Investigatii paraclinice in pneumologie:bronhoscopia, toracenteza, biopsia pleurala, toracoscopia.

Endoscopia bronsica (flexibila sau rigida) isi propune explorarea directa a arborelui bronsic sub aspect topografic, morfologic si functional.

Fibrobronhoscopul Exploateaza transmisia luminii prin fibrele de sticla, atit pentru iluminatul bronsiilor cit si pentru preluarea imaginii.Componenetelete fibrobronhoscopului:minerul tubul de insertie racordul la sursa de lumina

Indicaii i limite n bronhoscopieIndicaii diagnostice

de tip clinic:hemoptizia dup excluderea hematemezei cu/fr modificri radiologice -(cancer,TB,bronsiectazii)tuse cronic cu/fr expectoraie, tuse recent inexplicabil, persistent-leziune bronhic,corp strin; modificarea caracterului tusei bronsite cronice, carcinoame bronsicewheezing localizat, unilateral, persistent stenoza bronicdispneea de etiologia neprecizat- uneori tumori bronice sau traheale benigne sau maligne

2. de tip radiologic: - atelectazii; - opaciti/infiltrate parenchimatoase fr rspuns la tratamentul antibiotic; - afeciuni interstiiale difuze; - hipertransparena pulmonar localizat sau difuz; - adenopatii intratoracice; - lrgirea mediastinului; - paralizia diafragmului. - revrsat pleural de etiologie neprecizat/chilotorax.

3. de laborator- citologia sputei pozitiv sau suspect pentru neoplasm pulmonar- confirmri microbiologice a anumitor patogeni cnd au euat alte proceduri mai puin invazive; - suspiciunea de tuberculoz mai ales bronic inclusiv micobacterii atipice; - investigaii microbiologice la pacienii imunocompromii(Pneumocystis, Citomegalovirus)

Indicaii terapeutice

- extragerea corpilor strini traheobronici;- aspirarea secreiilor din cile aeriene;- intubri dificile n anestezie;- terapia fistulelor bronice;- practicarea lavajului bronhoalveolar n scop terapeutic (ex.proteinoz alveolar).- bronhoinstilaia diverselor medicamente. - administrarea local a soluiilor de trombin n bronhii n hemoptizii. - rezecia paliativ a tumorilor endoluminale i dezobstrucii paliative (laserterapia, crioterapia, endobrahiterapia, electrocauterizarea, implantarea de stenturi);Preoperator i postoperator- diagnosticarea i evaluarea tumorilor bronhopulmonare;- stadializarea tumoral preoperatorie;- supravegherea periodic a pacienilor rezecai pulmonari(fistule, recidive).

Contraindicaii absoluteAbsena consimmntului pacientului sau a reprezentanilor legali ai acestuia;

Efectuarea bronhoscopiei de ctre o persoan neexperimentat, fr supraveghere competent;

Efectuarea bronhoscopiei ntr-un serviciu fr personal calificat si fr posibilitatea de intervenie n situaii de urgen (posibilitate de oxigenare n cursul interveniei, serviciu de ATI disponibil imediat, ec).

Contraindicaii absolute din punct de vedere al raportului risc/beneficiu

- Disfuncii ventilatorii obstructive severe (Astm bronsic instabil cu valori VEMS sub 30% din prezis, insuficien respiratorie cu hipoxemie moderat- sever sau cu hipercapnie). - Hipoxemie sever refractar (sub 65 mm PO2 dup oxigenoterapie). - Aritmii maligne cu instabilitate hemodinamic; - Diateze hemoragice severe.

3. RelativePacient necooperant.Infarct miocardic recent (mai puin de 6 sptmni) sau angina pectorala instabil.Anevrism de aort.Obstrucie traheal parial si stenoze laringiene (pot accentua spasmul);Ventilaia mecanic;Uremie si hipertensiune pulmonar (risc de hemoragii importante);Obstrucie de ven cav superioar;Debilitate, vrsta avansat, malnutriie, stri terminale.Alergie sau contraindicaiile administrrii xilinei.Comiialitate.Insuficien circulatorie cerebral.

Tehnici de prelevare n fibrobronhoscopieAspiratul bronicPeriajul bronicBiopsia bronic Biopsia endobronic Biopsia transbronic periferic Puncia aspirativ transtraheal/transbronicLavajul bronho alveolar

Concluzii

Fibrobronhoscopia procedur sigur cu aplicabilitate larg;Indicaiile pentru bronhoscopie sunt numeroase i variate;Aproape orice afectare pulmonar care ridic semne de ntrebare ar putea fi luat n considerare pentru aceast investigaie;Contraindicaiile sunt puine; unele stri morbide reprezint contraindicaii relative doar dac se asociaz diferite tehnici de prelevare;

Referintehttp://www.vulgarismedical.com/images/pneumologie-16/tumeur-bronchique-94.html#imagehttp://www.vugarismedical.com/images/pneumologie-16/bronchoscopie-normale-163.html#imageWorkshop de endoscopie bronsica- Sp. Clinic Pneumologie, 3-4 octombrie 2006

Diagnostic approach to pleural effusionsfollow-upclosed pleural biopsythoracentesisetiology ?medical thoracoscopyetiology ?surgical biopsyetiology ?

ToracentezaEste utila in stabilirea diagnosticului de pleurezie( dupa ce a fost confirmat radiologic si clinic)Se efectueaza un bilant biochimic, citologic si bacteriologicSe foloseste in scop evacuator, precum si pentru introducerea unor medicamente ( antibiotice, citostatice)

Tehnica de executieBonavul in pozitie sezanda, cu bratele incrucisate pe spatar, capul sprijinit pe antebrate, spatele mult curbatPunctia se face posterior in plina matitate, de preferat spatiile 4,5,6Se sterg tegumentele cu iodSe palpeaza cu indexul marginea superioara a coastei inferioare a spatiului ic ales pt punctie

Tehnica de executieSe introduce acul razant la marginea superioara a coasteiOptional se face anestezie locala cu xilina, Mandrenul este retras rapid si se va inchide robinetul sistemului de punctieSe adapteaza o seringa de 10-20ml la trocar si se aspira pt a verifica existenta lichiduluiSe fac prelevari de lichid pt laborator si pt evacuareLa sfarsit acul este retras cu o miscare brusca si se tamponeaza cu iod

IncidentePunctia alba= nu extrage lichidPunctionarea plamanului- se extrage o cantitate mica de sange, hemoptizieInteparea ficatului, splinei sau diafragmuluiInteparea unei coasteMica hemoragie intrapleurala-lezarea unei artere intercostaleObstruarea acului de punctie- prin false membrane, fibrina sau de catre plaman

ComplicatiiTulburari vagotonice: transpiratii reci, paliditate, bradicardie , hipotensiune arteriala- uneori sincope, lipotimiiSuprainfectia cu un germene piogenPneumotorax- risc crescut pacientii emfizematosi si cu pleurezii neoplaziceSindromul de intoleranta la evacuarea lichidului (prea rapida)- senzatie de strictura toracica, tuse opresiva, dispnee si stare de rau general- edem pulmonar acut unilateral

Biopsia pleuralReprezinta o metoda invaziva de recoltare a unui fragment din pleura parietala, in vederea prelucrarii sale histopatologice si a identificarii unor leziuni cu caracter specificRezultatele pot fi relevante pentru anumite boli:foliculul tuberculos, granulomul sarcoidotic, leziunile colagenice, amiloidoza, proliferarea maligna

Biopsia pleuralCope's Pleural Biopsy Punch

Ac Abrams-tehnica Abrams este mai laborioasa, mai traumatizanta si acceptata cu dificultate de pacienti-fragmentul bioptic este preferat prelucrarii de laborator si interpretarii

IndicatiiTB pleurala, pleurezie malignaToate pleureziile trenante >4 saptamani, recidivante dupa evacuare, rezistente la tratamentele aplicate si ramase fara diagnostic etiologicNu se va face in caz de transsudate de origine extrapulmonara(cardiogena, hepatica, renala, mixedematoasa), infarct pulmonar, pleurezie inflamatorie nespecifica (parapneumonica)Pneumoftiziologie I- Tehnici de investigatie instrumentala- Traian Mihaescu, Antigona Trofor

AccidenteHemoragiile locale in tesutul subcutanat/musc ic/ lezare vase intercostaleHemoptizii, embolii gazoase, pneumotoraxLipotimii, accidente neurologice graveAngajarea acului pe traseu gresit- ficat, splina , rinichiInoculare neoplazica pe traseul punctieiCresterea sechelelor pleurale- ac diametru mare AbramsPneumoftiziologie I- Tehnici de investigatie instrumentala- Traian Mihaescu, Antigona Trofor

ContraindicatiiNecooperanta pacientuluiLipsa unui revarsat pleural verificat, existenta unei pahipleurite sau a fibrotoraxuluiIn cazurile de empiem pleural/ chiar numai exsudat serofibrinos cu celularitate neutrofila care in general au un substrat lezional nespecificTulburarile de coagulareSindrom de vena cava superioara, stenoza istmului aortic (hiperpresiune in circulatia toraco- pulmonaraLeziuni cutanate pe torace (piodermite , herpes zoster)Pneumoftiziologie I- Tehnici de investigatie instrumentala- Traian Mihaescu, Antigona Trofor

Toracoscopiapermite vizualizarea spatiului pleural se pot explora si celelalte structuri: diafragm, mediastin, pericard, coaste , coloana vertebrala toracica, si prin pleura viscerala insasi parenchimul pulmonarse obtine astefel o vedere panoramica a structurilor intratoracice

Incizie mica a pieliiTehnica cu trocarulmod. from Netter AtlasAnestezie locala

Pleuroscop semirigid(semiflexibil) (Olympus)Ernst A et al. A Novel Instrument for the Evaluation of the Pleural Space. Chest 2002;122:1530-1534

Inspectie directa prin intermediul toracoscopuluiToracoscopie video asistata

Tehnica de executie

Inducerea pneumotoraxului- se efectueaza toracenteza introducand aer dupa evacuarea lichidului si se controleaza radioscopic colapsul pulmonar obtinutAnestezie localaIntroducerea trocarului(pacient culcat lateral pe latura sanatoasa)-incizia dermului ci bisturiul, deschiderea tes.subcutanate si musc cu foarfece cu vf boante- trocarul este introdus prin bresa- sp VI ic LAA-pt leziuni neoplazice, o eventuala perforare secundaraExplorarea cavitatii pleurale- pleura parietala, diafragmatica, visceralaBiopsii pleurale cu pense cu lingurite, pulmonare- cu pense taioase Drenajul pleural- reexpansionare pulmonara, evaluare de pierderi sanguineTalcaj pleural-pneumotorax spontan, pleurezii neoplazice si cele recidivante

IndicatiiIndicatii diagnostice: pleurezii cronice- pt diagn. de neoplasm sau Tb, stadializare NBP si a mezoteliomuluiMase pleurale fara revarsat lichidianPneumotorax spontanTumori mediatinaleBoli pulmonare difuze si opacitati localizate periferice Indicatii terapeuticeEvacuarea depozitelor de fibrina, membranelor piogene, a cheagurilor liza aderentelor, deschiderea pleureziilor inchistate, pleurodeza chimica, extragere corpi straini intrapleurali etc

ContraindicatiiFibroze pulmonare graveAnevrisme pulmonare arterio-venoaseSuspecti de chist hidaticHipertensiune pulmonara siguraLeziuni pulmonare foarte vascularizateTulburari de coagulareDispnee de repaus, insuficienta cardiaca si respiratorie severa

ComplicatiiEmpiem (mai ales la cei cu drenaj toracic)Hemoragii masive- rarDiseminare neoplazica de-a lungul traiectului de incizie parietala toracicaEmfizem subcutanatEmfizem mediatinal- rarComplicatii cardiace anestezia e insuficentaEmbolia gazoasaFistula bronhopleuralaPerforarea plamanului

**