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Jennifer L. Cleveland, DDS, MPHBarbara F. Gooch, DMD, MPH
Denise Cardo, MDHelene Bednarsh, RDH, MPHKathy J. Eklund, RDH, MHP
Jennifer L. Cleveland, DDS, MPHBarbara F. Gooch, DMD, MPH
Denise Cardo, MDHelene Bednarsh, RDH, MPHKathy J. Eklund, RDH, MHP
Exposiciones ocupacionales a
patógenos en sangre: riesgo,
prevención y manejo.
Exposiciones ocupacionales a
patógenos en sangre: riesgo,
prevención y manejo.
Informacion Corriente Hasta 2001: Consulte www.cdc.gov para revisiones
El riesgo de transmisión es bajo
El objetivo primario es prevenir exposición
Manejo y reporte inmediato es esencial
Profilaxis post-exposición puede prevenir el VIH
El riesgo de transmisión es bajo
El objetivo primario es prevenir exposición
Manejo y reporte inmediato es esencial
Profilaxis post-exposición puede prevenir el VIH
ResumenResumen
Casos documentados vs posibles casos de infección
con VIH
Factores de riesgo para la transmisión del VIH
Características de heridas percutáneas en la odontología
Tres categorias de estrategias de prevención
Consideraciones para profilaxis post-exposición (PPE)
Cualificaciones del proveedor de cuidado de salud
Casos documentados vs posibles casos de infección
con VIH
Factores de riesgo para la transmisión del VIH
Características de heridas percutáneas en la odontología
Tres categorias de estrategias de prevención
Consideraciones para profilaxis post-exposición (PPE)
Cualificaciones del proveedor de cuidado de salud
Objetivos Objetivos
Necesidad para la pronta evaluación médica
El rol del Dentista / Patrono
Elementos de un reporte de post-exposición
Importancia de la consejería
Asuntos de confidencialidad
Consideraciones éticas y legales
Necesidad para la pronta evaluación médica
El rol del Dentista / Patrono
Elementos de un reporte de post-exposición
Importancia de la consejería
Asuntos de confidencialidad
Consideraciones éticas y legales
ObjetivosObjetivos
Determinantes de riesgo
Determinantes de riesgo
Prevalencia de infección en pacientes
Riesgo de infección luego de un solo contacto con sangre
Naturaleza y frecuencia de contactos con sangre
Prevalencia de infección en pacientes
Riesgo de infección luego de un solo contacto con sangre
Naturaleza y frecuencia de contactos con sangre
Trabajadores del cuidado de salud con infección VIH/SIDA, adquirida ocupacionalmente,
documentada y posible
Trabajadores del cuidado de salud con infección VIH/SIDA, adquirida ocupacionalmente,
documentada y posible
Documentada Documentada
Posible Posible
Enfermero(a)Enfermero(a) 2323 3434
Técnico de lab, clínicoTécnico de lab, clínico 1616 1616
Médico, no cirujanoMédico, no cirujano 6 6 1212Tec de lab, no-clínicoTec de lab, no-clínico 3 3 – –
Trabajador dentalTrabajador dental 0 0 6 (*) 6 (*)
OtherOther 7 7 68 68TotalTotal 5555 136136
Datos del CDC hasta junio 1999Datos del CDC hasta junio 1999
(*) 3 dentistas, 1 cirujano oral, 2 asistentes(*) 3 dentistas, 1 cirujano oral, 2 asistentes
Seroprevalencia de VIH en dentistas en E.U.
Seroprevalencia de VIH en dentistas en E.U.
Autor
Flynn
Klein
ADA News
Siew
Autor
Flynn
Klein
ADA News
Siew
Localidad
Sacramento,1987
Convención del ADA y la ciudad de Nueva York,1986
Convención del ADA, 1987–1998
Convención de la AAOMS** , 1992
Localidad
Sacramento,1987
Convención del ADA y la ciudad de Nueva York,1986
Convención del ADA, 1987–1998
Convención de la AAOMS** , 1992
Num. Exam.
89
1132*
>18,000
321
Num. Exam.
89
1132*
>18,000
321
Num. Pos.(%)
0 (0)
1 (0.09)
2 (<0.01)
0 (0)
Num. Pos.(%)
0 (0)
1 (0.09)
2 (<0.01)
0 (0)
* Community risk excluded** American Association of Oral and Maxillofacial Surgeons* Community risk excluded** American Association of Oral and Maxillofacial Surgeons
Riesgo promedio de infección por VIH para trabajadores del cuidado de salud por rutas de
exposición (%)
Riesgo promedio de infección por VIH para trabajadores del cuidado de salud por rutas de
exposición (%)
Percutánea 0.3
Membranas mucosas 0.1
Piel no intacta <0.1
Percutánea 0.3
Membranas mucosas 0.1
Piel no intacta <0.1
Riesgo promedio de transmisión luego de exposición percutánea
a sangre
Riesgo promedio de transmisión luego de exposición percutánea
a sangre
HIVHepatitis CHepatitis B (solamente
HBeAg)
HIVHepatitis CHepatitis B (solamente
HBeAg)
0.31.8
30.0
0.31.8
30.0
FuenteFuente Riesgo (%)Riesgo (%)
Factores de riesgo para la transmisión de VIH luego de exposición percutánea
a sangre infectada con VIHEstudio de caso control del CDC
Factores de riesgo para la transmisión de VIH luego de exposición percutánea
a sangre infectada con VIHEstudio de caso control del CDC
Factor de riesgo Razon OR Ajustada (95% CI)
Herida profunda 15.0 (6.0-41)
Sangre visible en instrumento 6.2 (2.2-21)
Procedimiento que involucra una 4.3 (1.7-12)
aguja colocada en vena o arteria
Enfermedad terminal en paciente 5.6 (2.0-16)
involucrado
Uso de Zidovudina postexposición 0.19 (0.06-0.52)
Cardo et al., NEJM;1997;337:1485-90
Factor de riesgo Razon OR Ajustada (95% CI)
Herida profunda 15.0 (6.0-41)
Sangre visible en instrumento 6.2 (2.2-21)
Procedimiento que involucra una 4.3 (1.7-12)
aguja colocada en vena o arteria
Enfermedad terminal en paciente 5.6 (2.0-16)
involucrado
Uso de Zidovudina postexposición 0.19 (0.06-0.52)
Cardo et al., NEJM;1997;337:1485-90
Número anual de heridas percutáneas* 1987-1993Número anual de heridas percutáneas* 1987-1993
00
22
44
66
88
1010
1212
19871987 19881988 19891989 19901990 19911991 19921992 19931993
11.411.4
8.88.8
6.26.25.45.4
3.53.5 2.92.92.22.2
Número
*ADA Health Screening, per dentist
Dentistas Cirujanos Orales – fresas – alambres
– extraorales – reducción de fracturas
– manos/dedos
Dentistas Cirujanos Orales – fresas – alambres
– extraorales – reducción de fracturas
– manos/dedos
Características de las heridas percutáneasCaracterísticas de las heridas percutáneas
Heridas percutáneas entre trabajadores dentales (n= 19)
en un estudio de pinchazos con jeringuillas,1995
Heridas percutáneas entre trabajadores dentales (n= 19)
en un estudio de pinchazos con jeringuillas,1995
Un tercio de los instrumentos con sangre visible al momento de la herida
Jeringuillas huecas de apertura pequeña (apertura > 18)
Heridas de punzada no profunda
Un tercio de los instrumentos con sangre visible al momento de la herida
Jeringuillas huecas de apertura pequeña (apertura > 18)
Heridas de punzada no profunda
Estrategias de prevenciónEstrategias de prevención
Categorías
Controles de ingeniería
Controles en la práctica del trabajo
Equipo para la protección personal
Categorías
Controles de ingeniería
Controles en la práctica del trabajo
Equipo para la protección personal
Controles de ingeniería
Remover el peligro del trabajador
Basado en la tecnología, diseño de instrumentos mas seguros
Controles de ingeniería
Remover el peligro del trabajador
Basado en la tecnología, diseño de instrumentos mas seguros
Estrategias de prevenciónEstrategias de prevención
Controles en la práctica del trabajo
Basados en comportamiento
Cambios en la manera en que se ejerce una tarea
Controles en la práctica del trabajo
Basados en comportamiento
Cambios en la manera en que se ejerce una tarea
Estrategias de prevenciónEstrategias de prevención
Equipo de protección personal
Guantes, mascarillas, gafas protectoras
Guantes resistentes a perforaciones y dedales
Doble guante
Equipo de protección personal
Guantes, mascarillas, gafas protectoras
Guantes resistentes a perforaciones y dedales
Doble guante
Estrategias de prevenciónEstrategias de prevención
Entrenamiento y educación del trabajador
Estrategias para prevenir exposición ocupacional a sangre
Importancia de reportar incidentes de exposición ocupacional
Entrenamiento y educación del trabajador
Estrategias para prevenir exposición ocupacional a sangre
Importancia de reportar incidentes de exposición ocupacional
Estrategias de prevenciónEstrategias de prevención
Guías del Servicio de Salud Pública para el manejo de exposiciones de trabajadores del cuidado de salud al VIH y recomendaciones para profilaxis post exposición (PPE)
Guías del Servicio de Salud Pública para el manejo de exposiciones de trabajadores del cuidado de salud al VIH y recomendaciones para profilaxis post exposición (PPE)
MMWR , May 15, 1998;47(No. RR-7)MMWR , May 15, 1998;47(No. RR-7)
Proveer racional científico
Enfatizar consulta con experto en VIH
Proveer racional científico
Enfatizar consulta con experto en VIH
Biologicamente posible
Estudios en animales
Estudios en humanos
– Estudio de caso control
– Transmisión perinatal
Biologicamente posible
Estudios en animales
Estudios en humanos
– Estudio de caso control
– Transmisión perinatal
Eficacia de la PPEEficacia de la PPE
“en la ausencia de sangre visible en la saliva, la exposición a saliva de una persona infectada con VIH no se considera un riesgo para la transmisión de VIH”
MMWR 1998/Vol. 47/No. RR-7
“en la ausencia de sangre visible en la saliva, la exposición a saliva de una persona infectada con VIH no se considera un riesgo para la transmisión de VIH”
MMWR 1998/Vol. 47/No. RR-7
PPEPPE
Riesgo de efectos adversosRiesgo de efectos adversos
Riesgo de transmisiónRiesgo de transmisión
Evaluación epidemiológica
Revisión de expediente médico
Modificar PPE si se obtiene nueva información
Evaluación epidemiológica
Revisión de expediente médico
Modificar PPE si se obtiene nueva información
Condición de VIH de la fuente: desconocida
Condición de VIH de la fuente: desconocida
Regímenes de PPERegímenes de PPE
Régimen básico– Para expociciones
con riesgo reconocido de transmición del VIH
– Medicamentos•ZDV •3TC
Régimen básico– Para expociciones
con riesgo reconocido de transmición del VIH
– Medicamentos•ZDV •3TC
Régimen extendido– Para expociciones
de riesgo elevado de transmición del VIH
– Medicamentos•Régimen básico Y•Indinavir O•Nelfinavir
Régimen extendido– Para expociciones
de riesgo elevado de transmición del VIH
– Medicamentos•Régimen básico Y•Indinavir O•Nelfinavir
Iniciación de la PPEIniciación de la PPE
Comience la PPE tan pronto sea posible luego de la exposición
– En horas en vez de días
– Considerelo como una urgencia médica
– Duración: 4 semanas
Comience la PPE tan pronto sea posible luego de la exposición
– En horas en vez de días
– Considerelo como una urgencia médica
– Duración: 4 semanas
Monitorear la sangre, funciones renales y de hígado (hepáticas)
Los síntomas subjetivos son frequentes
( fatiga, malestar, y náusea)
De 30% a 50% de los casos detienen el tratamiento
Monitorear la sangre, funciones renales y de hígado (hepáticas)
Los síntomas subjetivos son frequentes
( fatiga, malestar, y náusea)
De 30% a 50% de los casos detienen el tratamiento
Seguridad y Toxicidad de PPE
Seguridad y Toxicidad de PPE
Posible razones de fracaso para la PPE
Posible razones de fracaso para la PPE
Exposición a una sepa de VIH resistente a ZDV
Títulos altos o inoculación grande
Iniciación demorada o duración corta de PPE
Factores del hospedero, por ejemplo: respuesta inmune disminuida
Exposición a una sepa de VIH resistente a ZDV
Títulos altos o inoculación grande
Iniciación demorada o duración corta de PPE
Factores del hospedero, por ejemplo: respuesta inmune disminuida
Declaración de políticaEducación y entrenamiento de empleadosIdentificación de un Profesional del Cuidado de salud (PCS)
Declaración de políticaEducación y entrenamiento de empleadosIdentificación de un Profesional del Cuidado de salud (PCS)
Manejo y Seguimiento PostexposiciónManejo y Seguimiento Postexposición
Promover reporte inmediato
Facilitar acceso a atención
Asegurar la confidencialidad Consistencia con las reglas de ‘OSHA’ y el Servicio de Salud Publica (‘PHS’)
Promover reporte inmediato
Facilitar acceso a atención
Asegurar la confidencialidad Consistencia con las reglas de ‘OSHA’ y el Servicio de Salud Publica (‘PHS’)
Declaración de PolíticaDeclaración de Política
Estrategias de prevención
Principios de manejo post-exposición
Eficacia y toxicidad de la PPE
Importancia del reporte rápido
Estrategias de prevención
Principios de manejo post-exposición
Eficacia y toxicidad de la PPE
Importancia del reporte rápido
Educación y Entrenamiento de
Empleados
Educación y Entrenamiento de
Empleados
Está cualificado para manejar, aconsejar y proveer seguimiento médico
Es seleccionado antes de un incidente de exposición
Está familiarizado con los aspectos dentales de evaluación de riesgo y manejo
Está cualificado para manejar, aconsejar y proveer seguimiento médico
Es seleccionado antes de un incidente de exposición
Está familiarizado con los aspectos dentales de evaluación de riesgo y manejo
El Profesional de Cuidado de la Salud (PCS)
El Profesional de Cuidado de la Salud (PCS)
Limpie heridas con agua y jabón Enjuage membranas mucosas con agua
Evite uso de cloro y otros agentes irritantes
Limpie heridas con agua y jabón Enjuage membranas mucosas con agua
Evite uso de cloro y otros agentes irritantes
Cuidado de la HeridaCuidado de la Herida
Facilite un reporte rápido y confidencial
Provea acceso oportuno a la PPE
Designe personal con conocimiento para:– evaluar exposiciones
– iniciar el referido al Profesional de Cuidado de la Salud
(PCS)
– completar formularios
Facilite un reporte rápido y confidencial
Provea acceso oportuno a la PPE
Designe personal con conocimiento para:– evaluar exposiciones
– iniciar el referido al Profesional de Cuidado de la Salud
(PCS)
– completar formularios
Sistema de ReporteSistema de Reporte
Copia de la Norma
Descripción de las funciones del empleado
Reporte del incidente de exposición en específico– Ruta/circunstancias
– De estar disponible, resultado de pruebas de sangre
de la fuente
– Expedientes médicos pertinentes del empleado
Copia de la Norma
Descripción de las funciones del empleado
Reporte del incidente de exposición en específico– Ruta/circunstancias
– De estar disponible, resultado de pruebas de sangre
de la fuente
– Expedientes médicos pertinentes del empleado
Información Provista al ‘PCS’Información Provista al ‘PCS’
Elementos de un Reporte de Exposición
Elementos de un Reporte de Exposición
Fecha y hora de la exposición
Detalle del procedimiento…dónde, cuando, cómo, con qué instrumento
Detalles de la exposición…vía, substancia involucrada, volumen/duración
Información sobre el paciente fuente
Detalles del manejo del a exposición
Fecha y hora de la exposición
Detalle del procedimiento…dónde, cuando, cómo, con qué instrumento
Detalles de la exposición…vía, substancia involucrada, volumen/duración
Información sobre el paciente fuente
Detalles del manejo del a exposición
Documente la fuente por escrito, a menos que
– no sea factible o sea prohibido por ley
Contacte la fuente para concentimiento a prueba del VIH y revelar resultados a la persona expuesta
Mantenga la confidencialidad
Documente la fuente por escrito, a menos que
– no sea factible o sea prohibido por ley
Contacte la fuente para concentimiento a prueba del VIH y revelar resultados a la persona expuesta
Mantenga la confidencialidad
Identificación y Pruebas del Paciente Fuente
Identificación y Pruebas del Paciente Fuente
Base, 6 y 12 semanas, 6 meses
Extender hasta 12 meses es opcional
El ‘PCS’ notificará al empleado de los resultados
Base, 6 y 12 semanas, 6 meses
Extender hasta 12 meses es opcional
El ‘PCS’ notificará al empleado de los resultados
Exámenes del Empleado ExpuestoExámenes del Empleado Expuesto
Estado infeccioso del empleado
Riesgo potencial de infección
Consideraciones para la PPE
Resultados e interpretación de las pruebas
Estado infeccioso del empleado
Riesgo potencial de infección
Consideraciones para la PPE
Resultados e interpretación de las pruebas
ConsejeríaConsejería
Buscar evaluación médica de enfermedades agudas (por ejemplo: fiebre, salpullido, y enfermedad similar a la influenza)
Prevenir transmisión secundaria– no donación de tejido/o sangre–No dar el pecho–Use condones o abstinencia sexual
Buscar evaluación médica de enfermedades agudas (por ejemplo: fiebre, salpullido, y enfermedad similar a la influenza)
Prevenir transmisión secundaria– no donación de tejido/o sangre–No dar el pecho–Use condones o abstinencia sexual
EducaciónEducación
Manejo de Exposiciones al Virus
de Hepatitis B
Manejo de Exposiciones al Virus
de Hepatitis B
Estado HBsAg de la fuente
Estado de inmunización de la persona expuesta
Estado HBsAg de la fuente
Estado de inmunización de la persona expuesta
Necesidad de profilaxis por exposición y vacunas dependen de:Necesidad de profilaxis por exposición y vacunas dependen de:
Examen inicial para antígeno hepatitis C
Examen de seguimiento para el antígeno de hepatitis C y actividad enzimática
Evitar profilaxis con inmunoglobulina (‘IG’) ni con agentes antivirales
Educación sobre prevención y riesgo
Examen inicial para antígeno hepatitis C
Examen de seguimiento para el antígeno de hepatitis C y actividad enzimática
Evitar profilaxis con inmunoglobulina (‘IG’) ni con agentes antivirales
Educación sobre prevención y riesgo
Manejo de Exposiciones al virus de hepatitis C
Manejo de Exposiciones al virus de hepatitis C
Consideraciones éticasConsideraciones éticas
ConfidencialidadConfidencialidad
Asuntos legalesAsuntos legales
El riesgo de transmisión es bajo
Prevención de exposiciones es la meta principal
Reporte rápido y manejo de exposiciones
La PPE puede ser efectiva contra el VIH
El riesgo de transmisión es bajo
Prevención de exposiciones es la meta principal
Reporte rápido y manejo de exposiciones
La PPE puede ser efectiva contra el VIH
ResumenResumen
Fuentes de Información Adicional
Fuentes de Información Adicional
Página de internet del Programa de Infecciones para Hospitales del CDC: http://www.cdc.gov/ncidod/hip/
Línea PPE: llamada gratis 888-448-4911
Red Nacional de Información para Prevención: 800-458-5231
Página de internet del Programa de Infecciones para Hospitales del CDC: http://www.cdc.gov/ncidod/hip/
Línea PPE: llamada gratis 888-448-4911
Red Nacional de Información para Prevención: 800-458-5231
PIEL INTACTA SOLAMENTE
PIEL INTACTA SOLAMENTE
PASO 1: DENTERMINE EL CóDIGO DE EXPOSICIóN (CE)
PASO 1: DENTERMINE EL CóDIGO DE EXPOSICIóN (CE)
EXPOSICIóN PERCUTáNEAEXPOSICIóN
PERCUTáNEAINTEGRIDAD DE LA MUCOSA
ó PIEL COMPROMETIDAINTEGRIDAD DE LA MUCOSA
ó PIEL COMPROMETIDA
NoNoSíSí
OMPIOMPI SANGRE O FLUIDO SANGRIENTO
SANGRE O FLUIDO SANGRIENTO
CE 1CE 1
¿QUE TIPO DE EXPOSICION OCURRIó?¿QUE TIPO DE EXPOSICION OCURRIó?
No necesita PPE
No necesita PPE
¿Es el material fuente sangre, fluido sangriento, u Otro Material Potencialmente Infeccioso (OMPI), ó un instrumento contaminado con una de esas substancias?¿Es el material fuente sangre, fluido sangriento, u Otro Material Potencialmente Infeccioso (OMPI), ó un instrumento contaminado con una de esas substancias?
No PPENo PPE¿Volumen?¿Volumen? ¿Severidad?
¿Severidad?
Pequeño(pocas
gotas, poca duración)
Pequeño(pocas
gotas, poca duración)
Grande(varias gotas, salpicado
grande de sangre, y/o de duración
mayor)
Grande(varias gotas, salpicado
grande de sangre, y/o de duración
mayor)
Menos Severo
(aguja sólida, rasguño
superficial)
Menos Severo
(aguja sólida, rasguño
superficial)
Mas Severo(aguja hueca de gran espesor,
sangre visible en instrumento, aguja
utilllizada en arterias o venas
del paciente fuente)
Mas Severo(aguja hueca de gran espesor,
sangre visible en instrumento, aguja
utilllizada en arterias o venas
del paciente fuente)
CE 2CE 2 CE 2CE 2 CE 3CE 3
¿Cual es la condición VIH de la fuente de la Exposición?
¿Cual es la condición VIH de la fuente de la Exposición?
HIVnegativo
HIVnegativo
HIVpositivo
HIVpositivo
Estado descono
-cido
Estado descono
-cido
Fuente descono-
cida
Fuente descono-
cida
NO necesita
PPE
NO necesita
PPECC VIH desconocidoCC VIH desconocido
CC VIH 2
CC VIH 2
CC VIH 1CC VIH 1
Exposición de bajo titre (sin síntomas, contaje CD4 alto)
Exposición de bajo titre (sin síntomas, contaje CD4 alto)
Exposicion de alto titre de VIH ( SIDA avansado, infección primaria de VIH, carga viral alta o en aumento, bajo contaje CD4)
Exposicion de alto titre de VIH ( SIDA avansado, infección primaria de VIH, carga viral alta o en aumento, bajo contaje CD4)
PASO 2: Determine EL Código de Condición VIH (CC VIH)
PASO 2: Determine EL Código de Condición VIH (CC VIH)
PASO 3: Determine la Recomendación para la PPE
PASO 3: Determine la Recomendación para la PPE
CE
1
1
2
2
3
2 or 3
CE
1
1
2
2
3
2 or 3
CC VIH
1
2
1
2
1 ó 2
desconosido
CC VIH
1
2
1
2
1 ó 2
desconosido
Recomendación para la PEP
Tal vez no es nesecitada la PPE
Considere el régimen básico
Recomiende el régimen básico
Recomiende el régimen expandido
Recomiende el régimen expandido
Considere el régimen básico si la situación sugiere riesgo de exposición al VIH
Recomendación para la PEP
Tal vez no es nesecitada la PPE
Considere el régimen básico
Recomiende el régimen básico
Recomiende el régimen expandido
Recomiende el régimen expandido
Considere el régimen básico si la situación sugiere riesgo de exposición al VIH