Katedra za istraživanja u biomedicini i zdravstvu

Dan 1, predavanje 1

2

listopad 2009.:

ZAKON O REGULIRANIM PROFESIJAMA I PRIZNAVANJU INOZEMNIH STRUČNIH KVALIFIKACIJA

Minimalni uvjeti osposobljavanja za regulirane profesije prema pojedinim područjima u djelatnosti zdravstva

Doktori medicine

3

Članak 27.

Osposobljavanje doktora medicine daje jamstvo da je osoba stekla sljedeća znanja i vještine:

a) odgovarajuće poznavanje znanosti na kojima se temelji medicina i dobro razumijevanje znanstvenih metoda, uključujući i načela bioloških funkcija i ocjenjivanja znanstveno utvrđenih činjenica i analize podataka,

b) dostatno razumijevanje građe, funkcija i ponašanja zdravih i bolesnih osoba, kao i odnosa između zdravstvenog stanja čovjeka te njegovog fizičkog i društvenog okruženja,

c) odgovarajuće poznavanje kliničkih disciplina i postupaka koje daje cjelovitu sliku o duševnim i tjelesnim bolestima, o medicini sa stajališta prevencije, dijagnoze i terapije te o ljudskom razmnožavanju, i

d) odgovarajuće kliničko iskustvo u bolničkim zdravstvenim ustanovama pod primjerenim nadzorom.

4

Vertikalizirani predmet IBZ

1. godina: 50 h – znanja i vještine razumijevanja znanstvenih metoda, ocjenjivanja znanstveno utvrđenih činjenica i analize podataka

2. godina: 25 h – primjena znanja i vještina 3. godina: 25 h – medicina zasnovana na dokazima

Ispit: zadatci na nastavi (ukupno 5; 20%) + kolokviji (40%) + test (40%) = ocjena iz predmeta

Kolokviji: 3., 5., 7. i 9. dan

• Znanstvena informacija u medicini

6

O čemu danas govorimo?

• postavljanje važnih pitanja, prepoznavanje ključnih problema, jasno oblikovanje pitanja

• prikupljanje i procjena relevantnih informacija, njihovo učinkovito tumačenje

• donošenje pravilnih zaključaka i rješenja, njihovo testiranje prema relevantnim kriterijima i standardima

• pristup problemima “otvorenim” umom • učinkovito komuniciranje s drugima s ciljem

rješavanja problema

7

Odlike znanstvenog rada u medicini

• postavljanje važnih pitanja, prepoznavanje ključnih problema, jasno oblikovanje pitanja

• prikupljanje i procjena relevantnih informacija, njihovo učinkovito tumačenje

• donošenje pravilnih zaključaka i rješenja, njihovo testiranje prema relevantnim kriterijima i standardima

• pristup problemima “otvorenim” umom • učinkovito komuniciranje s drugima s ciljem

rješavanja problema

8

Odlike svakodnevnog rada u medicini

Medicina utemeljena na dokazima Evidence-based medicine

• “... spoj vlastitog kliničkog iskustva s najboljim dostupnim kliničkim dokazima iz sustavnih istraživanja.” • naglasak na važnosti prikupljanja, tumačenja i korištenja informacija • odbacivanje “veličina” • oslanjanje na informacijska vrela sa svemrežja (PubMed, Cochrane Database of Systematic Reviews...)

9

“... savjesna, jasna, razumna uporaba najboljih postojećih dokaza u odlučivanju o pojedinim bolesnicima.”

© Wikipedia

vidovitimilan.com 10

Alternativna ili komplementarna medicina?

11

12

• (1) Znanost • Opis prirode • Provjerljivost rezultata • Privremeni zaključci • Stvarnost svijeta • Mjerenje (brojenje,

vaganje) • Pokus

13

(1) Znanost je (2) čežnja (3) ljudskog roda (4) stvarnom (5) znanju

• (2) Čežnja • Istina • Hipoteza • teorija • Paradigma • (Popper/Kuhn)

• (3) Ljudski rod • Komunikacija • Konsenzus • Objava (prijenos

informacija) • Engleski jezik

• (4) Stvarno[znanje] • Racionalnost • Podatci • Statistika • Kontrolna skupina • Dokaz/argument • Etika

• (5) Znanje • Inovacijski lanac • Edukacija • Kultura • Moral • Otkrića • Patriotizam

© Wikipedia

Samuel Hahnemann (1755 – 1843)

14

Medicina u to vrijeme: 1741. Smellie – moderno porodništvo 1761. Auenbrugger – perkusija, 1761. Morgagni – pocetak moderne patologije 1785. Withering – digitalis 1796. Jenner – vakcinacija 1678.-1761. – Pierre Fauchard "otac moderne stomatologije” 1819. – Laennec – stetoskop John Brown: samo dvije bolesti (stenička i astenička), te dva lijeka (stimulans i sedativ): alkohol i opium

Homeopatski lijekovi - potencije

15

1 : 1 temeljna tinktura

1C 1 : 100 nisko potentno 2C 1 : 10 000 potentnije od 1C

4C 1 : 100 000 000 dopuštena koncentracija arsena u pitkoj vodi

12C 1 : 1024 60% vjerojatnosti da će otopina sadržavati 1 molekulu djelatne tvari 30C 1 : 1060 1041 tableta (milijardu masa Zemlje) za 1 molekulu djelatne tvari 200C 1 : 10400 “Oscillococcinum”

750C 1 : 101500 zrno riže raspršiti u Sunčevu sustavu, ponoviti 2 milijarde puta

UK: izvješće House of Commons, Science and Technology Committee, 2010

... the NHS should cease funding homeopathy. The Committee concluded - given that the existing scientific literature showed no good evidence of efficacy - that further clinical trials of homeopathy could not be justified. In the Committee’s view, homeopathy is a placebo treatment and the Government should have a policy on prescribing placebos. The Government is reluctant to address the appropriateness and ethics of prescribing placebos to patients, which usually relies on some degree of patient deception. Prescribing of placebos is not consistent with informed patient choice-which the Government claims is very important-as it means patients do not have all the information needed to make choice meaningful. Beyond ethical issues and the integrity of the doctor-patient relationship, prescribing pure placebos is bad medicine. Their effect is unreliable and unpredictable and cannot form the sole basis of any treatment on the NHS.

16

Kako donijeti NAJBOLJU odluku za njegu pacijenta?

Elementi kliničke odluke:

Archie Cochrane, 1972: “Većina odluka vezanih uz liječenje pacijenta temelje se

na: ad hoc selekciji informacija iz glomazne i vrlo raznolike

znanstvene literature mišljenju eksperata Ili, što je najgore, na pokušaju i pogrešci.”

Jaz između istraživanja i kliničke prakse.

Kliničari NISU SVJESNI rezultata većine objavljenih istraživanja ili pak nemaju načina da ispitaju vrijednost i valjanost tih rezultata.

Istraživači pišu svoje radove na način koji

nije lako razumljiv zaposlenim kliničarima.

Kliničari trebaju alat: 1. na temelju kojega mogu prosuditi ishode pojedinih istraživanja, 2. koji će im pomoći da prevladaju problem prevelikog broja publiciranih radova.

“Medicina utemeljena na dokazima je integracija najboljeg istraživačkog dokaza s kliničkom ekspertizom i vrijednostima pacijenta” – Dave Sackett

Vrijednosti pacijenta

Klinička praksa

Najbolji istraživački

dokaz

22

Gemfibrozil – lijek za sniženje lipida u krvi

N Engl J Med. 1987 Nov 12;317(20):1237-45. Helsinki Heart Study: primary-prevention trial with gemfibrozil in middle-aged men with dyslipidemia. Safety of treatment, changes in risk factors, and incidence of coronary heart disease.

“...a reduction of 34.0 percent in the incidence of coronary heart disease.”

23

poja

vnos

t srč

anog

uda

ra (%

)

60

70

80

90

100

kontrola gemfibrozil

Pokusna skupina

Kontrolna skupina

EE

EN ES

CE

CN CS

EER = EE / ES

CER = CE / CS

Relative risk reduction (RRR) = (CER – EER) / CER

Absolute risk reduction (ARR) = CER – EER

24

Smanjenje apsolutnog i relativnog rizika

gemfibrozil

placebo

84

1946 2030

56

1995 2051 EER = EE / ES

CER = CE / CS

Relative risk reduction (RRR) = 34%

Absolute risk reduction (ARR) = 1.4%

Primjer Helsinške studije

25

Pokusna skupina

Kontrolna skupina

EE

EN ES

CE

CN

CS

EER = EE / ES

CER = CE / CS

NNT = 1 / (CER – EER)

26

Broj bolesnika koje je potrebno liječiti

Tumačenje NNT

1 savršeno (antibiotici) 2 – 4 učinkoviti terapijski postupci (lijekovi

protiv akutnih bolova) >20 ili >40 prihvatljivo u postupcima sprječavanja

(aspirin za prevenciju infarkta miokarda)

27

NNT = 1 / (CER – EER) = 1 / ARR

Primjer Helsinške studije

NNT = 1 / 0.014 = 71

28

gemfibrozil

placebo

84

1946 2030

56

1995 2051 EER = EE / ES

CER = CE / CS

ARR = 1.4 NNT = 71 kroz 5 godina

ARR = 0.0028 NNT = 357 kroz godinu dana

pokusna skupina 6, kontrolna 10 smrtnih udara ARR : 0.2% u 5 godina NNT : 2460 muškaraca, godina dana, spriječena 1 smrt

Koraci u medicini utemeljenoj na dokazima ◦ Korak 1: Postavljanje pitanja na koje se MOŽE

odgovoriti ◦ Korak 2: Pronalaženje najboljeg dokaza ◦ Korak 3: Brza kritička procjena dokaza ◦ Korak 4: Primjena dokaza ◦ Korak 5: Procjena efektivnosti i efikasnosti procesa