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Integrierte Schmerzbehandlung| 15. Schmerztherapeuten-Treffen 2016 | Interdisziplinäres Schmerzzentrum, Universitätsklinikum Freiburg - 17. -18.11. 2016 2015 RS

Integrierte Schmerzbehandlung im Grenz- und Übergangsbereich

neurologischer und psychischer Störungen.

Prof. Dr. med. Roger Schmidt Bereich Psychotherapeutische Neurologie, Kliniken Schmieder Konstanz & Gailingen

Lurija Institut für Rehabilitationswissenschaften und Gesundheitsforschung an der Universität Konstanz

15. Schmerztherapeuten-Treffen 2016 Interdisziplinäres Schmerzzentrum, Universitätsklinikum Freiburg

Freiburg, 17. -18.11. 2016

1 Integrierte Schmerzbehandlung| 15. Schmerztherapeuten-Treffen 2016 | Interdisziplinäres Schmerzzentrum, Universitätsklinikum Freiburg - 17. -18.11. 2016 2015 RS


‚

Neuropathischer Schmerz linkskorporal

Inkomplettes QS-Syndrom C7 Posttraumatische Syringomyelie

Rezidivierend: Atemstillstand (…. Migräne, Fatigue, rezidivierende multilokuläre Schmerzen)

Frau M., 42 J


Vorführender

Präsentationsnotizen

opiate Konversion PTSD - Missbrauchserfahrung


‚

Wovon soll heute die Rede sein?


Chronischer Schmerz bei neurologisch Kranken

➡ … als Ausdruck der neurologischen Störung

➡ … im Rahmen psychischer Komorbidität

➡ … als Ausdruck einer funktionellen Störung

Psychodynamische Aspekte

➡ Das Bewältigungsverhalten

➡ Schmerz & Emotion

➡ Beziehungserfahrungen & Schmerz

➡ Die Sprache des Körpers

Integrierte Somato- & Psychotherapie

➡ …. vom entweder-oder zum sowohl-als-auch

➡ …. vom sowohl-als-auch zum was-denn-sonst-noch


Somato-psychische Komorbidität in der Neurologie


Psychische Komorbidität bei neurologisch Kranken

bei

1/3-1/2

Funktionelle neurologische Störungen ≈ 5 - 11%

Komorbide somatoforme Störung bei neurologischer Störung „1/3“

Merskey & Trible 1979, Lempert et al 1990, Moene et al. 2000, Carson et al 2000, Teasell & Shapiro 2002, Fritzsche et al. 2003, Härter 2000, Reuber et al 2005, Carmosino et al. 2005, Fink et al 2005, Schmidt & Berger 2005, Härter, Baumeister & Bengel 2007, Stone et al. 2009, Baumeister et al. 2011

Vorführender


spesso con esperienze traumatiche -


Komorbidität somatischer & psychischer Störungen


Depression & Schmerz Leitsymptom bei Depression Brust-, Bauch-, Rücken-, Kopf-Schmerzen

30-40 %

Depression bei chronischen Schmerzerkrankungen gehäuft Spannungskopfschmerz chronisch-posttraumatischer Kopfschmerz Migräne neuropathische Schmerzen (Polyneuropathie, Post-Zoster-Schmerz, atypischer Gesichtsschmerz) chronische Schmerzen des muskulo-skelettalen Systems Tumorschmerzen Fibromyalgiesyndrom

http://www.ifap-index.de/bda-manuale/depressions/diagnose/komorbid.html


Schmerzen nach Schlaganfall

Kopfschmerzen akut, chronisch rezidivierend, chronisch anhaltend Schulter- und Schulter-Arm-Schmerzen lokaler Schulterschmerz bei Subluxation zentraler Schmerz, Thalamusschmerz, „poststroke pain“ sympathische Reflexdystrophie (komplexes regionales Schmerzsyndrom, Sudeck-Erkrankung) akut, chronisch anhaltend Schmerzen bei Spastik (spastisches Syndrom) chronisch rezidivierend, chronisch anhaltend

nach R. van Schayck 2003


bei ~ 45%


MS & Schmerz


Prävalenzen im Verlauf: bis zu 65% (13-80%)

chronisch: 18-40%

Komorbide Depressivität: >50%

primär Trigeminus-Neuralgie

Opticus-Neuritis

Lhermitte Syndrom

Dysästhesien

sekundär zur neurologischen Beeinträchtigung

(Spastik, Fehlhaltungen, Muskelschwäche, Fatigue)

zur medikamentösen Behandlung (Corticoide, β-Interferone)

„psychosomatisch“ (forcierte Bewältigung, Chronisches

Schmerzsyndrom)

Kerns RD et al. 2002

Vorführender


Noch zu wenig untersucht (800), aber offenbar doch relevant Nicht nur klinische, sondern auch wissenschaftliche Beobachtungen weisen darauf hin, dass psychisch und psychosozial stärker beeinträchtigt, wenn zugleich Schmerz Dysästesien, neuralgische Schmerzen, > Rückenschmerz > Schmerz durch Spastik Rezeption: Wahrscheinlich geht Schmerz im Gesamt der neurologischen Beeinträchtigungen umso leichter unter je mehr durch die neurologische Beeinträchtigung gewissermaßen selbstverständlich; Beobachtung: auch vom Patienten nicht so in den Vordergrund gerückt Wechselwirkung: MS – Schmerz, und umgekehrt (zumindest Beeinträchtigungen) Botschaft: Depression und Schmerz: Chronischer Schmerz: Forcierte Bewältigung: Ansatzpunkte der Therapie Was an Schmerz beteiligt, gibt gleichzeitig Ansatzpunkte der pt Intervention, umso mehr je chronischer der Schmerz


Neuropathischer Schmerz Schädigung oder Erkrankung von Nervenstrukturen


Baron 2006, Baron R, Tölle TR. Neuropathischer Schmerz. 2015

Prävalenz: ca 6%

Schlaganfall (8%), Diabetes Mellitus (20%), Multiple Sklerose (28%), Tumorschmerz (ca. 33%), Rückenschmerz (37%), Rückenmarksverletzung (67%), nach Gliedmaßenamputation (Phantomschmerz, 60%) Postzoster Neuralgie, Chemotherapie, Alkoholmissbrauch

Ursachen

Typisch: veränderte Hautsensibilität brennende Spontanschmerzen, einschießende Schmerzattacken, Allodynie - Hyperalgesie Hypästhesie/Hypalgesie

Klinik

Quantitativ Sensorische Testung (QST) - individuelles Sensibilitätsprofil


Somatoformer Schmerz

andauernder, schwerer und quälender Schmerz

durch einen physiologischen Prozess oder eine körperliche Störung nicht vollständig erklärbar

tritt in Verbindung mit emotionalen Konflikten oder psychosozialen Belastungen auf



Störungsmodell für somatoforme Störungen


Körperliche Veränderungen (Körperreaktionen, Mißempfindungen, Symptome)

Auslöser / „trigger“ (z.B. Aufmerksamkeitszuwendung,

Physiologische Erregung, Bagatellsymptom)

Wahrnehmung

Fehlbewertung (als bedrohliche Krankheitszeichen,

als unerträglich/intolerabel, als nicht durch die eigene Person beeinflussbar)

Symptomverstärkung (≈ erhöhte Aufmerksamkeit auf eigenen Körper

≈ physiologische Erregung)

Krankheitsverhaltensweisen (aufrechterhaltende Funktion)

Checking des Körpers

Übermässige Beschäftigung mit Krankheit & Gesundheit

Arztbesuche und medizinische Untersuchungen

Medikamenteneinnahme

Schonungsverhalten

nach von Hiller, 2005

Vorführender


Somatoforme nicht seltener, sondern vielleicht sogar häufiger


Störungsmodell für somatoforme Störungen bei organischer "Kern"-Schädigung


Körperliche Veränderungen (Körperreaktionen, Mißempfindungen, Symptome)

Auslöser / „trigger“ Organische Schädigung

„somatischer Kern“

Wahrnehmung

Fehlbewertung (als bedrohliche Krankheitszeichen,

als unerträglich/intolerabel, als nicht durch die eigene Person beeinflussbar)

Symptomverstärkung (≈ erhöhte Aufmerksamkeit auf eigenen Körper

≈ physiologische Erregung)

Krankheitsverhaltensweisen (aufrechterhaltende Funktion)

Checking des Körpers

Übermässige Beschäftigung mit Krankheit & Gesundheit

Arztbesuche und medizinische Untersuchungen

Medikamenteneinnahme

Schonungsverhalten

nach von Hiller, 2005, verändert


Psychische Aspekte

Kognitive Schmerzver‚arbeitung (Dyskognitionen): Lerngeschichte (Identifikationen) Zwischen Symptomwahrnehmung und Syndrom vielfältiger Interpretations- und

Bewertungsvorgang (Subjektive Krankheitstheorie) Aufmerksamkeit bzw. Ablenkung Somato-sensorische Amplifikation Copingstrategien (Katastrophisieren, fatalistisches Resignieren) sekundärer Gewinn/Verstärker

Reparativer Modus: narzistische Plombe Konversion: unbewusste Symbolisierungsneigung Dissoziation: insbesondere im Umfeld von Traumatisierungen



Schmerz: Belastungen für die Familie

durch den Schmerz bedingter Kummer und Sorgen

Entfremdung voneinander

Schwierigkeiten, sich gegenseitig Gefühle mitzuteilen

wechselseitige Verstrickung in Probleme des anderen

Isolierung der Familie vom sozialen Umfeld

Frustration und Erschöpfung

Smith u. Friedmann, 1989



Funktionelle neurologische Störungen Interaktionelle Erschwernisse

Monzoni et al, Patient Educ Couns, 2011 Mameda et al. BMJ Qual Saf 2016

jede Interaktion durchdringender „Widerstand“ v.a. bei Thematisierung Ätiologie & therapeutische Notwendigkeiten

offen: Meinungsverschiedenheiten, Infragestellungen, Zurückweisungen verdeckt: mangelnde Teilnahme, Schweigen, „minimale Antworten“


Vorführender


Monzoni, C. M., Duncan, R., Grunewald, R., and Reuber, M. 2011. Are there interactional reasons why doctors may find it hard to tell patients that their physical symptoms may have emotional causes? A conversation analytic study in neurology outpatients. Patient Educ Couns.


„ich habe keine Ahnung ….“ …. stattdessen sagt’s der Körper

★ Wahrnehmung Emotionen ✴ Alexithymie ✴ „belle indifference“ ✴ „forcierte Bewältigung“

★ Körperwahrnehmung ✴ „nichts anderes als körperlich“ ✴ Tendenz zur Hypochondrie

★ Kognition ✴ Mentalisierungsdefizite ✴ (Teil-) Amnesie ✴ Formales Denken (Fokusverschiebung) ✴ Pseudo-Debilität ✴ Medizinisches Krankheitsmodell, Kontext


Vorführender


Mentalisierung: „Fähigkeit, das eigene Verhalten oder das Verhalten anderer Menschen durch Zuschreibung mentaler Zustände zu interpretieren.“


45 Patienten & 45 gemachte Kontrollpersonen

psychisch traumat. Kindheitserfahrungen aktuelle negative life events Alexithymie Emotionsregulation


Alexithymie & aktuelle negative Lebensereignisse mediieren den Zusammenhang zwischen emotionalen Kindheitsbelastungen („ACE“) und FNS

Mehr emotionale Belastung, mehr Alexithymie & suppressive Emotionsregulation bei FNS

Integrierte Schmerzbehandlung| 15. Schmerztherapeuten-Treffen 2016 | Interdisziplinäres Schmerzzentrum, Universitätsklinikum Freiburg - 17. -18.11. 2016 2015 RS Kliniken Schmieder | Bereich Psychotherapeutische Neurologie | Fachtagung Rehaklinik Bellikon 28.01.2016 | RS

Die Bewältigungsanstrengungen prägen das klinische Bild…..


Bio-Psycho-Soziales Modell, Theoriemodell der Rehabilitation n. Gerdes & Weis, 2000, leicht verändert

Integrierte Schmerzbehandlung| 15. Schmerztherapeuten-Treffen 2016 | Interdisziplinäres Schmerzzentrum, Universitätsklinikum Freiburg - 17. -18.11. 2016 2015 RS Kliniken Schmieder | Bereich Psychotherapeutische Neurologie | Fachtagung Rehaklinik Bellikon 28.01.2016 | RS

„.... ich schaffe es alleine!“ Forcierte Bewältigung


✴Übermaß an äußerer Aktivität ✴Fokussierung auf eigene Stärke ✴aktive Abwendung von Aufmerksamkeit / Ablenkung ✴Vermeidung von Beziehungsangeboten & Situationen, die eigener Schwäche Raum geben könnten ✴Ringen um Kontrolle der Situation / der Interaktion ✴Forderung nach instrumenteller Unterstützung

Zwei Prägnanztypen: Verneinung von Bedürftigkeit auf ... ✴ Ebene von Handlungen/Aktivität ✴ Ebene der inneren Wahrnehmung/der nach außen gezeigten inneren Wahrnehmung

Forschungsprojekt Depressive Störungen nach Schlaganfall R. Schmidt, J. Löttgen, M. Petrovici, J. Bösch 2003

Förderkennzeichen 01 GD 9821/3

Aktive Negation emotionaler (psychischer) Bedürftigkeit sich selber und/oder Anderen gegenüber


Forcierte Bewältigung ..... ein Vorteil




Vorführender


ICD-10, Fragebögen Auch in unserer Arbeit Insgesamt betrachet ist in der Forschung und Literatur zur PSD Phänomenen, wie z.B. der Anosognosie oder dem Neglect bisher kaum Beachtung geschenkt worden (Spencer et al., 1997). Nach Gordon et al. (1991) scheint eine spezifische Anosognosie für Stimmungsstörungen zu existieren, die sich in der Inkongruenz zwischen der selbstberichteten, verbalen Stimmung des Patienten und seinen spontanen affektiven Verhaltensweisen widerspiegelt. In ihrer Studie stellten die Autoren fest, daß 11% der Patienten mit linkshemisphärischen und 15% mit rechtshemisphärischen Läsionen ihre depressiven Symptome - verglichen mit den Fremdeinschätzungen der Beobachter - "unterberichteten". Bezüglich einer Unterdiagnostizierung der PSD konnten Fedoroff et al. (1991) neben der "anerkannten Depression" auch eine teilweise "maskierte Depression", bei der die eigentliche depressive Stimmung hinter einer Maske der mehr körperlichen Symptome verborgen war, bei einer Minderheit der Patienten (weniger als 5%) feststellen.


Forcierte Bewältigung ..... ein Vorteil ..... bis zum Scheitern der Bewältigung!




Vorführender


ICD-10, Fragebögen Auch in unserer Arbeit Insgesamt betrachet ist in der Forschung und Literatur zur PSD Phänomenen, wie z.B. der Anosognosie oder dem Neglect bisher kaum Beachtung geschenkt worden (Spencer et al., 1997). Nach Gordon et al. (1991) scheint eine spezifische Anosognosie für Stimmungsstörungen zu existieren, die sich in der Inkongruenz zwischen der selbstberichteten, verbalen Stimmung des Patienten und seinen spontanen affektiven Verhaltensweisen widerspiegelt. In ihrer Studie stellten die Autoren fest, daß 11% der Patienten mit linkshemisphärischen und 15% mit rechtshemisphärischen Läsionen ihre depressiven Symptome - verglichen mit den Fremdeinschätzungen der Beobachter - "unterberichteten". Bezüglich einer Unterdiagnostizierung der PSD konnten Fedoroff et al. (1991) neben der "anerkannten Depression" auch eine teilweise "maskierte Depression", bei der die eigentliche depressive Stimmung hinter einer Maske der mehr körperlichen Symptome verborgen war, bei einer Minderheit der Patienten (weniger als 5%) feststellen.


Migräne: Typus migraenicus# (Typus melancholicus@)


#Peters 1977,1978, 1983, @Tellenbach 1983, #Schäfer 1982, 1990, *LL Deutsche Migräne-und Kopfschmerzgesellschaft/DGN 2008

✴ Ausgleich von inneren, oft kaum bewussten Ängsten ✴ Schutz eines kränkbaren & empfindlichen Selbst ✴ Scheitern der Bewältigungsanstrengungen ✴ (Unverstandene) Reaktion des Körpers ✴ Schutz des Selbst

Anfallsmanifestation

„Abwehrcharakter“


Fatigue: Traumatische Stressverarbeitung Parasympathische Reaktion: Rückzug und Betäubung*

Schmerzunempfindlichkeit (Analgesie durch endogene Opioide)

Unscharfes Bewusstsein

Körperliche und Emotionale Betäubung

Rückzug/Unterwerfung als Antwort auf Hilflosigkeit

Risiken

Sekundärer Opiatabusus

Schmerz

Re-Inszenierung

Tagtraum

Verstrickung Behandler


* n. Anke Nottelmann,/1341274/


"many episodes of (physical)

pain occur in direct relationship to the loss of a loved person, ...,

(but) many more occur in relation to threatened losses,

anniversaries of losses, or fantasied losses"

(Engel, “Psychogenic Pain and the Pain-Prone Patient”, 1959)


Vorführender


Essenz eines wunderbaren klinischen Artikels von G. Engel


Das Körpersymptom …. ein Beziehungsangebot …. & eine Beziehungserfahrung

in der Regel unausgesprochener Vorschlag … …. wie die Beziehung untereinander gestaltet und nach welchen Spielregeln miteinander umgegangen werden soll

Aussagen werden getroffen zu: So sehe ich mich selbst und so sehe ich dich

▪ aktiv - passiv

▪ stark - schwach

▪ gut - böse

Wertschätzung? Aufforderung, Anspruch, Wunsch ...... Definition der Art der Beziehung


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Körper & Persönliche Lebenswirklichkeit Schmerz ist ….

….“keine stumme, in sich verharrende Gegebenheit",

sondern auch

Christian Grüny, Zerstörte Erfahrung. Eine Phänomenologie des Schmerzes, 2004

W e l t z u g a n g


Vorführender


Der Schmerzkranke macht Erfahrungen, die anders sind als die Erfahrungen, die Gesunde machen - Unterschiedliche Wirklichkeiten, unterschiedliche Lebenswelten


Chronischer Schmerz & PTSD Komorbidität

➡ bei 295 psychiatrisch Kranken: PTSD 46%; Chronischer Schmerz 40%; PTSD & Chronischer Schmerz 24% 1

➡ bei Kriegsveteranen: PTSD & Chronischer Schmerz 66% - >80% 2

➡ bei PTSD: Chronischer Schmerz 34% - 80%

➡ bei Chronischem Schmerz: PTSD 10% - 50% 3

➡ peritraumatischer Schmerz erhöht das PTSD-Risiko 4


1Villano et al 2007, 2Shipherd et al 2007, 3Otis et al 2003, Norman et al 2007, Egloff et al 2013 - Sareen et al 2007

Vorführender


non parlo della comorbidità di dipendenze e trauma psichico sarebbe come portare ad Atene ma alcuni esempi rilevanti se si lavora con pazienti traumatizzati


Phantomschmerz

... ich sehe noch, wie sich die Presse senkt,

und denke noch, jetzt ist er weg ........ es hat

sich angefühlt, als ob ein Krokodil

zugeschnappt hätte, ein furchtbarer

Schmerz ..... der Kollege hat noch den

Nothalt gedrückt, aber die Presse geht

auch von allein wieder auf ..... es war alles

blutig, der Finger war ab, .... alles hat sich

ganz warm angefühlt ..... erst war ich ganz

ruhig ..... mein Finger!



Kopfschmerz nach SAB

Der Kopfschmerz?

.... meist beginnt er mit einem leichten Ziehen. Ich weiß dann gleich, dass ich mich überanstrengt habe. Das Ziehen wird schnell stärker, mir wird übel und ich muss mich gleich hinlegen .............. Dann tut es fürchterlich weh ......



Unerhört! Was unerhört ist, bleibt leicht unerhört


Lucien Israel, Die unerhörte Botschaft der Hysterie, 1983 http://synonyme.woxikon.de/synonyme/unerh%C3%B6rt.php

Vorführender


Die drei Schwestern Medusa, Stheno und Euryalie, auch Gorgonen genannt, waren Kinder der chtonischen Götter Phorkys und seiner Schwester Keto und wurden in der griechischen Kunst ursprünglich als von Geburt an mißgestaltet angesehen.[1] In der spätklassischen Zeit wurde die Figur dann entwickelt. Danach war Medusa ursprünglich eine betörende Schönheit. Als aber Pallas Athene Poseidon in ihrem Tempel bei der Vergewaltigung der Medusa überraschte, war sie darüber so erzürnt, dass sie sie in ein geflügeltes Ungeheuer mit Schlangenhaaren, langen Eckzähnen, Schuppenpanzer, glühenden Augen und heraushängender Zunge verwandelte. Der Anblick ließ jeden Mann zu Stein erstarren.

http://synonyme.woxikon.de/synonyme/unerh%C3%B6rt.php


Funktionelle Lähmung / Sensibilitätsstörung / Schmerz

...... mein Bett stand längs an der Wand,

..... ich konnte nicht weg, ..... lag eng an

die Wand gepresst ..... spürte sie auf

meiner Haut ....... war vollständig gelähmt

… der furchtbare Schmerz



Bw-werdung eigener Affekte/Vorstellungen - Scham & Schuld


• Infragestellung/Deutung: hohes Taktgefühl

• Therapie: „Empathy for the devil“ • Stärkung Identität/Selbstwert • „Philosophieren“ über Schuld & Scham • Schattenseiten wertschätzen und nutzen lernen • „Geständnis“-möglichkeiten schaffen

• „seed and switch“ Risiko:

• Ausblenden v.a. Scham besetzter Inhalte • Beschämung/Verurteilung


Funktionelle Lähmung / Sensibilitätsstörung / Schmerz … eine „unerhörte Botschaft“?



Negative Therapeutische Reaktion

„dies Schuldgefühl ist für den Kranken stumm, es sagt ihm nicht, dass er schuldig ist, er fühlt sich nicht schuldig, sondern krank“



Psychophysiologie


NeutA

Fiess J, Rockstroh B, Schmidt R, Steffen A. Emotion regulation and functional neurological symptoms: Does emotion processing convert into sensorimotor activity? Journal of Psychosomatic Research. 2015

Vorführender


dabei Auswertung ferigzustellen, Hinweise darauf, dass wenn es darum geht eine negative emotion zu regulieren, reagieren FNS-Patienten im Vgl. zu Kontrollen verzögert Nach der Emotionsregulation empfinden FNS-Betroffene Reize schneller als unangenehm......und ihre FNS-Symptomatik ist erhöht


Zum „rätselhaften Sprung vom Seelischen ins Körperliche*“


Fiess J, Rockstroh B, Schmidt R, Steffen A. Emotion regulation and functional neurological symptoms: Does emotion processing convert into sensorimotor activity? Journal of Psychosomatic Research. 2015

* SF GW 1916/17, S. 265; 1926d, S.141


Schmerz: Integrierte Therapie


• Behandlung psychischer Komorbidität

• „Multimodale Schmerzbehandlung Pharmakotherapie

Funktionstherapie Psychotherapie i.e.S. Adjuvante Verfahren

• Behandlung somatischer Komorbidität

„Integrierte Therapie“

Vorführender


Darstellung an dieser Stelle ausführlich, weil Begriff ganz unterschiedlich gebraucht und für Handeln Klarheit erforderlich in welchem Zusammenhang er benutzt wird Schema wird im Gang des Vortrages als Orientierungspunkt dienen


Chronischer Schmerz Erforderliche therapeutische Maßnahmen - Multimodalität


Typ Schmerz

Spezifische Somatische Therapie

Aktiv. Somatische Maßnahmen

Pharmako-therapie Schmerz

Pharmako- therapie Psych

Info & Edukation

VT Psa

„rein“ somatisch ✔ ✔ ✔ ✔

inadäquate Krankheits-bewältigung

✔ ✔ ✔ ✔ ✔ ✔

komorbide psychische Störung

✔ ✔ ✔ ✔ ✔ ✔ ✔

„rein“ psychische Störung

✔ ✔ ✔ ✔ ✔ ✔

in Anlehnung an Egle,1993, geändert


Der kranke Körper Primärer inhaltlicher Fokus der Therapie


➡ Krankheitserleben des Kranken, Trauma

➡ Beziehungsangebot

➡ Gemüts- und Ausdrucksbewegung, Handlungsfragment

➡ Inszenierung erlebter Beziehungsgeschichte

➡ Wiederholung einer Körpererfahrung (Körpergedächtnis)

➡ Versuch einer Bewältigung

➡ Ausdruck einer psychischen Struktur / eines Konfliktes

➡ ……

➡ ……

➡ Körperliche Beeinträchtigung

„.... das Symptom ist gewissermaßen der Henkel des Patienten {....} Was machen sie mit einem Topf? Sie fassen ihn am Henkel an {....} Sie bleiben mit Ihrer Hand am Henkel, und was Sie auch immer mit dem Topf tun, Sie haben immer noch Ihre Hand am Henkel.“

Milton Erickson n. Haley 1985


Therapeutische Komponenten: Auf den Schmerz zugehen

Das Ausmaß / den Verlauf klären

Auslöser / Kontingenzen

Qualität / Bilder und Vergleiche

Subjektive Bedeutung des Schmerzes

Das Symptom in Bewegung bringen

Den Schmerz verändern

Dem Schmerz die Basis entziehen. Entspannung, Stressvermeidung

Dem Schmerz die Spitze nehmen: Kognitionen

Die Emotion im Schmerz

……



Therapeutische Komponenten …. vom Schmerz weggehen

„ich bin nicht nur Schmerz“

Alternative Inhalte im Leben suchen

Sich Ablenken / De-Fokussieren

Es sich gut gehen lassen

Emotionen wahrnehmen und ausdrücken

Mit dem Schmerz leben

……



Integrierte (implizite) Behandlung

Kütemeyer 1992; Schmeling-Kludas et al. 2000, Schmidt et al. 2007, Aybek et al. 2012

Zusammenführen somato- & psychotherapeutischer diagnostischer & therapeutischer Maßnahmen in ein umfassendes Behandlungsangebot

Aufgreifen relevanter somatischer Fragen im Rahmen der Psychotherapie

Aufgreifen relevanter psychischer Fragen im Rahmen der somatischen Therapie aaaa

Optimal sind integrierte Versorgungsangebote, die medizinisch-somatische und psychotherapeutische Behandlungsressourcen in interdisziplinären Behandlungsteams umsetzen,

und auch organisatorisch-strukturell unmittelbar miteinander kombinieren.


Vorführender


zB in körperlicher Untersuchung auf Angst eingehen,und daran Psychosomatik erläutern; in Physiotherapie auf Angst vor Fallen Das heißt nicht, dass jeder Betroffene derart umfassende Behandlungsangebote benötigt und eine psychotherapeutische Behandlung nur unter diesen Bedingungen erfolgen kann. Je weniger sie strukturell-organisatorisch vorbereitet ist, umso mehr wird eine Vernetzung der unterschiedlichen Behandlungsressourcen jedoch zu einer Aufgabe auch der Psychotherapie.


Multimodale Therapie Integration von Verständnis- und Handlungsmodellen



vom „nichts-anderes-als“ zum „was-denn-sonst-noch“? Ein pragmatisches somato-psycho-soziales (Meta-) Modell

F.B. Simon 1988, J. Glatzel 1981


Integrierte Schmerzbehandlung| 15. Schmerztherapeuten-Treffen 2016 | Interdisziplinäres Schmerzzentrum, Universitätsklinikum Freiburg - 17. -18.11. 2016 2015 RS 44 Integrierte Schmerzbehandlung| 15. Schmerztherapeuten-Treffen 2016 | Interdisziplinäres Schmerzzentrum, Universitätsklinikum Freiburg - 17. -18.11. 2016 2015 RS

Aufbau von Komplexität Reduktion von Komplexität

Spezialisierung Integration

Halt gebender Rahmen Therapeutisches Milieu


Herzlichen Dank für Ihre Aufmerksamkeit!

(!) Aktiver Perspektivenwechsel & (!) Aktive Integration von Perspektiven


AKTIVER Perspektivenwechsel & Integration von Perspektiven

Documents

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Integrierte Schmerzbehandlung im Grenz- und ......Noch zu wenig untersucht \ 㠀尩, aber offenbar doch relevant\爀一椀挀栀琀渀甀爀欀氀椀渀椀猀挀栀攀猀漀渀搀攀爀渀