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I N T U B A Ç Ã OO R O T R A Q U E A L E
T É C N I C A D ES E Q U Ê N C I A R Á P I D A
( I O T + I S R )L U C A S S I LV E I R A D O N A S C I M E N TO
DECISÃO DE INTUBAR
O MANEJO DA VIA AÉREA É A HABILIDADE MAIS IMPORTANTE DO MÉDICO EMERGENCISTA, BEM COMO UMA DAS
HABILIDADES DEFINIDORAS DA ESPECIALIDADE DA MEDICINA DE EMERGÊNCIA (RON M. WALLS)
HISTÓRIA
• PRIMEIRA INTUBAÇÃO TRAQUEAL – 1878 – WILLIAM MACEWEN
• LARIGOSCOPIA DIRETA – 1895 – KIRSTEN
• CHEVALIER JACKSON – USO DE BATERIAS + ABORDAGEM PARAGLOSSAL
• MAGILL – LATERALIZAÇÃO MELHORA VISUALIZAÇÃO DA LARINGE
• ROBERT MACINTOSH – LARINGOSCÓPIO DE LÂMINA CURVA – 1943 –PROCEDIMENTO PADRÃO ATUAL!
A TÉCNICA DA LARINGOSCOPIA• CURVA DE APRENDIZAGEM = AQUISIÇÃO DE HABILIDADE
• 47 INTUBAÇÕES SÃO NECESSÁRIAS PARA PROBABILIDADE DE 90% DE SUCESSO NO PROCEDIMENTO (MULCASTER E COL)
• 6 COMPONENTES DE BENUMOF PARA ADEQUADA INTUBAÇÃO:
– 1. MÉDICO COM RAZOÁVEL EXPERIÊNCIA
– 2. PACIENTE COM RELAXAMENTO MUSCULAR
– 3. POSICIONAMENTO ÓTIMO
– 4. MANIPULAÇÃO DA LARINGE EXTERNAMENTE
– 5. APROPRIADO COMPRIMENTO DE LÂMINA
– 6. APROPRIADO TIPO DE LÂMINA
– SUCESSO NA PRIMEIRA TENTATIVA, NÃO ULTRAPASSANDO 3 TENTATIVAS
A TÉCNICA DA LARINGOSCOPIA
IMPORTÂNCIA DE CONHECER A ANATOMIA DE ENTRADA DA LARINGE:
– PREGAS VOCAIS
– EM FORMAÇÃO TRIANGULAR OS TUBÉRCULOS CORNICULADOS E CUNEIFORMES
– CARTILAGENS ARITENÓIDES
POSICIONAMENTO PARA IOT
• POSIÇÃO CONFORTÁVEL
• VIA AÉREA DO PACIENTE DENTRO DO CAMPO VISUAL CENTRAL
• JACKSON = HIPEREXTENSÃO DA CABEÇA
– FACILITA A INSERÇÃO DO LARINGOSCÓPIO E REDUZ O SEU CONTATO COM OS DENTES MAXILARES, MELHORA A VISÃO DA LARINGE E É ESSENCIAL PARA A ABERTURA TOTAL DA BOCA
• MAGILL = “POSIÇÃO DO CHEIRADOR”
– OBESOS E PACIENTES COM LIMITAÇÃO NO MOVIMENTO DO PESCOÇO
• BANNISTER E MACBETH – 1944 – ALINHAMENTO DOS EIXOS
POSICIONAMENTO PARA IOT
• LARINGOSCOPIA REALIZADA COM AS DUAS MÃOS – EXTENSÃO
– BURP
• IOT SOB VISÃO DIRETA– BOCA PARCIALMENTE ABERTA E DEDO MÍNIMO NO LÁBIO INFERIOR
– LADO DIREITO DA BOCA EM DIREÇÃO A LINHA MÉDIA (LÍNGUA VAI PARA A ESQUERDA)
– OSSO HIÓIDE E EPIGLOTE PARA FORA DA LINHA DE VISÃO DA GLOTE
– DIGA NÃO À BÁSCULA!
• QUANTIDADE DE FORÇA? PESO DO PACIENTE E LÂMINA UTILIZADA
RETA OU CURVA?
CURVA
• MAIOR CONTROLE DA LÍNGUA
• PRESSIONA O LIGAMENTO GLOSSO-EPIGLÓTICO PARA FLETIR ANTERIORMENTE A EPIGLOTE ENQUANTO A RETA ELEVA DIRETAMENTE A EPIGLOTE
• DIFICULDADES:
– LÍNGUA GRANDE
– VOLUME REDUZIDO DA CAVIDADE ORAL E DO ESPAÇO MANDIBULAR
– LÍNGUA FIBRÓTICA POR SITUAÇÕES PATOLÓGICAS
• LÂMINA RETA COMO ALTERNATIVA EM CASO DE FALHA?
RETA
• MILLER, PHILLIPS E HENDERSON
• FACILIDADE DE INSERÇÃO E POSICIONAMENTO DEVIDO A BAIXA DIMENSÃO TRANSVERSAL
• DESVANTAGENS:
– A NÃO VISUALIZAÇÃO DA PONTA DA LÂMINA CAUSA DIFICULDADE NA MANIPULAÇÃO E VISIBILIZAÇÃO DA EPIGLOTE
– FORMATO DA PONTA DA LÂMINA PODE CAUSAR LESÕES DE TECIDOS
MANOBRAS PARA OTIMIZAÇÃO DA LARINGOSCOPIA
• MANIPULAÇÃO EXTERNA DA LARINGE
• REDUÇÃO DA CLASSIFICAÇÃO DE COMARK-LEHANE
• BURP (BACKWARD UPWARD RIGHT PRESSURE) – KNILL
• OUTRAS MANOBRAS:
– AUMENTO DA FLEXÃO DO PESCOÇO ATRAVÉS DA ELEVAÇÃO DA CABEÇA
– ELEVAÇÃO DA LARINGE POR UM ASSISTENTE
– DESLOCAMENTO MANUAL DA MANDÍBULA PARA FRENTE POR UM ASSISTENTE
IOT
• DOBRAR CONJUNTO TOT + FIO-GUIA EM ÂNGULO MENOR QUE 35O FACILITA A IOT
• MANUTENÇÃO DA VISÃO DIRETA
• TUBO AVANÇA PELO LADO DIREITO DA BOCA
• EXTREMIDADE EM CONTATO SUTIL COM O PALATO DURO E MOLE
• BALONETE DESINSUFLADO
• CURVATURA PARA A FRENTE
GUIAS PARA INTUBAÇÃO TRAQUEAL
• ORIENTAM A INTRODUÇÃO DO TOTs.
• DIFICULDADE DE VISIBILIZAÇÃO DA GLOTE (COMARK-LEHANE II OU III) – CURVA
• DIFICULDADE DE PASSAGEM DO TOT – RETA
• 60 A 70 CM DE COMPRIMENTO (TOT = 30 CM)
• DEFLEXÃO DE 30O NA EXTREMIDADE DISTAL
– SENSAÇÃO TÁTIL ATRAVÉS DOS ANÉIS TRAQUEAIS
– E SE NÃO SENTIR? PARA COM A MARCA DE 30 CM NOS LÁBIOS DO PACIENTE (HOLD UP)
• FALHAS? RELACIONADAS À MANUTENÇÃO ADEQUADA DA LARINGOSCOPIA
• ESTUDO PROSPECTIVO MOTROU SUCESSO = 99,5% AINDA NA 1a TENTATIVA
• COMPLICAÇÕES? PERFURAÇÃO ESOFAGIANA E TRAQUEAL COM MEDIASTINITE
INTUBAÇÃO EM SEQUÊNCIA RÁPIDA
• TODOS OS PACIENTES COM RISCO DE ASPIRAÇÃO PULMONAR DE CONTEÚDO GÁSTRICO
• MENDELSON – 1946 – ANESTESIA GERAL E ASPIRAÇÃO
• SELLICK – 1961 – MANOBRA PARA PREVENÇÃO DA REGURGITAÇÃO (COMPRESSÃO DA CARTILAGEM CRICÓIDE)
• PRINCIPAL OBJETIVO É POSICIONAR O TOT O MAIS RÁPIDO POSSÍVEL
QUEM TEM MAIOR RISCO DE ASPIRAÇÃO?
E AÍ?
PREPARO PARA O PROCEDIMENTO
• EPI
• TESTE DOS LARINGOSCÓPIOS
• VÁRIOS CALIBRES DE TOTs EM MÃOS OU ACESSÍVEIS
• ASPIRADOR
• MATERIAL PARA VIA AÉREA DIFÍCIL– MÁSCARA LARÍNGEA
– TUBO LARÍNGEO
– FAST TRACK
• MONITORIZAÇÃO DA PA
PREPARO PARA O PROCEDIMENTO
• CARDIOSCOPIA
• ACESSO VENOSO
• OXIMETRIA DE PULSO
• USO DE CAPNÓGRAFO DE ONDA RECOMENDADO
• CONJUNTO DE MÁSCARA FACIAL, BOLSA INFLÁVEL, RESERVATÓRIO E FONTE DE OXIGÊNIO, ACOMPANHADOS DE CÂNULAS OROFARÍNGEAS, NASOFARÍNGEAS, MATERIAL PARA FIXAÇÃO DO TUBO, SERINGAS PARA INSUFLAÇÃO DO BALONETE, FIO GUIA E MATERIAL PARA ACESSO INVASIVO DA VIA AÉREA, ALÉM DA MEDICAÇÃO ASPIRADA DEVEM ESTAR DISPONÍVEIS
VIA AÉREA DIFÍCIL?
• ANTES DA INDUÇÃO DA SEDAÇÃO E ANALGESIA - PACIENTE ACORDADO COM A DEVIDA PREPARAÇÃO PRÉVIA
• DEPOIS DA INDUÇÃO DA SEDAÇÃO E ANALGESIA – MÁSCARA LARÍNGEA, TUBO LARÍNGEO, ACESSO INVASIVO COM CRICOTIREOIDOSTOMIA (NECESSIDADE DE PREPARAÇÃO PRÉVIA)
• COMPRESSÃO DA CARTILAGEM CRICÓIDE PARA FECHAMENTO DO ESÔFAGO (MANOBRA DE SELLICK) = PROSCRITA! MAS POR QUÊ?
OS SETE P’S DA ISR
1. PREPARAÇÃO
2. PRÉ-OXIGENAÇÃO
3. PRÉ-TRATAMENTO
4. PARALISIA COM INDUÇÃO
5. POSICIONAMENTO
6. PROVA (CONFIRMAR INTUBAÇÃO)
7. PÓS-INTUBAÇÃO
USO RACIONAL DE FÁRMACOS PARA A TÉCNICA DE SEQUÊNCIA RÁPIDA
• ANALGESIA
• HIPNOSE
• BLOQUEIO NEUROMUSCULAR
• RESPOSTA AUTÔNOMA À LARINGOSCOPIA
• LARINGOESPASMO, BRONCOESPASMO E INSTABILIDADE HEMODINÂMICA DEVEM SER EVITADOS
FÁRMACOS COM RÁPIDO INÍCIO E DURAÇÃO DE AÇÃO
USO RACIONAL DE FÁRMACOS PARA A TÉCNICA DE SEQUÊNCIA RÁPIDA
• ALFAFENTANIL (30 μg/kg), FENTANIL (2-10 μg/kg) ASSOCIADO AO PROPOFOL (2,5 mg/kg) OU TIOPENTAL TEM PERMITIDO BOAS CONDIÇÕES DE IOT COM BOM CONTROLE DE RESPOSTA HEMODINÂMICA
• MEDICAÇÃO NA PRÉ-INDUÇÃO COMO LIDOCAÍNA (1 mg/kg) PODE SER USADA PARA MELHORAR AINDA MAIS AS CONDIÇÕES DE INTUBAÇÃO, SUPRIMINDO OS REFLEXOS DA TOSSE E REDUZINDO A RESPOSTA SIMPÁTICA
• A SUCCINILCOLINA (1 mg/kg) TAMBÉM PODE SER ASSOCIADA COM A TÉCNICA DE PROPOFOL (2,5 mg/kg) E ALFAFENTANIL (10 μg/kg) COM RESULTADOS CONSIDERADOS AINDA MELHORES
USO RACIONAL DE FÁRMACOS PARA A TÉCNICA DE SEQUÊNCIA RÁPIDA
• PROPOFOL – EFEITO HIPOTENSOR EM PACIENTES HIPOVOLÊMICOS, IDOSOS E COM DOENÇAS CARDIOVASCULARES
• ETOMIDATO (0,3 mg/kg) ASSOCIADO A ALFAFENTANIL (40 μg/ kg) – MENORES MUDANÇAS NA PA COM CONDIÇÕES SEMELHANTES AO PROPOFOL, A NÃO SER PELO PROLONGAMENTO DO TEMPO PARA REALIZAÇÃO DA LARINGOSCOPIA EM TORNO DE 90 SEGUNDOS
• MIDAZOLAM NÃO É BOA ESCOLHA DE HIPNÓTICO ISOLADO, POIS TEM LENTO INÍCIO DE AÇÃO
USO RACIONAL DE FÁRMACOS PARA A TÉCNICA DE SEQUÊNCIA RÁPIDA
• CETAMINA (1,5 mg/kg) – HIPNÓTICO PARA PACIENTES COM INSTABILIDADE HEMODINÂMICA SEM HIPERTENSÃO INTRACRANIANA
• AVANÇOS NA ISR:
– REMIFENTANIL (5 μg/kg) – RÁPIDO INÍCIO DE AÇÃO (PICO DE AÇÃO EM 1 MINUTO)
– DURAÇÃO ULTRA-RÁPIDA
– POUCO EFEITO NA DURAÇÃO DE AÇÃO PELA DOSE UTILIZADA
• CONFERE PROFUNDA ANALGESIA SEM PROLONGAMENTO DA DEPRESSÃO RESPIRATÓRIA E CONSCIÊNCIA
• REMIFENTANIL + PROPOFOL SEM BLOQUEADORES NEUROMUSCULARES
BLOQUEADORES NEUROMUSCULARES• ISR SEM BLOQUEADORES NEUROMUSCULARES? (SUCCINILCOLINA, ROCURÔNIO)
– CONTRAINDICAÇÕES
– CONDIÇÕES NÃO IDEAIS PARA A LARINGOSCOPIA (TRAUMA DE VIA AÉREA, FALHA DE INTUBAÇÃO E DIFICULDADE DE VENTILAÇÃO)
• DIMINUIÇÃO NO USO DE OPIOIDES PARA DOSES INFERIORES À METADE DO HABITUAL SEM BLOQUEADORES
• SUCCINILCOLINA – 1951 – AÇÃO EM 30 A 60 SEGUNDOS E DURAÇÃO DE AÇÃO INFERIOR A 10 MINUTOS. EFEITOS INDESEJADOS: HIPERTERMIA MALIGNA, HIPERCALCEMIA, AUMENTO DA PRESSÃO INTRAGÁSTRICA, INTRAOCULAR E BRADIARRITMIAS
• ROCURÔNIO (0,6-1 mg/kg) – AMINOESTEROIDE RÁPIDO INÍCIO DE AÇÃO E RELATIVA ESTABILIDADE CARDIOVASCULAR
E NO SAMU?• FENTANIL (50 mcg/ml) – AMPOLAS DE 5 OU 10 ml
– DOSE = 1-5 mcg/kg
• MIDAZOLAM/DORMONID (5 mg/ml) – AMPOLAS DE 3 ml + 12 ml SF 0,9% = 1mg/ml
– DOSE = 0,1-0,3 mg/kg
• ETOMIDATO (2 mg/ml) – AMPOLAS DE 10 ml
– DOSE = 0,3 mg/kg
• CETAMINA (50 mg/ml) – AMPOLAS DE 10 ml
– DOSE = 1-2 mg/kg
• SUCCINILCOLINA/QUELICIN (10mg/ml) – AMPOLA 100 mg (PÓ) + 10 ml SF 0,9% (10:1)
– DOSE = 1 mg/kg
• ESMOLOL