BAB I

PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG

Diagnosis adalah merupakan kata/phrasa yang digunakan oleh dokter

untuk menyebut Suatu penyakit yang di derita seorang pasien,atau keadaan

yang menyebabkan seorang pasien memerlukan/mencari/menerima asuhan

medis(medical care)ICD-10 merupakan suatu klasifikasi yang dapat menampung

diagnosis dalam berbagai bentuk ; bisa merupakan suatu penyakit,cedera, sebab

kematian, maupun masalah yang terkait kesehatan.

Koding bertujuan untuk standar klasifikasi diagnosa Internasional yang

berguna bagi kepentingan epidemiologi dan manajemen kesehatan karena ICD-

10 dapat memberikan rincian beragam penyakit dan masalah yang berkaitan

dengan kesehatan.

Rumah Sakit Panti Wilasa “Citarum” Semarang merupakan unit kerja

Yayasan Kristen Untuk Kesehatan Umum (YAKKUM. Pada tanggal 26

Desember 1997 . Rumah sakit ini telah menyelenggarakan rekam medis dan

mengunakan ICD-10 sebagai pedoman dalam pelaksanaan koding penyakit.

Namun dalam pelaksanaanya ,masih dijumpai penulisan diagnosis – diagnosis

penyakit yang tidak sesuai dengan klasifikasi dalam buku ICD-10, sehingga

mempengaruhi akurasi kode sesuai ICD-10. Dari hasil survei pendahuluan pada

lembar Dokumen Rekam Medis Rawat Inap penulisan diagnosa yang tidak

sesuai dengan buku ICD 10 dari 20 DRM yang dipilih secara acak terdapat 65% .

sedangkan pemberian kode ICD 10 yang tidak akurat berdasarkan survai

tersebut 45%. Maka penulis merasa tertarik untuk mengetahui gambaran

penulisan diagnosis yang tidak sesuai dengan terhadap akurasi kode diagnosis

pada Rekam Medis Rawat Jalan di Rumah Sakit Panti Wilasa Citarum

Semarang. Mengingat penulisan diagnosis sangat mempengaruhi keakurasian

pemberian kode, Meskipun demikian Rumah Sakit mempunyai kebijakan

kebijakan terterntu sehingga proses pengkodean dapat dilaksanakan dengan

baik.

B. RUMUSAN MASALAH

Bagaimana hubungan antara Spesifitas penulisan diagnosis utama

terhadap akurasi kode dengan ICD-10 di Rawat Inap Rumah Sakit Panti

Wilasa Citarum ?

C. TUJUAN PENELITIAN

1. TUJUAN UMUM

Mengetahui Hubungan keakuratan kode diagnosis utama dengan

spesifitas penulisan diagnosis utama di Rawat Inap Rumah Sakit Panti

Wilasa Citarum Semarang Periode 2012

2. TUJUAN KHUSUS

a. Mengetahui Spesifikasi diagnosis utama pada lembar RM 1 DRM

Rawat Inap

b. Mengetahui akurasi kode diagnosis utama pada lembaran RM 1 DRM

Rawat Inap dengan ICD-10

c. Mengetahui akurasi kode penyakit pada diagnosis utama yang

spesifik.

d. Mengetahui akurasi kode penyakit pada diagnosa utama yang tidak

spesifik

e. Mengetahui hubungan spesifitas penulisan diagnosa dengan akurasi

kode diagnose utama.

D. MANFAAT

1. Bagi Rumah Sakit

Sebagai usulan atau pendapat terhadap komite Rekam Medis di

Rumah Sakit pihak manajemen agar memproleh kebijakan atau prosedur

tentang sistem pelayanan dokter agar melakukan spesifitas diagnosis

utama pada RM 1 secara efisien dan efektif .

2. Bagi Akademik

Dengan adanya pendokumentasian maka akan menambah referensi

diperpustakaan. Khususnya mengenai ICD-10. Dengan demikian

diharapkan akan berguna bagi pengembangan dan penelitian.

3. Bagi mahasiswa dan peneliti

Menambah wawasan pengetahuan mengenai ICD-10 serta dapat

digunakan pembelajaran yang lebih baik.

E. RUANG LINGKUP

1. Lingkup keilmuan

Penelitian ini termasuk lingkup keilmuan klasifikasi penyakit dan

tindakan dengan menggunakan ICD-10.

2. Lingkup Materi

Lingkup materi dalam penelitian ini adalah koding morbiditas

3. Lingkup Lokasi

Lokasi penelitian adalah filing dan koding indeksing di Rumah Sakit

Panti Wilasa Citarum Semarang

4. Lingkup Metode

Peneliti ini menggunakan metode observasi dan metode cross-

sectional

5. Lingkup objek

Objek peneliti ini adalah Dokumen Rekam Medis Rawat Inap

khususnya pada lembar RM 1

6. Lingkup Waktu

Penelitian ini dilakukan pada Bulan April Tahun 2013

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

A. REKAM MEDIS

1. Definisi Rekam Medis

Rekam Medis dalam KUBI ( Kamus Besar Bahasa Indonesia) berarti

hasil perekaman yang berupa keterangan mengenai hasil pengobatan

pasien, sedangkan rekaman, kesehatam adalah hasil perekaman yang

berupa keterangan mengenai kesehatan pasien. Dalam Peraturan

Menteri Kesehatan (Permenkes) No.269 tahun 2008 tentang Rekam

Medis disebutkan bahwa rekam medis adalah berkas yang berisikan

catatan dan dokumen tentang identitas pasien, pemeriksaan,

pengobatan, tindakan, dan pelayanan lain yang telah di berikan kepada

pasien.

Selanjutnya, menurut Huffman EK, 1992 menyampaikan batasan

rekam medis adalah : rekaman atau catatan mengenai siapa, apa,

mengapa, bilamana, dan bagaimana pelayanan yang di berikan kepada

pasien selama masa perawatan yang memuat pengetahuan nmengenai

pasien dan pelayanan yang di prolehnya serta memuat informasi yang

cukup untuk mengindentifikasi pasien, membenarkan diagnosis dan

pengobatan serta merekam hasilnya. Pasien adalah setiap orang yang

melakukan konsultasi masalah kesehatanya untukmmeproleh pelayanan

kesehatan yang di perlukan baik secara langsung maupun tidak langsung

kepada dokter gigi atau tenaga kesehatan tertentu.

2. Tujuan Rekam Medis

Menunjang tercapainya administrasi yang tertib dalam rangka upaya

peningkatan pelayanan kesehatam di rumah sakit, tanpa ada sistem

pengolahan rekam medis yang baik.

3. Manfaat Rekam Medis

Dalam hal memuat rekam medis, Gibony 1991 juga menyatakan

kegunaanya dalam singkatan ALFRED yaitu :

a. Administration (administrasi)

Data dan informasi yang dihasilkan rekam medis apat digunakan

manajemen untuk melaksanakan fungsinnya guna pengelolaan

berbagai narasumber data.

b.Legal (Hukum)

Sebagai alat bukti hokum yang dapat melindungi hukum terhadap

pasien,provider kesehatan ( dokter, perawat, dan tenaga kerja

kesehatan lainya ) serta pengelolaan dan pemilik sarana pelayana

kesehatan.

c.Financial ( keuangan )

Setiap jasa yang diterma pasien bila di catat dengan lengkap dan

benar untuk menghitung biaya yang harus di bayar pasien. Selain itu,

Jenis dan jumlah kegiatan pelayanan yang tercatat dalam formulir

dapat untuk di prediksi pendapatan dan biaya sarana pelayanan

kesehatan.

d.Research ( Penelitian )

Berbagi macam penyakit yang telah di catat kedalam dokumen

rekam medis dapat dilakukan penelusuran guna kepentingan

penelitian.

e.Education ( pendidikan )

Para mahasiswa atau pendidik atau peneliti dapat belajar dari

mengembangka ilmunya dengan menggunakan rekam medis

f. Documentation ( dokumentasi )

Rekam medis sebagai dokumen, karena memiliki sejarah medis

seseorang. Oleh sebab itu, Departemen Kesehatan telah mengatur

pula tata cara pengadaan dan pemusnahan formulir rekam medis.

B. ICD-10

1. Pengertian ICD-10

Klasifikasi penyakit yang disusun berdasarkan sistem

pengkategorian penyakit yang penataannnya sesuai dengan kriteria yang

ditentukan oleh WHO. ICD digunakan untuk menerjemahkan suatu

diagnose penyakit dan masalah kesehatan dari kata-kata menjadi kode

numerik, dengan tujuan memungkinkan untuk membuat catatan yang

sistematis, analitik, menerjemahkan dan membandingkan peristiwa

penyakit dan kematian yang telah dikumpulkan diberbagai tempat dan

Negara pada saat yang berlainan sehingga memudahkan untuk disimpan

dan dicari serta dianalisis kembali. Standar  klasifikasi diagnosa

internasional bertujuan untuk epidemiologi umum dan manajemen

kesehatan.

2. Tujuan ICD-10

CD-10 merupakan standar klasifikasi diagnosa Internasional yang

berguna bagi kepentingan epidemiologi dan manajemen kesehatan

karena ICD-10 dapat memberikan rincian beragam penyakit dan masalah

yang berkaitan dengan kesehatan.

TUJUAN ICD-10 :

a. Mempermudah perekaman yang sistematis, analisis, interpretasi,

dan perbandingan data morbiditas dan mortalitas yang dikumpulkan

dari berbagai daerah.

b. Menerjemahkan diagnosis penyakit dan masalah kesehatan lainya

dari kata-kata menjadi kode-kode alfanumerik sehingga mudah

untuk penyimpanan, retrieval dan analisis

C. Koding

1. Pengertian Koding

Koding adalah salah satu kegiatan pengolahan data rekam medis

untuk memberikan kode dengan huruf atau dengan angka atau kombinasi

huruf dan angka yang mewakili komponen data.      

Kegiatan dan tindakan serta diagnosis yang ada dalam rekam medis

harus di beri kode dan selanjutnya di indeks agar memudahkan

pelayanan pada penyajian informasi untuk menunjang fungsi

perencanaan, managemen, dan riset bidang kesehatan.    

Pemberian kode ini merupakan kegiatan klasifikasi penyakit dan

tindakan yang mengelompokan penyakit dan tindakan berdasarkan

criteria tertentu yang telah disepakati.Pemberian kode atas diagnosis

klasifikasi penyakit yang berlaku dengan menggunakan ICD-10 untuk

mengkode penyakit, sedangkan  ICOPIM dan ICD-9-CM digunakan untuk

mengkode tindakan, serta komputer (on-line) untuk mengkode penyakit

dan tindakan.

Buku pedoman yang  disebut  International Classification of Diseases

and Related Health Problems, Tenth Revision (ICD – 10) terbitan WHO. 

Di Indonesia penggunaannya telah ditetapkan  oleh Dep. Kes. RI sejak

tgl. 19 – 2 –1996.  ICD –10 terdiri dari 3 volume :

Volume 1 (Tabular List), berisi tentang hal-hal yang mendukung

klasifikasi utama.

Volume 2 (Instruction Manual), berisi tentang pedoman penggunaan.

Volume 3 (Alphabetic Index), berisi tentang klasifikasi penyakit yang

disusun berdasarkan indeks abjad atau secara alphabet,terdiri dari 3

seksi :

1. Seksi 1 merupakan klasifikasi diagnosis yang tertera dalam vol

1.

2. Seksi 2 untuk mencari penyebab luar morbiditas, mortalitas

dan membuat istilah dari bab 20.

3. Seksi 3 merupakan table obat-obatan dan zat kimia sebagai

sambungan dari bab 19,20 dan menjelaskan indikasi

kejadiannya

2. Prosedur koding

Prosedur dalam pengkodean penyakit berdasarkan ICD-10 adalah

sebagai berikut :

a. Tentukan tipe pernyataan yang akan dikode dan dilihat pada indek

alfabetik yang sesuai.

b. Cari lead terms / kata kunci

c. Baca dan ikuti kata yang ada dibawah lead terms

d. Baca kata yang ada dalam parentheses setelah lead terms

e. Ikuti secara hati-hati cross-references (see and see also) yang

terdapat dalam indek

f. Rujuk pada daftar tabulasi untuk kesesuaian nomor kode yang

dipilih.

g. Ikuti inclusion dan exclusion terms dibawah kode atau dibawah bab,

blok atau di awal kategori

h. Tetapkan kode (3)

D. Formulir RM-1 (Lembar Masuk dan Keluar)

Lembar masuk dan keluar (RM-1) ini sering disebut ringkasam atau

lembaran muka dan selalu menjadi lembaran paling depan pada suatu berkas

rekam medis.

Formulir RM-1 sangat penting, karena berisikan informasi pasien sewaktu

masuk dan keluar, serta dapat digunakan untuk informasi dalam perawatan

pasien selanjutnya serta menyiapkan laporan rumah sakit. Informasi tentang

identitas sekurang-kurangnya mencari hal-hal sebagai berikut :

1. Nama pasien

2. Nomor rekam medis

3. Tanggal lahir

4. Pendidikan

5. Jenis kelamin

6. Agama

7. Alamat

8. Pekerjaan

Informasi lain yang perlu dicatat, yaitu :

1. Status perkawinan

2. Keikutsertaan dalam asuransi

3. Cara penerimaan pasien

4. Cara masuk dikirim oleh

5. Nama penanggung jawab pembayaran dan alamatnya

6. Nama keluarga terdekat dan alamatnya

7. Tanggal dan jam masuk ruang rawat inap

8. Bagian atau spesiliasasi, ruang rawat, kelas

9. Lama dirawat

10. Diagnosa akhir (utama, lain-lain dan komplikasi

11. Operasi / tindakan (jika ada)

12. Anetesi yang dberikan (jika ada)

13. Infeksi nosokomial dan penyebabnya (jika ada)

14. Imunisasi yang pernah didapat

15. Imunisasi yang diperoleh selama dirawat

16. Transfusi darah (jika ada)

17. Keadaan keluar

E. Formulir Pendukung Dokumen Rekam Medis

Formulir pendukung Dokumen Rekam Medis selain RM 1 diantranya

Anamnesa,Pemeriksaan Fisik, Pemeriksaan Penunjang, Dibawah ini

dijelaskan pengertianya :

a. Anamnesa istilah lain untuk riwayat medis seseorang. Ketika

mengkompilasi anamnesis Anda, dokter tidak hanya berpikir tentang

penyakit yang mempengaruhi Anda dalam hidup Anda, tetapi juga

mempertimbangkan kondisi yang diwariskan dalam keluarga Anda.

Dokter dapat menggunakan anamnesis untuk membantu mendiagnosis

penyakit dan menentukan apakah Anda memiliki peningkatan risiko untuk

mengembangkan kondisi tertentu.

b. Pemeriksaan Fisik

a) Inspeksi adalah suatu pemeriksaan yang dilakukan dengan cara

melihat secara rinci dan sistematis keadaan tubuh pasien.

b) Palpasi adalah yaitu suatu pemeriksaan yang dilakukan dengan cara

meraba terhadap keadaantubuh yang terlihat tidak normal.

c) Perkusi adalahAdalah uatu pemeriksaan yang dilakukan dengan cara

mengetuk gunamemperoleh suara hasil ketukan tersebut terhadap

rongga tubuh yang perlu diketahuikeadaannya

d) Auskultasi adalah Adalah pemeriksaan mendengarkan suara dalam

tubuh dengan menggunakan alat STETOSKOP.

c. Pemeriksaan penunjang

Pemeriksaan Penunjang adalah yaitu suatu pemeriksaan medis yang

dilakukan atas indikasi medis tertentu guna memperoleh keterangan-

keterangan yang lebih lengkap.Tujuan Pemeriksaan ini

bertujuan (a) Terapeutik yaitu untuk pengobatan

tertentuatau (b) Diagnostik yaitu untuk membantu menegakan diagnosis

tertentu.

F. Pengertian diagnosa Utama

Diagnosis adalah merupakan kata/frasa yang digunakan oleh dokter

untuk menyebut Suatu penyakit yang di derita seorang pasien,atau keadaan

yang menyebabkan seorang pasien memerlukan /mencari/menerima asuhan

medis(medical care) ICD-10 merupakan suatu klasifikasi yang dapat

menampung diagnosis dalam berbagai bentuk ; bisa merupakan suatu

penyakit,cedera, sebab kematian, maupun masalah yang terkait kesehatan.

G. Faktor-faktor pengaruh akurasi kode penyakit

Faktor-faktor yang mempengaruhi kode

1. Kelengkapan RM

Sebelum pengkodean diagnosis penyakit, tenaga rekam medis

diharuskan mengkaji data rekam medis pasien untuk menemukan

kekurangan, kekeliruan, atau terjadinya kesalahan. Oleh karena itu,

kelengkapan isi rekam medis merupkan persyaratan untuk penentuan

kode diagnosis. Sehingga kerja sama antara dokter dan petugas koding

sangat berperan dalam penggunaan ICD-10

2. Tenaga medis

Kelengkapn diagnosis sangat di tentukan oleh tenaga medis, dalam

hal ini dokter. Kelengkapa rekam medis dalam hal ini diagnosis sangat

tergantung pada dokter sebagai penentu diagnosis karena hanuya profesi

dokter yang mempunyai hak dan tanggung jawab menentuakan diagnosis

pasien

3. Tenaga Rekam Medis

4. Sarana

J. Kerangka Teori

Kode Diagnosis Utama

c. Akuratd. Tidak

akurat

KODING

Sarana Penunjang

d. ICD-10 (aturan morbiditas)

e. Kamus Kedokteranf. Kamus Bahasa Inggris

Tenaga Medis

Diagnosis Utama

Spesifitas Tidak

spesifitas

Kebijakan Rumah Sakit

Formulir-formulir RM 1 dan Formulir pendukung (Anamnesa,Pemeriksaan

Fisik,Pemeriksaan Penunjang)

Petugas Koding

Kode Diagnosis Utama

a. Akuratb. Tidak

akurat

KODING

Sarana Penunjang

a. ICD-10 (aturan morbiditas)

b. Kamus Kedokteranc. Kamus Bahasa Inggris

Tenaga Medis

Diagnosis Utama

Spesifitas Tidak

spesifitas

Kebijakan Rumah Sakit

Formulir-formulir RM 1 dan Formulir pendukung (Anamnesa,Pemeriksaan

Fisik,Pemeriksaan Penunjang)

Petugas Koding

K. Kerangka Konsep

Kode Morbiditas

Akurat Tidak Akurat

KODING

Diagnosis Utama

Spesifitas Tidak Spesifitas

Aturan Morbid ICD-10