Iskemia tungkai akut

7/18/2019 Iskemia tungkai akut

1/5

Febriena amaliaKoass bedah trisaktiStase bedah vaskuler

Iskemia tungkai akut

Seorang laki-laki berusia 57 tahun menderita nyeri pada kaki kiri dengan onset akut,baal, dan kehilangan fungsi motoris parsial. 4 bulan yang lalu, ia menalanipengobatan endovaskular untuk mengobati klaudikasio, dimana termasukdidalamnya adalah penggantian stent berlapis polytetra!uoroethylene yang salingtumpang tindih di arteri femoralis super"#ial dan arteri poplitea kiri. $ulsasi arteripoplitea dan pedal tidak dapat dirasakan, kaki terasa dingin dan belang-belang.%asil angiogra" mengungkapkan sumbatan komplit pada stent, dengan adanyathrombosis yang memanang ke distal hingga arteri poplitea dan tibia diba&ahlutut. 'agaimana pengelolaan kasus ini()asalah klinis

Iskemi tungkai akut dide"nisikan sebagai penurunan perfusi tungkai se#aratiba-tiba yang mengan#am viabilitas tungkai. Insiden dari kondisi ini adalah kira-kira*,5 kasus per *++++ orang setiap tahun. presentasi klinis dianggap akut ika teradidalam dalam minggu setelah onset geala. eala timbul selama beberapa amsampai beberapa hari dan bervariasi dari klaudikasio intermitten baik yang baruteradi maupun yang bertambah parah hingga nyeri pada kaki ataupun tungkaiketika pasien sedang istirahat, parestesi, kelemahan otot, dan paralisis tungkaiyang terkena. $enemuan "sik dapat berupa tidak adanya pulsasi di distal sumbatan,kulit yang dingin dan pu#at atau belang-belang, berkurangnya sensasi, danpenurunan kekuatan. eala-geala iskemi tungkai akut sering dikelompokkansebagai $/ $arestesia, nyeri 0$ain1, $u#at, tidak adanya $ulsasi, $oikilothermia ,

dan $aralisis.

2nset yang #epat pada iskemi tungkai disebabkan oleh penghentian suplaidarah dan nutrisi se#ara tiba-tiba ke aringan metabolik aktif pada tungkai,termasuk kulit, otot, dan saraf. 'erbeda dengan iskemi tungkai kronik, dimanapembuluh darah kolateral mungkin menghindari arteri yang tersumbat, iskemi akutmengan#am viabilitas tungkai, karena tidak #ukupnya &aktu bagi pembuluh darahbaru untuk bertumbuh untuk mengkompensasi berkurangnya perfusi.3evaskularisasi yang #epat dibutuhkan untuk melestarikan viabilitas tungkai disebagian besar keadaan.

$eristi&a klinis yang mengakibatkan iskemi tungkai akut termasuk

thrombosis akut di arteri tungkai atau transplantasi bypass, emboli dari antungatau penyakit arteri, diseksi, dan trauma. hrombosis akut arteri tungkai, palingsering teradi di tempat plak aterosklerotik. hrombosis uga dapat teradi dianeurisma arteri dan di transplantasi bypass. hrombosis dapat mengkomplikasibypass vena autogenous pada anastomosis dan pada tempat adanya daun katupyang tertahan, terbelit atau masalah teknis yang lain. hrombosis akut padatransplantasi prostetik dapat teradi dimanapun pada kanal transplantasi, bahkan

ika tidak ada predisposisi abnormalitas yang elas. hrombosis dapat ugamempengaruhi arteri tungkai yang normal pada pasien dengan keadaan trombo"lik


2/5

seperti sindrom antibody antifosfolipid dan trombositopenia yang diinduksi olehheparin. mboli antung merupakan perhatian utama pada pasien dengan "brilasiatrium, infark miokardiak akut, disfungsi ventrikel kiri, atau katub antung prostetikyang tidak mendapat terapi antikoagulan.

6umlah kematian dan komplikasi pada pasien dengan iskemi tungkai akut

termasuk tinggi. )eskipun dilakukan revaskularisasi mendesak dengan agentrombolitik atau operasi, amputasi teradi pada *+-*5 pasien di rumah sakit.)ayoritas mengalami amputasi diatas lutut. Kira-kira *5-+ pasien meninggal *tahun setelah terkena, sering karena kondisi penyerta yang membuat mereka#enderung menderita iskemi tungkai akut.

Strategi dan bukti

valuasi

Iskemi tungkai akut harus dibedakan dari iskemi tungkai kritis yang diakibatkan olehpenyakit kronis dimana durasi iskemi melebihi minggu 8 kondisi ini termasuk

aterosklerosis berat, tromboangiitis obliterans, vaskulitis lain dan penyakit aringanikat. $enyebab lain dari iskemi tungkai termasuk ateroemboli, vasospasme, dankompartemen sindrom, phlegmasia #erulean dolens, dan obat vasopressor. 9yeritungkai non iskemi akibat gout akut, neuropati, hemoragi vena spontan, atau#edera traumati# aringan lunak dapat menyerupai iskemi akut. $emeriksaantungkai yang seksama sangat penting untuk mendeteksi tanda iskemi, termasukpenurunan suhu pada tungkai dan tampak pu#at atau belang-belang. Sensasi dankekuatan otot uga harus diperiksa. $emeriksaan vaskular termasuk palpasi pulsasipada arteri femoralis, poplitea, dorsalis pedis, dan tibialis posterior pada tungkaiba&ah dan pada arteri brakialis, radialis, dan ulnaris pada lengan. :danya aliran,terutama di arteri dorsalis pedis dan tibialis posterior yang mensuplai kaki atauarteri radialis dan ulnaris pada tangan yang mengalami geala, diperiksa se#ara

rutin dengan alat ;oppler. 6ika terdengar aliran, tekanan perfusi ke tungkai yangiskemi dapat diukur dengan manset s"ngomanometer yang terpasang dipergelangan kaki atau pergelangan tangan proksimal dari alat pemeriksaan ;oppler8 tekanan perfusi kurang dari 5+ mm%g mengindikasikan adanya iskemi tungkai.

ingkat keparahan iskemi tungkai akut dikategorikan menurut presentasi klinis danprognosis. Kategori tersebut merupakan pemandu keputusam pemeriksaantambahan dan revaskularisasi. )anaemen yang optimal membutuhkan pemberianheparin intravena yang #epat untuk meminimalkan penyebaran. $ada pasien viable0stage I1 atau tungkai sedikit teran#am 0stage II:1 , mungkin masuk akal untukdilakukan pen#itraan 0usg duple+ untuk penyakit arteri kronis. Ketersediaan pen#itraan dan&aktu yang dibutuhkan untuk melakukan dan menginterpretasinya harus seimbangtehadap resiko kebitihan revaskularisasi mendesak. $ada sebagian besar pasien,angiogra" kateter adalah fondasi pertama. ;i masa lampau, pasien denganan#aman tungkai yang segera teradi 0stage II'1 diba&a langsung ke ruang operasi.3uang operasi hybrid dengan kemampuan angiogra" dan teknik endovaskuler yang


3/5

telah berkembang untuk tromboembolektomi menadikannya memungkinkan untukdilakukan pen#itraan dan revaskularisasi dengan sekali pengaturan. $en#itraan danrevaskularisasi tidak mengindikasikan apakah kerusakan tungkai tidak dapatdikembalikkan seperti semula.

atalaksana

Iskemi tungkai akut diperbaiki dengan #ara endovaskuler atau operasirevaskularisasi terbuka. Seringkali, teknik yang digunakkan saling melengkapi.=alaupun begiru. ;isini diulas sebagai per&uudan yang lain.

3evaskularisasi endovas#ular

uuan dari revaskularisasi endovaskuler berbasis kateter adalah untukmengembalikan aliran darah se#epat mungkin ke tungkai yg viable atau tungkaiyang teran#am menggunakan obat-obatan, alat mekanik, atau keduanya. $asienyang dalam *-4 am belum terselamatkan atau mereka dengan tungkai non-viable, transplanytasi bypass dengan suspek infeksi, atau kontraindikasi trombolisis

dilarang menalani terapi langsung dengan kateter.

Sebelum proses revaskularisasi, angiogra" diagnosti# dilakukan untukmemeriksa aliran masuk dan aliran keluar arteri dan sifat uga panang thrombosis.Setelah itu, operator melintasi sumbatan dengan ka&at pemandu dan kateterdengan beberapa sisi berlubang, yang mana memungkinkan pengiriman langsungagen trombolitik agen ke daerah thrombus. $emeirksaan klinis dan angiogra"diperlukan saat penginfusam untuk menentukan progress. ;an pasien dipantauuntuk komplikasi potensial. %iung enis darah dan pro"l koagulasi diukur se#araperiodi#. :gen trombolitik bekera mengkonversi plasminogen menadi plasmin,dimana akan mendegradasi "brin.Kateter dapat diposisikan melintasi pembuluh thrombus pada >5 kasus. ;iantara

pasien dengan iskemi tungkai akut akibat sumbatan pembuluh darah, stent, atautransplantasi, resolusi thrombus komplit dan partial dengan hasil memuaskanditemukan pada 75-> setelah trombolisis kateter langsung.$erdarahan sering teradi pada tmpat pemasangan kateter, bahkan uga bisa teradidi tempat yg auh. erutama pada lokasi operasi terakhir. $erdarahan berat teradipada -> pasien, termasuk perdarahan intra#ranial &alaupun kurang dr ? .Faktor yang berhubungan dengan bertambhanya faktor perdarahan termasukinsensitas dan durasi terapi trombolitik, adanya hipertensi, usia @A+ th, dan umlahplatelet rendah.

2perasi revaskularisasi

$endekatan operasi sebagai terapi iskemi tungkai akut termasuktromboemboliktomi dengan balon kateter, operasi bypass, dan tambahan sepertiendartere#tomi, angioplasty pat#h, dan trombolisis isntra operasi.

ndovas#ular vs operasi revaskularisasi

)eta-analisis dari 5 per#obaan a#ak untuk membandingkan terapi direkkateter trombolitik dengan operasi untuk iskemi tungkai akutmemperlihatkan hasil


4/5

yang sesuai dengan penyelamatan tungkai. 9amun trombolisis berhubungandengan tingginya resiko untuk stroke dan perdarahan hebat dalam ?+ hari. ;enganberdasarkan pada per#obaan dan beberapa kasus terbaru, kateter langsungtrombolisis memiliki hasil yang paling baik pada pasien dengan viable atau denganan#aman minimal, sumbatan baru 0B minggu1, thrombosis transplantasi sintetikatau stent yg tersumbat, dan setidaknya * limpasan pembuluh distal yang

teridenti"kasi. 2perasi revaskularisasi umumnya dipilih pasien dengan keadaanan#aman tungkai segera atau dengan geala sumbatan lebih dari minggu.

Cedera reperfusi

3eperfusi dapat menyebabkan #edera pada tungkai, termasukpembengkakan tungkai mendalam dengan peningkatan tekanan kompartementalse#ara dramatis. eala dan tanda termasuk nyeri hebat, hipoestesia, dankelemahan pada tungkai yang terkena8 myoglobinuria dan peningkatan kreatinkinase sering teradi. Karena kompartemen anterior tungkai adalah bagian yangpaling rentan, pemeriksaan fungsi nervus peroneal 0fungsi motoris, dorso!eksi kaki8fungsi sensori, dorsum kaki dan ruang &eb pertama1 harus dilakukan setelah

prosedur revaskularisasi. ;iagnosis dibuat se#ara primer dari penemuan klinis tapidapat dikon"rmasi ika tekanan kompartemen lebih dari ?+ mm%g atau dengantekanan diastolik ?+ mm%g. 6ika sindrom kompartemen teradi, tindakan fas#iotomydiindikasikan untuk men#egah kerusakan neurologis yang tidak dapat kembali dankerusakan ariungan lunak. Karena setelah reperfusi tungkai dapat diikuti komplikasiginal, paru-paru, dan antung, pasien butuh dimonitor dengan ketat. )yoglobinuriadiperlakukan dengan #ara memberikan hidrasi agresif.

$enatalaksanaan angka panang

:ntikoagulan dilanutkan setelah thrombosis atau bedah hemostasis telahdipastikan. $ada a&alnya, diberikan heparin yang tidak dipe#ah8 kalau tidak,

heparin dengan berat molekul rendah dapat diberikan. erapi antitrombotikselanutnya tergantung dari penyebab iskemi tungkai tersebut. :ntikoagulan oral

angka panang diindikasikan pada pasien dengan thrombosis akut dari arteri asliterkait dengan trombo"lia dan pada pasien dengan emboli antung. erapitradisional pada beberapa pasiien yaitu &arfarin. 2ral antikoagulan baru yangmenghambat thrombin atau faktor pembekuan Da, seperti debigatran ataurivaro


5/5

penggunaan kombinasi endovas#ular dan prosedur bedah terbuka, dibandngkandengan fasilitas standar. Strategi pera&atan yang optimal untuk berbagai penyebabiskemi tungkai akut belum elas.

Kesimpulan dan rekomendasi

$asien yang dideskripsikan pada skema, mengalami geala dan tanda iskemitungkai akut. Ini adalah suatu keadaan katastropik yang dapat berkembang pesatkehilangan tungkai dan disabilitas ika tidak dikenali dan dira&at dengan #epat.valuasi klinik termasuk penilaian &arna dan suhu tungkai , pulsasi, dan fungsimotoris dan sensoris. %eparin harus segera diberikan saat diagnosis ditegakkan.

Documents

Iskemia tungkai akut