Újabb szempontok a pszichózisok

kóreredetével kapcsolatosan

Tényi Tamás dr.PTE Pszichiátriai és Pszichoterápiás

KlinikaPécs, 2005. február 24.

Griesinger

• "az elmebetegségek az agy betegségei" -"Einheit psychose"

Kraepelin

Az elmebetegségek dichotom rendszere

Jaspers

• A megértés és megmagyarázás módszere

Freud

• Mentalisztikusmagyarázatok, a tudattalan

• Betegségspecifikuspszichodinamikafeltételezése a különböz�pszichiátriai betegségek okaként

A jelenleg elterjedt etiológiai koncepciók kiindulópontjai:

1.biológiai pszichiátriai adatok• genetika• neurotranszmitterek kutatása• agypatológiai és képalkotó vizsgálatok• kognitív neuropszichológia• pszichofarmakológia2.nincs bizonyíték betegségspecifikus pszichológiai

háttérre 3.csecsem�kutatások4.neuropszichoanalizis

A funkcionális pszichózisok kóreredetével kapcsolatos két modell (Procopio, 2005)

1. Determinisztikus modell• történetileg eredete: Kraepelin• lényege: betegségspecifikus biológiai kóreredet• klasszikus példa: lebeny szindrómák

2. Probabilisztikus modell• történetileg eredete: Kretschmer• lényege: "kockázat modell" - nem specifikus biológiai és

pszichológiai rizikó és protektiv faktorok összjátéka• klasszikus példa: patológiás gyászreakció

Idegfejl�dési patogenetikai modellek I.

1. determinisztikus modellek

a. Korai idegfejl�dési modellprenatálisan kialakult statikus, nem-progresszív agyfejl�dési zavar interakcióba lép a normál érési folyamatokkal

b. Kés�i idegfejl�dési modella második évtizedben bekövetkez� szinaptikus eliminációpszichózisokban diszfunkcionális

GENETIKA - ENDOFENOTIPUS - KLINIKAI SZINDRÓMAAz endofenotípus 5 jellemz�je (Gottesman, Gould 2003, Kéri, Janka

2003):• nozospecifikus• örökl�dik• remisszióban is észlelhet�• családi halmozódást mutat• tünetmentes rokonokban is észlelhet�

Idegfejl�dési patogenetikai modellek II.2. probabilisztikus modell

• a korai deficiteket valamint a genetikus és epigenetikus markereket rizikófaktorkéntértelmezi

• a premorbid jegyek nem-specifikusak,hanem rizikófaktorok amelyek halmozódhatnak illetve protektiv tényez�kkel interakcióba léphetnek (aspecifikus premorbid pszichopatológia, IQ, IMV, ToM)

• Kohorsz vizsgálatok • Fokozott rizikó vizsgálatok

Idegfejl�dési háttérre utal:

1. serdül�kori, fiatal feln�ttkori kezdet2. strukturális és funkcionális eltérések a betegség

kitörésekor3. ezen jelenségek kés�bb nem vagy alig

progrediálnak4. premorbid intellektuális deficitek (alacsonyabb

IQ)5. premorbid affektív és motoros jegyek ("home

movies")6. neuropatológiai jellegzetességek - migrációs

zavarra utaló jegyek, gliózis hiánya

Idegfejl�dési spektrum és a feln�ttkor pszichopatológiája

• autizmus• ADHD• tanulási zavarok• mentális retardáció• epilepszia• Tourette-szindróma

• szkizofrénia • bipoláris affektív zavar• major depresszió ?• kényszerbetegség idegfejl�dési alcsoportja

A szkizofrén és affektív zavarok kóreredetének összefüggései

(Tényi és mtsai, 2000, Trixler,Tényi,2000)

"Einheit- psychose" vagy kraepelini dichotomia?• Kendell,Gourlay (1970): a két betegség tünettan és

kórlefolyás alapján nem volt szétválasztható• Kendell, Brockington (1980): más módszertannal ugyanez az

eredményGenetikai adatok: • családvizsgálatok • molekuláris genetikai vizsgálatokCrow (1990): a pszichózisok kontinuum elmélete• tiszta affektív zavarok - szkizoaffektív zavarok - szkizofrén

pszichózisok - defekt szkizofrénia

Klinikai stigmák szkizofréniában és affektív zavarokban(Tényi,Trixler,1999)

"a füstölg� pisztoly lövésre utal"B�r és idegrendszer - közös ektodermális eredet• informatív morfogenetikai variánsok (IMV)• abnormális dermatoglyfikus jegyekSzülés során jelentkez� szöv�dmények

Szkizofrének kórel�zményében szignifikánsan több szülési komplikáció (21-40%) illesztett kontrollokkal összehasonlítva

Minor malformációk

1. praeauriculáris gumó2. praeauriculáris mélyedés (fisztula)3. ajkakon behúzódások4. hasadt uvula5. járulékos mamillák6. syndactylia (2-3 lábujj)7. naevusok8. kávébarna foltok9. haemangioma

10. sacrális haemangioma, naevus11. kiugró occiput12. kiugró homlok13. hátrahajló homlok14. lapos occiput15. primitív fül

16. harántbarázda a fülcimpán17. négyujj-barázda18. Sydney-vonal19. flexiós red�hiány az ötödik ujjon20. hosszanti talpbarázda21. kiugró sarok22. többszörös buccalis frenulum23. barázdált nyelv24. heterochromia iridis25. fényes haj26. nyelv sima vagy durva pontokkal27. dupla hátsó hajforgó28. elüls� hajforgó29. hiányzó fülcimpa30. dupla antihelix

Fenogenetikai variánsok

1. kicsi mandibula2. összen�tt szemöldök3. rövid szemrés4. mongoloid szemrés5. antimongoloid szemrés6. epicanthus red�7. hypertelorismus8. aszimmetrikus fül9. elálló fül

10. lejjebb álló fül11. puha, hajlékony fül12. abnormális filtrum13. kicsi illetve nagy száj

14. gótikus szájpad15. nagy nyelv16. rövid sternum17. hypertelorismus mamillae18. acromiális bemélyedések19. sacrális vak fisztula20. rövid illetve hosszú ujjak21. clinodactylia22. öregujj abnormalitások23. 1-2 ujj között széles rés24. köröm hypoplasia25. tuberositas tibiaen behúzódások26. könyök feletti behúzódások

Informatív morfogenetikai variánsokkal kapcsolatos vizsgálataink

funkcionális pszichózisokban I.

Trixler, Tényi , American Journal of Psychiatry, 2000, 157, 486

• 56 variáns a Waldrop-skála helyett• minor malformációk és fenogenetikai variánsok elkülönítése

Trixler,Tényi és mtsai , American Journal of Psychiatry, 1997, 154, 691-693.

• 50 szkizofrén és 50 alkoholdependens beteg összehasonlítása során 3 minor malformáció és 2 fenogenetikai variáns esetében szignifikánsan több anomáliát találtunk a szkizofrén csoportban

Informatív morfogenetikai variánsokkal kapcsolatos vizsgálataink

funkcionális pszichózisokban II.

Trixler, Tényi és mtsai, Schizophrenia Research, 2001, 52, 195-201.

30 szkizofrén, 30 bipoláris affektív beteg és 30 kontroll személyt vizsgáltunk.

Szkizofrén csoport: • 3 minor malformáció (barázdált nyelv, lapos occiput,

primitív fül)• 1 fenogenetikai variáns (I-II. ujj közötti nagy távolság) Bipoláris csoport:• 1 minor malformáció (barázdált nyelv)

Informatív morfogenetikai variánsokkal kapcsolatos vizsgálataink

funkcionális pszichózisokban III.

Tényi, Trixler és mtsai, Journal of AffectiveDisorders,2004, 79, 259-262.30 nem-familiáris major depressziós beteg és 30 kontroll személy vizsgálata során nem találtunk szignifikáns eltérést az IMV gyakoriság vonatkozásában.

Vizsgálataink eredményei közvetve támogatni látszanak a pszichózisok kontinuumelméletét.

Pszichológiai szempontok I.

A funkcionális pszichózisok kóreredete alapvet�en genetikai-biológiai meghatározottságú

DE:1.A gyermek-szül� interakció módosíthatja a betegség

súlyosságát (Volkan,1994, Copenhagen High RiskStudy, 2002)

2. Read és mtsai (2003): traumatogén idegfejl�dési modell

Walker, Bollini (2003): a pszichoszociális hatások, stresszek a cortisol háztartásra történ� hatáson keresztül befolyásolják a szinaptikus eliminiációt

Pszichológiai szempontok II.

A pozitiv tünetek tartalmi vonatkozásait pszichoszociális tényez�k befolyásolják és azok pszichodinamikusszempontok szerint értelmezhet�k (Gabbard,2000)

a. Démonikus megszállottsággal kapcsolatos téveszmék cigány szkizofrén betegek esetébenTényi,Trixler, Psychiatria Hungarica, 1992, 1992, 7,167-173.

b. Tárgyvesztés és az Ekbom-tünettan összefüggése szkizofréniábanTényi, Trixler, Psychopathology, 1993, 26,292-293.

c. Kett�s identikáció pszichotikus couvade szindrómábanTényi,Trixler,Jádi, Psychopathology, 1996,29,252-254.

d. Szexuális viselkedés hatása a Frégoli-tünet kibomlásáraTényi,Ábrahám és mtsai, Psychiatria Danubina, 1999, 11,61-63.

Mentalizációs és nyelvpragmatikai zavar szkizofrén pszichózisban I.

Crow - „a pszichózis az az ár amit az evoluciónak a nyelv megjelenéséért fizetünk”

Mentalizáció: képesség hogy értelmezni tudjuk mások tudását, szándékait és képesek legyünk megjósolni viselkedésüket

Akut szkizofréniában (Frith,1992,2004)• szándékolt cselekvés zavara (negatív tünetek)• önmonitorozás zavara (dezorganizáltság)• mások szándékaival kapcsolatos tudatosság zavara (vonatkoztatás)Drury és mtsai (1998): remisszió során nem találtak mentalizációs

zavartLangdon és mtsai (1999): szkizotíp személyiségzavarban

mentalizációs deficitState vagy trait marker a mentalizációs zavar szkizofréniában?

Mentalizációs és nyelvpragmatikai zavar szkizofrén pszichózisban II.

Herold R., Tényi T. és mtsai, Psychological Medicine, 2002, 32, 1125-1129.

• 20 remisszióban lev� paranoid szkizofrén beteg és 20 illesztett kontroll személy esetében végeztünk mentalizációs képességet mér� vizsgálatokat

• Az irónia feladatban a szkizofrén betegek szignifikánsan rosszabbul értelmezték a példában szerepl� dialógust.

Példa:• "Olyan jó hogy ennyire figyelsz rám" - szól István

Péternek, aki addig egyetlen érvével nem foglalkozott az egyre hevesebb vita során.

• "Mit akar István valójában mondani?"

Mentalizációs és nyelvpragmatikai zavar szkizofrén pszichózisban III.

Társalgási maximák (Grice): az INFORMÁCIÓ• legyen informatív - mennyiségi maxima• a témáról szóljon - relevancia maxima• megfeleljen az igazságnak - min�ségi maxima• tömör és rendezett legyen - módmaxima• a beszél� az udvariasság megfelel� szintjét válassza-

udvariassági maximaSOKSZOR a maximák megsértésével fejezi ki a beszél� a

valós üzenetetSOKSZOR a hallgató saját feltételezéseinek beszúrásával

értheti csak meg a valós üzenetetPélda:• Anya:" Menjél fogat mosni!!" • Gyerek: "Nem vagyok még álmos"

Mentalizációs és nyelvpragmatikai zavar szkizofrén pszichózisban IV.

• Autista gyermekek sikertelenek a gricei maximákmegsértésével kifejezett üzenet dekódolására (Surian és mtsai,1996)

• Mentálisan retardált gyermekek szignifikánsan rosszabbul teljesítenek a relevancia maxima megsértésének dekódolása során (Tényi,Csábi és mtsai, 2005)

• Corcoran, Frith (1996): a szkizofrén betegek a relevancia maxima kivételével minden maxima vonatkozásában hiányosságot mutattak

• Abu-Akel(1999): anekdótikus esetközlésben deficitesnek találta a relevancia maxima megsértésének dekódolását

Mentalizációs és nyelvpragmatikai zavar szkizofrén pszichózisban V.

Tényi,Herold és mtsai, Psychopathology, 2002, 35, 25-27.• Példa:

Egy munkahelyi vezet�t kérdeznek beosztottjairól alkotott jó vagy rossz véleményér�l. Nagyról azt mondja: „Nagyról nem nyilatkozom!

• 26 paranoid szkizofrén és 26 kontroll személy esetén 4 rövid kérdés-felelet párral vizsgáltuk a relevancia maxima megsértésének dekódolását

• A szkizofrén betegek szignifikánsan több hibát vétettek a maxima megsértésének dekódolása során.

Konklúziók

• Szomatikus markerekkel kapcsolatos vizsgálataink támogatják a kontinuum elméletet

• A biológiai és kognitív marker kutatásaink adatokat nyújtanak a probabilisztikus idegfejl�dési modellhez

• Pszichopatológiai tanulmányaink az életesemények patoplasztikus szerepére mutatnak rá, amely a pszichózisok kóreredetében szerepet játszó pszichoszociális tényez�k szerepére is figyelmeztet

"megmarad a körmöd nyomaa fa kérgén soha mohaés mert semmi id� nincsense tér se tét álom minden" - P.G.

Köszönöm a figyelmet!!!