Upload
others
View
4
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
Ishemijska bolest srca
3/12/2011
Samo 4%!!! srčanog autputa čini koronarni protok.
2
Neželjena dejstva β blokatora:
• Umor, pospanost
• Hipotenzija i bradikardija
• ↑ nivoa TG i LDL-C, ↓ HDL-C
• Izazivanje ili pogoršanje SI
• Pogoršanje simptoma perifernog vaskularnog otpora
• Bronhokonstrikcija
• Blokiranje simptoma i znakova hipoglikemije
• Inhibicija SA i AV provođenja
• Sindrom obustave
4
3/12/2011
STABILNA ANGINA PECTORIS (SAP)
(HRONIČNA KLASIČNA ANGINA, ANGINA
U NAPORU)
Bol koji se javlja u napadu (traje 2-5 min, retko
duže) obično se opisije kao pritiskajući,
substernalni, koji se širi u levu ruku, rame, vrat,
vilicu ili epigastrium, koji je često praćen
nauzejom, znojenjem i skraćenjem daha , a javlja
se u fizičkom ili emicionalnom stresu, izlaganju
hladnoći ili posle jela.
Stabilna angina pektoris
U žena, starijih ili dijabetičara veća je verovatnoća
da napad bude praćen atipičnim simptomima
(konfuzija, bledilo, umor, dispnea).
Patofiziologija
Ateromatozni plakovi na jednoj ili više koronarnih
arterija.
6
3/12/2011
LEČENJE STABILNE ANGINE
• Promena načina života (nefarmakološke mere)
• Terapija lekovima (farmakološke mere)
• Invazivne intervencije (PCI, bypass)
Za lečenje napada:
nitroglicerin (lingvalete, sprej ili iv).
Za prevenciju napada i bolju toleranciju naporau SAP:
I. Lekovi koji uklanjaju simptome i znake ishemije
II. Lekovi koji poboljšavaju prognozu bolesti
I. Lekovi koji uklanjaju simptome i znake ishemije:
1. β blokatori
2. nitrati za oralnu primenu i sa produženim delovanjem (dinitrat i mononitrat) Sildenafil (Viagra)!!!
3. ili Ca+2 blokatori - ako ne mogu da se primene β blokatori
8
3/12/2011
β blokatori u terapiji SAP
Antianginozna dejstva, kao posledica blokade
adrenergičke aktivnosti:
• Smanjenje brzine srčanog rada
• Kontraktilnosti srca
• Arterijskog pritiska
Predstavnici β blokatora u lečenju stabilneAP:
• atenolol
• metoprolol
• propranolol
• karvedilol
• nadolol
10
3/12/2011
Kontraindikacije za primenu β blokatora:
• Astma i hronična obstruktivna bolest pluća
• Dekompenzovana SI
• AV blok II i III stepena
• Jaka bradikardija/hipotenzija
Neželjena dejstva β blokatora:
• Umor, pospanost
• Hipotenzija i bradikardija
• ↑ nivoa TG i LDL-C, ↓ HDL-C
• Izazivanje ili pogoršanje SI
• Pogoršanje simptoma perifernog vaskularnog otpora
• Bronhokonstrikcija
• Blokiranje simptoma i znakova hipoglikemije
• Inhibicija SA i AV provođenja
• Sindrom obustave
3/12/2011
Nitrati u terapiji SAP
Mehanizam dejstva nitrata
12
Nitrati u terapiji SAP
Mehanizam dejsva
Nakon ulaska u vaskularni glatki mišić nitrat se konvertuju do
reaktivnog azot oksida (NO). NO aktivira gvanilat-ciklazu
(GC), a ovaj enzim pretvara gvanozintrifosfat (GTP) u
ciklični gvanozin monofosfat (cGMP). cGMP kao drugi
glasnik u ćeliji onda aktivira fosfokinazu G (PKG). Važno
ciljno mesto dejstva PKG je fosfataza lakih lanaca miozina.
Ova fosfataza vrši defosforilaciju lakih lanaca miozina, što za
posledicu ima smanjenje koncentracije intracelularnog
kalcijuma [Ca+2] i relaksaciju glatke muskulature krvnog
suda, odnosno vazodilataciju. Farmakološki i biohemijski
efekti nitratnih vazodilatatora su identični efektima endotelnog
fatora relaksacije (EDRF), za koga se danas zna da je po
strukturi NO.
14
3/12/2011
Kardiovaskularni efekti nitrata
Organski nitrati prouzrokuju vazodilataciju vena i arterija
(uključujući i koronarne), ali predominantno deluju na vensku
cirkulaciju. Venodilatacijom se smanjuje količina krvi koja dolazi
u srce, odnosno prethodno opterećenje srca (preload), čime se
smanjuje pritisak na kraju dijastole. Arterijskom dilatacijom se
smanjuje otpor koji srce mora da savlada da bi izbacilo krv u
sistemsku cirkulaciju (naknadno opterećenje srca, afterload). Ovim
se olakšava rad srca i otklanja disproporcija izmedju potreba
miokarda za kiseonikom i insuficijentnog koronarnog krvotoka.
Kardiovaskularni efekti nitrata
Efekti na koronarnu cirkulaciju. NTG izaziva dilataciju
epikardijalnih arterija sa stenozom. Stenoza često nastaje usled
ekscentrične lezije, a nitroglicerin izaziva relaksaciju glatke
muskulature zida koronarne arterije koji nije zahvaćen
ateromatoznim plakom. Čak i malo proširenje suženog arterijskog
lumena može da dovede do značajnog smanjenja otpora proticanju
krvi kroz suženi region. Nitrati takodje mogu da smanje
vazokonstrikciju izazvanu oštećenjem endotela.
16
3/12/2011
Kardiovaskularni efekti nitrata
Redistribucija koronarnog protoka. NTG dovodi do redistribucije
koronarnog protoka od područja sa normalnom perfuzijom ka
ishemičnoj zoni, posebno u subendokardijumu. Ova redistribucija
krvi može biti posledica proširenja kolaterala i smanjenja pritiska
ventrikula u dijastoli odnosno smanjenja kompresije
subendokarda. U pacijenata sa hroničnom stabilnom anginom
pektoris topikalna primena NTG u stanju mirovanja menja
perfuziju miokarda tako što povećava protok u ishemijskim
područjima, uz male promene ukupne perfuzije miokarda.
Nitrati u terapiji SAP
Antianginozno dejstvo nitrata:
1. smanjenjem prethodnog i naknadnog
opterećenja srca ↓ se potrošnje O2 u
miokardu.
2. redistribucija koronarnog protoka prema
ishemijskim područjima putem kolaterala
3. ↓ koronarnog spazma (posebno u
varijantnoj angini)
18
3/12/2011
Preparati nitrata:
NTG – kratkodelujući nitrat
• koncentrat za infuziju
• transdermalni flaster
• sublingvalne tablete
• sublingvalni sprej
Preparati nitrata:
Dugodelujući nitrati:
• izosorbid dinitrat
• izosorbid mononitrat
• pentaeritritil tetranitrat
Najčešće - sa produženim oslobadjanjem.
Da bi se izbegla tolerancija na nitrate pribegava se
takozvanom ekscentričnom doziranju - ujutru u 8
sati, i rano posle podne, npr. u 14 sati, anajkasnije
do 16 sati.
3/12/2011
Mehanizam tolerancije na nitrate
Preuzeto iz Gutterman, Arterioscler Thromb Vasc Biol,2007
20
Neželjena dejstva nitrata
Najčešće:
• pulsirajuća glavobolja, vrtoglavica
• posturalna hipotenzija
• tahikardija (paradoksalno bradikardija)
• palpitacije
• crvenilo lica
•osećaj paljenja na oralnoj sluznici (NTG
sublingvalno)• Interakcija sa sildenafilom (Viagra)!!!
22
3/12/2011
Blokatori Ca++ kanala u lečenju SAP
Ova grupa lekova ispoljavaju antianginozno dejstvo
sledećim mehanizmima:
• smanjenjem arterijskog pritiska
• koronarnom vazodilatacijom
• smanjenjem kontraktilnosti i brzine rada miokarda
(diltiazem, verapamil)
Nifedipinska grupa i diltiazem - preparati saproduženim
oslobađanjem.
Lečenje SAP
• Kombinacija nitrata sa verapamilom ili
diltiazemom može biti bolja nego
kombinacija nifedipina sa nitratima.
• Blokatori Ca+2-kanala su posebno efikasni
kod varijantne angine pektoris, zajedno sa
nitratima.
• Ovi lekovi (verapamil i diltiazem) se mogu
koristiti kada je funkcija leve komore
očuvana.
24
3/12/2011
Predstavnici blokatora Ca+2-kanala u lečenjuAP:
• nifedipin (produženo oslobađanje)
• felodipin (produženo oslobađanje)
• amlodipin (ima dugo poluvreme oslobađanja)
• verapamil
• diltiazem (produženo oslobađanje)
Neželjeni efekti blokatora Ca++ kanala
Najčešći:
• crvenilo lica
• glavobolja
• edemi gležnjeva
• opstipacija – verapamil, diltiazem
• postoji mogućnost nastanka AV bloka, srčane insuficijencije i ozbiljne hipotenzije posebno pri istovremenoj primeni β blokatora i verapamila
26
3/12/2011
II. Lekovi koji poboljšavaju prognozu bolesti
(SAP)
• Aspirin
• Statini
Koronarna revaskularizacija – ukoliko bolesnici imaju
izražene simptome i pored medikamentozne terapije.
PRINZMETAL-OVA (VAZOSPASTIČNA)
ANGINA PEKTORIS
Patofiziologija
Dominira vazospazam, često uz aterosklerozu.
Terapija: nitrati i Ca+2 blokatori
3/12/2011
28
NESTABILNA ANGINA PECTORIS/NSTEMIPromene na EKG-u kod nestabilne angine i AIM bez ST elevacije su
slične, pa se razlika pravi na osnovu kardiospecifičnih enzima
(kreatin fosfokinaza – CPK i njeni izoenzimi CPK-MB, CPK-MB
mass specifični samo za srčani mišić; troponin, mioglobin), koji su
lako pozitivni u AIM bez ST elevacije, a negativni u NAP.
Karakteristike akutnog koronarnog sindroma (AKS):
1. napad se dešava pri odmoru (ili minimalnom naporu) i obično traje
do 20 minuta
2. simptomi su jaki
3. dešava se po kreš(č)endo modelu (postepeno se pojačava)
3/12/2011
LEČENJE NESTABILNE ANGINE/ NSTEMI
Lečenje napada:
• O2
Antitrobotički lekovi:
• aspirin (75 mg -300 mg) i klopidogrel
• heparin ili niskomolekularni heparini: dalteparin i
enoksaparin
mogućnost iskrvavljenja
30
LEČENJE NESTABILNE ANGINE/ NSTEMI
Lečenje napada:
Antiishemijski lekovi:
• nitrati sl i/ili iv (jedino su kontraindikovani pri primeni sildenafila – Viagra tokom poslednja 24 časa)
• Oralni β blokatori
• morfin sulfat (iv) ako je bol još prisutan
• Inhibitori GP IIb/IIIa – tirofiban, eptifibatid zajedno sa aspirinom i heparinom u pacijenata koji se leče medikamentozno, sa velikim rizikom od nastanka IM
• abciksimab sa heparinom i aspirinom kod pacijenata koji idu na PCI.
32
3/12/2011
DUGOTRAJNA TERAPIJA NESTABILNE ANGINE/
NSTEMI:
• Promena životnog stila
• Optimalna kontrola krvnog pritiska
• Optimalna kontrola dijabetesa
• Optimalna kontrola lipidnog profila
• Antiagregacioni/antikoagulansi
• Blokatori β receptora
• ACEI/Blokatori AT1 receptora
INFARKT MIOKARDA (STEMI)
Lečenje napada:
• O2• Morfin
• Aspirin (početno 325 mg) i/ili klopidogrel (početno 300-600mg)
• Reperfuziona terapija – PCI ili farmakološka reperfuzija: alteplaza, reteplaza,streptokinaza
• Heparin ili niskomolekularni heparini
• Nitroglicerin, sl ili iv
• β blokatori, iv, a zatim po
• ACEI
34
3/12/2011
INFARKT MIOKARDA (STEMI)
Dugotrajna terapija STEMI:
• Aspirin (100 mg/dan)
• Klopidogrel (75 mg/dan) do 12 meseci posle PCI
• Varfarin (samo ako postoji netolerancija na aspirin i
klopidogrela)
• β blokatori (Ca+2 antagonisti- verapamil)
• ACEI
• Nitrati
• Statini