Meningitis Adalah Penyebab Umum Dari Status Epileptikus Konveulsif Dengan DemamTujuan : Pada anak-anak dengan status epileptikus konvulsif (CSE) dengan demam, untuk menentukan kemungkinan adanya meningitis bacterial akut (ABM), proporsi yang mendapatkan antibiotik, dan proporsi yang telah mendapatkan diagnostic sampel CSF.

Metode : pasien dengan insiden episode CSF dengan demam yang telah diidentifikasi sebagai bagian dari calon populasi yang berlanjut berdasarkan penelitian CSE pada anak-anak.

Hasil : Ada 49 insidensi kasus CSE 6 bulan pertama. Ascertainment 96%. 24 mengalami CSE dengan demam, 16 telah mendapatkan antibiotik parenteral segera, 9 telah mendapatkan diagnostik sampel CSF, dan 4 ABM. Populasi risiko ABM pada CSE dengan demam secara signifikan lebih tinggi daripada kejang singkat dengan demam (17% v 1,2%).

Kesimpulan : Gejal dan tanda klasik ABM bisa tidak ada pada CSE dengan demam. Indeks tinggi pada kecurigaan adanya ABM pada anak dengan CSE dengan demam tinggi. Manajemen yang sesuai disarankan dengan antibiotik parenteral dan lumbal punksi ketika tidak ada kontraindikasi.Kejang dengan demam merupakan tipe kejang yang umum pada anak-anak. It is essential that associated central nervous system infections with their consequent mortality and morbidity are not overlooked. Ini penting bahwa berhubungan dengan infeksi sistem saraf pusat (CNS) yang dapat mengakibatkan mortalitas dan morbiditas yang tidak. Dua resensi yang telah dipublikasikan melaporkan bahwa hanya 0,4-1,2% anak-anak yang mengalami kejang dengan demam yang tidak diharapkan disertai dengan meningitis bakterial akut. Demikian, telah disarankan bahwa penelitian untuk ABM tidak termasuk ke dalam grup, kecuali jika kejadian meningitis ada. Pedoman yang ada untuk anak-anak dengan kejang menyatakan bahwa kejang yang lama dengan demam, minimal dengan durasi 15 menit, sepertinya berhubungan dengan ABM daripada kejang singkat dengan demam. Rekomendasi ini didapat dari rumash sakit berdasarkan penelitian, populasi dengan risiko ABM pada anak-anak dengan kejang yang lama dan demam yang tidak diketahui sebabnya.Tujuan dari penelitian ini untuk menentukan kemungkinan ABM pada anak-anak dengan status epileptikus konvulsif (CSE) yang berhubungan dengan demam pada populasi secara umum, proporsi apa anak-anak dengan CSE yang berhubungan demam yang diterapi dengan antibiotika, dan proporsi apa yang didiagnostik dengan sampel cairan serebrospinal (CSF).Metode

Pasien dalam penelitian ini diidentifikasi sebagai bagian dari penelitian yang berkelanjutan pada anak-anak, pengamatan penelitian status epileptikus konvulsif pada anak-anak di London Utara (NLSTEPSS).

NLSTEPSS merupakan calon populasi berkelanjutan berdasarkan penelitian yang dicari untuk menentukan insidensi, etiologi, pengobatan, dan mortalitas dari status epileptikus konvulsif (CSE) di London Utara. Melalui jaringan penelitian pediatrisians secara kolaboratif dari hampir seluruh rumah sakit di London Utara, anak-anak yang berumur antara 29 hari dan 15 tahun dengan CSE (kejang atau bagian dari kejang tanpa pemulihan kesadaran diantara kejang, terakhir minimal 30 menit) disebut sebagai NLSTEPSS melalui pemberitahuan melalui dua sumber sistem. Pasien yang terdaftar dicari melalui jaringan telepon dalam 24 jam per hari, dan/atau melalui sistem pengawasan dari pemerintah daerah secara aktif. Terlebih dahulu, peditatrisians, perawat, dan orang-orang bagian administrasi di rumah sakit yang mengikuti pelatihan telah ditanya untuk memberi tahu kasus CSE dengan telepon. Dengan sistem pengawasan, pediatrisians dikirim setiap bulan untuk melaporkan data dengan yang memberi tahu kasus CSE atau untuk mengkonfirmasi bahwa tidak ada kasus yang diidentifikasi. Setelah kasus diberi tahu, detail tentang pasien dan CSE diperoleh dari tim pediatrik lokal dalam 2 minggu pemberitahuan melalui (1) salinan fraktur juru tulis yang anonim, (2) wawancara terhadap pediatrisian dan perawat, dan (3) salinan catatan A dan E yang anonim. Detail pasien yang diminta termasuk mengenai inisial, jenis kelamin, tanggal lahir, dan kode pos tempat tinggl untuk mencocokkan kasus dengan sumber. Detail yang diminta bahkan termasuk tentang durasi kejang, deskripsi dan pengobatan, riwayat pengobatan sebelumnya, penelitian dan hasil yang didapat, dan apakah anak-anak dapat bertahan atau tidak. Semua data pasien yang anonim kemudian dimasukkan dalam database akses.

Dua sumber analisis menyebutkan, metode untuk mengenali perhitungan dari ascertainment, telah diaplikasikan untuk asses kelengkapan ascertainment dari kasus. Metode kalkulasi dari ascertainment yang telah dikoreksi dari jumlah kasus oleh dua sumber menyebutkan analisis yang sebelumnya telah dijelaskan.

Selama waktu 6 bulan awal penelitian, database NLSTEPSS mencari anak-anak yang tidak ada episode CSE sebelumnya (insiden episode) dan ada demam. Detail CSE mereka sebagai skema diatas, telah dicantumkan.

Hasil

Pada 6 bulan awal penelitian, ada 49 insiden kasus CSE yang diberi tahu NLSTEPSS. Dari itu, 44 diberi tahu dengan jaringan telepon, 29 dengan sistem pengawasan aktif, dan 25 dari kedua sumber. Analisis menyebutkan indikasi 96% (95% CL 88-106%) insidensi kasus CSE telah dipastikan. Dari 49 insidensi kasus, 24 ank-anak (49%) mengalami CSE dengan demam (diatas 38 derajat C pada penyajian. Median umur anak-anak dengan CSE dengan demam adalah 1.3 tahun (jarak 2 bulan-11,5 tahun). Pada penyajian, 16 (67%) telah mendapatkan antibiotik parenteral untuk ABM. Diagnostik sampel cairan serebrospinal (CSF) dengan 9 (30%), 8 melalui punksi lumbal (LP) dan 1 dengan pemberian cabang ke aliran ventrikuloperitoneal. Dua pemeriksaan mayat anak-anak dengan sampel CSF.

4 (17%, 95% CL 15-18%) anak-anak, umur 3 bulan, 9,5 bulan, 18 bulan, dan 26 bulan, telah dikonfirmasi mengalami ABM (3 S. pneumonia, 1 N meningitis W 135). Tiga anak-anak yang secara neurologis sebelumnya normal. yang mengalami spastik 4 anggota gerak yaitu serebral palsi. Tidak ada dari keempat anak-anak tersebut yang memiliki tanda meningitis. 1 anak-anak yang penurunan kesadaran setelah kejang berakhir, kemungkinan ke arah post ictal atau efek samping dari obat-obatan antiepilepsi. Hanya 1 anak yang gelisah sebelum onset CSE. Pada bayi, fontanel anterior membengkak. Tidak ada anak-anak yang mengalami ruam-ruam. Dua anak-anak ke arah kejang febrile yang lama, 1 kemungkinan telah terinfeksi dari aliran ventrikuloperitoneal dan 1 anak dengan DD ABM. Antibiotik tidak diberikan terhadap 1 dari anak-anak dengan perkiraan kejang febrile yang lama, tetapi pengobatan dengan antibiotik telah dimulai secepatnya in other three. 3 anak-anak meninggal langsung akibat dari ABM. (lihat table 1 untuk ringkasan detail klinis dari anak-anak).Diskusi

Anak-anak dengan CSE dan demam merupakan subkelompok penting dari anak-anak dengan CSE, perhitungan untuk setengah dari semua insiden kasus. Penelitian CSE dengan demam mungkin meniadakan kasus dengan ABM yang berdasarkan defenisi konvulsi febrile, tetapi iti adalah pernyatan retrospektif yang tidak sesuai dengan manajemen kegawatdaruratan seperti kasus. Walaupun pedoman klinis anak-anak dengan CSE, dan anak-anak dengan kejang singkat dengan demam untuk pertama kalinya., ada ketidakpastian tentang aturan antibiotika parenteral., aturan lumbal punksi (LP), dan populasi dengan risiko ABM pada anak-anak dengan CSE dengan demam. Dengan menggunakan dua sumber untuk identifikasi kasus CSE, dan mengaplikasikan analisis yang menyebutkan asses completeness ascertainment, penelitian kami telah mampu untuk menghasilkan penilaian yang dapat dipercaya dari jumlah insidensi kasus CSE. Data kami menyatakan bahwa populasi risiko ABM, pada anaka-anak dengan CSE dan demam, lebih tinggi daripada yang diharapkan pada populasi anak-anak yang mengalami kejang singkat dengan demam (15-18% v 1,2%). Oleh karena itu, tujuan manajemen, mereka dapat mempertimbangkan dengan matang populasi pasien yang berbeda. Pedoman yang telah dipublikasikan tersedia untuk manajemen untuk anak-anak dengan kejang yang diberikan pengobatan antibiotik yang mengantuk sebelum kejang, mempunyai perubahan kesadaran lebih dari 1 jam setelah kejang, atau meningitis,. Gejala klasik tersebut dan tanda adanya ABM tidak ada pada pasien kami dan memberikan kemungkinan tinggi ABM pada pasien dengan CSE dengan demam, pedoman penggunaan antibiotik parenteral akan ditambah ke dalam populasi pasien. Hanya 2/3 pasien dalam penelitian kami yang diatur dalam perlakuan ini. Pedoman nasional untuk manajemen untuk kejang dengan demam dalam topic tahun 1991 di Inggris, dan parameter praktis untuk kejang febrile sederhana pertama kalinya dari Pediatrik Akademi Amerika (AAP) dipublikasikan pada tahun 1996, keduanya merekomendasikan LP untuk meniadakan infeksi CNS pada anak-anak dengan kejang singkat dnegan demam ketika ada tanda klinis meningitis, secara tegas merekomendasikan LP pada anak-anak dibawah 12 tahun, bahkan tidak adanya tanda klinis meningitis. Publikasi yang tersedia dalam berkas telah berkontribusi pada perdebatan tentang aturan LP terhadap kejang febrile. Riordans and Cants membahas undikasi untuk dan kontraindikasi LP menyimpulkan bahwa kecuali jika ada kontraindikasi yang spesifik, LP akan menunjukkan meningitis adalah suspek. Artikel yang ditulis oleh Kneen dan colleagues, yang menyatakan LP, menyoroti kemungkinan kerugian terhadap perawatan pasien melalui penurunan penggunaan LP lebih dari dua dekade sebelumnya. Dengan kata lain, Carrol dan Brookfield challenged kebutuhan LP. Penulis melihat pedoman yang ada dan kejadian yang ada untuk LP diikuti kejang singkat dengan demam dan menyimpulkan dengan menyetujui lumbal punksi demam pada anak-anak dengan kejang singkat dengan demam karena risiko rendah (1,2%) dari ABM, terutama sekali tidak adanya tanda meningitis. Walalupun, rekomendasi ini berhubungan untuk anak-anak dengan kejang singkat dengan demam, dan pendekatan yang mungkin tidak bisa diterapkan terhadap anak-anak dengan CSE dengan demam.Melalui populsi berdasarkan penelitian kami telah mengilustrasikan bahwa ABM umum pada anak-anak dengan demam dan mungkin secara klinis tidak nampak. Demikian, kontroversi telah didiskusikan diatas lebih sedikit penting dalam kelompok pasien ini. Oleh karena itu, kami menyaranakan

Tabel 1

Apa yang harus diketahui untuk topik ini?

Populasi risiko meningitis bakterial akut (ABM) dengan kejang febrile singkat rendah (0,4-1,2%)

Pemeriksaan untuk ABM tidak dibutuhkan pada kasus dengan kejang febrile singkat kecuali kalau ada kejadian meningitisRumah sakit berdasarkan penelitian menyatakan bahwa kejang febrile lama (durasi minimal 15) sepertinya berhubungan dengan ABM daripada kejang singkat dengan demam.

Pengobatan segera meningitis bisa menurunkan morbiditas dan mortalitas manajemen yang sesuai untuk anak-anak dengan CSE dengan demam dimulai dengan antibiotik parenteral secepatnya, menunjukkan LP ketika tidak ada kontraindikasi, dan kemudian durasi awal dan jenis terapi dengan penemuan CSF. Pengobatan ABM secara cepat menurunkan morbiditas dan mortalitas. Strategi manajemen alternatif memiliki kerugian seperti yang telah didiskusikan di bawah.1 pendekatan yang tidak memberikan antibiotik selama waktu observasi.Anak-anak tersebut kembali normal selama observasi kemungkinan tidak diberikan antibiotik. Walalupun, pemulihan fisiologi normal disertai CSE sebagai efek samping obat-obat antiepilepsi, berubah-ubah. 1 dari kasus kami ke arah postictal, dan 4 jam kemudian berkembang menjadi herniasi serebral. Oleh karena itu, observasi secara terpisah tidak sesuai untuk anak-anak dengan CSE dengan demam.

1 pendekatan diatas dapat dimodifikasi dengan mempertimbangkan hasil pemeriksaan darah terhadap kejadian inflamasi. Walalupun, tes darah rutin tidak selalu bagus untuk diskriminator meningitis., dan penanda respon fase akut mungkin tidak ada pada awal penyakit meningococcal tertentu. 1 dari kasus kami mengalami meningitis meningococcal tetapi hitung sel darah putihnya normal, dan sedikit peningkatan C reaktif protein (lihat table 1). Oleh karena itu, kebijakan menunggu untuk tes darah sebelum pengobatan antibiotik secara awal mungkin berat dan berpotensial fatal terhadap konsekuensinya, dan tidak sesuai dengan pilihan manajemen.

Pilihan manajemen lainnya, tidak lagi direkomendasikan, akan dilakukan secepatnya pada LP (dengan segera pada periode post ictal) sebelum memulai antibiotik. Keuntungan potensial pada awal LP meliputi pembuatan awal diagnosis infeksi CNS, menentukan pendekatan profilaksis untuk kontak tertutup, mengawasi kesehatan masyarakat, menurunakan penyebaran terapi dan hospitalisasi yang lama, dan diskusi fasilitas dengan orang tua. CSF secara mikroskopik akan meniadakan atau mengkonfirmasi diagnosis meningitis pada hampir semua kasus, dan jarang melakukan isolasi patogen setelah didapatkan mikroskopik yang normal pada CSF. Walalupun, diatas 8% dari anak-anak dengan meningitis meningococcal dengan CSF normal, dan strain gram CSF akan menunjukkan adanya organisme hanya 68-80% dari sampel. Anak-anak dengan ABM akan mengalami kejang lagi setelah kejang berakhir, compromise kardiovaskular, dan/atau peningkatan tekanan intrakranial, semua kontraindikasi LP merupakan risiko fatal dari herniasi serebri. Oleh karena itu, risiko herniasi jauh melebihi keuntungan terhadap yang diketahui tentang patogen dari awal LP, terutama sekali ketika patogen mungkin juga diidentifikasi melalui penundaan LP seperti yang telah didiskusikan dibawah.

Pencatatan segera antibiotik dengan tidak adanya CSF mengkonfirmasi ABM mungkin sesuai, tetapi penanda untukApa tambahan penelitian ini

Populasi risiko ABM dengan status epileptikus konvulsif (CSF) dengan demam lebih tinggi daripada kejang febrile singat(15-28% v 0,4-1,2%)

Gejala dan tanda klasik meningitis bisa ada pada CSE dengan demam.

Di London Utara, manajemen kegawatdaruratan CSE dengan demam secara signifikan yang proporsinya adalah anak-anak yang tidak termasuk ke dalam pengobatan dan pemeriksaan untuk ABM

Hampir manajemen yang sesuai untuk anak-anak dengan CSE dengan demam dimulai dengan antibiotik parenteral segera, menunjukkan LP ketika tidak ada kontraindikasi, dan kemudian durasi dasar dan jenis terapi pada penemuan CSF

ABM kemudian ada untuk pedoman durasi dari terapi. ABM bisa dikonfirmasi pada penundaan LP. Perubahan selular dan biokemikal pada CSF diatas 44-68 jam setelah memulai pengobatan antibiotik, dan PCR untuk DNA mikroba dan RNA memiliki sensivitas dan spesifitas yang tinggi.Dengan tidak adanya seperti penanda, semua anak-anak dengan CSE dengan demam membutuhkan terapi parenteral antibiotik secara maksimal disamping untuk menghindari secara parsial efek meningitis. Kultur darahbukan penanda adekuat dari infeksi CNS. Jika diambil sebelum pencatatan antibiotik, bisa positif yaitu 23% dari kasus meningitis meningococcal tanpa ruam-ruam, dan 80-90% dari kasus S. pneumonia dan H. influenza meningitis. Bahkan jika miroba diisolasi dalam sampel darah, tidak ada bukti infeksi CNS yang meyakinkan. Perbaikan klinis mungkin dipertimbangkan sebagai penanda, tetapi perbaikan bisa dengan pengobatan. Oleh karena itu, pencatatan antibiotik segera akan diikuti dengan penundaan LP.

Rangkaian kasus ini menyatakan bahwa akan ada indeks tinggi dari kecurigaan ABM pada anak dengan CSE dengan demam. Pengobatan segera dengan antibiotik parenteral dan penundaan lumbal punksi ketika tidak ada kontraindikasi mungkin manajemen yang sesuai.ACKNOWLEDGEMENTSKami berterimakasih kepada semua anggota dari grup kolaboratif NLSTEPSS untuk bantuan yang tak terhingga untuk pengumpulan data, dan semua data medis, keperawatan, dan staff administrasi yang melaporkan kasus status epileptikus konvulsif kepada NLSTEPSS. Kami mengucapkan terimakasih kepada Helen Bedford dari Pediatrik bagian Epidemiologik dan Biostatistik., Institusi Kesehatan Anak, London, untuk saran-sarannya.1