Antibiotiqueset maladies bilio-pancréatiques - SNFGE.org · –pratiquée en urgence au cours de l’hospitalisation ... • Le traitement de la cholécystite est la cholécystectomie

Antibiotiques etmaladiesbilio-pancréatiques

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PancreatologyUnit,DHUUNITYINSERM- UMR1149,CRIBeaujonHospital ,Clichy

Principalesmaladiesbilio-pancréatiquesliéesà unsepsis

• Cholécystite

• Angiocholite

• Pancréatiteaiguënécrosante

Cholécystiteaiguë

• Traitement=cholécystectomie– nedoitpasêtredifférée– pratiquéeenurgenceaucoursdel’hospitalisation

Recommandationsd’experts,2011,Hépato-Gastro

Cholécystiteaiguë

• Gravitéfaibleoumodérée: cholécystectomieprécoceparvoiecoelioscopique– Risquedeconversionencasdeformegangréneuse

• Gravitésévère:aucunessairandomisé surlapriseencharge– Patientsàhautrisquechirurgicalavecdéfaillanced’organe:drainage

dufoyerparvoiepercutanée– Duréedudrainagenonconsensuelle:2à3semainesselonl’évolution

cliniqueetmorphologique

Recommandationsd’experts,Hépato-Gastro2011

• Obstructionducanalcystique– stasebiliaire– Ischémieetnécrosedelaparoi

• Présencedegermesdanslabiledespatientsopérés– de41à 63%– principalementEscherichiacoli,klebsielles etentérocoques

• Facteursderisquedegravité– âge>60ans– Diabète– Fièvre>37,3°C– Bilirubinémietotale >8,6mg/L– Hyperleucocytose>14100/mm3

Cholécystiteaiguë:lesgermesencause

è Translocationbactérienne

Mayumi etal.JUOEH2013;35:249-57

• Antibiothérapiepréopératoirediminueraitlesbactériémiespostopératoires

• Danstouslescas,prélèvementsbactériologiquessanguinsetdebileper-opératoire

• Doitêtreadaptéeauxgermesetantibiogramme

• AdministrationIVnonjustifiéeencasd’apyrexie

• Maintiendesantibiotiquesaprèscholécystectomie– n’estpasnécessaire– exception:formessévèresousujetsàrisque– Durée:pasdeconsensus

Cholécystiteaiguë:rôledesantibiotiques


• Gravitéfaible:unseulgerme,enmonothérapie– Fluoroquinolones– Céphalosporines– Pénicillinesavecinhibiteurdebéta-lactamase delargespectre

• Gravitémodérée:enmonothérapie– pénicillinesavecinhibiteursdebéta-lactamase àlargespectre– Céphalosporines

• Gravitésévère:germesmultipleset/ourésistants– Largespectrerecommandé– Céphalosporinesde3eou4egénérationoumono-bactame

• Associationavecmétronidazolesisuspiciondegermesanaérobies– Fluoroquinolones sibesoinoucarbapénèmes

Cholécystiteaiguë:quelsantibiotiques?


Angiocholite

• Septicémied’originebiliaire

• Translocationbactérienne

• Causesmultiplesliéesàunesténosebiliaire:calcul,tumeurdesvoiesbiliairesoudupancréas….

• Priseenchargerapide:mortalité imputableélevée

• Antibiothérapieempiriquedèssuspiciondudiagnostic

Angiocholite

• LesdeuxpiliersdutraitementenURGENCE– Antibiothérapie empiriqueàadapterselongermes– Drainage desvoiesbiliaires(quellequesoitlacause:calculenclavé,

adénocarcinome,cholangiocarcinome...)• CPRE:sphinctérotomie biliaire,prothèse• Drainageper-cutané desvoiesbiliairessiCPREindisponible

• Germeslesplusfréquents

– Issusdelaflorebactérienneintestinale

– Escherichiacoli,klebsielle,entérocoquesetenterobacter

– Streptocoques,pseudomonas,proteus moinsfréquents

– Anaérobies(Clostridiumoubacteroïdes)<5%• Aucoursdesangiocholiteslesplussévères• Enassociationavecfloreaérobiepolymicrobienne• Encasd’antécédentd’anastomosebilio-digestive

Angiocholite:lesgermesencause

• LesrecommandationsdelaSFAR

– Angiocholitecommunautaire :amoxicilline-acideclavulanique+gentamycine;ticarcilline- acideclavulanique;pipéracilline +métronidazole;céfoxitime ouceftriaxone +métronidazole

è Encasdesignesdegravité:associationd’aminosides

– Angiocholitenosocomiale (situationà risqued’entérocoque):pipéracilline-tazobactam +amikacine ;imipénème +amikacine ;ceftazidime +métronidazole+amikacine

Angiocholite:quelsantibiotiques?Desrecommandationsvariables

PourRésumé• EmpiriquementauminimumviserlesBGNdelaflore

• Elargirencasdesévéritéet/oudepossibleinfectionnosocomiale– Hospitalisationaucoursdel’année– Manœuvresendoscopiques– Patientinstitutionnalisé– Couvrirlespseudomonas!

• Quinolonesdéconseillésparl’Afssapssiutilisésdansles3à6mois

• Duréeoptimale:pasdeconsensus!Durée<5jours– Contrôlesimilairedel’infection– Risquederécidiveéquivalent– ANTIBIOTHERAPIECOURTEPOSSIBLEENCASDEDRAINAGERAPIDEETEFFICACE

Pancréatitenécrosanteetinfection

Risqueinfectieuxetpancréatitenécrosante

• Infectiondenécrose:40%desPAnécrosantes

• Médiane:21jours

• Translocationbactériennepardysfonctiondelabarrière– Anomaliesdel’épithéliumdelamuqueuse– Défautdescellulesdejonction:augmentationdelaperméabilité– Hypoperfusion splanchniqueetphénomènesd’ischémie-reperfusion

Antibiothérapieprobabiliste?Antibiotiquesetpancréatiteaiguë:méta-analyse

Pourquoicetteattitudeaétélongtempsdébattue?

1. Signescliniquesetbiologiquesliésausyndromeinflammatoiremajeur:difficilededistinguerd’unesurinfection

1. Lacraintedupraticienfaceàunemaladieaupronosticpotentiellementsombre

2. Desdifficultésd’accèsàunmoyendiagnostiquedel’infection:nondisponibilité deponctionsouséchoendoscopie,scannerouéchographie

Mazaki et al Br J Surg 2006:93:674

Mazaki et al Br J Surg 2006:93:674

Scandinavian JournalofGastroenterology,2011

Restet-ilunejustificationàuneantibiothérapiepréventive?

UK working partyGUT 54, Suppl. 3, 1-9 (2005) Nathens et al.

Crit. Care Med. 32, 2524-2536 (2004)

Frenchconsensusconference onacutepancreatitis

Eur JGastroenterolHepatol 2001;13Suppl4

1)Pénétrerpeuoupasvasculariséestunchallenge2)Risquedemasqueruneinfectionoudesélectionnerdesgermesrésistants3)Risquederetarderdesinterventionsdedrainage,sansdouteplusimportantes

Enpratique

Antibiothérapie préventive deroutine dans lesPAsévèresNON

ATBpréventive deroutine dans lesPAnécrosantesNON

ATBàlademandeOUIchez lesmaladesayant une infection prouvée

èè Savoir résister àl‘envie deprescrire desantibiotiques chezun maladefébrile ayant une hyperleucocytose etune CRPélevée

Commentdiminuerlerisqued’infectiondenécrose?

► NE>NPT:complicationsinfectieuses, RR=0,46- p=0,001

► Nutritionentérale diminuelerisquedetranslocationbactérienne- maintiendelaclearancedigestivebactérienne- augmentelaproductiondemucineetd’IgA digestives- diminuelestressoxydatif- limitel’atrophiedelamuqueuse

McClave etal.JPEN2006

Gou etal.Critical Care2014,18:R57

è NON

Encasdesuspiciond’infection

• Multiplierlesprélèvementspourprouverl’infection:PONCTIONNERlaNECROSEenurgence

• Lesdeuxpiliersindissociablesdutraitement– Antibiothérapie– Drainage++++

Lesgermesencause

Pancreatology14(2014)

• SPECTRE• Enterocoques (Enterococcus faecium etEnterococcus faecalis):45%• Enterobacteries :42%• Levures:22%

• Mortalitéassociéeenterocoques (p<0,0001)etlevures(p=0,01)

• Levures:20%chezdespatientsayantreçuuneantibiothérapieavantdrainageversus4%

• Hémoculturespositives:30%• 54%avecdéfaillanced’organesversus16%• 67%desdécèsversus25%• Germes:enterobacteries (28%),levures(26%),staphylocoquescoagulase-negative

(26%)etenterocoques (11%)

Quelantibiotiquechoisir?

• Unvraidéfautdepénétrance!!

• Coefficientsd‘efficacitélesplusélevées:pipéracilline etimipenèmetrèsrapidementaprèsadministrationensurfacedelazonedenécrose

• Seull’imipenèmegardeuncoefficientd’efficacitéélevéenprofondeuravecdesduréesd’actionpluslongues

Pancreatology2016

Quelantibiotiquechoisir?

• Unvraidéfautdepénétrance!!• Lebutestdetraiterlesbactériémies

• Adapterauxgermestrouvésetàl’antibiogramme• Encasdedéfaillance,privilégierl’imipène etassocierun

aminoside

• Stériliserlanécroseestillusoireparlesantibiotiques• Le« vrai »traitementestledrainage

Drainage:privilégierlestep-up

• Drainageparvoieradiologique– posedeplusieursdrainsdegroscalibre– lavagespluriquotidiens(ouendébitcontinu)

• Drainageendoscopique– nécrosectomie endoscopiqueparvoietransgastrique outransduodénale

• Débridementchirurgical:morbi/mortalitéélevées+++

Gut2009

• n=93nécroseinfectéepost-PA

• Délaimoyend’interventionpost-PA:43j

• Succèstechnique:81%

• Complications:26%(hémorragies,perforation,fistule,emboliegazeuse)

• MortalitéàJ30:7,5%(hémorragie,emboliegazeuse,sepsis,MOF)

Take HomeMessages

• Letraitementdelacholécystiteestlacholécystectomie quinedoitpasêtredifféréemaispratiquéeenurgence

• L’antibiothérapieaucoursdelacholécystiteaunintérêtenpréopératoireafindediminuerlesbactériémiespostopératoires

• Iln’yapasd’indicationauxATBaprèscholécystectomieendehorsdepatientsà risque(immunodépression,sepsis grave...)

• Encasd’angiocholite:antibiothérapieempiriqueenurgencecheztouslespatients.Letraitementestindissociabled’undrainagedesvoiesbiliairesenurgence

Take HomeMessages

• Encasdepancréatitesnécrosantes,l’antibiothérapieprophylactique estcontre-indiquée

• Lanutritionentérale précocediminuelerisqued’infectiondenécrose

• Lasurinfectiondenécrosesurvientenmédianeà3semaines

• Iln’existepasd’essaisrandomisésdequalité pourdéterminerl’antibiothérapielaplusefficace.L’imipenèmerestelaréférence

• Encasdenécroseinfectée,letraitementantibiotiquenepeutêtredissocié d’undrainageenurgencedescollectionssurinfectéespartouslesmoyens

Documents

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