Jornada Tècnica en l’àmbit de l’atenció domiciliària

Jornada Tècnica en l’àmbit l'atenció domiciliària. Barcelona 13 juliol 2005

Jornada Tècnica en l’àmbit de Jornada Tècnica en l’àmbit de l’atenció domiciliàrial’atenció domiciliària

Bases per al desplegament d’intervencions intersectorials


AntecedentsAntecedents


Atenció primàriade salut

Salut mental

Serveis comunitaris

Serveis socials

Serveis de

rehabilitació

Serveis sociosanitaris

HospitalsSEMSA-061

Atenciódomiciliària

Poblaciófràgil

Atenció domiciliària: àmbits i serveis implicatsAtenció domiciliària: àmbits i serveis implicats


L’atenció domiciliària urgent i programadaL’atenció domiciliària urgent i programada

Equip d’atenció primària

Equip mòbil d’urgències a la llar

SEMSA 061

Equip d’atenció primària

Centre serveis socials

PADES

Centre salut mental d’adultsEquip multidisciplinar de suport especialitzat

Suport

URGENT PROGRAMADARECURSOS


IV Jornades Tècniques de la Corporació IV Jornades Tècniques de la Corporació Sanitària de BarcelonaSanitària de Barcelona

Àmbits de millora proposats:

Avançar envers la integralitat dels serveis prestats al domicili Desenvolupar fórmules de coordinació assistencial i

comunicació eficients Millorar l’atenció i la gestió de la descompensació dels

processos crònics Reduir la variabilitat territorial i millorar l’equitat en

l’accessibilitat als serveis d’atenció domiciliària Establir criteris comuns de valoració i derivació entre nivells i

d’espais de coordinació compartits d’àmbit territorial


IV Jornades Tècniques de la Corporació IV Jornades Tècniques de la Corporació Sanitària de BarcelonaSanitària de Barcelona

Acord institucional:

Departament de Salut Regió Sanitària de Barcelona Corporació Sanitària de Barcelona Ajuntament de Barcelona. Àrea de Serveis Personals Ajuntament de Sabadell. Àrea de Serveis Personals Diputació de Barcelona. Àrea de Benestar social


Document de referènciaDocument de referència

Proposta d’actuacions intersectorialsen l’àmbit de l’atenció domiciliària


Proposta: línies d’actuacióProposta: línies d’actuació

Formulació de tres línies d’actuació conjunta entre l’atenció sanitària i social:

Consensuar criteris de valoració de les persones ateses a domicili

Aconseguir la confluència dels diferents nivells assistencials sanitaris, socials i comunitaris sobre la base d’un model de treball en xarxa territorial

Desenvolupar i avaluar plans operatius intersectorials de valoració, intervencions compartides i gestió integrada de serveis


Plans operatius intersectorials – Plans operatius intersectorials – Territoris seleccionatsTerritoris seleccionats

Atenció primària de salutAtenció primària de salut Centre de serveis socialsCentre de serveis socialsTerritoris de la ciutat de Barcelona

190.000 habitants

44.000 >64 anys

ABS 1A EAP Barceloneta 1BA Barceloneta

ABS 2H EAP Pg. Sant JoanZona Dreta Eixample i Fort PiencABS 2G EAP València

ABS 2J EAP Monumental

ABS 8A EAP VilapiscinaZona Sud

ABS 8B EAP Rio de Janeiro-Porta

ABS 8C EAP Turó de la Peira

Territoris de la ciutat de Sabadell

Equip d’Atenció Primària Social i Sanitària del CAP Ca n’Oriac

Equip d’Atenció Primària Social i Sanitària del CAP Concòrdia

Equip d’Atenció Primària Social i Sanitària del CAP La Serra


Jornada Tècnica d’atenció domiciliàriaJornada Tècnica d’atenció domiciliària

Espai d’intercanvi, debat i consens entre els professionals de l’àmbit de l’atenció social i l’atenció sanitària

Línies de treball Grups de població amb major fragilitat, detecció i

sistema de registre Criteris, instruments de valoració i identificació de

necessitats Circuit i treball en xarxa


Pla d’actuació previstPla d’actuació previst

Jornada tècnica de debat i consens. Juliol 2005 Disseny i adaptació territorial dels plans

operatius. Setembre-desembre 2005 Implantació dels plans operatius. Gener 2006 Avaluació. Setembre-desembre 2006


Taller 1:

Grups de població amb major fragilitat, detecció isistema de registre


Membres del taller 1Membres del taller 1 Coordinador/a

Francesc Orfila Matilde Sanuy

Secretari/a Mònica Miró

Suport logístic Carolina Pijem

Membres participants: Montserrat Aguilera Cristina Caixal Xavier Català Montserrat Clotet Núria Comajuan Imma Godoy Núria Martínez Pilar Martínez Rosa Mené Isabel Mirones Mònica Oriola Joan M. Pérez-Castejón Rocío Quintero Dolors Robles Neus Viltró


Àmbits de debat i consens del taller 1Àmbits de debat i consens del taller 1

Consensuar i identificar els grups de població amb major fragilitat i amb necessitats d’intervenció sanitària i social

Detecció dels casos que puguin ser susceptibles d’una intervenció geriàtrica sanitària i social

Determinar la possibilitat d’un registre comú Intervencions en les persones “pre-fràgils”


Consensuar i identificar els grups de població Consensuar i identificar els grups de població amb major fragilitat i amb necessitats amb major fragilitat i amb necessitats

d’intervenció sanitària i sociald’intervenció sanitària i social Anàlisi de la situació:

Detecció de situacions de risc dels >75 anys Visites a domicili amb l’objectiu d’identificar situacions de fragilitat

Febleses: Manca més coordinació entre els diferents serveis o dispositius Els serveis no s’adapten al perfil de les persones, sinó que les

persones s’han d’adaptar als perfils dels recursos Propostes:

Identificar grups de persones amb criteris unificats Millorar la coordinació entre nivells Eines compartides multidisciplinars internivells que contemplin

l’abordatge de la fragilitat Valoració des de primària transversal basat en la comunitat


Detecció dels casos que puguin ser susceptibles Detecció dels casos que puguin ser susceptibles d’una intervenció geriàtrica sanitària i sociald’una intervenció geriàtrica sanitària i social

Anàlisi de situació: La detecció és a càrrec de: família, veïns, atenció primària de

salut, hospitals, 061, guàrdia urbana, OPAS Intents de compartir la detecció entre diferents nivells Motivació dels professionals

Febleses: Manca de comunicació i coordinació entre nivells assistencials

Propostes: Cribratge de les activitats instrumentals de la vida diària en

>75anys des de qualsevol punt de la xarxa


Determinar la possibilitat d’un registre comúDeterminar la possibilitat d’un registre comú Anàlisi de situació:

Registres diferents per a cada nivell assistencial Coordinació per als casos puntuals

Febleses: Manca d’intercanvi d’informació entre serveis socials i atenció

primària de salut Cada disciplina valora el seu àmbit

Propostes: Història clínica i social integrada en un document d’accés des

dels diferents àmbits assistencials Un registre comú que contempli: valoració sanitària, funcional,

cognitiva, sensorial, nutricional, social, visites d’urgències, ingressos hospitalaris

Registre de les persones més vulnerables: ATDOM, PADES, salut mental, usuaris amb treballadora familiar,

telealarma >80 anys depenents per AVDI


Intervencions en les persones fràgilsIntervencions en les persones fràgils Anàlisi de situació:

Manca d’una terminologia comú entre nivells assistencials Protocols d’actuació poc enfocats al suport als cuidadors Manca de recursos i poc coneixement d’aquests per part de les

persones fràgils Manca d’informació a la comunitat

Febleses: Manca d’alarmes comunes senzilles que mobilitzin actuacions i

seguiment compartit Sobrecàrrega dels equips i manca de temps Heterogeneïtat en la disponibilitat de recursos

Propostes: Oferir VGI quan AVDI afectades des de qualsevol punt de la

xarxa Detecció i prevenció de sobrecàrrega dels cuidadors Fomentar el voluntariat


Taller 2:

Criteris, instruments de valoració i identificacióde necessitats


Membres del taller 2Membres del taller 2

Coordinador/a Matilde Albarracín Chele Rojo

Secretari/a Àngels Ondiviela

Suport logístic Esther Trincado

Membres participants: Imma Besora Àngels Crugeira Josep A. Domínguez Isabel Ferrer Ingrid Fort Neus Gadea Ramon Granadal Iskra Ligüerre Irene Martín Pilar Padilla Elena Pla Núria Rodríguez Marta Ruíz Mercè Ruíz Encarna Sánchez Tina Ureña



1. Perfil de persones pot ser comú en els serveis de salut i socials

2. Instruments conjunts podem utilitzar per valorar les seves necessitats

3. Intervencions a domicili serien necessàries4. Intensitat que s’ha de donar les intervencions


Perfil de persones que pot ser comú als Perfil de persones que pot ser comú als dos serveis (salut i social)dos serveis (salut i social)

Anàlisi de situació:

Persona amb mitjana, alta dependència per la realització de les activitats de la vida diària i AIVD

Persones amb alteracions cognitives greus i moderades Persones amb dèficit de suport social o claudicacions familiars

o deficiències econòmiques Persones terminals Persones amb trastorns mentals que necessiten molta atenció i

els cuidadors se senten desbordats Altes hospitalàries que necessiten cuidados a domicili



Febleses:

Assumim casos en funció de la manca d’altres recursos, deleguem casos per la nostres pròpies mancances (manca de pressupost, hores de dedicació…)

Cal diferenciar entre la dependència funcional, cognitiva i econòmica, ja que cada dependència requereix d’una valoració i intervenció

Persones amb un nivell mig o elevat socioecòmic no haurien de ser excloses dels serveis d’atenció domiciliària si hi ha risc de deteriorament important, el mateix passa amb les condicions d’habitatge i salubritat



Valoracions positives:

La inquietud professional per avançar en el treball en xarxa, per millorar la situació de les persones a través d’actuacions de més qualitat.

Tot i la manca de recursos es treballa bé: valoració integral, ajuda als cuidadors, xarxa de cuidadors, PADES…


Perfil de persones que pot ser comú als dos Perfil de persones que pot ser comú als dos serveis (salut i social)serveis (salut i social)

Propostes: Augment de les ajudes d’atenció domiciliària per a aquelles

persones que vulguin mantenir-se al seu domicili i no ingressar a recursos residencials

Unificar criteris i protocols entres els diferents serveis Valorar segons la tipologia de les persones ateses: qui serà el

referent professional? Facilitar la intervenció ràpida els 7 dies de la setmana inclòs

dissabtes i festius Agilitar els recursos socials De cara al futur pensar en les persones amb dependència

severa i moderada Arribar a més població Poder dedicar més temps a atendre Ampliar o donar solucions per les franges que queden excloses

però que precisen atenció domiciliària


Instruments conjunts que podem utilitzar Instruments conjunts que podem utilitzar per valorar les seves necesitatsper valorar les seves necesitats


Instruments consensuats interdisciplinariament Circuit estandarditzats i consensuats Instruments que valorin de forma més integral la situació de la

persona i valoració conjunta



Febleses:

Es fan valoracions molt parcialitzades i manca una visió global. Instruments poc útils i acurats per poder fer un bon diagnòstic,

poc objectivables. Cal consensuar entre sanitat i serveis socials quins son els

millors instruments d’avaluació. Es valora poc els aspectes d’organització i relació amb

l’entorn. Pèrdua d’objectivitat quan es vincula valoració a la prestació.



Aspectes positius:

La utilització dels instruments per obtenir coneixement ajuda a valoració integral.

Hi ha instruments altament valorats pels professionals i experiències de valoració més globals i consensuades.

La valoració infermeria té una visió molt real de cada situació



Propostes:

Disseny d’instruments d’avaluació de la dependència consensuats interdisciplinàriament i entre àmbits diferents..

Definir millor dependència i suport a l’autonomia Millorar la preparació dels professionals en el treball en xarxa i

en la “gestió de casos”. Cercar referents pels casos més complexes. Disseny bateries d’instruments d’avaluació que juntament amb

la valoració professional puguin reflectir el diagnòstic global, reduint la variabilitat entre professionals i àmbits.


Intervencions a domicili que serien Intervencions a domicili que serien necessàriesnecessàries


L’àmbit social desenvolupa intervencions derivades d’una cartera de serveis: acollia i valoració, assignació de serveis (SAD, teleassistència, àpats,…)

Valoració integral multidisciplinar En salut mental: es fan diferents intervencions a domicili: TMS

lligat tractament; PSI per afavorir vinculació tractament i suport a l’autonomia a la llar.

Les intervencions en fan ara en funció dels recursos i no de les necessitats.



Febleses:

Duplicitat d’esforços i manca de recursos Cal definir necessitats clares La prevenció i el seguiment no funcionen be per manca de

temps i recursos personals i materials.



Aspectes positius:

Gran esforç i col·laboració personal dels professionals per assolir les funcions i intervencions.

La diversitat de recursos va en augment.



Propostes:

S’hauria d’aconseguir una única valoració, un diagnòstic compartit, una assignació de serveis coordinada i un seguiment integral.

Cal una reglamentació amb acords institucionals, gestió de casos i regulació del mercat.

Creació gestora de casos i incorporar altres professionals (terapeutes ocupacionals, rehabilitadors, psicòlegs…).

Facilitar l’estandardització de les intervencions i consensuar els criteris de derivació als diferents serveis.

Més prevenció i intervenció a nivell comunitari.


Intensitat que s’ha de donar a aquestes Intensitat que s’ha de donar a aquestes intervencionsintervencions


Intensitat vinculada a la llei de l’oferta i la demanda. Intensitats diferents en funció de les diferents xarxes i lligades

a la disponibilitat dels serveis.



Febleses:

Manca de protocols estandarditzats Manca de personal per a fer el seguiment dels casos. Manca de recursos materials i personals. Atenció no homogènia.



Aspectes positius:

La voluntat dels professionals. Disponibilitat de les famílies per cobrir el que no cobreixen els

recursos. S’intenta arribar a donar el màxim de servei de persones amb

el que tenim. L’enquesta d’infermeria de la conselleria: 6 hores dedicació

setmanal a domicili.



Propostes:

Caldria consensuar intensitats en funció de “trams” que recollissin les característiques i tipologies d’usuaris.

Poder dedicar més temps per atendre a totes les demandes i fer la prevenció adequada per retardar al màxim l’aparició de problemes.

Educar per la independència i l’autoresponsabilitat. Llei que garanteixi drets subjectius a les persones amb

dependència.



Propostes:

Reglament d’atenció domiciliaria que defineixi: característiques, professionals, hores....

Establir estàndards en funció del perfil i estratificació del risc de l’usuari/a.


Taller 3:

Circuits i treball en xarxa


Membres del taller 3Membres del taller 3 Coordinador/es

Edel Balboa Carme Saldaña Núria Fustier Isabel Hernández Montserrat Colas

Secretari/a Lluís Espinosa

Suport logístic Esther Martínez

Membres participants: Josep Cantero Joan Coy Angela Basco Fina Bonet Clara Santamaria Imma Sampé Gerard Corrigüelas Montserrat Sagarra Pilar Bosch Encarna Ortíz Glòria Obrero Joan Vegué Montserrat Casanovas Miriam Claret Dolors Garolera Olga Alonso Olaya Monton Núria Baniandrés



1. Quina informació es necessita?2. Quins mecanismes i/o instruments de

comunicació són necessaris?3. Quins serveis/dispositius s’han de coordinar i

quins professionals?4. La responsabilitat del procés: de la vessant

institucional a la intervenció del professional

Els dispositius i els professionals que intervenenen el procés d’atenció domiciliària


Codis dels colorsCodis dels colors

Informació: Què tenim? Què fem?

Crítica: Què no funciona? Alertes!

Positiu: Què funciona? Què fem bé?

Propostes: Què podem fer? Com ho farem?


Primera sessióPrimera sessió

Quina informació es necessita?

Quins mecanismes i/o instruments de comunicació són necessaris?

Els dispositius i les/els professionals que intervenen en el procés d’atenció

domiciliària:


Diagnòstic, punts febles i punts fortsDiagnòstic, punts febles i punts forts

Actitud dels professionalsBona predisposició i ganesAssistència global de qualitat amb bona coordinacióInformació parcialitzada

Important dèficit de recursos per l’AD –persones de suport...-Manca d’informació per atendre integralment a la personaDiferència conceptual entre àmbits social i sanitariInformació incompleta i retardada

Qualitat dels professionals, disponibilitat per la millora, comunicació interprofessionalL’atenció a les persones en situació d’urgènciaEfecte més positiu si les xarxes social i sanitària actuen conjuntamentCondició humana dels professionals i professionalitat


PropostesPropostes

Unificació de criteris en els diferents àmbits, major treballinterdisciplinariVisió holística de la personaReferents clars en cada moment del procésTelèfon directe, e-mail, reunions


Segona sessióSegona sessió

Els dispositius i les/els professionals que intervenen en el procés d’atenció

domiciliària:

Quins serveis/dispositius s’han de coordinar i quins professionals?

La responsabilitat del procés: de la vessant institucional a la intervenció del professional


Diagnòstic, punts febles i punts fortsDiagnòstic, punts febles i punts fortsManca de recursos, sobretot socialsDiferents professionals intervenen de forma parcialitzada en la situació de la personaXarxes paral·leles pacients multireferenciatsBàsicament coordinació entre treballadors socials i el CAPEls serveis de la xarxa sanitària amb la socialManca d’unitat de criteris en polítiques sanitàries i socialsManca d’agilitat en la resposta per no disposar de recursosPlantilla insuficient o nul·la de treballadors socials i a les ABSEls professionals del sector sociosanitari no estan reconeguts i es demana igual responsabilitatIntervencions professionals acuradesTenim ganes de fer feina ben feta i voluntat de coordinacióCoordinació ABS amb serveis socialsDiferents professionals intervenint amb la màxima professionalitat però en aspectes parcials


PropostesPropostes

Dotar de més professionals de treball social a les ABS i incrementar el SADCal una atenció primària sanitària i social més integradaLluitar perquè a més a més de millorar l’AD s’incrementin els recursos especialitzatsReferent d’enllaç

Documents

Jornada Tècnica en l’àmbit de l’atenció domiciliària