LAPORAN KASUS KECIL

OTITIS MEDIA AKUT STADIUM PRESUPURATIF

AURIKULA DEXTRA

Pembimbing :

Dr. Agus Sudarwi, Sp.THT-KL

Disusun Oleh :

Gladys Irma Hartono

11-2014-284

Kepaniteraan Klinik

Ilmu Penyakit Telinga Hidung Tenggorok

Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida Wacana

Periode 21 Desember 2015 – 23 Januari 2016

Rumah Sakit Mardi Rahayu Kudus

LAPORAN KASUS

Kepaniteraan Klinik Bagian Ilmu Kesehatan Telinga Hidung Tenggorok Kepala Leher

Rumah Sakit Mardi Rahayu Kudus

A. IDENTITAS PASIEN

Nama : Ny. DK

Umur : 43 tahun

Jenis kelamin : Perempuan

Pekerjaan : Wiraswasta

Alamat : Purwosari RT 01 RW 09, Kudus

Agama : Islam

No. RM : 402xxx

B. PEMERIKSAAN SUBYEKTIF

Autoanamnesis dilakukan hari Sabtu, 9 Januari 2016 pukul 15.00 WIB di ruang

poliklinik THT-KL RS Mardi Rahayu

Keluhan Utama : Telinga kanan berdengung.

Riwayat Penyakit Sekarang :

OS datang dengan keluhan telinga kanan berdengung sejak 1 minggu ini.

Telinga kanan juga nyeri, terasa penuh disertai pendengaran berkurang. Tidak ada

cairan atau darah yang keluar dari telinga kanan. Lima hari sebelum telinga kanan

berdengung, OS mengeluh demam disertai batuk berdahak dan pilek. OS memiliki

kebiasaan mengorek telinga. Tidak ada keluhan pada telinga kiri. Tidak ada riwayat

pusing berputar, mual dan muntah. OS juga tidak nyeri saat membuka mulut. Tidak

pernah mengalami trauma yang mengenai telinga sebelumnya. Tidak ada keluhan nyeri

menelan atau nyeri pada pipi dan daerah sekitar mata. Riwayat sering berenang dan

bepergian dengan pesawat disangkal.

Riwayat Penyakit Dahulu :

- Riwayat ISPA diakui

- Riwayat asma disangkal

- Riwayat alergi disangkal

- Riwayat hipertensi diakui

- Riwayat kencing manis disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga :

- Riwayat asma disangkal

- Riwayat alergi disangkal

- Riwayat hipertensi disangkal

- Riwayat ISPA disangkal

- Riwayat kencing manis disangkal

- Riwayat penyakit yang sama disangkal

Riwayat Sosial Ekonomi

Pasien bekerja sebagai wiraswasta. Biaya pengobatan ditanggung sendiri.

Kesan ekonomi: cukup

C. PEMERIKSAAN OBJEKTIF

Keadaan Umum : Baik

Kesadaran : Compos Mentis

Tanda Vital :

Tekanan Darah : 140 / 90 mmHg Suhu : 37OC

Nadi : 80 x / menit Frekuensi Napas : 20 x / menit

Berat badan : 57 kg

Status lokalis

Kepala dan Leher

Kepala : normocephali

Wajah : simetris

Leher : Anterior : KGB tidak membesar.

Posterior : KGB tidak membesar.

Telinga

o Pemeriksaan rutin umum telinga

Bagian Dextra Sinistra

Auricula Bentuk normal, benjolan (-),

nyeri tekan (-)

Bentuk normal, benjolan (-),

nyeri tekan (-)

Preauricula Tragus pain (-), fistula (-),

abses (-)

Tragus pain (-), fistula (-).

Abses (-)

Retroauricula Nyeri tekan (-), edema (-),

hiperemis (-)

Nyeri tekan (-), edema (-),

hiperemis (-)

Mastoid Nyeri tekan (-), edema (-),

hiperemis (-)

Nyeri tekan (-), edema (-),

hiperemis (-)

CAE Discharge (-), serumen (-),

hiperemis (-), edema (-),

corpus alienum (-)

Discharge (-), serumen (-),

hiperemis (-), edema (-),

corpus alienum (-)

Membran

timpani

-Cone of light

-Warna

-Bentuk

Intak

(-)

Hiperemis

Bulging

Intak

(+) arah jam 7

Putih keabu-abuan, mengkilat

seperti mutiara

Normal

o Pemeriksaan rutin khusus telinga :

Dextra Sinistra

Valsava Test (+) (+)

Toynbee Test (-) (+)

o Kesan: Gangguan fungsi tuba auris dekstra

Tes Penala

Dextra Sinistra

Rinne AC>BC BC>AC

Weber Lateralisasi ke telinga kanan

Schwabach Memanjang Sama dengan pemeriksa

o Kesan: Conductive hearing loss pada auris dekstra

Hidung

o Pemeriksaan rutin umum hidung

Dextra Sinistra

Bentuk Normal Normal

Mukosa Merah muda Merah muda

Sekret Mukoserous Mukoserous

Konka media Merah muda

Hipertrofi (-)

Merah muda

Hipertrofi (-)

Konka inferior Merah muda

Hipertrofi (-)

Merah muda

Hipertrofi (-)

Meatus media Merah muda Merah muda

Meatus inferior Merah muda Merah muda

Septum Deviasi (-)

Massa (-) (-)

o Pemeriksaan rutin khusus hidung: Tidak dilakukan pemeriksaan

Tenggorok

o Pemeriksaan rutin umum tenggorok

Orofaring

Oral : dapat membuka mulut dengan baik

Mukosa bukal : merah muda

Ginggiva : merah muda

Gigi geligi : lengkap, caries (-), gangrene (-)

Lidah 2/3 anterior : merah muda

Arkus faring : simetris

Palatum durum : merah muda

Palatum mole : merah muda

Tonsil

Dextra Sinistra

Ukuran T1 T1

Kripta Tidak melebar Tidak melebar

Permukaan Rata Rata

Warna Merah muda Merah muda

Detritus (-) (-)

Fixative (+) (+)

Peritonsil Abses (-) Abses (-)

Pilar anterior Merah muda Merah muda

o Pemeriksaan rutin khusus tenggorok: Tidak dilakukan pemeriksaan

D. PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Audiometri

2. X- foto mastoid

E. RESUME

- Pemeriksaan subyektif

o Keluhan utama : Tinnitus AD

o RPS :

Episode akut (7 hari) :

Tinnitus AD

Otalgia ringan AD

Hearing Loss AD

Residivitas: (-)

Eliminasi DD:

Traumatic CAE (-), otorrhae ADS (-), tragus pain (-)

o RPD : ISPA (+), alergi (-), asma (-), DM (-), hipertensi (+),

o RPK : ISPA (-), alergi (-), asma (-), DM (-), hipertensi (-), penyakit yang

sama (-)

o R.SOSEK: Kesan ekonomi cukup

- Pemeriksaan obyektif

o Status presens : dalam batas normal

o Pemeriksaan rutin umum kepala dan leher

Dalam batas normal

o Pemeriksaan rutin umum telinga

AD:

o Membran timpani: intak, hiperemis, refleks cahaya (-), bentuk

bulging

AS: dalam batas normal

o Pemeriksaan rutin khusus telinga

Tes Toynbee AD (-)

Tes Valsava AD (+)

Kesimpulan: gangguan fungsi tuba auris dekstra.

Tes penala : CHL pada AD

o Pemeriksaan rutin umum hidung : dalam batas normal

o Pemeriksaan rutin umum tenggorok: dalam batas normal

F. DIAGNOSIS BANDING

1. Otitis Media Akut Stadium Presupuratif AD

2. Otitis Media dengan Efusi AD

3. Barotrauma AD

G. DIAGNOSIS SEMENTARA

Otitis Media Akut Stadium Presupuratif AD

H. DIAGNOSIS PASTI

Belum dapat dipastikan

I. PROGNOSIS

Dubia ad bonam

J. PENATALAKSANAAN

1. Toilet CAE AD

2. Medika mentosa :

i. Antibiotik adekuat

ii. Dekongestan

iii. Analgetika

K. KOMPLIKASI

1. Otitis Media Supuratif Kronik

2. Intratemporal:

Mastoiditis

Labirinitis

Abses retroaurikuler

Paresis N. VII

3. Intrakranial:

Meningitis

Abses otak

4. Sistemik : Sepsis