Kanser Hastalarında Beslenme

Problemlerinin Psikososyal Etkileri

Dr. Nuriye Yıldırım Özdemir

Kanserde Beslenme ve Palyatif Bakım Sempozyumu

Haziran 2014, Ankara

Kanser; Hasta için dinamik bir süreçtir

Medikal

Sosyal

Psikolojik

Manevi

Kanserli hastalarda psikososyal, medikal ve manevi yönünün destekleneceği multidisipliner yaklaşım şarttır

Kanser Bakımın Fazları

Prevention

•Diyet/egzersiz

•Güneş

•Alkol

•Sigara

•Kemopreven.

Erken Tanı

•Kanser tarama

Pap test

Mammografi

PSA/DRE

Gaytada gizli kan

kolonoskopi

•Kanaserle ilişkili

olabilecek sempt.

farkında olmak

Tanı

•Onkoloji/

cerrahi

konsülatsyon

•Tümör evreleme

•Clinical trials

•Kararlar

konusunda

bilgilendirme

Tedavi

•Kemoterapi

•Cerrahi

•Radyoterapi

•Semptomatik

tedavi

•Psikososyal

destek

•İdame tedavi

Takip

•Uzun süreli

hastalık takibi

•Geç etkilerin

takibi

•Rehabilitaston

•Baş etme

•Sağlıklı yaşam

•Önleme

•Palyatif bakım

Hayatın sonu

•Hastanın ve

ailenin

desteklenmesi

•Hospice

•Kararlar

konusunda

bilgilendirme

o Kilo kaybı ve malnutrisyon oranı: %30 - %80

o Malnutrisyonun sonucları:

↓ tedavi cevabı ve toleransı

↑ komplikasyon riski

↑ sağlık harcaması

↓ QOL

↓ yaşam süresi

o Distress görülme oranı: %35 - %45

Amdouni, Gagnon & ChasenESMO 2009

Kanserde Distresin TanımıDistress:

o Psikososyal (davranışsal, duygusal ve bilişsel), sosyal ve/veya

ruhsal temeli olan istenmeyen duygusal bir deneyimdir

o Bu tablo problemler nedeni ile oluşacak üzüntü, korku gibi

beklenen normal duygu değişliklerinden, depresyon, anksiyete,

sosyal izolasyon, manevi krize kadar değişebilen bir aralıkta kendini

gösterebilir

o Kanserin fiziksel bulguları ve tedavisi ile etkili bir şekilde başa

çıkabilmeyi engelleyebilir

NCCN 2013

Distress neleri içerir?

o Öfke

o Depresyon

o Paranoid

o Deliryum (hyperactive)

o Demans

o Anksiyete

o Kişilik değişiklikleri

o Uyum bozukluğu

Beslenme ile ilişkili sorunlar (iştahsızlık, kilo kaybı vb) psikososyal bir problemdir

o Hastalaro Hasta yakınlarıo Sağlık çalışanları

Psikososyal Problemler

Hastalar içinHastalar için

o Fiziki görünümFiziki görünüm? ? CinsellikCinsellik??

o SıkıntıSıkıntı, , utançutanç, , suçluluksuçluluk, , hayal kırıklığıhayal kırıklığı

o Günden güne zayıflarGünden güne zayıflar, , günden güne küçülürgünden güne küçülür

o ““Tükenip bitiyorum.…Tükenip bitiyorum.……”…”

Aile içinAile için

o Hayal kırıklığıHayal kırıklığı, , öfkeöfke

o Hastam zayıflıyor, küçülüyor,Hastam zayıflıyor, küçülüyor, fakatfakat “ “yemek yemek

yemiyoryemiyor””

o Daha çok zorlarlar ve çıkmaz bir çembere girerlerDaha çok zorlarlar ve çıkmaz bir çembere girerler

o Zıtlaşmalar Zıtlaşmalar

o ““Hastamızı açlığa terk edemeyiz…Hastamızı açlığa terk edemeyiz……”…”

Psikososyal Problemler

Sağlık Çalışanı içinSağlık Çalışanı için

o Düşman tümörün kendisidirDüşman tümörün kendisidir

o Psikososyal yansımaları farketmeyebilirPsikososyal yansımaları farketmeyebilir

o Farkında ise: çaresizlik, yetersizlik duygusuFarkında ise: çaresizlik, yetersizlik duygusu

Psikososyal Problemler

Bir problemin farkında olmak ve problemi çözmek için ilk aşama

ölçeklendirme

The association between malnutrition and psychological distress in patients with advanced head-and-neck cancer

Amaç:

• Prospektif çalışma)

• İleri evre baş-boyun kanserli 99 hasta

• Beslenme problemleri ile psikolojik stres arasındaki ilişki inceleniyor

Nutrisyon durumu:

• PG-SGA ile değerlendiriliyor

• PG-SGA: 4’ün üzeri ise problem var demektir, beslenme desteği gerektirir

Psikolojik stres:

• DT ve Problem checklist ile ölçülüyor

• DT: 0-10 arasında skorlanır, 4’ün üzeri klinik olarak önemli ölçüde stres

göstergesidirCurrent Oncol, 2013

İleri evre hastalarda beslenme problemlerindeki ciddiyet ile distresin

seviyesi doğru orantı göstermektedir

Journal of Pain and Symptom Management, 2006

İleri evre 272 malign tanısı olan hasta

The Prevalence of Concern About Weight Loss and Change in Eating Habits in People with

Advanced Cancer

İleri evre hastalarda kilo kaybı ve beslenme problemleri ile ilişkili anksiyete

yaş arttıkça ve takip süresi uzadıkça azalmaktadır

The Relationship Between Malnutrition and Psychological Distress

Amdouni, Gagnon & ChasenESMO 2009

o Ekim 2006’dan Eylül 2008’e kadar Cancer Nutrition Rehabilitation

Program (CNRP)’da olan 213 onkoloji hastası değerlendiriliyor

o Beslenme durumu: Patient Generated-Subjective Global

Assessment (PG-SGA)

o Psikososyal durumu: Distress Thermometer (DT)

o PG-SGA ile DT’in korelasyonuna bakılıyor

Amdouni, Gagnon & ChasenESMO 2009

Baseline depression predicts malnutrition in head and neck cancer patients undergoing radiotherapy

• Prospektif çalıma

• Baş-boyun tümörlü hastalar

• RT 1. haftası (T1,n:72), RT sonu (T2,n:64), 4 hafta sonra

(T3,n:58)

• Beslenme sonuçları: Patients-generated Subjective Global

assesment (PG-SGA)

• Psikolojik faktörler: depresyon (PHQ-9), anksiyete (HADS-A ),

adjustment stil (Mini-MAC)

Support Care Cancer, 2012

Baş boyun tümörlü hastalarda beslenme problemlerini predikte eden faktörler:

o Tümörün yerleşim yeri

o Bazal depresyon varlığı

Journal of Pain and Symptom Management, 2013

Çalışmaların analize dahil edilme kriterleri

1. Orijinal bir çalışma olacak

2. Kalitatif ve kantitatif ölçüm metodları kullanılmış olacak

3. Kanser kaşeksisine odaklanmış olacak

4. Kanser kaşeksisinin psikososyal göstergelerini sunacak

Psychosocial Effects of Cancer Cachexia: A Systematic Literature Search and Qualitative

Analysis

19 çalışma 731 katılımcı:

467 hasta, 239 hasta yakını,

25 sağlık çalışanı

Psikososyal Etkinin

Nedenleri

Psikososyal Etkilerin

Dışa Vurumu

Psikososyal Etkilerin

Yarattığı Tepkiler

Psikososyal Etkiler ile

Başa Çıkma Metodları

Journal of Pain and Symptom Management, 2013

Hasta yakını:

• Kaşeksi ile mücadelede zorlanır

• Endişelenir, hastayı yemek yeme için zorlar

• Vaktini ve enerjisinin çoğunu hastaya yemek hazırlamada tüketir

• Hastayı doğru gıdalar ile beslemediği konusunda kendini suçlar

• Yeterli besler ise hastayı yaşatacağını düşünür

• Kötü beslenme ile hastanın ölüme yaklaştığı duygusu oluşur

• Kendinin yeme alışkanlıkları değişir (yemekleri kendine göre hazırlamayıp

hızlı kolay atıştırmlıklar ile öğününü geçirir)

• Hastaya karşı sorumluluğu ve en iyisinin ne olduğunu bilmemek stresini

artırır

Psikososyal Etkinin Nedenleri

Hasta:

• Çevresindekiler hastanın iştahı olmadığına, tokluk hissi olduğuna ve bulantısı

olduğuna inanmaz

• Özellikle sevdiği yiyecekleri bulmaya ve yemeye daha fazla özen gösterir

• Belirsizlik ve ölüm gerçeği ile yüzyüzedir

• Kilo kaybettiğinin farkına varır; kıyafetleri bol gelir, kemikleri belirginleşir,

kemerler geniş gelir

• Ölüme yaklaştığına dair düşünceler oluşmaya başlar

• Kilo kaybını önlemek için kendinin sorumlu olduğunu düşünür

• Fiziksel güçsüzlük oluşur, başkalarına bağımlılığı artar. Bu durumda duygusal

çökkünlüğe neden olur

• Yememe ölüm demektir diye düşünüp kendini yemeye zorlar

Psikososyal Etkinin Nedenleri

Hasta yakını:

o Hayal kırıklığı, kızgınlık,

yetersizlik duygusu, suçluluk,

reddetme, güçszülük, çaresizlik,

o Negatif duygulanımlar

o Kaybetme korkusu, anksiyete

o Yanlış tanı konuldu şüphesi

Hasta:

o Üzgün hissetme, bezginlik,

endişe, korku, hayal kırıklığı

o Anlamada zorluk

o Reddetme, çaresizlik

o Dibe vurduğunu hissetme

o Suçluluk hissi

Psikososyal Etkilerin Dışa Vurumu

Hasta yakını:

o Herşeyi eski haline getirebilmek için çaba

sarfeder

o Sağlık çalışanından parenteral tedavi /

beslenme vermesini ister

o Sağlık çalışanını suçlar, hastasına daha çok

kalori verdirmeye zorlar

o Beslenmeye yeni anlamlar yükler (kilo

aldıkça kanseri yeneceği gibi)

o Duygularını paylaşmaktan kaçınır, koruyucu

mekanizmalar geliştirir

Hasta:

o Kalori hesaplamaya başlarlar

o Kendi ile ilgili algısı zayıflar

o Yedikleri daha fazla göstermek için

yedikleri konusunda pozitif konuşur, işler

yolunda gidiyormuş gibi davranmaya

çalışır

o Sosyal ortamlarda daha fazla yemeye

gayret gösterir (yakınlarını mutlu etmeye

çalışmak için)

o İkili ilişkilerinde, konuşmaları beslenme

odakladır

Psikososyal Etkilerin Yarattığı

Tepkiler

o Bireysel farklılıklar gösterir

o Kabullenme:

Gıda alımının belli üst sınırı olduğunun ve psikososyal etkilerin

hastalığın doğası gereği oluştuğunun kabullenilmesİ

Beslenme müdahalelerinin bu durumu tamamen düzeltmeyeceği

gerçeğini kabullenmek

o Gıdaları sevdiği yiyecekleri seçmek yerine kalori değerine göre yemeye

çalışırlar

o Yemek yemek hiç yememekden iyidir (mutlaka en sağlıkllı yiyecekleri

yeme şartını aramaz)

Psikososyal Etkiler ile Başa Çıkma

Metodları

o Beslenmenin sosyal bir olay olduğuna odaklanılması ile basit

öğünler bile çok önemli hale getirilebilir

o Hasta ve yakını bu etkilerin hastalığın doğal seyri gereği

olduğunu kabullenirlerse enerji ve konsantrasyonlarını

beslenme dışı diğer aktivitelere kaydırabilirler, böylelikle

beslenme etrafındaki kısır döngü kırılır

o Hastanın gerçek alabildiği ile umulan beslenme miktarı

arasındaki farkı azaltmak (Beklentileri azaltmak, Calman Gap)

Psikososyal Etkiler ile Başa Çıkma

Metodları

Hastalara ‘‘coping strateji’’ (başa çıkma metodları)

ile kanser kaşeksisinin psikososyal etkileri azaltılabilir

Macmillan Yaklaşımı

o Kanser kaşeksi sendromuyla başa çıkmak için bugüne kadar

birçok farklı farmakolojik ve nütrisyonel madde test edilmiştir

o Fakat hiç birinin kas kitlesini, sağkalımı ve yaşam kalitesini

artırdığı gösterilememiş

o Macmillan yaklaşımının ana amacı: İleri evre kanser

hastalarında yeme-içme ve kilo kaybı ilişkili sıkıntıyı (kaygıyı)

azaltmak

o Bu yaklaşımda: ilgili hemşireler eğitilip, ev vizitleriyle hastaları

takip ederler

The Macmillan Approach to Weight and Eating (MAWE)

Kilo kaybı

tabusunu

yıkmak

İyileşme ile

ilgili

hikayeler

anlatmak

Çatışmalar

İle

mücadele

Self-aksiyon

için

destek

Daha iyi

yiyebilmek

için

destek

■ Eğitimli hemşirelerce ev vizitleriyle hasta ve hastayı bakan kişilere aktarılıyor

■ “Yeme Alışkanlıklarında Değişimle Yaşamak” adlı basılı broşürlerle destekleniyor

The Deliverability, Acceptability,and Perceived Effect of the Macmillan Approach to

Weight Loss and Eating Difficulties: A Phase II, Cluster-Randomized, Exploratory Trial

of a Psychosocial Intervention for Weight- and Eating-Related Distress in People with

Advanced Cancer

Hastalara Macmillian yaklaşımı öncesi ve sonrası iki

kere görüşme yapılmış, bu görüşmeler VAS

uygulanmış, yeme içme alışkanlıkları ve kilo değişikliği

ile ilgili sorular sorulmuş

Macmillian Uygulanan

Kontrol Kolu

Yeme ile ilişkili distress

Kontrol:20 puan

Macmillian: 0

Kilo kaybı ile ilişkili distress

Kontrol:25 puan

Macmillian: 0

J Clin Oncol, 20 Mayıs 2014

Screening, Assessment, and Care of Anxiety and

Depressive Symptoms in Adults With Cancer: An America

Society of Clinical Oncology Guideline Adaptation

o Önce semptomun görülme sıklığına göre 0-3 arasında skorlanıro PHQ-9’un ilk iki parametresine göre (anhedoni, depressif mod) skorlama

yapılır .o Bu skor=2-3 ise PHQ’nun diğer 7 parametresine göre tekrar ikinci

skorlamaya geçilir

o Orta seviyede depresyon

o PHQ-9= 8-14

o Ciddi seviyede depresyon

o PHQ-9= 15- 27

o Yok/hafif seviyede depresyon

o PHQ-9= 0-7

o Depresyonun Tarama:o İlişkili öykü veya risk faktörleri açısından değerlendirme. o Personel Healt Questionnaire (PHQ-9) ile depresyon ölçeklendirilir

o Coping stratejio Sosyal destek

o Tanının tesbiti için konsültasyon istenir (psikolog yada psikiyatrist)

o Tanı ve tedavi için psikolog yada psikiyatriste sevk et

o Orta seviyede:1.Problem çözme ve sosyal aktivasyonlarayönelik davranış tedavileri2. Grup bazlı tedavileri3. Psikososyal destekgrupları4. Fiziksel aktivite Programları5.Farmakolojik tedaviler

o Yok/hafif seviyede:1.Destek tedavi ve önleme

o Ciddi seviyede:1.Psikolojik destek (bireyse terapi, davranış tedavileri )2.Farmakolojik tedaviler

o Farmakolojik tedaviler:1. Anti-depressanlar

Anksiyete Tarama:o İlişkili öykü veya risk faktörleri açısından değerlendirme. o 7 parametreden oluşan GAD-7 ile ölçeklendirilir

o Yok/hafif seviyede anksiyete

o GAD-7= 0-9

o Orta seviyede anksiyete

o GAD-7= 10-14

o Ciddi seviyede anksiyete

o GAD-7 = 15- 21

o Yok/hafif seviyede:1.Destek tedavi ve önleme

o Orta seviyede:1. Bireysel, davranışsal

terapi2. Bireysel problem çözme3. Grup bazlı tedaviler4. Farmakolojik tedaviler

o Ciddi seviyede:1.Psikolojik destek (bireyse terapi, davranış tedavileri, rahatlatma yaklaşımları )2.Farmakolojik tedaviler

o Farmakolojik tedaviler:

1. SSRI2. Anksiyolitik ajanlar

Sonuç

o Kanserli hastalarda psikososyal distress; kilo kaybı ve

beslenme durumu ile koreledir

o Klinik rehabilitasyon programları; nutrisyonel destek

tedavisinin yanısıra psikososyal tedavi ve

danışmanlığıda içermelidir

Beslenme Problemi ve DistressBeslenme Problemi ve Distress

Farkına varmak Ölçeklendirmek Tedavi etmek