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制度について 制度フレーム 1
掛金と保障 2
加入手続き 加入資格・加入移行要件 3
加入手続き 4
加入申込書（記入例） 5
加入者の身分 7
健康告知 8
共済掛金の納入 共済掛金の納入手続き 9
口座引落の年間日程 9
加入証書送付時の内容 加入証書 10
｢口数｣・｢住所変更｣申請書（記入例） 10
｢共済金支払請求書｣・「申請書ハガキ請求」・｢引落し口座変更届｣申請書（記入例） 11
各種変更・請求手続き 加入証書について 12
加入口数・住所の変更手続き 12
脱退の手続き 12
引落し口座の変更手続き 12
共済金の請求・受取の手続き 13
「共済金支払請求書」申請書（記入例） 16
その他 共済いろいろ問い合わせ（Ｑ＆Ａ） 17
確認事項 19
規定 規定 20
ＪＡＭシニア共済
…………
…………
…………
…………
…………
…………
…………
…………
…………
…………
…………
…………
…………
…………
…………
…………
…………
…………
…………
…………
…………
2015.10.01
1. ＪＡＭシニア共済制度フレーム
死亡保障と入院保障をバランス良く確保
加入できる口数は1口単位です
入院保障を重点に確保
加入できる口数は2口単位です
＜死亡保障＞
＜入院保障＞
総合タイプ
入院重視タイプ
制度について
シニア共済は、ハート共済、団体生命共済、ふれあい共済、個人生命共済、個人医療共済から、それぞれ移行（健康告知なし）加入いただけます。シニア共済へ移行（健康告知なし）加入できる口数はそれぞれの共済の移行口数により決まります。移行加入者の配偶者については規定に基づき加入できます。
シニア共済は「ＪＡＭ共済・現役組合員加入者からの移行共済」です。「総合タイプ（自家型）」と「入院重視タイプ（生命部分：全労済提携型＋入院部分：自家型）」の２つのタイプで構成されています。
▼2つのタイプから選択できます
▼2つのタイプ合計で最高6口まで加入できます
シニア共済
シニア共済は、ＪＡＭ
共済の現役組合員加入
者が移行加入（健康告
知なし）する制度です。
移行加入者の配偶者に
ついては規定に基づき
加入できます。
充実の死亡給付
1泊2日からの入院給付
入院重視タイプ（69歳まで 6口加入の場合）
死亡原因に関係なく 最高 30万円
総合タイプ（69歳まで 6口加入の場合）
交通事故・不慮の事故による場合
病気による場合
最高 600万円
最高 300万円
総合タイプ（69歳まで 6口加入の場合） （交通事故・災害入院の場合は入院初日、
病気入院の場合は入院2日目から給付）
最高1日 6,000円
入院重視タイプ（69歳まで 6口加入の場合）
最高1日 10,500円（交通事故・災害入院の場合は入院初日、
病気入院の場合は入院2日目から給付）
月5,400円の掛金でこんなに大きな保障！
- 1 -2015.10
1. ＪＡＭシニア共済制度フレーム
死亡保障と入院保障をバランス良く確保
加入できる口数は1口単位です
入院保障を重点に確保
加入できる口数は2口単位です
＜死亡保障＞
＜入院保障＞
総合タイプ
入院重視タイプ
制度について
シニア共済は、ハート共済、団体生命共済、ふれあい共済、個人生命共済、個人医療共済から、それぞれ移行（健康告知なし）加入いただけます。シニア共済へ移行（健康告知なし）加入できる口数はそれぞれの共済の移行口数により決まります。移行加入者の配偶者については規定に基づき加入できます。
シニア共済は「ＪＡＭ共済・現役組合員加入者からの移行共済」です。「総合タイプ（自家型）」と「入院重視タイプ（生命部分：全労済提携型＋入院部分：自家型）」の２つのタイプで構成されています。
▼2つのタイプから選択できます
▼2つのタイプ合計で最高6口まで加入できます
シニア共済
シニア共済は、ＪＡＭ
共済の現役組合員加入
者が移行加入（健康告
知なし）する制度です。
移行加入者の配偶者に
ついては規定に基づき
加入できます。
充実の死亡給付
1泊2日からの入院給付
入院重視タイプ（69歳まで 6口加入の場合）
死亡原因に関係なく 最高 30万円
総合タイプ（69歳まで 6口加入の場合）
交通事故・不慮の事故による場合
病気による場合
最高 600万円
最高 300万円
総合タイプ（69歳まで 6口加入の場合） （交通事故・災害入院の場合は入院初日、
病気入院の場合は入院2日目から給付）
最高1日 6,000円
入院重視タイプ（69歳まで 6口加入の場合）
最高1日 10,500円（交通事故・災害入院の場合は入院初日、
病気入院の場合は入院2日目から給付）
月5,400円の掛金でこんなに大きな保障！
5,400円 875,000円 ～
4,500円 750,000円 ～
3,600円 625,000円 ～
2,700円 500,000円 ～
1,800円 375,000円 ～
900円 250,000円 ～
5,400円 437,500円 ～
4,500円 375,000円 ～
3,600円 312,500円 ～
2,700円 250,000円 ～
1,800円 187,500円 ～
900円 125,000円 ～
5,400円 175,000円 ～
4,500円 150,000円 ～
3,600円 125,000円 ～
2,700円 100,000円 ～
1,800円 75,000円 ～
900円 50,000円 ～
10万円
20万円
10万円
30万円
1,800円
10万円
病気入院（２日目から給付）*
2,500円
7,500円 ※
5,000円 ※
7,500円 ※
5,000円 ※
2,500円 ※ 2,500円 ※
2,500円
3,600円
※2013年1月1日より改定
2．ＪＡＭシニア共済の掛金と保障
25万円
死亡・重度障害共済金（労災法第１級、第２級、第３級の２・３・４）
250万円
300万円
250万円
200万円 100万円
50万円
200万円
死亡・障害第１級（労災法第１級） 共済金
交通事故・不慮の事故
病気
＜総合タイプ＞
交通事故・不慮の事故による障害共済金
（労災法第２級～第14級）
加 入できる口 数
加入者年齢共済掛金（月掛）
6口
100万円
3口
7,500円
5,000円
8,750円
6,000円
10万円
4,000円40万円
6,000円
6,000円
2,000円
1,000円
30万円
10万円
150万円
150万円
20万円
100万円
300万円
病気
20万円
10万円
3,000円
2,500円
6,250円
交通事故・災害入院（初日から給付）*
1,000円
１泊２日以上の入院（1日当たり）
病気入院（２日目から給付）*
交通事故・災害入院
（初日から給付）*
継続日現在（毎年７月１日）
6９歳まで
600万円
500万円
400万円
300万円
1口
6口
5口
4口
3口
2口
5,000円
4,000円
3,000円
17,500円
15,000円
12,500円
10,000円
6,000円
5,000円
4,000円
継続日現在（毎年７月１日）75歳～79歳まで
継続日現在（毎年７月１日）70歳～74歳まで
75万円
200万円 100万円
125万円
継続日現在（毎年７月１日）70歳～74歳まで
4口
6口
20万円
2口
20万円
30万円5,400円
3,600円
80万円
5,400円
加入者年齢
2口
継続日現在（毎年７月１日）75歳～79歳まで
1,800円2口 10万円
120万円 60万円
2,500円
3,500円
5口 100万円 50万円 3,000円
6口
150万円
50万円
5口
1口
4口
3口
2口 3,750円50万円
5,000円
7,500円
継続日現在（毎年７月１日）
6９歳まで
加 入できる口 数
2口
4口
6口
60万円 30万円
40万円
2,000円
1,500円20万円
1口
5,400円
3,600円
1,800円
4口
＜入院重視タイプ＞
1,000円
１泊２日以上の入院（1日当たり）
共済掛金（月掛）
交通事故・不慮の事故
2,000円
3,000円
6口 30万円 30万円
10,500円
7,000円
10,500円
7,000円
20万円4口 20万円
30万円
3,500円
7,500円
5,000円
3,500円
7,500円
5,000円
4,000円
5,000円
2,000円
1,000円
3,000円
2,000円
1,000円
6,000円
3,000円
4,000円
5,000円
2,000円
5,000円
1,000円
2,000円
1,000円
6,000円
5,000円
3,000円
4,000円
- 2 - 2015.10
1. ＪＡＭシニア共済の加入資格および加入移行要件
組合員本人の移行（健康告知なし）加入できる口数
どちらか
配偶者の加入できる口数
配偶者の先行（健康告知なし）加入
② 個人生命共済 ÷４0 ＝
+
③ 個人医療共済 ÷４ ＝
＝
ふれあい共済(組合員本人より加入口数が多い場合を含む) 、個人生命共済、個人医療共済に加入していた配偶者の場合、それぞれの共済の移行口数以内で且つ、組合員本人同タイプ同口数以下で個人共済脱退時に移行（健康告知なし）加入できます。また、組合員本人より移行口数が少ない場合、健康告知をして新規加入することもできます。
＜現行共済加入口数＞ ＜シニア共済移行口数＞
配偶者の新規（健康告知）加入
組合員本人の移行加入時のみできます。新規（健康告知）加入できる口数は、組合員本人と同タイプ同口数以下です。また、組合員本人がシニア共済に移行後、時間を空けての配偶者新規加入はできません。
ふれあい共済 、個人生命共済、個人医療共済に加入していた配偶者の場合、組合員本人が定年時にシニア共済へ移行加入することを前提に、年齢により、組合員本人より先に配偶者が移行（健康告知なし）加入できます。但し、ふれあい共済加入者で本人より口数が多い場合は、組合員本人のふれあい共済加入口数以下で、加入しなければなりません。また、後から加入する組合員本人は、配偶者と同タイプ同口数以上で加入しなければなりませ
① ふれあい共済 ＝
+
①～③の合計が整数にならない場合は小数点以下四捨五入
+
＝
①～④の合計が整数にならない場合は小数点以下四捨五入
④ 個人医療共済 ÷４ ＝
配偶者の移行（健康告知なし）加入
＝
+
② ふれあい共済 ＝
③ 団体生命共済 個人生命共済 ＋ ÷40＝
+
加入手続き
ハート共済および団体生命共済・個人共済加入者が、その加入共済から引き続き移行加入する制度です。なお、退職もしく
はハート共済および団体生命共済・個人共済から脱退時に移行加入せず、その後、時間を空けての加入はできません。
＜現行共済加入口数＞ ＜シニア共済移行口数＞
①-1 ハート共済 ＝
①-2 ハート共済<A2倍タイプ> ＋ 団体生命共済<30口>
＋
1
［ご注意］移行加入口数は 両タイプ合計で最高6口が限度です。
［ご注意］移行加入口数は 両タイプ合計で最高6口が限度です。
2
口
口
口
口
合計移行口数
２
口
口
口
口
合計移行口数
口２
ハート
口
ふれあい
口 口
団体生命 個人生命
口
ふれあい
口
口
個人生命
個人医療
口３口 口
ハートA2倍 団体生命30口
２ １
口
個人医療
3
ふれあい共済 、個人生命共済、個人医療共済に加入していた配偶者の場合、組合員本人が定年時にシニア共済へ移行加入することを前提に、年齢により、組合員本人より先に配偶者が移行（健康告知なし）加入できます。但し、ふれあい共済加入者で本人より口数が多い場合は、組合員本人のふれあい共済加入口数以下で、加入しなければなりません。また、後から加入する組合員本人は、配偶者と同タイプ同口数以上で加入しなければなりません。
- 3 -2015.10
2. ＪＡＭシニア共済の加入手続き
加入例、4月1日権利発生の場合・・・
● 加入受付締切日の5日・10日が土・日・祝祭日の場合は、前日着厳守です。
● 端数月が発生する場合
● 端数月分の入金が、締切日までに確認が取れない場合、権利発生月が変更になります。
●
2月付・5月付・8月付・11月付は2ヶ月分、3月付・6月付・9月付・12月付は1ヶ月分の掛金を郵便局の「払込取扱票」にて締切日までに入金してください。（年間日程表参照）
共済掛金は、ご指定口座より12月5日、3月5日、6月5日、9月5日に掛金の3ヶ月分を口座引落しします。ご指定口座より残高不足で口座引落しされなかった場合は、翌月5日に再度口座引落しします。2度口座引落しされなかった場合は、自動脱退となります。
3月5日引落
1月5日必着
5月上旬発送
4月1日発生
1月10日必着
加入申込書にご記入・押印の上お申込み
ＪＡＭ共済事業部 加入受付・受付締切日
ご指定口座から初回掛金を引落し
権利発生
加入証書の発行
募集案内（パンフレット・加入申込書）
地方ＪＡＭ加入受付締切日
1. ＪＡＭシニア共済の加入資格および加入移行要件
組合員本人の移行（健康告知なし）加入できる口数
どちらか
配偶者の加入できる口数
配偶者の先行（健康告知なし）加入
② 個人生命共済 ÷４0 ＝
+
③ 個人医療共済 ÷４ ＝
＝
ふれあい共済(組合員本人より加入口数が多い場合を含む) 、個人生命共済、個人医療共済に加入していた配偶者の場合、それぞれの共済の移行口数以内で且つ、組合員本人同タイプ同口数以下で個人共済脱退時に移行（健康告知なし）加入できます。また、組合員本人より移行口数が少ない場合、健康告知をして新規加入することもできます。
＜現行共済加入口数＞ ＜シニア共済移行口数＞
配偶者の新規（健康告知）加入
組合員本人の移行加入時のみできます。新規（健康告知）加入できる口数は、組合員本人と同タイプ同口数以下です。また、組合員本人がシニア共済に移行後、時間を空けての配偶者新規加入はできません。
ふれあい共済 、個人生命共済、個人医療共済に加入していた配偶者の場合、組合員本人が定年時にシニア共済へ移行加入することを前提に、年齢により、組合員本人より先に配偶者が移行（健康告知なし）加入できます。但し、ふれあい共済加入者で本人より口数が多い場合は、組合員本人のふれあい共済加入口数以下で、加入しなければなりません。また、後から加入する組合員本人は、配偶者と同タイプ同口数以上で加入しなければなりませ
① ふれあい共済 ＝
+
①～③の合計が整数にならない場合は小数点以下四捨五入
+
＝
①～④の合計が整数にならない場合は小数点以下四捨五入
④ 個人医療共済 ÷４ ＝
配偶者の移行（健康告知なし）加入
＝
+
② ふれあい共済 ＝
③ 団体生命共済 個人生命共済 ＋ ÷40＝
+
加入手続き
ハート共済および団体生命共済・個人共済加入者が、その加入共済から引き続き移行加入する制度です。なお、退職もしく
はハート共済および団体生命共済・個人共済から脱退時に移行加入せず、その後、時間を空けての加入はできません。
＜現行共済加入口数＞ ＜シニア共済移行口数＞
①-1 ハート共済 ＝
①-2 ハート共済<A2倍タイプ> ＋ 団体生命共済<30口>
＋
1
［ご注意］移行加入口数は 両タイプ合計で最高6口が限度です。
［ご注意］移行加入口数は 両タイプ合計で最高6口が限度です。
2
口
口
口
口
合計移行口数
２
口
口
口
口
合計移行口数
口２
ハート
口
ふれあい
口 口
団体生命 個人生命
口
ふれあい
口
口
個人生命
個人医療
口３口 口
ハートA2倍 団体生命30口
２ １
口
個人医療
3
- 4 - 2015.10
- 5 -2015.10
JAM 御中
2013.1.1より使用 申込日（告知日）①私（本人）および配偶者は加入資格および移行加入要件（告知免除）「本人控裏面表1」 および「本人控裏面表3」の配偶者新規加入要件を満たしますので、通知・配布された
パンフレット等の説明資料に記載された契約内容を承知し、下記のとおり加入を申込みします。 地方ＪＡＭ受付
②私（本人）はシニア共済の加入申込みにあたり、シニアクラブ正会員またはシニアクラブ 準会員もしくは共済ユニオン会員に申込みします。③個人情報の取扱い「本人控裏面表4」について同意します。
ご本人氏名（フリガナも必ず記入して下さい）
配偶者氏名（フリガナも必ず記入して下さい）
シニア共済へ移行後に所属する地方コード・地方名・地域コード・地域名・組合コード・労働組合名等を記入して下さい
ふ れ あ い 3 ※団体 ･個人生命 個 人 医 療※団体生命のみ加入の場合は、組合員番号は不要です。個人生命、個人医療に加入している方は、必ず組合員番号を記入して下さい。
単組・地方ＪＡＭ確認事項
・加入者の退職日と、シニア共済年間日程の 書類締切日を確認し、移行加入する年月を 記入して下さい。
加入年月
単組・地方ＪＡＭ用 加 入 申 込 書 記 入 例
地方ＪＡＭ記入欄
振替日前日までに必ず入金して下さい。（シニアクラブ準会員の方は、掛金とあわせて一世帯月200円の準会員会費も口座振替されます）
① 本 部 控 ② 金融機関提出用 ③ 全 労 済 控 ④ 地方ＪＡＭ控 ⑤ 本 人 控
色は、地方ＪＡＭで記入して下さい。私がＪＡＭ本部へ支払うべき、シニア共済掛金、シニアクラブ準会員会費については、上記の支払口座より、口座振替の方法をもって下記収納企業を通じて支払うことを承認します。ご契約者様へ
・本人控はご本人が保管し、単組控が必要な 場合は本部控をｺﾋﾟｰし、保管して下さい。残 りの4枚を地方ＪＡＭへ送付して下さい。 ・地方ＪＡＭ控は地方ＪＡＭで保管し、残りの3 枚をＪＡＭ共済事業部へ送付して下さい。
○お支払口座には「ゆうちょ銀行」はご指定できません。○口座引落しの表示は、「ＪＡＭシニアキョウサイ、ユーシーカード、または、まれに金融機関によって、フジギンファクター（ＦＦ、ＦＦＬ）、ファインクレジット（ＦＣ）」フリカエ等となります。
・整理番号 ・ふれあい共済の証書番号 ・移行前の地方ｺｰﾄﾞ・地方名・地域ｺｰﾄﾞ・地域 名・組合ｺｰﾄﾞ・組合名 ・氏名 ・生年月日 ・性別 ・移行後の組合員身分 ・移行後の地方ｺｰﾄﾞ・地方名・地域ｺｰﾄﾞ・地域 名・組合ｺｰﾄﾞ・組合名 ・お支払口座はすでに設定されているため、 ×ﾏｰｸで記入できないようになっています。
書き損じがあった場合は、金融機関お届け印と同じ印で訂正部分の上に必ず訂正印を押してください。
必ず金融機関へのお届け印を5枚とも鮮明に捺印して下さい。
太枠内を契約者ご本人が記入して下さい。休業日の場合は翌営業日
送付先・保管先について
色は、労働組合で記入して下さい。共済
1 2 3 4 5 68 6 預 金 種 目 1.普通（総合） 口 座 番 号 0
中 央 田 町
＜配偶者が先行してシニア共済に 移行加入している場合＞
金 融 機 関 コ ー ド 2 9 6 3 店 番 号 2
姓
共 済名
太 郎 年 月
金 融 機 関 名
ﾌﾘｶﾞﾅ ﾁｭｳｵｳ 1 銀 行 5 労 働 金 庫 3 信 用 金 庫 6 農業協同組合 4 信 用 組 合
支店名
ﾌﾘｶﾞﾅ
振 替 開 始 月
・ふれあい共済の証書番号 ・移行前の地方ｺｰﾄﾞ・地方名・地域ｺｰﾄﾞ・地域 名・組合ｺｰﾄﾞ・組合名 ・氏名 ・生年月日 ・性別
ﾀﾏﾁ 1 本 店 2 支 店 3 出張所
ﾛ ｳﾌﾘｶﾞﾅ ﾀ
※ふれあい共済既加入者の申込書は、下記 記載事項が打ち出されております。
預 金 名 義 人
ﾌﾘｶﾞﾅ ｷ ｮ ｳ ｻ ｲ
5 - 0 9 委 託 者 名 Ｊ Ａ Ｍ
ふれあい共済既加入者の申込書
お 支 払 口 座
提 携 先 コ ー ド 7 3 5 1 - 4 4
0 7 0 0 6 共済ユニオン1 3 東京千葉 1 3 東京
地方コード 地 方 名 地域コード 地 域 名 組 合 コー ド 労 働 組 合 名
職場番号事業所番号
4 5
・証書番号はＪＡＭ共済事業部にて自動採番 しますので記入不要です。 ・組合員番号等を付与する場合は右詰めで記 入して下さい。 ・移行後に所属する地方ｺｰﾄﾞ・地方名・地域 ｺｰﾄﾞ・地域名・組合ｺｰﾄﾞ・組合名を記入して 下さい。
証書番号 組合員番号
本部使用欄 【 配 偶 者 新 規 加 入 健 康 告 知 欄 】該当
しない ※「本人控裏面表3」をお読み下さい。該当しないことを確認し○をして下さい。
但し、配偶者先行および移行加入口数内で加入される方は、告知必要ありません。
1 2 3 所属番号
姓
共 済名
花 子入 院 重 視 タ イ プ
2 4 6
6
2 昭和 25 年 9 月 18 日1 男
2 女
2 3 4 5ﾊ ﾅ ｺ 1
生 年 月 日 性 別 総 合 タ イ プﾌﾘｶﾞﾅ ｷ ｮ ｳ ｻ ｲ
4 5 6
姓
共 済名
太 郎入 院 重 視 タ イ プ
2 4 6
8 月 10 日1 男
2 女
1 2 3
2 昭和 24 年
ﾀ ﾛ ｳ
性 別 総 合 タ イ プﾌﾘｶﾞﾅ ｷ ｮ ｳ ｻ ｲ
その他（組合扱い）について
03 3451 2210 1 2 3 4 ・組合員本人が組合籍のまま移行する場合 ・組合員本人より配偶者が先にシニア共済に 加入し、組合員本人が組合籍の場合生 年 月 日
単組・地方ＪＡＭ確認事項
連絡先電話番号（必ず記入して下さい） シ ニ ア 共 済 加 入 後 、 該 当 す る 所 属 に ○ を し て 下 さ い市 外 局 番 局 番 番 号 シニアクラブ正会員 共済ユニオン会員 シニアクラブ準会員 その他（組合扱い）
4 フリガナ トウキョウトミナトクシバ
東京都 道府 県 港
市 区郡 芝 2-20-12
・団体生命のみの加入の場合、※団体のみ に○をして下さい。組合員番号は不要です。
J A M シ ニ ア 共 済 加 入 内 容
〒 1 0 5 - 0 0 1
1 ＪＡＭ機械 個 人 医 療組合員番号(証書番号)
・移行前の情報で、加入していた共済全てに ○をし、それぞれの証書番号または組合員 番号を必ず記入して下さい。
組 合 コー ド 労 働 組 合 名
0 8 0 0
5 移行前の情報
1 3 東京千葉 1 3 東京団体・個人生命
組合員番号(証書番号)
0 0 1 2 3 4
4 単組記入欄
地方コード 地 方 名 地域コード 地 域 名 ふ れ あ い証書番号 6
地方ＪＡＭ受付
・地方ＪＡＭで受付した日を記入して下さい
ご本人
(
組合員
)
移行前の情報
加 入 し て い た 共 済 の 種 類 お よ び 証 書 番 号 と そ の 時 点 の 所 属 組 合 等 を 記 入 し て く だ さ い
1 ハ ー ト 2
21 日
平成 25 年 3 月 25 日
① 本 部 控
ＪＡＭシニア共済 加入申込書整理番号
5枚全てに捺印して下さい。
地方ＪＡＭ記入欄
平成 25 年 3 月
(金融機関お届け印)
申 込 印
共済
1/5
申 込 印
共済
兼同意印
6月振替日
9月
12月
3月
10・11・12月分掛金
7・8・9月分掛金
4・5・6月分掛金
1・2・3月分掛金5日
5日
5日
5日
1. ユーシーカード株式会社2
収納企業名
平成 年
月付
加 入 年 月
25
7
- 6 - 2015.10
ふれあい共済 火災共済自家型
１．配偶者先行
年齢により組合員本人より先に配偶者が移行口数内で加入する場合
２．組合員
定年延長・再雇用等で組合員の身分を再取得した場合
特殊なケースの場合
（生命）
火災共済
全労済提携型 個人生命共済 個人医療共済
3.ＪＡＭシニア共済の加入者身分
全労済 全労済
火災共済 移行共済
現役向け共済
シニア向け共済
特別組合員
共済ユニオン会員
特別組合員
共済ユニオン会員
組合員＊１
組合員＊１
組合員＊１
共済ユニオン
会員
シニアクラブ正会員、
準会員
移行
移行
*１ 組合員とは：
①ＪＡＭ加盟組合の組合員
②ＪＡＭオブ加盟組合の組合員
ＪＡＭ共済への加入と加入に際しての組合員身分
組合員＊１
移行
２.火災共済（自家型）a.ＪＡＭ共済ユニオンｂ.特別組合員
（組合が加入を認めたもの）
組合員＊１
＞
＞
シニアクラブ、共済ユニオン会費
シニアクラブ、共済ユニオン会費
１．シニアクラブ正会員会費
地方で会費徴収します。
２．シニアクラブ準会員会費
共済掛金の徴収と同時に徴収します。
（運営費：200円/月）
３．共済ユニオン会費
各共済ユニオン単位で会費を徴収します。
加入者の組合員身分
「ＪＡＭ組合員であること」
具体的には下記の身分
１．シニア共済ａ.シニアクラブ正会員
ｂ.シニアクラブ準会員
ｃ.共済ユニオン会員
２．火災共済（自家型）
ａ.共済ユニオン会員
ｂ.特別組合員（組合が加入を認めた者）
シニア共済
組合員＊１
ハート・団体共済
d.組合扱い
- 7 -2015.10
次の場合には健康告知が必要です。
１．本人の移行加入時に現役向け共済未加入の配偶者が新規で加入する場合
２．加入後、継続時に増口をする場合
３．加入後、継続時に加入するタイプを変更する場合
①
②
③
④
⑤
ア．食事の摂取、排便・排尿・その後後始末、および衣服着脱・起居・歩行・入浴が自分ではできず、常に他人の介護を要する者。
ケ．精神病およびアルコール中毒（統合失調症など）
コ．骨髄および神経の疾患（骨髄炎、髄膜炎、脳性麻痺など）
サ．血管および血液の疾患（血友病、脾臓の疾患、動脈硬化症、動脈瘤、血栓症など）
病気やケガ（手足等の骨折による場合を除く、以下同じ）のため、最近1年間に連続して14日以上の休業または安静加療をしたことがある。
病気やケガのため、最近1年間に、開頭、開腹または開胸等の手術（盲腸の手術は除く）を受けたことがある。
申込日現在、次の状況にある者。
ク．肺疾患（肺炎、肺結核など）
4.ＪＡＭシニア共済の健康告知
申込日（告知日）現在、健康で正常に生活し且つ、以下に該当しない方は加入・増口できます。但し、配偶者の加入口数は本人と同タイプ同口数以下です。
病気やケガ（軽い風邪や軽度のケガを除く）のため、休業または安静加療をしている。または、病気やケガ（軽い風邪や軽度のケガを除く）のため、休業または安静加療を要すると診断されている者。
次の疾病により、最近1年間に、医師の治療を受けている。または、次の疾病により最近1年間に治療を要すると診断されている。
ア．新生物（ガン、腫瘍、肉腫、筋腫、白血病など）
イ．糖尿病
ウ．心疾患（心臓病など、高血圧症を含む）
エ．脳血管疾患（脳出血、脳血栓症、脳軟化など）
オ．消化性潰瘍（胃潰瘍、十二指腸潰瘍など）
カ．肝臓病、膵臓病
キ．腎炎、ネフローゼ
- 8 - 2015.10
１. 共済掛金の納入手続き
共済掛金は、加入者の預金口座より12月５日、３月５日、６月５日、９月５日に掛金の３ヶ月分を口座引落しします。
加入者の預金口座より残高不足等で口座引落しされなかった場合には、翌月５日に再度口座引落しします。
２. 口座引落しの年間日程
共済掛金の納入
加入申込書残高不足の
場合加入証書
本部締切日本部指定
口座締切日
本人指定口座より引落日
再引落日 発行日
本年度 前年度 前年度 本年度 本年度
1月1日 10月10日 12月5日 1月分、 2月分、 3月分 1月5日 2月5日 2月5日
本年度2月1日 11月10日 1月5日 2月分、 3月分 3月5日 4月分、 5月分、 6月分 4月5日 5月5日 5月5日
3月1日 12月10日 2月5日 3月分 3月5日 4月分、 5月分、 6月分 4月5日 5月5日 5月5日
本年度4月1日 1月10日 3月5日 4月分、 5月分、 6月分 4月5日 5月5日 5月5日
5月1日 2月10日 4月5日 5月分、 6月分 6月5日 7月分、 8月分、 9月分 7月5日 8月5日 8月5日
6月1日 3月10日 5月5日 6月分 6月5日 7月分、 8月分、 9月分 7月5日 8月5日 8月5日
7月1日 4月10日 6月5日 7月分、 8月分、 9月分 7月5日 8月5日 8月5日
来年度8月1日 5月10日 7月5日 8月分、 9月分 9月5日 10月分、 11月分、 12月分 10月5日 11月5日
9月1日 6月10日 8月5日 9月分 9月5日 10月分、 11月分、 12月分 10月5日 11月5日
10月1日 7月10日 9月5日 10月分、 11月分、 12月分 10月5日 11月5日
来年度 来年度 来年度
11月1日 8月10日 10月5日 11月分、12月分 12月5日 1月分、 2月分、 3月分 1月5日 2月5日 2月5日
12月1日 9月10日 11月5日 12月分 12月5日 1月分、 2月分、 3月分 1月5日 2月5日 2月5日
5月5日
5月5日
11月5日
8月5日
11月5日
11月5日
8月8日
11月5日
加入者より掛金を本部へ振込む
初回 口座引落共済掛金
引落共済掛金振込
共済掛金
11月5日
11月5日
2月5日
2月5日
2月5日
シニア共済権利発生日
(移行加入日)
口座不備の場合
8月8日
加入証書
加入者より６ヶ月分の掛金を本部口座へ振込む
発行日
5月5日
本年度 本年度
- 9 -2015.10
引落
し金
額（3ヵ
月分
を年
4回
引落
し）に
つい
て
は裏
面を
ご覧
下さ
い。
J A
M 本
部 使
用 欄
到
着
日発
送
日
処
理
済
印JA
Mシ
ニア
共済
｢共
済金
支払
請求
書｣・
｢申請
書ハ
ガキ
請求
｣・｢引
落し
口座
変更
届｣申
請書
記入
例様
連絡
先
・「自
宅」・「勤
務先
」・「携
帯」の
いず
れか
に○
をし
て、
電話
番号
を必
ず記
入し
て下
さい
。請
求者
（加
入者
）氏
名を
必ず
記入
して
下さ
い
今回
の送
付先
住所
がJA
Mに
登録
して
いる
住所
でな
いと
ころ
を希
望さ
れる
方は
下記
に記
入し
て下
さい
。
今回
の送
付先
住所
の扱
い（必
ず記
入し
て下
さい
）
1．
今回
のみ
使用
2．
登録
住所
とす
る
2．
申
請
書
ハ
ガ
キ
請
求請
求す
る
各種
申請
書が
必要
な場
合は
ご請
求下
さい
。
原
因 1
． 病
気
2．
交通
事故
3．
不慮
の事
故事
由
1．
死
亡
2．
後遺
障害
3．
入
院
3．
引落
し口
座変
更届
(口座
振替
依頼
書)
請求
する
引
落し
口座
を変
更す
る場
合は
ご請
求下
さい
。
＜2．
住所
変更
届＞
現住
所・電
話番
号を
変更
する
場合
は、
下記
に記
入し
て下
さい
。
今回
請求
する
対象
の方
1．
ご 本
人2．
配 偶
者入
院日
年
月
日
＜2．
住所
変更
届＞
現
住所
・電
話番
号を
変更
する
場合
は、
下記
に記
入し
て下
さい
。
6 口
1．
共
済
金
支
払
請
求
書請
求す
る申
込日
年
月
日
01
2
住所
変更
申請
芝
た
ろう
様 ・
住所
変更
する
方は
変更
先の
住所
・電
話番
号を
記入
して
下さ
い。
申込
日と
入院
開始
日を
ご記
入下
さい
。
口
証書
番号
56
0
2
4
64
56
3
JA
M御
中JA
Mシ
ニア
共済
「共
済金
支払
請求
書」・「申
請書
ハガ
キ請
求」・「引
落し
口座
変更
届」変
更申
請書
口
6 口
0
2
4
64
下記
書類
を請
求し
ます
。12345678
必ず
いず
れか
の「請
求す
る」に
○を
して
下さ
い。
「1．
共済
金支
払請
求書
」を
請求
する
方は
、該
当す
る請
求事
由等
に○
をし
て下
さい
。ま
た、
共済
金請
求の
際は
「裏
面表
3」を
よく読
んで
請求
手続
きを
して
下さ
い。
ご本
人氏
名（ま
たは
配偶
者氏
名）
01
口口
23
口
申込
日を
必ず
記入
の上
、捺
印し
、変
更す
る箇
所の
口数
のみ
○を
して
下さ
い。
・増
口・減
口す
る各
タイ
プの
加入
口数
に○
をし
て下
さい
。
・各
タイ
プ最
高6口
、両
タイ
プ合
計で
6口
まで
です
。
・増
口・減
口す
る各
タイ
プの
加入
口数
に○
をし
て下
さい
。
・配
偶者
の方
は組
合員
本人
と同
タイ
プ同
口数
以下
で選
択し
て下
さい
。
口
J A
M 本
部 使
用 欄
到
着
日発
送
日
処
理
済
印
ご本
人加
入口
数変
更 配
偶者
加入
口数
変更
現在
変更
する
口数
現在
変更
する
口数
現在
変更
する
口数
現在
変更
する
口数
JA
M本
部へ
の受
付期
間は
2月
1日
から
4月
末日
まで
とし
、こ
の期
間に
「口
数」変
更申
請書
を提
出し
て下
さい
。増
口・減
口部
分の
権利
発生
は同
年7月
1日
とな
りま
す。
口数
変更
内容
を更
新さ
せた
加入
証書
を8月
に送
付し
ます
。申
込日
を必
ず記
入の
上、
捺印
し、
変更
する
箇所
の口
数の
み○
をし
て下
さい
。
申込
日（記
入し
た日
）・必
ず申
込日
を記
入し
て下
さい
。
申込
日
年
月
日
配
偶
者
加
入
口
数
年
7月
1日
より
変更
でき
ます
。
年
7月
1日
より
変更
でき
ます
。
申込
日
27
年
3
月
5
日
ご本
人氏
名芝
たろ
う様
配偶
者氏
名芝
はな
こ様
裏面
「表
1」の
増口
加入
要件
をよ
くご
確認
下さ
い。
増口
・減
口の
受付
期間
は2月
1日
から
4月
末日
まで
とし
、7月
1日
より
権利
発生
とな
りま
す。
ご
本
人
加
入
口
数
総合
タイ
プ入
院重
視タ
イプ
総合
タイ
プ入
院重
視タ
イプ
JA
Mシ
ニア
共済
「口
数」・「住
所変
更」申
請書
記入
例
「口
数」・「住
所」変
更申
請書
を使
用す
る場
合、
個人
情報
保護
のた
め同
封の
目隠
しシ
ール
をご
利用
下さ
い。
＜1．
口数
変更
届＞
12345678
増口
およ
び減
口は
、毎
年7月
1日
の継
続日
のみ
とし
ます
。継
続時
の増
口は
申込
日（告
知日
）現
在、
「裏
面表
1」の
要件
を満
たす
方に
限り
ます
。ま
た、
「裏
面表
2」を
お読
みに
なっ
た上
お申
込み
下さ
い。
ご本
人の
加入
口数
は各
タイ
プ最
高6口
、両
タイ
プ合
計で
最高
6口
です
。ま
た、
配偶
者の
加入
口数
は、
本人
と同
タイ
プ同
口数
以下
です
。
＜1．
口数
変更
届＞
申込
印兼
同意
印・必
ず捺
印し
て下
さい
。
33,0
00円
総
合タ
イプ
6
口
入院
重視
タイ
プ
口
・ご
本人
およ
び配
偶者
の引
落し
金額
は、
上記
シニ
ア共
済掛
金と
シニ
アク
ラブ
準会
員会
費の
合計
33,0
00円
とな
りま
す。
問い
合わ
せ先
ＪＡ
Ｍ
〒105-0014
東京
都港
区芝
2-20-12 友
愛会
館10階
また
は、
右記
JA
M共
済
ＴＥ
Ｌ 0
3-3451-2210 （
シニ
ア共
済専
用）
私（本
人）お
よび
配偶
者は
左説
明を
承知
し、
下記
の通
り申
込み
しま
す。
JA
M御
中JA
Mシ
ニア
共済
「口
数」・「住
所」変
更申
請書
証書
番号
○本
加入
証書
は掛
金の
引落
しが
かか
って
いる
限り
有効
とし
ます
。し
たが
って
、加
入証
書は
毎年
発行
され
るも
ので
はあ
りま
せん
。但
し、
増口
・減
口や
年齢
によ
り保
障内
容に
変更
があ
った
場合
は証
書を
再発
行し
ます
。
総
合タ
イプ
6
口
○掛
金が
連続
して
2回
以上
引落
され
なか
った
場合
は自
動脱
退と
なり
、本
加入
証書
の効
力は
失わ
れま
す。
芝
は
な
こ
様
上記
の通
り加
入さ
れた
こと
を証
しま
す。
＋
入院
重視
タイ
プ
口
準 会
員 会
費シ
ニア
クラ
ブ準
会員
会費
200円
×3ヵ
月
＝600円
配偶
者氏
名
＝
合
計
金
額配
偶者
加入
口数
○各
種変
更や
請求
事由
が発
生し
た場
合は
、Ｊ
ＡＭ
シニ
ア共
済「口
数・住
所変
更申
請書
」・「共
済金
支払
請求
書・申
請書
ハガ
キ請
求・引
落し
口座
変更
届」申
請書
（ハ
ガキ
形式
）に
より
ＪＡ
Ｍへ
速や
かに
連絡
をし
て下
さい
。
合
計
引
落
し
金
額
配偶
者氏
名 総
合
タイ
プ
6
口
配
偶
者
計配
偶
者
合
計
× 3
ヵ月
＝
ご本
人加
入口
数芝
はな
こ 入
院重
視タ
イプ
口
5,4
00円
16,2
00円
3ヵ
月分
掛金
労 働
組 合
名Ｊ
ＡＭ
ご本
人氏
名 総
合
タイ
プ
6
口
ご
本
人
計ご
本
人
合
計
× 3
ヵ月
＝
芝
た
ろう
入院
重視
タイ
プ
口
5,4
00円
16,2
00円
ご本
人氏
名＋
芝
た
ろ
う
様
下記
、3ヵ
月分
の掛
金を
3月
5日
・6月
5日
・9月
5日
・12月
5日
にご
指定
口座
より
引落
とさ
れま
すの
で、
前日
まで
に下
記掛
金を
準備
して
下さ
い。
休業
日の
場合
は翌
営業
日と
なり
ます
。 残
高不
足の
場合
は、
翌月
5日
に3ヵ
月分
の掛
金を
再度
引落
しさ
せて
頂き
ます
。2回
残高
不足
が続
くと
自動
脱退
とな
りま
すの
でご
注意
下さ
い。
権 利
発 生
日2
01
3年
1月
1日
地
方
名ホ
ンブ
地
域
名ホ
ンブ
加入
口数
1ヵ
月分
掛金
JA
Mシ
ニア
共済
加入
証書
証
書
番
号1
23
45
67
8
連絡
先電
話番
号 ※
自宅
・勤務
先・携
帯の
いず
れか
を選
択し
て必
ず記
入し
て下
さい
。
番
号
自宅
勤
務先
携
帯
連
絡
先市
外 局
番局
番
〒
都道
市区
府県
郡
※自
宅・勤
務先
・携
帯の
いず
れか
を選
択し
て必
ず記
入し
て下
さい
。
ﾌﾘｶﾞﾅ
ﾌﾘｶﾞﾅ
-
番
号
自宅
勤
務先
携
帯
連
絡
先市
外 局
番局
番
変 更 先 住 所 ・ 電 話 番 号
〒都
道市
区府
県郡
-
ﾌﾘｶﾞﾅ
送 付 先 住 所
ﾌﾘｶﾞﾅ
申 込
印
兼同
意印
印 請求
印
印
申 込
印
兼同
意印
共 済
〒ト
ウキ
ﾖウ
ミナ
ト
都道
市区
府県
郡
シバ
※自
宅・勤
務先
・携
帯の
いず
れか
を選
択し
て必
ず記
入し
て下
さい
。
自宅
勤
務先
携
帯03
1234
5678
ﾌﾘｶﾞﾅ
芝2-20-12
連
絡
先市
外 局
番局
番番
号
14
東京
港区
変 更 先 住 所 ・ 電 話 番 号
ﾌﾘｶﾞﾅ
10
5-
00
ご案
内
27
27
2015.10
- 10 -
・各
請求
の申
請を
する
方は
必ず
捺印
して
下さ
い。
請求
者（加
入者
）氏
名を
必ず
記入
して
下さ
い
共済
太
郎様
引落
し口
座変
更届
（口
座振
替依
頼書
）
請求
書類
お届
け先
住所
今回
送付
先住
所の
取扱
い
・今
回の
請求
書類
の送
付先
が、
ＪＡ
Ｍへ
登録
して
いる
住所
と 違
う場
合は
記入
して
下さ
い。
「共
済掛
金支
払請
求書
」・「申
請書
ハガ
キ請
求」・「引
落し
口座
変更
届」申
請書
を使
用す
る場
合、
個
人情
報の
保護
をす
るた
め同
封い
たし
まし
たシ
ール
をご
利用
下さ
い。
表 3
連絡
先
・「自
宅」・「勤
務先
」・「携
帯」の
いず
れか
に○
をし
て、
連絡
先を
必ず
記入
して
下さ
い。
請求
者（加
入者
）氏
名請
求印
・請
求者
（加
入者
）氏
名を
必ず
記入
して
下さ
い。
・共
済掛
金と
シニ
アク
ラブ
準会
員会
費の
引落
し口
座を
変更
する
方は
「請
求す
る」に
○を
して
下さ
い。
・次
回引
落し
月の
3ヵ
月前
まで
にＪＡ
Ｍ共
済事
業部
へ口
座振
替依
頼書
が届
いた
もの
より
新口
座か
らの
引落
しと
なり
ます
。
・提
出時
期に
よっ
ては
、新
口座
での
引落
し開
始が
次々
回と
なり
、次
回の
引落
しは
現在
登録
され
てい
る 口
座か
らと
なり
ます
ので
ご了
承下
さい
。
2．
申
請
書
ハ
ガ
キ
請
求請
求す
る
申
請書
ハガ
キご
利用
後、
新し
い申
請書
が必
要な
方は
、請
求す
るに
○を
して
下さ
い。
3．
引落
し口
座変
更届
(口座
振替
依頼
書)
請求
する
1．
今回
のみ
使用
個人情報を本共済の運営・事務手続きのため、目的の範囲内で関連団体・提携会社に提供します。ＪＡＭの個人情報 の取扱いにつきましたは、ホームページ（ｈｔｔｐ ://www.jam-union.or.jp/）を参照して下さい。
今回
の送
付先
住所
の扱
い（必
ず記
入し
て下
さい
）
1.
病気
入院
共済
金
入院
共済
金の
支払
い限
度は
、1回
の入
院に
つき
120日
限度
です
。（退
院後
180日
以内
の同
一疾
病に
よる
再入
院は
、共
済金
を給
付し
ませ
ん）通
算240日
限度
2.交
通事
故・災
害入
院共
済金
入院
共済
金の
支払
い限
度は
、1事
故に
つき
120日
限度
です
。（同
一事
故の
治療
を補
完す
るた
めに
再入
院し
た場
合は
別事
故と
して
扱い
ます
）通
算240日
限度
表 1
2．
登録
住所
とす
る
増 口 加 入 要 件
継 続 の 方 へ
表 2
増口は毎年7月1日継続日にできます。 告知日現在健康で正常に生活し、以下に該当しない方について増口できます。 ① 病気やケガ（軽い風邪や軽度のケガを除く）のため、休業または安静加療をしている。または、病気やケガ（軽い風邪や軽度のケガを除く）のため、休業または安静加療を要すると診断されている方。 ② 次の疾病により、最近1年間に、医師の治療を受けている。または、次の疾病により最近1年間に治療を要すると診断されている方。 ア. 新生物（ガン、腫瘍、肉腫、筋腫、白血病など） キ. 腎炎、ネフローゼ イ. 糖尿病 ク. 肺疾患（肺炎、肺結核など） ウ. 心疾患（心臓病など、高血圧症を含む） ケ. 精神病およびアルコール中毒（統合失調症など） エ. 脳血管疾患（脳出血、脳血栓症、脳軟化など） コ. 骨髄および神経の疾患（骨髄炎、髄膜炎、脳性麻痺など） オ. 消化性潰瘍（胃潰瘍、十二指腸潰瘍など） サ. 血管および血液の疾患（血友病、脾臓の疾患、動脈硬化症、 カ. 肝臓病、膵臓病 動脈瘤、血栓症など） ③ 病気やケガ（手足等の骨折による場合を除く、以下同じ）のため、最近1年間に連続して14日以上の休業または安静加療をしたことがある方。 ④ 病気やケガのため、最近1年間に、開頭、開腹または開胸等の手術（盲腸の手術は除く）を受けたことがある方。 ⑤ 申込日現在、次の状況にある方。 ア. 食事の摂取、排便・排尿その後後始末、および衣服着脱・起居・歩行・入浴が自分ではできず、常に他人の介護を要する方。
27
年
7
月
5
日
・共
済金
支払
請求
を申
請す
る方
は「請
求す
る」に
○を
し、
「今
回請
求す
る対
象の
方」と
「原
因」と
「事
由」の
該当
する
所に
○を
して
下さ
い。
・組
合員
本人
が年
齢満
了で
脱退
の場
合、
配偶
者は
自動
継続
とな
りま
す。
・組
合員
本人
が死
亡で
脱退
の場
合、
配偶
者は
所属
する
地方
ＪＡ
Ｍの
判断
によ
り、
シニ
アク
ラブ
正会
員・
準
会員
また
は共
済ユ
ニオ
ン会
員と
して
継続
加入
でき
ます
ので
、継
続を
ご希
望の
場合
は地
方ＪＡ
Ｍへ
お
問い
合わ
せ下
さい
。お
申し
出が
ない
場合
は、
本人
と同
時に
脱退
とな
りま
す。
≪入
院重
視タ
イプ
≫
・共
済金
支払
請求
書の
申請
をす
る場
合、
入院
開始
日を
記入
して
下さ
い。
入院
日
・今
回の
み、
この
住所
へ送
付す
る場
合は
「1.」
に○
をし
て下
さい
。
・今
後ＪＡ
Ｍか
ら送
付さ
れる
書類
等を
今回
指定
した
住所
へ送
付す
る
こと
を希
望す
る場
合は
「2.」
に○
をし
て下
さい
。
入 院
共 済
金
今回
の送
付先
住所
がJA
Mに
登録
して
いる
住所
でな
いと
ころ
を希
望さ
れる
方は
下記
に記
入し
て下
さい
。
共済
金支
払請
求書
の申
請
JA
Mシ
ニア
共済
「共
済金
支払
請求
書」・「申
請書
ハガ
キ請
求」・「引
落し
口座
変更
届」申
請書
記入
例≪
総合
タイ
プ≫
申込
日（記
入し
た日
）・必
ず申
込日
を記
入し
て下
さい
。申
込日
27
年
8
月
5
日
入院
日
原
因 1
． 病
気
2．
交通
事故
3．
不慮
の事
故事
由
1．
死
亡
2．
後遺
障害
3．
入
院
1．
共
済
金
支
払
請
求
書請
求す
る
今回
請求
する
対象
の方
1．
ご 本
人2．
配 偶
者
〒ト
ウキ
ﾖウ
ミナ
ト都
道市
区府
県郡
シバ
送 付 先 住 所
ﾌﾘｶﾞﾅ
10
5-
00
14
東京
港区
ﾌﾘｶﾞﾅ
芝2-20-12
連絡
先電
話番
号 ※
自宅
・勤務
先・携
帯の
いず
れか
を選
択し
て必
ず記
入し
て下
さい
。
自宅
勤
務先
携
帯03
1234
5678
連
絡
先市
外 局
番局
番番
号
共 済
請求
印
1日
につ
き 1
日に
つき
万円
100
万円
～ ～ ～ ～万
円
万円
万円
万円
死亡
・障害
第1級
（労災
法第
1級）共
済金
交通
事故
・不
慮の
事故
病気
年齢
6口 5口 4口 3口
1泊2日
以上
の入
院
交通
事故
・災害
入院
（初日
から
給付
）病
気入
院（2
日目
から
給付
）
交通
事故
・不慮
の事
故に
よる
障害
共済
金（労
災法
第2級
～第
14級
）共
済掛
金（月
掛）
150
100 50 150
125
加入
でき
る口
数
6口 5口2口 1口
継続
日現
在（毎
年7月
1日）
69歳
まで
6口 5口 4口 3口 2口 1口
継続
日現
在（毎
年7月
1日）
70歳
～74
歳ま
で
継続
日現
在（毎
年7月
1日）
75歳
～79
歳ま
で
4口 3口 2口 1口
円
60 40 20
300
万円
250
万円
200
万円
円 円50 120
100 80
万円
万円
万円
万円
500
400
300
200
100
100
円 円 円 円
万円
万円
300
250
200
150
円 円 円 円
万円
万円
万円
万円
万円
万円
5,40
0円 円 円 円 円 円 円
4,50
0
3,60
0
2,70
0
1,80
0
900
5,40
0
4,50
0
3,60
0
2,70
0
1,80
0
900
5,40
0
4,50
0
3,60
0
2,70
0
1,80
0
900
万円
600
万円
万円
万円
万円
万円
75万
円
50万
円
25万
円
60万
円
50万
円
40万
円
30万
円
20万
円
10万
円
～ ～～ ～ ～ ～ ～ ～
375,
000
円
250,
000
円
～ ～～ ～ ～ ～
17,5
00
15,0
00
12,5
00
100,
000
円
187,
500
円
125,
000
円
250,
000
7,50
0
6,25
0円
10,0
00
7,50
0
5,00
0
2,00
0
1,50
0
1,00
0
3,50
0
3,00
0
2,50
0
500,
000
円
円 円円 円
5,00
0
3,75
0
2,50
0
8,75
0
円87
5,00
0
750,
000
円
625,
000
円 円
125,
000
円
437,
500
円
375,
000
円
312,
500
円 円
75,0
00円
50,0
00円
円 円 円
175,
000
円
150,
000
円
2,00
0
円 円 円
3,00
0
円
6,00
06,
000
5,00
0円
円 円円 円 円1,
000
6,00
0
5,00
0
4,00
0
円 円
4,00
0
3,00
0
2,00
0
3,00
0
2,00
0
1,00
0
6,00
0
円 円 円
1,00
0
6,00
0
5,00
0
1,00
0
5,00
0
4,00
0
3,00
0
2,00
0
5,00
0
4,00
0
4,00
0
3,00
0
2,00
0
円 円 円
3,00
0
2,00
0
円 円 円
1,00
0
6,00
0
5,00
0
円 円
1,00
0
円円
円 円 円 円 円 円
4,00
0
円 円 円 円 円 円円円 円 円 円 円 円 円
1日
につ
き 1
日に
つき
病気
交通
事故
・災害
入院
（初日
から
給付
）
病気
入院
（2日
目か
ら給
付）
継続
日現
在（毎
年7月
1日）
69歳
まで
年齢
加入
でき
る口
数共
済掛
金（月
掛）
死亡
・重度
障害
共済
金（労
災法
第1級
、第
2級、
第3級
の2･
3･4）
1泊2日
以上
の入
院
交通
事故
・不
慮の
事故
10,5
00円
5,40
0円
30万
円30
万円
万円
7,00
04口
3,60
0
10,5
00円
6口 2口1,
800
円
円7,
000
円円
20万
円20
3,50
0円
10万
円10
万円
3,50
0円
継続
日現
在（毎
年7月
1日）
70歳
～74
歳ま
で
6口5,
400
円
4口3,
600
万円
5,00
0
7,50
0円
30万
円30
万円
7,50
0円
2口1,
800
円
円5,
000
円円
20万
円20
2,50
0円
10万
円10
万円
2,50
0円
2口1,
800
円円円継
続日
現在
（毎年
7月1日
）75
歳～
79歳
まで
6口5,
400
4口3,
600
円 円 円
7,50
0
5,00
0
2,50
0
万円
万円
万円
円 円 円
7,50
0
5,00
0
2,50
0
30 20 10
30 20 10
万円
万円
万円
1
0
行
0
4
0
0
0
1 2
0
階
2 0
部
1
係
業事
館
5
済
会
0
2
共
済
1
愛
芝区都
二
M
0 0 0
東 京 中 央 局承 認
料 金 受 取 人 払
東
J
京
シ
A
港
友
ア
共切 手 を 貼 ら ず に お 出 しく
だ さい
差 出 有 効 期 間平 成 00年 00月00日 ま で
1
0
行
0
4
0
0
0
1 2
0
階
2 0
部
1
係
業事
館
5
済
会
0
2
共
済
1
愛
芝区都
二
M
0 0 0
東 京 中 央 局承 認
料 金 受 取 人 払
東
J
京
シ
A
港
友
ア
共切 手 を 貼 ら ず に お 出 しく
だ さい
差 出 有 効 期 間平 成 00年 00月00日 ま で
共 済 金 の 請 求 手 続 き 共済金を受けようとする方は、所定の｢共済金支払請求書兼在籍証明書｣に次の書類および証明書を添えて、給付事
由発生日より3カ月以内にJAMへ請求して下さい。
①死亡の場合
イ．病気による場合は、死亡診断書および除籍の記載のある証明書(戸籍謄本)
ロ．交通事故による場合は、交通事故証明書、死亡診断書および除籍の記載のある証明書(戸籍謄本)
ハ．不慮の事故による場合は、事故状況報告書、死亡診断書および除籍の記載のある証明書(戸籍謄本)
②総合タイプの加入者が労働者災害補償保険法に規定される第1級相当の障害の状態になった場合
イ．病気による場合は、医師の診断書(高度障害用)または、後遺障害診断書(JAM共済指定)
ロ．交通事故による場合は、交通事故証明書および医師の診断書(高度障害用)または、後遺障害診断書(JAM共済指
定）
ハ．不慮の事故による場合は、事故状況報告書および医師の診断書（高度障害用）または、後遺障害診断書(JAM共
済指定）
二．労災の事故による場合は、労災認定書
③入院重視タイプの加入者が、労働者災害補償保険法に規定される第1級、第2級、第3級の2・3・4相当の障害の状態
(重度障害)になった場合は、後遺障害診断書(JAM共済指定)
④総合タイプの加入者が、交通事故・不慮の事故で労働者災害補償保険法に規定される第2級から第14級相当の障
害の状態になった場合は、障害を証明する医師の診断書または後遺障害診断書(JAM共済指定) または労災認定書
⑤入院の場合は、医師の入院証明書または、それに準ずる証明書
⑥新規加入および増口後、1年以内の加入者が病気入院により10万円超の給付請求をする場合は、医師の診断書を
添付する。
⑦死亡共済金の受取人が同順位にて複数いる場合は、代表者を定め代表者以外の受取人より｢共済金受取に関する
代表者への委任状｣および委任者の｢印鑑証明書｣を添付する。
2015.10
- 11 -
1．加入証書について
「ＪＡＭシニア共済加入証書」（ハガキ形式）
● 「加入証書」は掛金の引落しがかかっている限り有効です。
●
●
● 掛金が連続して2ヶ月以上引落しされなかった場合は自動脱退となり、「加入証書」の効力は失われます。
●
● 端数月の入金がなかった場合は権利発生月が変更になり、「加入証書」の発行が遅れます。
● 残高不足や依頼書不備になった場合は、別途お知らせをいたします。
2．加入口数・住所の変更手続き
「口数」・「住所」変更申請書（加入証書についているハガキ形式のものです）
● 口数変更は、移行加入後の毎年7月1日の継続日のみとします。移行加入時の増口は出来ません。
● 口数変更の受付期間は、毎年２月１日から４月末日までとし、この期間に「口数」変更申請書を提出して下さい。
● 口数変更内容を更新させた加入証書は、8月上旬に自宅へ郵送します。
● 現住所を変更する場合は、「住所」変更申請書を提出して下さい。
3．脱退の手続き
「脱退」申請書（専用ハガキです）
● 脱退は毎年、1月1日、4月1日、7月1日、10月1日の年4回とします。
●
● 引落しされた掛金はお返ししませんが、掛金をいただいている期間まで保障されます。
「共済金支払請求書」・「引落し口座変更届」申請書（加入証書についているハガキ形式のものです）
● 引落し口座の変更を申請する場合は「引落し口座変更届」申請書を提出して下さい。
なお、提出にあたって、金融機関の手続きの関係で約2ヵ月半かかるので、早めに提出して下さい。
各種変更・請求手続き
口数変更や住所変更、および年齢により保障内容に変更があった場合、「加入証書」の再発行をします。なお毎年「加入証書」は発行されません。7月1日現在、70歳、75歳の方に加入証書を発行します。
依頼書不備により引落しされなかった場合で、6ヶ月分の掛金の入金確認ができない場合は、自動脱退となり「加入証書」は発行されません。
4．引落し口座の変更手続き
7月1日現在、64歳、72歳、77歳の方に、現在の加入内容のお知らせをします。
脱退の受付期間は、11月13日、2月13日、5月13日、8月13日の各締切日までとし、この期間に「脱退」申請書を提出して下さい。
- 12 - 2015.10
4. 共済金の請求・受取の手続き
「共済金支払請求書」・「引落し口座変更届」申請書（ハガキ形式）
●
１．共済金の請求手続き
①
イ．
ロ．
ハ．
②
イ．
ロ．
ハ．
ニ．労災の事故による場合は、労災認定書
③
④
⑤
⑥
⑦
⑧
２．死亡共済金の受取人
① 組合員の配偶者
②
③
④ ②に該当しない組合員の子、父母、孫、祖父母および兄弟姉妹
⑤ ③に該当しない組合員の配偶者の子、父母、孫、祖父母および兄弟姉妹
組合員の死亡の当時、その収入により生計を維持していた組合員の配偶者の子、父母、孫、祖父母および兄弟姉妹
受取人が配偶者の場合は、組合員が亡くなられたこと、除籍の記載のある戸籍謄本で受取人を確定できます。しかし、配偶者以外の方が受取人の場合には受取人を確定するために、改製前戸籍謄本を提出して下さい。
受取人が未成年者の場合は、後見人（または親権者）より請求を受けることになります。その際、後見人である旨の書類（後見人が記載された未成年者の戸籍謄本または家庭裁判所の後見人選任の審判書）後見人の印鑑登録証明書（共済金額に関わらず）を提出して下さい。また、共済金支払請求書兼在籍証明書の共済受取人欄は、未成年者および後見人を連名で記入し、後見人の印鑑登録証明書の印影を押印して下さい。
注1）
注2）
組合員の死亡の当時、その収入により生計を維持していた組合員の子、父母、孫、祖父母および兄弟姉妹
総合タイプの加入者が労働者災害補償保険法に規定される第1級相当の障害の状態になった場合
病気による場合は、医師の診断書（高度障害用）または、後遺障害診断書（JAM共済指定）
交通事故による場合は、交通事故証明書および医師の診断書（高度障害用）または、後遺障害診断書（JAM共済指定）
不慮の事故による場合は、事故状況報告書および医師の診断書（高度障害用）または、後遺障害診断書（JAM共済指定）
入院重視タイプの加入者が、労働者災害補償保険法に規定される第1級、第2級、第3級の2・3・4相当の障害の状態（重度障害）になった場合は、後遺障害診断書（JAM共済指定）
総合タイプの加入者が、交通事故・不慮の事故で労働者災害補償保険法に規定される第2級から第14級相当の障害の状態になった場合は、障害を証明する医師の診断書または後遺障害診断書（JAM共済指定）または労災認定書
入院の場合は、医師の入院証明書またはそれに準ずる証明書
新規加入および増口後、1年以内の加入者が病気入院により3万円超の給付請求をする場合は、医師の診断書（JAM共済指定）を添付する。
死亡共済金の受取人が同順位にて複数いる場合は、代表者を定め代表者以外の受取人より「共済金受取に関する代表者への委任状」および委任者の「印鑑証明書」を添付する。
その他請求手続きにおいて必要な書類（医師への承諾書等）
死亡共済金の受取人は、以下の順位により共済金受取人が確定します。
不慮の事故による場合は、事故状況報告書、死亡診断書および除籍の記載のある証明書（戸籍謄本）
共済金を請求する事由が発生したときは「共済金支払請求書」・「引落し口座変更届」申請書（ハガキ形式）を提出して下さい。
共済金の請求をする場合は、所定の「共済金支払請求書兼在籍証明書」に次の書類および証明書を添えて、事由発生日より3ヶ月以内に返信封筒にてJAM共済事業部へ申請して下さい。
死亡の場合
病気による場合は、死亡診断書および除籍の記載のある証明書（戸籍謄本）
交通事故による場合は、交通事故証明書、死亡診断書および除籍の記載のある証明書（戸籍謄本）
３．共済金の不給付
①
②
③
④
⑤
⑥
⑦
⑧
⑨
⑩⑪⑫ その他、前各号に準ずるとき
4．共済金の返済
5．免責
加入者の故意もしくは重大な過失による障害共済金、入院共済金は不給付とする
増口制限により、増口が認められない場合の増口部分の共済金
戦争、動乱および天災地変により死亡または障害状態になったとき
なお、加入者が共済金の給付を受けた後に、上記に該当することが明らかになった場合は、直ちに共済金を返済しなければなりません。
この規定に従って共済金の支払い、その他の事務を行った後に、加入者の責により生じた損害については、その責任は負いません。
共済金請求の時効について
共済金・返戻金などを請求する権利を行使しない状態が一定期間継続するとその権利は消滅します。これまで
は、共済金受取人が共済金を請求する権利は、2年で時効により消滅していましたが、保険法が制定されたことで2010年4月1日から消滅までの期間が3年となりました。
但し、JAM共済は年度の関係（JAM共済期間7月1日～6月30日）から、共済金請求権利の時効は下記の通りとなりますのでご留意ください。
2010年7月1日以降に発生した事由については、請求時効を3年とします。
2010年7月1日以前に発生した事由については、請求時効は2年とします。
加入者が増口１年以内に自殺したときの増口部分の共済金
次に掲げる場合は、共済金は給付されません。
共済金請求の事由発生日より正当な理由がなく３年以上請求しなかったとき
共済掛金が定める期日を越えて納入されていないとき
加入申込、中途脱退および共済金請求に必要な所定の用紙に虚偽の記載をしたとき
加入者が加入資格の条件を欠いているとき
加入者が自己の犯罪行為によって死亡、または障害、入院などの事態が発生したとき
共済金受取人が故意に加入者を死亡または障害状態にさせたとき
新規加入者が加入１年以内に自殺したとき
- 13 -2015.10
３．共済金の不給付
①
②
③
④
⑤
⑥
⑦
⑧
⑨
⑩⑪⑫ その他、前各号に準ずるとき
4．共済金の返済
5．免責
加入者の故意もしくは重大な過失による障害共済金、入院共済金は不給付とする
増口制限により、増口が認められない場合の増口部分の共済金
戦争、動乱および天災地変により死亡または障害状態になったとき
なお、加入者が共済金の給付を受けた後に、上記に該当することが明らかになった場合は、直ちに共済金を返済しなければなりません。
この規定に従って共済金の支払い、その他の事務を行った後に、加入者の責により生じた損害については、その責任は負いません。
共済金請求の時効について
共済金・返戻金などを請求する権利を行使しない状態が一定期間継続するとその権利は消滅します。これまで
は、共済金受取人が共済金を請求する権利は、2年で時効により消滅していましたが、保険法が制定されたことで2010年4月1日から消滅までの期間が3年となりました。
但し、JAM共済は年度の関係（JAM共済期間7月1日～6月30日）から、共済金請求権利の時効は下記の通りとなりますのでご留意ください。
2010年7月1日以降に発生した事由については、請求時効を3年とします。
2010年7月1日以前に発生した事由については、請求時効は2年とします。
加入者が増口１年以内に自殺したときの増口部分の共済金
次に掲げる場合は、共済金は給付されません。
共済金請求の事由発生日より正当な理由がなく３年以上請求しなかったとき
共済掛金が定める期日を越えて納入されていないとき
加入申込、中途脱退および共済金請求に必要な所定の用紙に虚偽の記載をしたとき
加入者が加入資格の条件を欠いているとき
加入者が自己の犯罪行為によって死亡、または障害、入院などの事態が発生したとき
共済金受取人が故意に加入者を死亡または障害状態にさせたとき
新規加入者が加入１年以内に自殺したとき
- 14 - 2015.10
給付請求の書類の流れ
請求事由が発生した場合、下記の請求手続きをとります。まずＪＡＭ共済事業部に郵便にてご連絡願います。
ご本人とご家族
ＪＡＭ共済事業部
ご加入者が「共済金支払請求書」申請書（葉書形式）をＪＡＭ共済事業部に送ります。
ご加入者が必要な添付書類とともに「共済金支払請求書」をＪＡＭ共済事業部に送ります。
ＪＡＭ共済事業部が「共済金支払請求書」および関連書類一式をご加入者に送ります。
ＪＡＭ共済事業部がご加入者の指定口座に「共済金」を振り込みます。
ＪＡＭ共済事業部
共済金支払請求書・関連書類
一式記入済み
返
送
ＪＡＭ共済事業部
〒
「共済金支払請求書」申請書
（ハガキ形式）
郵
送
共済金支払請求書・関連書類
一式
ご本人とご家族
ご本人自宅
指定口座へ振込
※給付金請求書の請求
※必要添付書類を添える
①事故等の報告
③請求書類の記入･送付
④共済金の支払
②請求書の送付
- 15 -2015.10
・長
期入
院中
に一
旦給
付申
請す
る場
合は
、「
有」
に○
を付
けて
下さ
い。
但し
、分
割請
求で
きる
入院
期間
は1ヵ
月以
上の
・ ・ ・
ﾌﾘｶ
ﾞﾅ シ
バア
パー
ト
姓
00
14
口座
番号
(右づ
めで
記入
して
下さ
い)
ﾌﾘｶ
ﾞﾅ
ミ
ズホ
シ
バ
加 入
者
との
続柄
みず
ほ
口
座
名義
人
ﾌﾘｶ
ﾞﾅ
キョ
ウサ
イ
タ
ロウ
３
こ
ど
も
総合
(普通
)
口
座
姓名
芝ア
パー
ト２
０９
連絡
先市
外局
番局
番番
号
自
宅
勤務
先03
3452
5601
道 県港
市 郡
区芝
２－
２０
－１
２
連絡
先の
電話
番号
(必ず
記入
して
下さ
い)
10
5―
東京
都 府
ト
ウキ
ョウ
ミナ
ト
加入
者
ＪＡ
Ｍシ
ニア
共済
共
済金
(保険
金)支
払請
求書
(兼同
意書
)
請
求
者
記
入
欄
( 太
枠
内
)
私は
、下
記そ
れぞ
れの
内容
に同
意い
たし
ます
。
請求
日
シ
バ※
分割
請求
の有
無に
つい
て
① Ｊ
Ａ Ｍ
控
請求
日平
成24
年日
4月
記
主治
医
殿
JA
Mと
全労
済の
締結
する
共済
契約
に基
づい
て、
私の
請求
する
共済
金の
支払
いの
ため
、JA
Mま
たは
全労
済か
ら下
記の
受診
先(病
院・診
療所
・検査
機関
等)に
本同
意書
を提
示し
、傷
病の
内容
(傷病
名・症
状・
治療
内容
・既往
歴)を
照会
し、
回答
を受
ける
こと
。
診
断書
・各種
証明
書の
交付
を受
ける
こと
。
レ
ント
ゲン
フィ
ルム
・CT
フィ
ルム
・MR
Iフィ
ルム
その
他各
種検
査資
料ま
たは
その
複写
の貸
出及
び交
付を
受け
るこ
と。
デ
ジタ
ルカ
メラ
によ
る撮
影を
行う
こと
。
J Ａ
Ｍ
御
中
全労
済
御
中
JA
Mと
全労
済の
締結
する
共済
契約
に基
づい
て、
私の
請求
する
共済
金の
支払
いの
ため
、JA
Mま
たは
全労
済が
、他
の保
険会
社ま
たは
共済
から
診断
書・診
療報
酬明
細書
等の
資料
を借
り出
すこ
と。
また
その
写
・請
求書
の提
出日
を記
入し
て下
さい
。年
号は
和暦
で記
入し
て下
さい
。
15
・今
回、
請求
の対
象と
なる
方(ご
本人
また
は配
偶者
)の証
書番
号・氏
名・
生年
月日
・契
約者
との
続柄
・連
絡先
電話
番号
を記
入
して
下さ
い。
電話
番号
は自
宅か
勤務
先を
必ず
選択
した
上、
記入
して
下さ
い。
１．
加
入者
(今
回の
請求
の対
象と
なる
方を
記入
して
下さ
い)
証
書
番
号氏
名
生
年
月
日契
約者
との
続柄
09
99
ﾌﾘｶ
ﾞﾅ キ
ョウ
サイ
連絡
先市
外局
番
自
宅
勤務
先03
連絡
先の
電話
番号
(必ず
記入
して
下さ
い)
9
昭和
１
本
人
２
配偶
者
局番
番号
２．
契
約者
(上
記１
の加
入者
が配
偶者
の場
合の
み組
合員
本人
を記
入し
て下
さい
)氏
名
生
年
月
日契
約者
ﾌﾘｶ
ﾞﾅ
昭和
99
9姓
共済
名
タ
ロウ
太郎
3452
5601
年 月
日
14年
10月
2日
・今
回請
求す
る原
因と
事由
それ
ぞれ
の項
目に
○を
付け
て下
さい
。
姓名
請求
項目
・今
回の
請求
する
方が
配偶
者の
場合
のみ
、組
合員
ご本
人の
氏名
・生
年月
日を
記入
して
下さ
い。
３．
請
求項
目
(原因
と事
由に
各々
○を
付け
て下
さい
)
原 因１
死
亡
２
後 遺
障 害
３
入 院
４．
請
求事
由
(上記
３の
事由
で ３
入
院に
○を
付け
た方
のみ
記入
して
下さ
い)
１
病 気
２
交 通
事 故
３
不慮
の事
故事 由
胃潰
瘍
分
割
請
求
・入
院共
済金
の支
払い
限度
は、
1事
故に
つき
120
日限
度で
す。
(同一
事故
の治
療を
補完
する
ため
に再
入院
した
場合
は
無・上
記３
請求
事由
で、
３．
入院
に○
を付
けた
方の
み記
入し
て下
さい
。
・傷
病名
・入
院期
間・分
割請
求の
有無
を記
入し
て下
さい
。日
4月
8
入
院
期
間
1年
24年
24月
～1
請求
事由
有日
2
別事
故と
して
扱い
ます
)通算
支払
日数
は240日
限度
です
。
５．
共
済金
(保険
金)受
取人
(請求
者)
住 所
〒ﾌﾘｶ
ﾞﾅ
傷
病
名
性別
１
男
本 店
支
店
出張
所
信
金
信
組
農
協
銀
行
信
託
労
金芝
共 済 金 受 取 口 座
振
込
先
金
融
機
関
生 年
月
日
共
済金
を給
付し
ませ
ん)通
算支
払日
数は
240日
限度
です
。
45
6
１
契約
者本
人２
配
偶
者
共
済
太
郎
共済
印
４
その
他(
)7
＜個
人情
報の
利用
・取
扱い
の同
意＞
１．
JAM
が本
請求
に関
する
個人
情報
を適
正な
共済
金の
請求
・給
付に
必要
な範
囲内
で取
得・利
用す
るこ
と。
２．
適正
な共
済金
(保険
金)の
支払
いの
ため
、提
携先
であ
る全
労済
に本
請求
情報
を提
供す
るこ
と。
以上
につ
いて
同意
いた
しま
す。
※JAM
の個
人情
報の
取扱
いに
つき
まし
ては
、ﾎｰﾑ
ﾍﾟｰ
ｼﾞ(http://w
ww
.jam
-unio
n.o
r.jp/
)を参
照し
て下
さい
。
太
枠内
を正
確に
記入
して
下さ
い。
なお
、記
入例
を別
途同
封い
たし
ます
ので
ご参
照の
上、
各請
求事
由に
必要
な
添
付書
類と
合わ
せて
ご請
求下
さい
。
④
本人
控は
、ご
本人
で保
管し
て下
さい
。
印鑑
漏れ
記入
漏れ
があ
りま
すと
給付
が遅
くな
りま
すの
で必
ず捺
印(4
枚全
て)・
記入
をお
願い
しま
す
12
日
3
4枚
全て
に捺
印し
て下
さい
。承諾
印
年10
月14
ﾌﾘｶ
ﾞﾅ
共 済
入
院期
間と
しま
す。
退院
して
から
給付
申請
する
場合
は、
「無
」に
○を
付け
て下
さい
。
4枚
全て
に捺
印し
て下
さい
。
２
女
１
大正
２
昭和
３
平成
６．
共
済金
(保険
金)の
受取
方法
氏 名
・共
済金
(保険
金)受
取人
(請求
者)は
、契
約者
とな
りま
す。
・共
済金
を受
取る
方の
住所
・連
絡先
電話
番号
・性
別・
生年
月日
・氏
名を
必ず
記入
して
下さ
い。
また
、同
意書
の内
容を
確認
・加
入者
との
続柄
に○
を付
けて
下さ
い。
タロ
ウ請
求印
兼同
意印
受取
人が
未
成年
のと
き
後見
人(親
権
者)の
氏名
を
記入
の上
、
捺印
をし
て
ﾌﾘｶ
ﾞﾅ
キョ
ウサ
イ
名
太郎
・入
院共
済金
の支
払い
限度
は、
1回
の入
院に
つき
120
日限
度で
す。
(退院
後180
日以
内の
同一
疾病
によ
る再
入院
は、
送付
先、
保管
先に
つい
て
④本
人控
のみ
ご本
人で
保管
し、
残り
の①
ＪＡ
Ｍ控
、②
ＪＡ
Ｍ控
、③
全労
済控
はＪ
ＡＭ
共済
事業
部へ
送付
して
くだ
さい
。
この
一例
は、
病気
入院
の場
合の
記入
例で
す。
災害
（交
通事
故・
不慮
の事
故に
よる
)入院
共済
金
病気
入院
共済
金
共済
金(保
険金
)受取
人(請
求者
)
共済
金(保
険金
)の受
取方
法
・共
済金
を振
り込
む金
融機
関を
記入
して
下さ
い。
(該当
する
機関
に○
を付
けて
下さ
い)
・金
融機
関名
・支
店名
・口
座名
義人
に必
ずﾌﾘｶﾞﾅ
を振
って
下さ
い。
・口
座番
号は
右づ
めで
記入
して
下さ
い。
の
上、
請求
印兼
同意
印を
捺印
して
下さ
い。
共済
金(保
険金
)支払
請求
書(兼
同意
書)記
入例
ご注
意
- 16 - 2015.10
1．共済いろいろ問い合わせ（Ｑ＆Ａ）
シニア共済の加入要件を教えて下さい。
①
②
①【Ａ（組合員本人）さん・移行(健康告知なし)加入できる口数６口の場合】
②【配偶者：現役共済既加入の場合】
1
2
《Ａ（組合員本人）さんの移行枠６口、配偶者の移行枠４口加入の場合》
組合員本人が下記を選択した場合 移行（健康告知なし）加入タイプの選択
注意：配偶者は、必ず組合員本人と同タイプ同口数以下を選択して下さい。
③【配偶者：組合員本人より先に現役共済を脱退しなければならない場合】
1
2
《Ａ（組合員本人）さんの配偶者で、移行（健康告知なし）加入できる口数が、5口の場合》
入院重視タイプ ０口.２口.４口
４口
組合員本人の定年前に現役共済を脱退しなければいけない個人共済の加入配偶者は、組合員本人が定年時にシニア共済へ移行加入することを前提に、移行（健康告知なし）加入できます。
加入口数は、個人共済の移行加入枠の合計口数です。但し、組合員本人のハート共済・団体生命共済の移行加入枠は合算されません。最高６口が限度です。
移行（健康告知なし）加入タイプの選択
総合タイプ０口.１口.２口３口.４口.５口
総合タイプ 0口.１口.２口
入院重視タイプ 0口.２口.４口入院重視タイプ
入院重視タイプ 0口.２口.４口.６口
移行加入できる口数は、各タイプ最高６口、両タイプ合計で最高６口とします。
組合員本人が６０歳以上の定年時にシニア共済へ移行加入する時、個人共済の既加入配偶者（年齢は問わない）も移行（健康告知なし）加入できます。
加入口数は、配偶者として個人共済へ加入している移行加入枠の合計口数です。但し、組合員本人のハート共済・団体生命共済の移行加入枠は合算されません。最高６口が限度です。
総合タイプ
なお、退職もしくはハート共済・団体生命共済・個人共済から脱退時に移行加入せず、その後、時間を空けての加入はできません。
その他
ハート共済、団体生命共済、個人生命共済、個人医療共済の６０歳以上の定年時扱いについて
Ｑ１
Ａ ハート共済・団体生命共済・個人共済加入者（配偶者含む）が、その加入共済から引き続き移行加入する制度です。個人共済既加入の配偶者は年齢を問わず組合員本人の移行加入時に同時に移行加入します。詳細はパンフレットの「加入資格および移行加入要件」を参照して下さい。
２口
Ｑ２ 組合員本人の６０歳以上の定年時にシニア共済へ移行（健康告知なし）加入およびその配偶者の加入方法を教えて下さい。
Ａ シニア共済への移行加入は、組合員本人の６０歳以上の定年時のみです。移行（健康告知なし）口数は、ハート共済の移行口数と団体生命共済および個人共済の移行加入枠の合計口数です。但し、最高６口が限度です。
移行（健康告知なし）加入タイプの選択
総合タイプ0口.１口.２口.３口.
４口.５口.６口
移行加入できる口数は、移行加入する総合タイプ、入院重視タイプの合計口数とします。
－注 意－
この場合の配偶者は、総合タイプ、入院重視タイ
プ合わせて5口までの加入となります。
但し、後から加入する組合員本人は、配偶者と同
タイプ同口数以上で加入しなければなりません。
- 17 -2015.10
④【配偶者：現役共済未加入の場合】
1
2
《Ａ（組合員本人）さんの移行枠３口の場合》
組合員本人が下記を選択した場合 新規（健康告知）加入タイプの選択
注意：配偶者は、必ず組合員本人と同タイプ同口数以下を選択して下さい。
移行加入後に口数の変更をしたいのですが教えて下さい。
①
②
③
（具体的な口数変更例）
【Ａ（組合員本人）さん・増口（健康告知）する場合】
【配偶者】
◎
×
還元金、割戻金はありますか？ 確定申告の対象になりますか？ また、支払領収書はもらえますか？
Ａ シニア共済は、安価な掛金で大きな保障をするために、還元金、割戻金制度はありません。また、自家共済のため確定申告の生命保険料控除の対象とはなりません。そのため、支払領収書も発行しません。
総合タイプ ０口 ２口 ※０口から２口への増口となるため、健康告知が必要です。
入院重視タイプ ６口 ４口
入院重視タイプ ６口 ０口 ※６口から０口への減口となります。
Ｑ４
※配偶者の加入口数は、組合員本人と同タイプ同口数以下です。 そのため、本人Aさんは入院重視タイプ0口のため、配偶者も ０口のみの選択となります。
口数変更の申請書は、「ＪＡＭシニア共済」の加入証書についてますので、切り取ってご使用ください。
総合タイプ ０口 ６口 ※０口から６口への増口となるため、健康告知が必要です。
Ｑ３
Ａ 移行加入口数の変更は、毎年７月１日の継続時にできます。口数は各タイプ６口限度で両タイプ合算して６口限度です。
増口をする場合は、必ず増口要件（健康告知）を満たさなければなりません。
新規加入口数は、組合員本人と同タイプ同口数以下です。
総合タイプ ０口.１口総合タイプ １口
入院重視タイプ ０口.２口入院重視タイプ ２口
組合員本人が６０歳以上の定年時にシニア共済へ移行加入する時に、配偶者も新規（健康告知）加入できます。
口数変更の受付期間は、毎年２月１日から４月末日（ＪＡＭ共済事業部必着）までです。（ハガキ形式）
- 18 - 2015.10
2．
ＪＡ
Ｍシ
ニア
共済
の確
認事
項
Ⅰ.シ
ニア
共済
への
加入
方法
とそ
の内
容整
理
該当
者加
入要
件シ
ニア
共済
への
加入
内容
配偶
者の
加入
増口
加入
後の
組合
員本
人の
身分
＜加
入時
期＞
60歳
以上
の定
年退
職時
およ
びふ
れあ
い共
済年
齢脱
退時
制度
規定
本則
（Ｊ
ＡＭ
現役
共済
から
の移
行要
件）
によ
る
パン
フレ
ット
記載
の「
加入
資格
およ
び移
行加
入要
件」
によ
り６
口ま
で加
入可
①個
人共
済に
加入
する
配偶
者は
健康
告知
なし
にて
移行
加入
可（
組合
員本
人が
移行
加入
の場
合）
②移
行加
入し
た組
合員
本人
の配
偶者
は健
康告
知に
より
加入
可③
①
②と
も加
入口
数は
本人
と同
タイ
プ同
口数
以下
移行
加入
後の
毎年
7月
１日
の継
続時
に健
康告
知に
より
両タ
イプ
合計
６口
を上
限に
増口
可
シニ
アク
ラブ
正会
員・
準会
員、
共済
ユニ
オン
会員
、組
合扱
い
Ⅱ.Ｊ
ＡＭ
現役
共済
から
の移
行に
つい
て
解釈
上記
②に
つい
て下
記の
ケー
スは
移行
加入
を認
める
こと
とし
ます
Ⅲ.シ
ニア
共済
の取
り扱
い要綱
定年
後、
雇用
延長
・再
雇用
等で
組合
に所
属す
る場
合ハ
ート
共済
とシ
ニア
共済
を重
複し
て加
入す
るこ
とが
可能
です
。（
組合
扱い
）
シニ
ア共
済加
入者
本人
が死
亡ま
たは
年齢
満了
で脱
退し
、配
偶者
が引
き続
きシ
ニア
共済
の継
続を
希望
する
場合
①死
亡の
場合
、地
方JAM
の判
断に
より
、配
偶者
がシ
ニア
クラ
ブ正
会員
・準
会員
また
は共
済ユ
ニオ
ン会
員と
して
継続
加入
でき
ます
。②
年齢
満了
の場
合、
配偶
者は
自動
継続
とな
りま
す。
ケー
スシ
ニア
共済
への
加入
内容
配偶
者が
個人
共済
に加
入し
、組
合員
本人
より
年上
で先
行し
てシ
ニア
共済
に移
行す
る場
合規
定第
6条
およ
び7条
の「
加入
資格
およ
び移
行加
入要
件」
によ
り最
高6口
まで
加入
可能
です
が、
後か
ら加
入す
る組
合員
本人
は、
配偶
者と
同タ
イプ
同口
数以
上で
加入
しな
けれ
ばな
りま
せん
。
①定
年退
職時
に加
入手
続き
を行
った
もの
の、
権利
発生
まで
の事
務手
続時
間の
関係
で、
定年
退職
後直
ちに
シニ
ア共
済の
権利
発生
がで
きな
かっ
た場
合
ＪＡ
Ｍ現
役共
済か
らの
移行
加入
要件
①規
定第
6条
（組
合員
の加
入資
格お
よび
移行
加入
要件
）に
より
、Ｊ
ＡＭ
現役
共済
より
健康
告知
なし
にて
移行
加入
でき
ます
。②
定年
後、
時間
を空
けて
の加
入は
でき
ませ
ん。
③定
年前
にハ
ート
共済
に加
入し
てい
た共
済ユ
ニオ
ン加
入者
は、
ハー
ト共
済の
2口
分を
含め
、移
行加
入で
きま
す。
- 19 -2015.10
ＪＡＭシニア共済 規定
第１章 総 則
（ＪＡＭ規約との関係）
第１条 この規定は、ＪＡＭ規約第６条３項に基づいて、これを定める。
（名 称）
第２条 この共済の名称は、ＪＡＭシニア共済という。
（共済の種類）
第３条 この共済は、総合タイプと入院重視タイプの2種類をもって構成される。
（目 的）
第４条
（業務の委託）
第５条
（組合員の加入資格および移行加入要件）
第６条
③ 団体共済・個人共済移行枠と移行時年齢
移行口数は下記の計算式による。
※上記で②を選択している場合は、個人生命(3階)のみの計算になります。
移行口数=
4
ア． 総合タイプ
労働者災害補償保険法に規定される障害第1級に認定された者
イ． 入院重視タイプ
労働者災害補償保険法に規定される障害第1級、第2級および第3級の2・3・4に認定された者
（配偶者の新規加入要件）
第7条 個人共済に加入している配偶者は、健康告知なしで上記③の計算式による権利口数で移行加入できる。また、配偶者が組合員本人より権利口数が少ない場合、健康告知をして組合員本人と同タイプ同口数以下で新規加入することもできる。
* 3．移行加入であっても、加入日前に以下の障害に認定された者は、加入することができない。
40
ふれあい共済（３階）
65歳の年齢脱退時
ふれあい共済（3階）の加入口数まで
団体生命共済（２階）
60歳以上の定年時
個人生命共済（３階）および
個人医療共済（３階）
* 1．移行加入できる口数は、移行加入する総合タイプ、入院重視タイプの合計口数とし、各タイプ 最高6口、両タイプ合計で最高6口とする。
* 2．夫婦双方が組合員の場合、第6条を選択するか、一方が第7条を選択し加入することができる。
団体共済・個人共済加入者の移行加入口数は、ハート共済移行枠に下記口数を加算する。
該当者 移行年齢 移行口数
この共済は、組合員が死亡、入院、障害などの災害を被ったとき、これを保障することを目的とする。
この共済の業務運営上の安全と事務の効率化を図るため、その一部を保険会社および提携先に委託することができる。委託先の選定および業務の委託範囲・条件などについては、ＪＡＭ共済理事会で定める。
この共済の加入資格は、ＪＡＭ組合員であるＪＡＭシニアクラブ会員および共済ユニオン組合員とその配偶者とし、下記のハート共済と団体共済・個人共済移行枠の合計口数（6口が最高）まで、健康告知なしで移行加入できる。移行加入は、60歳以上の定年時でハート共済満了時または解約時とする。
① ハート共済移行枠
② ハート共済移行枠（A2倍タイプ+団体生命共済30口）
団体生命（２階）
加入口数
個人生命（３階）
加入口数
個人医療（３階）
加入口数＋＋
移 行 年 齢
60歳以上の定年時
移 行 口 数
2 口
移 行 年 齢
60歳以上の定年時 ハートA2倍 2口 ＋ 団体生命30口 1口 = 3口
移 行 口 数
- 20 - 2015.10
2
①
②
③
④
⑤
ア．
（加入資格の喪失）
第８条 組合員の資格がなくなった場合、その時点で加入資格は喪失する。
2
第２章 加 入
（加入の手続き）
第９条 この共済に加入する者は、加入申込書に必要事項を記入し所属組合へ提出する。
2
（権利の発生および共済期間）
第10条
2
3
4
5
（継続加入）
第11条
（口数の変更）
第12条 増・減口は、毎年７月１日の継続時に行う。なお、移行加入時の増口はできない。
2
（継続時の増口要件）
第13条 増口は申込日（告知日）現在、第７条の①②③④⑤に該当しない場合に限り増口できる。
加入初年度の共済期間は、権利発生月の1日から加入初年度の６月末日までとする。
２年度目以降の共済期間は、毎年７月１日から翌年の６月末日までとする。
加入者は、継続加入を原則とする。
増・減口をする場合、毎年４月末日までにＪＡＭへ申告書（ハガキ形式）を郵送にて提出する。
食事の摂取、排便・排尿・その後後始末、および衣服着脱・起居・歩行・入浴が自分ではできず、常に他人の介護を要する者
第６条および第７条の加入資格の条件を欠いた場合、その時点で加入資格は喪失する。
申込書を受理した組合は、毎月５日までにＪＡＭへ提出する。
権利の発生および共済期間は次の通りとする。
権利の発生は、加入者の預金口座から共済掛金が引落とされた翌月１日とする。
但し、振替月に該当せず掛金を納入する場合の権利の発生は、ＪＡＭ本部が５日までに共済掛金を受領した場合、翌月１日とする。掛金の納入がない場合、権利の発生月が変更される。
ケ．精神病およびアルコール中毒（統合失調症など）
コ．骨髄および神経の疾患（骨髄炎、髄膜炎、脳性麻痺など）
サ．血管および血液の疾患（血友病、脾臓の疾患、動脈硬化症、動脈瘤、血栓症など）
病気やケガ（手足等の骨折による場合を除く、以下同じ）のため、最近１年間に連続して14日以上の休業または安静加療をしたことがある。
病気やケガのため、最近１年間に、開頭、開腹または開胸等の手術（盲腸の手術は除く）を受けたことがある。
申込日現在、次の状況にある者
ウ．心疾患（心臓病など、高血圧症を含む）
エ．脳血管疾患（脳出血、脳血栓症、脳軟化など）
オ．消化性潰瘍（胃潰瘍、十二指腸潰瘍など）
カ．肝臓病、膵臓病
キ．腎炎、ネフローゼ
ク．肺疾患（肺炎、肺結核など）
第６条により移行加入した組合員の配偶者の新規加入については、申込日（告知日）現在、健康で正常に生活し且つ、次に該当しない者について本人の移行時のみ加入できる。但し、加入口数は本人と同タイプ同口数以下とする。
病気やケガ（軽い風邪や軽度のケガを除く）のため、休業または安静加療をしている。または、病気やケガ（軽い風邪や軽度のケガを除く）のため、休業または安静加療を要すると診断されている者。
次の疾病により、最近１年間に、医師の治療を受けている。または、次の疾病により最近１年間に治療を要すると診断されている。
ア．新生物（ガン、腫瘍、肉腫、筋腫、白血病など）
イ．糖尿病
- 21 -2015.10
（脱退の取り扱い）
第14条
2
3
4
（共済掛金）
第15条
①
②
（共済掛金の納入）
第16条
2
3
（加入者年齢と加入口数）
第17条
①
②
脱退は年4回とし、脱退専用ハガキの締切日（2月13日･5月13日･8月13日･11月13日）までにＪＡＭへ届いたものについては、脱退を認める。
*1．加入できる口数は、各タイプ最高6口、両タイプ合計で最高６口とする。
継続日現在、79歳までの者 1口～6口
入院重視タイプの加入者年齢と口数は、2口単位で最高6口までとする。
年齢 加入口数
継続日現在、79歳までの者 2口・4口・6口
加入者の預金口座より残高不足等で口座引落しされなかった場合は、翌月5日に再度口座引落しする。
前項により口座引落しされなかった場合は、自動的に脱退となる。
加入者年齢と加入口数は次の通りとする。但し、配偶者は本人と同タイプ同口数以下とする。
総合タイプの加入者年齢と口数は、1口単位で最高6口までとする。
年齢 加入口数
本人・配偶者 900円
入院重視タイプの共済掛金は2口につき次の通りとする。
種類 月額
本人・配偶者 1,800円
第8条の規定により、この共済を脱退した場合は、納入している共済掛金の共済期間に限って権利を保障する。
死亡、総合タイプの障害第1級、入院重視タイプの障害第1級、第2級および第3級の2・3・4相当の障害の状態（重度障害）の給付金受取りによる脱退の場合、未経過分の掛金は返戻する。
共済掛金は、次の通りとする。
総合タイプの共済掛金は１口につき次の通りとする。
種類 月額
第８条の規定により、この共済を脱退した場合は、既に納入されている共済掛金は返戻しない。
共済掛金は、加入者の預金口座より12月5日、3月5日、6月5日、9月5日に掛金の3ヶ月分を口座引落しする。
- 22 - 2015.10
第３章 総合タイプの共済金
（死亡・障害第1級共済金）
第18条
本人・配偶者（継続日現在69歳まで）
本人・配偶者（継続日現在70歳から74歳まで）
本人・配偶者（継続日現在75歳から79歳まで）
2
3
（障害共済金）
第19条
本人・配偶者（継続日現在69歳まで）
1口
2口
3口
4口
5口
6口
障害第1級共済金の給付を受けた後、死亡した場合の死亡共済金は給付しない。
死亡、障害第1級の共済金の給付を受けた場合は、その障害状態になった時点をもって権利を喪失する。
875,000 575,000 400,000 250,000 200,000 112,500 87,500 50,000 17,500
750,000 500,000 350,000 225,000 175,000 100,000 75,000 42,500 15,000
50,000 27,500 10,000
625,000 425,000 300,000 200,000 150,000 87,500 62,500
500,000 350,000 250,000 175,000 125,000 75,000
35,000 12,500
375,000 275,000 200,000 150,000 100,000 62,500 37,500 20,000 7,500
250,000 200,000 150,000 125,000 75,000 50,000 25,000 12,500 5,000
総合タイプの加入者が交通事故・不慮の事故で労働者災害補償保険法に規定される第14級相当以上の障害の状態となった場合は、その障害等級と口数に応じ次の共済金を給付する。
単位：円
口数 2級 3級 4級 5級 6級 7級 8級 9級～10級 11級～14級
5口 100 100 50
6口 120 120 60
3口 60 60 30
4口 80 80 40
1口 20 20 10
2口 40 40 20
6口 300 300 150
単位：万円
口数 交通事故 不慮の事故 病気
4口 200 200 100
5口 250 250 125
2口 100 100 50
3口 150 150 75
単位：万円
口数 交通事故 不慮の事故 病気
1口 50 50 25
5口 500 500 250
6口 600 600 300
3口 300 300 150
4口 400 400 200
1口 100 100 50
2口 200 200 100
総合タイプの加入者が死亡または労働者災害補償保険法に規定される第1級相当の障害の状態となった場合は、次の共済金を給付する。
単位：万円
口数 交通事故 不慮の事故 病気
- 23 -2015.10
本人・配偶者（継続日現在70歳から74歳まで）
1口
2口
3口
4口
5口
6口
本人・配偶者（継続日現在75歳から79歳まで）
1口
2口
3口
4口
5口
6口
2
（交通事故・災害入院共済金）
第20条
本人・配偶者（継続日現在79歳まで）
2
3 同一事故の治療を補完するために再入院した場合は、別事故として扱う。
（病気入院共済金）
第21条 本人・配偶者が病気により1泊2日以上入院した場合は、入院2日目から共済金を給付する。
2 共済金の給付額は、交通事故・災害入院共済金と同一とする。
3
4
5
共済金支払いの限度は、1事故について最高120日限度とする。また、通算支払日数は240日限度とする。
共済金の支払いの限度は、1回の入院について最高120日限度とする。また、通算支払日数は240日限度とする。
退院後、同一疾病もしくは原病と因果関係があるとみなされる再入院は、1回の入院とみなし、1回の入院の支払限度は120日とする。
退院後および1回の入院とみなした複数回入院の最終入院の退院日の翌日からその日を含めて180日経過後の翌日に開始した同一疾病もしくは原病と因果関係があるとみなされる再入院は、新たな1回の入院とし給付する。
4口 4,000
5口 5,000
6口 6,000
1口 1,000
2口 2,000
3口 3,000
3,500
障害給付を受けた後、180日以内に同一事由で死亡または障害が昴進したときは、その差額を給付する。
本人・配偶者が交通事故・不慮の事故により1泊2日以上入院した場合は、入院初日から1日につき次の共済金を給付する。
単位：円
口数 共済金
8,500 3,000
175,000 115,000 80,000 50,000 40,000 22,500 17,500 10,000
12,500 7,000 2,500
150,000 100,000 70,000 45,000 35,000 20,000 15,000
125,000 85,000 60,000 40,000 30,000 17,500
100,000 70,000 50,000 35,000 25,000 15,000 10,000 5,500 2,000
75,000 55,000 40,000 30,000 20,000 12,500 7,500 4,000 1,500
50,000 40,000 30,000 25,000 15,000 10,000 5,000 2,500 1,000
単位：円
口数 2級 3級 4級 5級 6級 7級 8級 9級～10級 11級～14級
37,500 21,250 7,500
437,500 287,500 200,000 125,000 100,000 56,250 43,750
375,000 250,000 175,000 112,500 87,500 50,000
25,000 8,750
312,500 212,500 150,000 100,000 75,000 43,750 31,250 17,500 6,250
250,000 175,000 125,000 87,500 62,500 37,500 25,000 13,750 5,000
12,500 6,250 2,500
187,500 137,500 100,000 75,000 50,000 31,250 18,750
125,000 100,000 75,000 62,500 37,500 25,000
10,000 3,750
単位：円
口数 2級 3級 4級 5級 6級 7級 8級 9級～10級 11級～14級
- 24 - 2015.10
第４章 入院重視タイプの共済金
（死亡・重度障害共済金）
第22条
本人・配偶者（継続日現在79歳まで）
2
3
（交通事故・災害入院共済金）
第23条
（本人・配偶者）
2
3 同一事故の治療を補完するために再入院した場合は、別事故として扱う。
（病気入院共済金）
第24条
2
3
4
5
死亡、障害第1級、第2級、第3級の2・3・4の給付を受けた場合は、その障害状態になった時点をもって権利を喪失する。
障害第1級、第2級、第3級の2・3・4の給付を受けた後、死亡した場合の死亡共済金は給付しない。
共済金支払いの限度は、1事故について最高120日限度とする。また、通算支払日数は240日限度とする。
本人・配偶者が病気により1泊2日以上入院した場合は、入院2日目から共済金を給付する。
共済金の給付額は、交通事故・災害入院共済金と同一とする。
共済金の支払いの限度は、1回の入院について最高120日限度とする。また、通算支払日数は240日限度とする。
退院後および1回の入院とみなした複数回入院の最終入院の退院日の翌日からその日を含めて180日経過後の翌日に開始した同一疾病もしくは原病と因果関係があるとみなされる再入院は、新たな1回の入院とし給付する。
４口 7,000 5,000 5,000
６口 10,500 7,500 7,500
退院後、同一疾病もしくは原病と因果関係があるとみなされる再入院は、1回の入院とみなし、1回の入院の支払限度は120日とする。
口数継続日現在69歳まで
継続日現在70歳から74歳まで
継続日現在75歳から79歳まで
2口 3,500 2,500 2,500
6口 30 30 30
本人・配偶者が交通事故・不慮の事故により1泊2日以上入院した場合は、入院初日から1日につき次の共済金を給付する。
単位：円
2口 10 10 10
4口 20 20 20
入院重視タイプの加入者が死亡または労働者災害補償保険法に規定される第1級、第2級および第3級の2・3・４相当の障害の状態（重度障害）になった場合は、次の共済金を給付する。
単位：万円
口数 交通事故 不慮の事故 病気
- 25 -2015.10
第５章 共済金の給付
（共済金の請求手続き）
第25条
①
イ．
ロ．
ハ．
②
イ．
ロ．
ハ．
ニ． 労災の事故による場合は、労災認定書
③
④
⑤
⑥
⑦
⑧
（死亡共済金の受取人）
第26条
① 組合員の配偶者
②
③
④ ②に該当しない組合員の子、父母、孫、祖父母および兄弟姉妹
⑤ ③に該当しない組合員の配偶者の子、父母、孫、祖父母および兄弟姉妹
死亡共済金の受取人が同順位にて複数いる場合は、代表者を定め代表者以外の受取人より「共済金受取に関する代表者への委任状」および委任者の「印鑑証明書」を添付する。
その他請求手続きにおいて必要な書類（医師への承諾書等）
死亡共済金の受取人は、以下の順位により共済金受取人が確定する。
組合員の死亡の当時、その収入により生計を維持していた組合員の子、父母、孫、祖父母および兄弟姉妹
組合員の死亡の当時、その収入により生計を維持していた組合員の配偶者の子、父母、孫、祖父母および兄弟姉妹
受取人が配偶者の場合は、組合員が亡くなられたこと、除籍の記載のある戸籍謄本で受取人を確定できます。しかし、配偶者以外の方が受取人の場合には受取人を確定するために、改製前戸籍謄本を提出して下さい。
交通事故による場合は、交通事故証明書および医師の診断書（高度障害用）または、後遺障害診断書（ＪＡＭ共済指定）
不慮の事故による場合は、事故状況報告書および医師の診断書（高度障害用）または、後遺障害診断書（ＪＡＭ共済指定）
入院重視タイプの加入者が、労働者災害補償保険法に規定される第1級、第2級、第3級の2・3・4相当の障害の状態（重度障害）になった場合は、後遺障害診断書（ＪＡＭ共済指定）
総合タイプの加入者が、交通事故・不慮の事故で労働者災害補償保険法に規定される第2級から第14級相当の障害の状態になった場合は、障害を証明する医師の診断書または後遺障害診断書（ＪＡＭ共済指定）または労災認定書
受取人が未成年者の場合は、後見人（または親権者）より請求を受けることになります。その際、後見人である旨の書類（後見人が記載された未成年者の戸籍謄本または家庭裁判所の後見人選任の審判書）後見人の印鑑登録証明書（共済金額に関わらず）を提出して下さい。また、共済金支払請求書兼在籍証明書の共済受取人欄は、未成年者および後見人を連名で記入し、後見人の印鑑登録証明書の印影を押印して下さい。
入院の場合は、医師の入院証明書またはそれに準ずる証明書
新規加入および増口後、1年以内の加入者が病気入院により3万円超の給付請求をする場合は、医師の診断書を添付する。
注1）
注2）
死亡の場合
病気による場合は、死亡診断書および除籍の記載のある証明書（戸籍謄本）
交通事故による場合は、交通事故証明書、死亡診断書および除籍の記載のある証明書（戸籍謄本）
不慮の事故による場合は、事故状況報告書、死亡診断書および除籍の記載のある証明書（戸籍謄本）
総合タイプの加入者が労働者災害補償保険法に規定される第1級相当の障害の状態になった場合
病気による場合は、医師の診断書（高度障害用）または、後遺障害診断書（ＪＡＭ共済指定）
共済金を受けようとする者は、所定の「共済金支払請求書兼在籍証明書」に次の書類および証明書を添えて、事由発生日より3ヵ月以内にＪＡＭへ請求しなければならない。
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（共済金の不給付）
第27条
①
②
③
④
⑤
⑥
⑦
⑧
⑨
⑩ 加入者の故意もしくは重大な過失による障害共済金、入院共済金は不給付とする
⑪
⑫ その他、前各号に準ずるとき
（共済金の返済）
第28条
（免 責）
第29条
第6章 付 則
（細則への委譲）
第30条
（規定の改廃）
第31条
（施行の期日）
第32条
第13条に定める増口制限により、増口が認められない場合の増口部分の共済金
2010年7月1日、一部改定、同日施行（2010年5月中央委員会承認）
加入者が共済金の給付を受けた後に、第27条に該当することが明らかになった場合は、直ちに共済金を返済しなければならない。
この規定に従って共済金の支払い、その他の事務を行った後に、加入者の責により生じた損害については、その責任を負わない。
本規定の他に取扱い細則を定める。本規定ならびに細則に定めなき事項については、提携先の適用保険（共済）の約款（規定）ならびに取扱い規準を準用するものとする。
この規定は、中央委員会もしくは大会の議決を経て改廃することができる。
この規定は、2007年1月1日より施行する。
2013年1月1日、一部改定、同日施行（2012年1月中央委員会承認）
加入者が第６条に定める加入資格の条件を欠いているとき
加入者が自己の犯罪行為によって死亡、または障害、入院などの事態が発生したとき
共済金受取人が故意に加入者を死亡または障害状態にさせたとき
新規加入者が加入１年以内に自殺したとき
加入者が増口１年以内に自殺したときの増口部分の共済金
戦争、動乱および天災地変により死亡または障害状態になったとき
次に掲げる場合は、共済金を給付しないものとする。
共済金請求の事由発生日より正当な理由がなく３年以上請求しなかったとき
共済掛金が定める期日を越えて納入されていないとき
加入申込、中途脱退および共済金請求に必要な所定の用紙に虚偽の記載をしたとき
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