INTOXICACION POR

ANTIDEPRESIVOS

TRICICLICOS POR: LIDA MONTSERRAT CRUZ GOMEZ RESIDENTE 3ER GRADO MEDICINA DE URGENCIAS

HGZ1A “RODOLFO ANTONIO DE MUCHA MACIAS” IMSS

INTRODUCCIÓN

Por el frecuente antecedente de depresión en los suicidas, los antidepresivos tricíclicos (ATC) son el grupo farmacológico más utilizado en los intentos de suicidio y, por tanto, con el que se observa un mayor número de muertes por sobredosis.

Entre finales de 1950 y finales de 1980, los antidepresivos tricíclicos (ATC) se utilizaron ampliamente en el tratamiento de la depresión y otros trastornos psiquiátricos.

Por el diverso uso de estos medicamentos (dolor neuropatico, migraña, TOC, enuresis, etc) hacen que sean los principales antidepresivos responsables de muertes por sobredosis

2015 UpToDate®

EPIDEMIOLOGIA

2002: 1573 ingestas

accidentales < 6 años,

1 muerte

EU: 100 muertes/año

1993 a 1997: No se reportaron

muertes

UK: 18% de muertes por intoxicación

Colombia 1996-2001: 6 muertes

por sobredosis

UK: 2005 272 muertes por sobredosis

de ATC

Body R. et al. Guidelines in Emergency Medicine Network (GEMNet): guideline for the management of tricyclic antidepressant overdose. Emerg Med J 2011;28

Brush E. et al. Tricyclic and Other Cyclic Antidepressants. Toxicology 2005

ESTRUCTURA

Contienen un núcleo de tres anillos con varias cadenas

laterales y sustituciones atómicas.

El termino cíclico se refiere a estructuras de anillo mas allá de 3.

Los ATC son identificados como aminas secundarias o terciarias

en referencia al número de grupos metilo en la cadena lateral

propilamina de la estructura.

Brush E. et al. Tricyclic and Other Cyclic Antidepressants. Toxicology 2005

ESTRUCTURA

Su metabolismo través de hidroxilación crea múltiples metabolitos activos.

Estructuras intermedias muestran diferentes grados de acciones farmacodinámicas

El grado de bloqueo del receptor colinérgico en orden decreciente de efecto es amina terciaria>

amina secundaria> metabolitos desmetilados> metabolitos hidroxilados

Brush E. et al. Tricyclic and Other Cyclic Antidepressants. Toxicology 2005

FARMACODINAMIA

Efecto anticolinergico

Bloqueo de canales de sodio

Antagonismo de receptores adrenérgicos α 1 y 2

Antagonismo receptores A de GABA

Antagonismo de receptores H1 de histamina

Bloqueo de canales de potasio

EFECTO

ANDTIDEPRESIVO

Brush E. et al. Tricyclic and Other Cyclic Antidepressants. Toxicology 2005

FARMACODINAMIA Anticolinérgico: compite en receptores centrales y periféricos

Bloqueo de canales de sodio: disminuye la velocidad de

conducción, aumenta la duración de la repolarización, y

prolonga los periodos refractarios absolutos

Antagonismo de receptores adrenérgicos α 1 y 2 Antagonismo de receptores GABA

Brush E. et al. Tricyclic and Other Cyclic Antidepressants. Toxicology 2005

FARMACOCINETICA

Absorbidos en tracto gastrointestinal

Pico máximo: 2 a 8 hrs Lipofilicos: volumen de

distribución 10 a 20L/kg

Fracción de droga en plasma unida a α 1 glicoproteína acida

Metabolismo en hígado por CYP 2D6 y

la fase 2 glucuronidación

Vida media terapéutica: 12 a 24

hrs

Metabolitos activos con vida media

toxica: 72 hrs

Excreción: 70% vía renal por metabolitos

inactivos, resto sistema biliar. Recirculación

enterohepatica

Lynch R. Tricyclic antidepressant overdose. Emerg Med J 2002; 19:596

Kerr Gw et al. Tricyclic antidepressant overdose: a review. Emerg Med J 2001; 18: 236

FARMACOCINETICA

Estrecho índice terapéutico: dosis toxica < 10 veces

terapéutica

Muerte inminente: 10 a 20 mg/kg en

adulto

Síntomas en primeras 6 horas

Absorción retrasada por disminución

motilidad gástrica

Acidemia empeora sobredosis por

aumentar fármaco libre

Polimorfismos genéticos en

CYP2D6 : disminución en

eliminación

Kerr Gw et al. Tricyclic antidepressant overdose: a review. Emerg Med J 2001; 18: 236

FARMACOCINETICA

Medicamento

Biodisponibili

dad

(%)

Vida

Media

(h)

Metabolitos activos

Volumen de

Distribución

(l/kg)

Concentraciones

terapéuticas en plasma

ng/ml)

Concentraciones toxicas

en plasma ng/ml)

Amitriptilina 31-61 31-46

Nortriptilina,

10-OH amitriptilina,

10-OH Nortriptilina

5-10 80-200 >500 ng/ml

1000 ng/ml

Clomipramina ND 22-84 Desmetilclomiprami

na 7-20 240-700 > 1 mg/ml

Desipramina 60-70 14-62 2-OH desipramina, 22-59 > 75- 150 1000 ng/ml

Doxepina 35-45 8-24 Desmetildoxepina 9-33 30-150 >500 ng/ml

Imipramina 29-77 9-24

Desipramina

2.OH desipramina,

2-OH Imipramina,

15-30 > 10-38 300 ng/ml

1000 ng/ml

Nortriptilina 32-79 18-93 10-OH Nortriptlina 21-57 50-150 200 mcg/ml

Protriptilina 77-93 54-198 ND 19-57 70-170 > 500 nng/ml

Fundamentos de toxicología Clínica, Lina María Peña. CIB 1ª Ed Colombia 2010. Cap. 30 pp 297 a 308 Clinical Management of Poisonin and drug overdose, Michael W. Shannon, 4th edition, Saunders Elsevier, 2007, Cap 27

FARMACOCINETICA

Molécula Dosis Tóxica Concentración Toxica

Amitriptilina > 5 mg/ kg >500 ng/ml

1000 ng/ml

Clomipramina >5 mg/ kg > 1 mg/ml

Desipramina > 2.5 mg/ kg 1000 ng/ml

Doxepina >5 mg/ kg >500 ng/ml

Imipramina > 5 mg/ kg 300 ng/ml

1000 ng/ml

Nortriptilina > 2.5 mg/ kg 200 mcg/ml

Protriptilina > 1 mg/ kg > 500 nng/ml

Trimipramina > 2.5 mg/ kg Varia

DOSIS

TOXICAS:

Fundamentos de toxicología Clínica, Lina María Peña. CIB 1ª Ed Colombia 2010. Cap. 30 pp 297 a 308

INTERACCION MEDICAMENTOSA

Brush E. et al. Tricyclic and Other Cyclic Antidepressants. Toxicology 2005

CUADRO CLINICO

Corazón Cerebro

COMPARTIMENTO

TOXICO:

• Taquicardia

sinusal

• Hipotensión

• Alteraciones

de la

conducción

• VT y FV

• Disminución

del estado de

alerta

• Delirio

• Convulsiones

• Coma

TOXICIDAD CARDIACA

Bloqueo de los canales de Na+ rápidos

Enlentecen la fase 0 del potencial de acción: Prolongación del QRS

BRDHH, desviación del eje a la derecha

QTc largo: bloqueo de los canales de K+

Predisposición a Taquicardia Ventricular Polimorfa (Torsades de

pointes)

Alteraciones en Sistema Conducción

Cambios en el segmento ST o Inversión de Onda T

Taquicardia sinusal 50-70% (3 a 7 días)

Taquicardia de complejos anchos

Taquicardia de la unión ventricular

Flutter y fibrilación auricular

Bloqueo cardiaco de 2do y 3er grado

Fundamentos de toxicología Clínica, Lina María Peña. CIB 1ª Ed Colombia 2010. Cap. 30 pp 297 a 308

Sx

Brugada:

3 al 15%

TOXICIDAD CARDIACA

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2015 UpToDate®

Fatiga, coma,

convulsio

nes

Concomitante con

toxicidad cardiaca

Delirio

Breves y autolimit

adas

TOXICIDAD SISTEMA NERVIOSO CENTRAL

10 al 20%

pueden

desarrollar

deterioro

cv

Citak A et al. Seizurs associated with poisoning in children; tricyclic antidepressant intoxication. Pediatr int 2006; 48:582

DIAGNOSTICO

Son útiles los siguientes estudios y determinaciones:

1. Electrocardiograma

2. Gases arteriales

3. Electrolitos

4. Glicemia

5. Creatinina

6. Creatinfosfoquinasa (CPK)

7. Niveles séricos de antidepresivos

8. Determinación cualitativa de antidepresivos tricíclicos en orina.

Brush E. et al. Tricyclic and Other Cyclic Antidepressants. Toxicology 2005

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

Disminución del estado de

consciencia: sedantes, opiáceos y

antipsicoticos

Convulsiones: cocaína, salicilatos,

metales

Anticolinergicos: Antihistaminicos, carbamazepina,

amantadina

Hipotensión: Nitratos, bloqueadores de

canales de calcio, antagonistas alfa

adrenergicos

Ensanchamiento QRS: Bloqueadores

de canales de sodio

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TRATAMIENTO

Fundamentos de toxicología Clínica, Lina María Peña. CIB 1ª Ed Colombia 2010. Cap. 30 pp 297 a 308

TRATAMIENTO

Contraindicado el vómito y la diuresis forzada

Lavado gástrico

Carbón activado 1 gr/kg c/4 horas(incluso 2 horas pos-ingesta) por 24 a 48

horas asociado a catártico

Deterioro neurológico (Intubación Endotraqueal)

Hipoxia (O2)

Hipertermia (medios físicos)

No es útil la hemodiálisis por alta unión a proteínas plasmáticas y un alto

volumen de ditribución

Fundamentos de toxicología Clínica, Lina María Peña. CIB 1ª Ed Colombia 2010. Cap. 30 pp 297 a 308

TRATAMIENTO

NOMBRE PRESENTACIÓN DOSIS Y FORMA DE USO INDICACIONES

Bicarbonato de Sodio Ampolletas de 10 mEq en 10 ml (1

mEq en I ml)

1 a 2 mEq /kg en bolo , repetir

cada 5 min hasta pH >7.55

QRS > 100 ms, Taquicardia de

complejos anchos , TV,

Hipotensión refractaria a líquidos

Lidocaína Ámpulas al 1% (10 mg/ml)

Ámpulas al 2% (20mg/ml)

1 mg/ kg en bolo IV en 1 bolo, sin

diluir

Infusión . 20-50 mcg/kg/min

Taquicardia de complejos

anchos o TV refractaria a

Bicarbonato

Sulfato de Magnesio

Ámpulas al 20% (200 mg/ml) 25-50 mg/kg para 2 min, IV, Dosis

Max 2 gr

Taquicardia Ventricular Polimorfa

, TSV, TVP

Norepinefrina Ámpulas de 1 mg/ ml Infusión de 2 mcg/min Hipotensión refractaria a líquidos

o Bicarbonato

Diazepam Ámpulas 10 mg en 2 ml Niños: 0.25 mg/ kg/ dosis en bolo IV

Crisis convulsivas

Propofol Ámpulas de10 mg7 ml 1-2 mg/ kg Convulsión refractaria a

Benzodizepinas

Farmacocinética

Unión al fármaco lipófilo a nivel plasmático

Reduce 25% la concentración cerebral

Dosis

Bolo 1.5-ml/kg durante 1 min ( 8 ml/kg)

Mantenimiento: 0.25-ml/kg o 16 ml/ hora

Efectos adversos

Hipotensión

Pancreatitis

SIRA

Embolia Grasa

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TRATAMIENTO EMULSION LIPIDICA AL 20%

EVIDENCIA

No es tratamiento exclusivo

para este medicamento

Útil para drogas lipofilicas

250ml en bolo

100ml/hra

PREDICTORES DE GRAVEDAD

Univ. Méd. ISSN 0041-9095. Bogotá (Colombia), 54 (1): 79-91, enero-marzo, 2013

Fundamentos de toxicología Clínica, Lina María Peña. CIB 1ª Ed Colombia 2010. Cap. 30 pp 297 a 308

COMPLICACIONES

Choque cardiogénico

Crisis convulsivas

con hipertermia

Fibrilación Ventricular

Muerte súbita

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PRONOSTICO

60% hospitalizados por 24 horas

4% UCI

Mortalidad < 1 % en las primeras 24 horas por colapso hemodinámico y arritmias, status epiléptico o broncoaspiración

Taquicardia ( hasta 7 días)

Alucinaciones (hasta 48 horas)

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