten und seinenspontanen affektiven Verhaltensweisen widerspiegelt. In ihrer Studie stellten die Autoren fest, daß11% der Patienten mit linkshemisphärischen und 15% mit rechtshemisphärischen Läsionen ihre depressiven Symptome - verglichen mit den Fremdeinschätzungen der Beobachter - "unterberichteten". Bezüglich einer Unterdiagnostizierung der PSD konnten Fedoroff et al. (1991) neben der "anerkannten Depression" auch eine teilweise "maskierte Depression", bei der die eigentliche depressive Stimmung hinter einer Maske der mehr körperlichen Symptome verborgen war, bei einer Minderheit der Patienten (weniger als 5%) feststellen.

  • Integrierte Schmerzbehandlung| 15. Schmerztherapeuten-Treffen 2016 | Interdisziplinäres Schmerzzentrum, Universitätsklinikum Freiburg - 17. -18.11. 2016 2015 RS

    Forcierte Bewältigung ..... ein Vorteil ..... bis zum Scheitern der Bewältigung!

    20 Integrierte Schmerzbehandlung| 15. Schmerztherapeuten-Treffen 2016 | Interdisziplinäres Schmerzzentrum, Universitätsklinikum Freiburg - 17. -18.11. 2016 2015 RS

    Forschungsprojekt Depressive Störungen nach Schlaganfall R. Schmidt, J. Löttgen, M. Petrovici, J. Bösch 2003

    Förderkennzeichen 01 GD 9821/3

    VorführenderPräsentationsnotizenICD-10, Fragebögen

    Auch in unserer Arbeit

    Insgesamt betrachet ist in der Forschung und Literatur zur PSD Phänomenen, wie z.B. derAnosognosie oder dem Neglect bisher kaum Beachtung geschenkt worden (Spencer et al., 1997). NachGordon et al. (1991) scheint eine spezifische Anosognosie für Stimmungsstörungen zu existieren, diesich in der Inkongruenz zwischen der selbstberichteten, verbalen Stimmung des Patienten und seinenspontanen affektiven Verhaltensweisen widerspiegelt. In ihrer Studie stellten die Autoren fest, daß11% der Patienten mit linkshemisphärischen und 15% mit rechtshemisphärischen Läsionen ihre depressiven Symptome - verglichen mit den Fremdeinschätzungen der Beobachter - "unterberichteten". Bezüglich einer Unterdiagnostizierung der PSD konnten Fedoroff et al. (1991) neben der "anerkannten Depression" auch eine teilweise "maskierte Depression", bei der die eigentliche depressive Stimmung hinter einer Maske der mehr körperlichen Symptome verborgen war, bei einer Minderheit der Patienten (weniger als 5%) feststellen.

  • Integrierte Schmerzbehandlung| 15. Schmerztherapeuten-Treffen 2016 | Interdisziplinäres Schmerzzentrum, Universitätsklinikum Freiburg - 17. -18.11. 2016 2015 RS

    Migräne: Typus migraenicus# (Typus [email protected])

    21 Integrierte Schmerzbehandlung| 15. Schmerztherapeuten-Treffen 2016 | Interdisziplinäres Schmerzzentrum, Universitätsklinikum Freiburg - 17. -18.11. 2016 2015 RS

    #Peters 1977,1978, 1983, @Tellenbach 1983, #Schäfer 1982, 1990, *LL Deutsche Migräne-und Kopfschmerzgesellschaft/DGN 2008

    ✴ Ausgleich von inneren, oft kaum bewussten Ängsten ✴ Schutz eines kränkbaren & empfindlichen Selbst ✴ Scheitern der Bewältigungsanstrengungen ✴ (Unverstandene) Reaktion des Körpers ✴ Schutz des Selbst

    Anfallsmanifestation

    „Abwehrcharakter“

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    Fatigue: Traumatische Stressverarbeitung Parasympathische Reaktion: Rückzug und Betäubung*

    Schmerzunempfindlichkeit (Analgesie durch endogene Opioide)

    Unscharfes Bewusstsein

    Körperliche und Emotionale Betäubung

    Rückzug/Unterwerfung als Antwort auf Hilflosigkeit

    Risiken

    Sekundärer Opiatabusus

    Schmerz

    Re-Inszenierung

    Tagtraum

    Verstrickung Behandler

    22 Integrierte Schmerzbehandlung| 15. Schmerztherapeuten-Treffen 2016 | Interdisziplinäres Schmerzzentrum, Universitätsklinikum Freiburg - 17. -18.11. 2016 2015 RS

    * n. Anke Nottelmann,/1341274/

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    "many episodes of (physical)

    pain occur in direct relationship to the loss of a loved person, ...,

    (but) many more occur in relation to threatened losses,

    anniversaries of losses, or fantasied losses"

    (Engel, “Psychogenic Pain and the Pain-Prone Patient”, 1959)

    23 Integrierte Schmerzbehandlung| 15. Schmerztherapeuten-Treffen 2016 | Interdisziplinäres Schmerzzentrum, Universitätsklinikum Freiburg - 17. -18.11. 2016 2015 RS

    VorführenderPräsentationsnotizenEssenz eines wunderbaren klinischen Artikels von G. Engel

  • Integrierte Schmerzbehandlung| 15. Schmerztherapeuten-Treffen 2016 | Interdisziplinäres Schmerzzentrum, Universitätsklinikum Freiburg - 17. -18.11. 2016 2015 RS

    Das Körpersymptom …. ein Beziehungsangebot …. & eine Beziehungserfahrung

    in der Regel unausgesprochener Vorschlag … …. wie die Beziehung untereinander gestaltet und nach welchen Spielregeln miteinander umgegangen werden soll

    Aussagen werden getroffen zu: So sehe ich mich selbst und so sehe ich dich

    ▪ aktiv - passiv ▪ stark - schwach ▪ gut - böse

    Wertschätzung? Aufforderung, Anspruch, Wunsch ...... Definition der Art der Beziehung

    24 Integrierte Schmerzbehandlung| 15. Schmerztherapeuten-Treffen 2016 | Interdisziplinäres Schmerzzentrum, Universitätsklinikum Freiburg - 17. -18.11. 2016 2015 RS

    17

  • Integrierte Schmerzbehandlung| 15. Schmerztherapeuten-Treffen 2016 | Interdisziplinäres Schmerzzentrum, Universitätsklinikum Freiburg - 17. -18.11. 2016 2015 RS

    Körper & Persönliche Lebenswirklichkeit Schmerz ist ….

    ….“keine stumme, in sich verharrende Gegebenheit",

    sondern auch

    Christian Grüny, Zerstörte Erfahrung. Eine Phänomenologie des Schmerzes, 2004

    W e l t z u g a n g

    25 Integrierte Schmerzbehandlung| 15. Schmerztherapeuten-Treffen 2016 | Interdisziplinäres Schmerzzentrum, Universitätsklinikum Freiburg - 17. -18.11. 2016 2015 RS

    VorführenderPräsentationsnotizenDer Schmerzkranke macht Erfahrungen, die anders sind als die Erfahrungen, die Gesunde machen - Unterschiedliche Wirklichkeiten, unterschiedliche Lebenswelten

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    Chronischer Schmerz & PTSD Komorbidität

    ➡ bei 295 psychiatrisch Kranken: PTSD 46%; Chronischer Schmerz 40%; PTSD & Chronischer Schmerz 24% 1

    ➡ bei Kriegsveteranen: PTSD & Chronischer Schmerz 66% - >80% 2

    ➡ bei PTSD: Chronischer Schmerz 34% - 80%

    ➡ bei Chronischem Schmerz: PTSD 10% - 50% 3

    ➡ peritraumatischer Schmerz erhöht das PTSD-Risiko 4

    26 Integrierte Schmerzbehandlung| 15. Schmerztherapeuten-Treffen 2016 | Interdisziplinäres Schmerzzentrum, Universitätsklinikum Freiburg - 17. -18.11. 2016 2015 RS

    1Villano et al 2007, 2Shipherd et al 2007, 3Otis et al 2003, Norman et al 2007, Egloff et al 2013 - Sareen et al 2007

    VorführenderPräsentationsnotizennon parlo della comorbidità di dipendenze e trauma psichico sarebbe come portare ad Atene ma alcuni esempi rilevanti se si lavora con pazienti traumatizzati

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    Phantomschmerz

    ... ich sehe noch, wie sich die Presse senkt,

    und denke noch, jetzt ist er weg ........ es hat

    sich angefühlt, als ob ein Krokodil

    zugeschnappt hätte, ein furchtbarer

    Schmerz ..... der Kollege hat noch den

    Nothalt gedrückt, aber die Presse geht

    auch von allein wieder auf ..... es war alles

    blutig, der Finger war ab, .... alles hat sich

    ganz warm angefühlt ..... erst war ich ganz

    ruhig ..... mein Finger!

    27 Integrierte Schmerzbehandlung| 15. Schmerztherapeuten-Treffen 2016 | Interdisziplinäres Schmerzzentrum, Universitätsklinikum Freiburg - 17. -18.11. 2016 2015 RS

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    Kopfschmerz nach SAB

    Der Kopfschmerz?

    .... meist beginnt er mit einem leichten Ziehen. Ich weiß dann gleich, dass ich mich überanstrengt habe. Das Ziehen wird schnell stärker, mir wird übel und ich muss mich gleich hinlegen .............. Dann tut es fürchterlich weh ......

    28 Integrierte Schmerzbehandlung| 15. Schmerztherapeuten-Treffen 2016 | Interdisziplinäres Schmerzzentrum, Universitätsklinikum Freiburg - 17. -18.11. 2016 2015 RS

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    Unerhört! Was unerhört ist, bleibt leicht unerhört

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    Lucien Israel, Die unerhörte Botschaft der Hysterie, 1983 http://synonyme.woxikon.de/synonyme/unerh%C3%B6rt.php

    VorführenderPräsentationsnotizenDie drei Schwestern Medusa, Stheno und Euryalie, auch Gorgonen genannt, waren Kinder der chtonischen Götter Phorkys und seiner Schwester Keto und wurden in der griechischen Kunst ursprünglich als von Geburt an mißgestaltet angesehen.[1] In der spätklassischen Zeit wurde die Figur dann entwickelt. Danach war Medusa ursprünglich eine betörende Schönheit. Als aber Pallas Athene Poseidon in ihrem Tempel bei der Vergewaltigung der Medusa überraschte, war sie darüber so erzürnt, dass sie sie in ein geflügeltes Ungeheuer mit Schlangenhaaren, langen Eckzähnen, Schuppenpanzer, glühenden Augen und heraushängender Zunge verwandelte. Der Anblick ließ jeden Mann zu Stein erstarren.

    http://synonyme.woxikon.de/synonyme/unerh%C3%B6rt.php

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    Funktionelle Lähmung / Sensibilitätsstörung / Schmerz

    ...... mein Bett stand längs an der Wand,

    ..... ich konnte nicht weg, ..... lag eng an

    die Wand gepresst ..... spürte sie auf

    meiner Haut ....... war vollständig gelähmt

    … der furchtbare Schmerz

    30 Integrierte Schmerzbehandlung| 15. Schmerztherapeuten-Treffen 2016 | Interdisziplinäres Schmerzzentrum, Universitätsklinikum Freiburg - 17. -18.11. 2016 2015 RS

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    Bw-werdung eigener Affekte/Vorstellungen - Scham & Schuld

    31 Integrierte Schmerzbehandlung| 15. Schmerztherapeuten-Treffen 2016 | Interdisziplinäres Schmerzzentrum, Universitätsklinikum Freiburg - 17. -18.11. 2016 2015 RS

    • Infragestellung/Deutung: hohes Taktgefühl

    • Therapie: „Empathy for the devil“ • Stärkung Identität/Selbstwert • „Philosophieren“ über Schuld & Scham • Schattenseiten wertschätzen und nutzen lernen • „Geständnis“-möglichkeiten schaffen

    • „seed and switch“ Risiko:

    • Ausblenden v.a. Scham besetzter Inhalte • Beschämung/Verurteilung

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    Funktionelle Lähmung / Sensibilitätsstörung / Schmerz … eine „unerhörte Botschaft“?

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    Negative Therapeutische Reaktion

    „dies Schuldgefühl ist für den Kranken stumm, es sagt ihm nicht, dass er schuldig ist, er fühlt sich nicht schuldig, sondern krank“

    33 Integrierte Schmerzbehandlung| 15. Schmerztherapeuten-Treffen 2016 | Interdisziplinäres Schmerzzentrum, Universitätsklinikum Freiburg - 17. -18.11. 2016 2015 RS

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    Psychophysiologie

    34 Integrierte Schmerzbehandlung| 15. Schmerztherapeuten-Treffen 2016 | Interdisziplinäres Schmerzzentrum, Universitätsklinikum Freiburg - 17. -18.11. 2016 2015 RS

    NeutA

    Fiess J, Rockstroh B, Schmidt R, Steffen A. Emotion regulation and functional neurological symptoms: Does emotion processing convert into sensorimotor activity? Journal of Psychosomatic Research. 2015

    VorführenderPräsentationsnotizendabei Auswertung ferigzustellen, Hinweise darauf, dass wenn es darum geht eine negative emotion zu regulieren, reagieren FNS-Patienten im Vgl. zu Kontrollen verzögertNach der Emotionsregulation empfinden FNS-Betroffene Reize schneller als unangenehm......und ihre FNS-Symptomatik ist erhöht

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    Zum „rätselhaften Sprung vom Seelischen ins Körperliche*“

    35 Integrierte Schmerzbehandlung| 15. Schmerztherapeuten-Treffen 2016 | Interdisziplinäres Schmerzzentrum, Universitätsklinikum Freiburg - 17. -18.11. 2016 2015 RS

    Fiess J, Rockstroh B, Schmidt R, Steffen A. Emotion regulation and functional neurological symptoms: Does emotion processing convert into sensorimotor activity? Journal of Psychosomatic Research. 2015

    * SF GW 1916/17, S. 265; 1926d, S.141

  • Integrierte Schmerzbehandlung| 15. Schmerztherapeuten-Treffen 2016 | Interdisziplinäres Schmerzzentrum, Universitätsklinikum Freiburg - 17. -18.11. 2016 2015 RS

    Schmerz: Integrierte Therapie

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    • Behandlung psychischer Komorbidität

    • „Multimodale Schmerzbehandlung Pharmakotherapie

    Funktionstherapie Psychotherapie i.e.S. Adjuvante Verfahren

    • Behandlung somatischer Komorbidität

    „Integrierte Therapie“

    VorführenderPräsentationsnotizenDarstellung an dieser Stelle ausführlich, weil Begriff ganz unterschiedlich gebraucht und für Handeln Klarheit erforderlich in welchem Zusammenhang er benutzt wird

    Schema wird im Gang des Vortrages als Orientierungspunkt dienen

  • Integrierte Schmerzbehandlung| 15. Schmerztherapeuten-Treffen 2016 | Interdisziplinäres Schmerzzentrum, Universitätsklinikum Freiburg - 17. -18.11. 2016 2015 RS

    Chronischer Schmerz Erforderliche therapeutische Maßnahmen - Multimodalität

    37 Integrierte Schmerzbehandlung| 15. Schmerztherapeuten-Treffen 2016 | Interdisziplinäres Schmerzzentrum, Universitätsklinikum Freiburg - 17. -18.11. 2016 2015 RS

    Typ Schmerz

    Spezifische Somatische Therapie

    Aktiv. Somatische Maßnahmen

    Pharmako-therapie Schmerz

    Pharmako- therapie Psych

    Info & Edukation

    VT Psa

    „rein“ somatisch ✔ ✔ ✔ ✔

    inadäquate Krankheits-bewältigung

    ✔ ✔ ✔ ✔ ✔ ✔

    komorbide psychische Störung

    ✔ ✔ ✔ ✔ ✔ ✔ ✔

    „rein“ psychische Störung

    ✔ ✔ ✔ ✔ ✔ ✔

    in Anlehnung an Egle,1993, geändert

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    Der kranke Körper Primärer inhaltlicher Fokus der Therapie

    38 Integrierte Schmerzbehandlung| 15. Schmerztherapeuten-Treffen 2016 | Interdisziplinäres Schmerzzentrum, Universitätsklinikum Freiburg - 17. -18.11. 2016 2015 RS

    ➡ Krankheitserleben des Kranken, Trauma

    ➡ Beziehungsangebot

    ➡ Gemüts- und Ausdrucksbewegung, Handlungsfragment

    ➡ Inszenierung erlebter Beziehungsgeschichte

    ➡ Wiederholung einer Körpererfahrung (Körpergedächtnis)

    ➡ Versuch einer Bewältigung

    ➡ Ausdruck einer psychischen Struktur / eines Konfliktes

    ➡ ……

    ➡ ……

    ➡ Körperliche Beeinträchtigung

    „.... das Symptom ist gewissermaßen der Henkel des Patienten {....} Was machen sie mit einem Topf? Sie fassen ihn am Henkel an {....} Sie bleiben mit Ihrer Hand am Henkel, und was Sie auch immer mit dem Topf tun, Sie haben immer noch Ihre Hand am Henkel.“

    Milton Erickson n. Haley 1985

  • Integrierte Schmerzbehandlung| 15. Schmerztherapeuten-Treffen 2016 | Interdisziplinäres Schmerzzentrum, Universitätsklinikum Freiburg - 17. -18.11. 2016 2015 RS

    Therapeutische Komponenten: Auf den Schmerz zugehen

    Das Ausmaß / den Verlauf klären

    Auslöser / Kontingenzen

    Qualität / Bilder und Vergleiche

    Subjektive Bedeutung des Schmerzes

    Das Symptom in Bewegung bringen

    Den Schmerz verändern

    Dem Schmerz die Basis entziehen. Entspannung, Stressvermeidung

    Dem Schmerz die Spitze nehmen: Kognitionen

    Die Emotion im Schmerz

    ……

    39 Integrierte Schmerzbehandlung| 15. Schmerztherapeuten-Treffen 2016 | Interdisziplinäres Schmerzzentrum, Universitätsklinikum Freiburg - 17. -18.11. 2016 2015 RS

  • Integrierte Schmerzbehandlung| 15. Schmerztherapeuten-Treffen 2016 | Interdisziplinäres Schmerzzentrum, Universitätsklinikum Freiburg - 17. -18.11. 2016 2015 RS

    Therapeutische Komponenten …. vom Schmerz weggehen

    „ich bin nicht nur Schmerz“

    Alternative Inhalte im Leben suchen

    Sich Ablenken / De-Fokussieren

    Es sich gut gehen lassen

    Emotionen wahrnehmen und ausdrücken

    Mit dem Schmerz leben

    ……

    40 Integrierte Schmerzbehandlung| 15. Schmerztherapeuten-Treffen 2016 | Interdisziplinäres Schmerzzentrum, Universitätsklinikum Freiburg - 17. -18.11. 2016 2015 RS

  • Integrierte Schmerzbehandlung| 15. Schmerztherapeuten-Treffen 2016 | Interdisziplinäres Schmerzzentrum, Universitätsklinikum Freiburg - 17. -18.11. 2016 2015 RS

    Integrierte (implizite) Behandlung

    Kütemeyer 1992; Schmeling-Kludas et al. 2000, Schmidt et al. 2007, Aybek et al. 2012

    Zusammenführen somato- & psychotherapeutischer diagnostischer & therapeutischer Maßnahmen in ein umfassendes Behandlungsangebot

    Aufgreifen relevanter somatischer Fragen im Rahmen der Psychotherapie

    Aufgreifen relevanter psychischer Fragen im Rahmen der somatischen Therapie aaaa

    Optimal sind integrierte Versorgungsangebote, die medizinisch-somatische und psychotherapeutische Behandlungsressourcen in interdisziplinären Behandlungsteams umsetzen,

    und auch organisatorisch-strukturell unmittelbar miteinander kombinieren.

    41 Integrierte Schmerzbehandlung| 15. Schmerztherapeuten-Treffen 2016 | Interdisziplinäres Schmerzzentrum, Universitätsklinikum Freiburg - 17. -18.11. 2016 2015 RS

    VorführenderPräsentationsnotizenzB in körperlicher Untersuchung auf Angst eingehen,und daran Psychosomatik erläutern; in Physiotherapie auf Angst vor Fallen

    Das heißt nicht, dass jeder Betroffene derart umfassende Behandlungsangebote benötigt und eine psychotherapeutische Behandlung nur unter diesen Bedingungen erfolgen kann. Je weniger sie strukturell-organisatorisch vorbereitet ist, umso mehr wird eine Vernetzung der unterschiedlichen Behandlungsressourcen jedoch zu einer Aufgabe auch der Psychotherapie.

  • Integrierte Schmerzbehandlung| 15. Schmerztherapeuten-Treffen 2016 | Interdisziplinäres Schmerzzentrum, Universitätsklinikum Freiburg - 17. -18.11. 2016 2015 RS

    Multimodale Therapie Integration von Verständnis- und Handlungsmodellen

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    vom „nichts-anderes-als“ zum „was-denn-sonst-noch“? Ein pragmatisches somato-psycho-soziales (Meta-) Modell

    F.B. Simon 1988, J. Glatzel 1981

    43 Integrierte Schmerzbehandlung| 15. Schmerztherapeuten-Treffen 2016 | Interdisziplinäres Schmerzzentrum, Universitätsklinikum Freiburg - 17. -18.11. 2016 2015 RS

  • Integrierte Schmerzbehandlung| 15. Schmerztherapeuten-Treffen 2016 | Interdisziplinäres Schmerzzentrum, Universitätsklinikum Freiburg - 17. -18.11. 2016 2015 RS 44 Integrierte Schmerzbehandlung| 15. Schmerztherapeuten-Treffen 2016 | Interdisziplinäres Schmerzzentrum, Universitätsklinikum Freiburg - 17. -18.11. 2016 2015 RS

    Aufbau von Komplexität Reduktion von Komplexität

    Spezialisierung Integration

    Halt gebender Rahmen Therapeutisches Milieu

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    Herzlichen Dank für Ihre Aufmerksamkeit!

    (!) Aktiver Perspektivenwechsel & (!) Aktive Integration von Perspektiven

    45 Integrierte Schmerzbehandlung| 15. Schmerztherapeuten-Treffen 2016 | Interdisziplinäres Schmerzzentrum, Universitätsklinikum Freiburg - 17. -18.11. 2016 2015 RS

    AKTIVER Perspektivenwechsel & Integration von Perspektiven

    Integrierte Schmerzbehandlung im Grenz- und Übergangsbereich neurologischer und psychischer Störungen.Neuropathischer Schmerz linkskorporal

    Inkomplettes QS-Syndrom C7Posttraumatische SyringomyelieRezidivierend: Atemstillstand (…. Migräne, Fatigue, rezidivierende multilokuläre Schmerzen)Wovon soll heute die Rede sein?Somato-psychische Komorbidität in der NeurologieKomorbidität somatischer & psychischer Störungen Schmerzen nach SchlaganfallMS & SchmerzNeuropathischer SchmerzSchädigung oder Erkrankung von NervenstrukturenSomatoformer SchmerzStörungsmodell für somatoforme StörungenStörungsmodell für somatoforme Störungen�bei organischer "Kern"-SchädigungPsychische AspekteSchmerz: Belastungen für die FamilieFunktionelle neurologische StörungenInteraktionelle Erschwernisse„ich habe keine Ahnung ….“ …. stattdessen sagt’s der Körper45 Patienten & 45 gemachte Kontrollpersonen

    psychisch traumat. Kindheitserfahrungen aktuelle negative life eventsAlexithymieEmotionsregulation Die Bewältigungsanstrengungen prägen das klinische Bild…..„.... ich schaffe es alleine!“Forcierte BewältigungForcierte Bewältigung..... ein VorteilForcierte Bewältigung..... ein Vorteil ..... bis zum Scheitern der Bewältigung!Migräne: Typus migraenicus# (Typus [email protected])Fatigue: Traumatische StressverarbeitungParasympathische Reaktion: Rückzug und Betäubung*Foliennummer 23Das Körpersymptom…. ein Beziehungsangebot …. & eine BeziehungserfahrungKörper & Persönliche LebenswirklichkeitSchmerz ist ….Chronischer Schmerz & PTSDKomorbiditätPhantomschmerzKopfschmerz nach SABUnerhört!Was unerhört ist, bleibt leicht unerhörtFunktionelle Lähmung / Sensibilitätsstörung / SchmerzBw-werdung eigener Affekte/Vorstellungen - Scham & Schuld Funktionelle Lähmung / Sensibilitätsstörung / Schmerz… eine „unerhörte Botschaft“?Negative Therapeutische ReaktionPsychophysiologieZum „rätselhaften Sprung vom Seelischen ins Körperliche*“Schmerz: Integrierte TherapieChronischer Schmerz�Erforderliche therapeutische Maßnahmen - MultimodalitätDer kranke KörperPrimärer inhaltlicher Fokus der TherapieTherapeutische Komponenten:�Auf den Schmerz zugehenTherapeutische Komponenten�…. vom Schmerz weggehenIntegrierte (implizite) Behandlung Multimodale TherapieIntegration von Verständnis- und Handlungsmodellenvom „nichts-anderes-als“ zum „was-denn-sonst-noch“?Ein pragmatisches somato-psycho-soziales (Meta-) Modell�Foliennummer 44Herzlichen Dank für Ihre Aufmerksamkeit!