16 kasim 2011 kritik hastada enteral beslenme 09.30 10.00 gülbin aygencel

KRİTİK HASTADA KRİTİK HASTADA ENTERAL NÜTRİSYONENTERAL NÜTRİSYON

Dr. Gülbin AYGENCELDr. Gülbin AYGENCEL

GÜTF İç Hastalıkları ADGÜTF İç Hastalıkları AD

Yoğun Bakım BDYoğun Bakım BD

YOĞUN BAKIM ÜNİTELERİ

Yılın 365 günü 24 saat kesintisiz olarak hizmet veren özel birimlerdir

ORGAN YETMEZLİĞİ

ORGAN DESTEK TEDAVİSİ

Mekanik Ventilasyon

Hemodinamik destek

Beslenme desteği FizyoterapiDVT/GİS

proflaksisiRenal Replasman

Tedavisi

YOĞUN BAKIM HASTASINDA BESLENME

Malnutrisyon

Hastane yatış süresini artırmakta

İnfeksiyöz komplikasyonları artırmakta

Yara iyileşmesini geciktirmekte

Mortaliteyi artırmaktadır


Yoğun bakım hastasında beslenme,

morbidite ve mortalite üzerine etkili

vazgeçilmez bir destek tedavisidir.

Hasta beslenmeli midir?

Beslenmenin yolu ne

olmalıdır?

Beslenmenin içeriği nasıl

olmalıdır?

Özel ürün kullanılmalı

mıdır?

Beslenmenin zamanı ne

olmalıdır?

Hasta beslenmeli midir?

Kritik hastalığın ve açlık süresinin

değerlendirilmesi

Beslenme durumunun

değerlendirilmesi

YOĞUN BAKIM HASTASINDA BESLENME Beslenme Durumunun Değerlendirilmesi

1. Kilo kaybı

2. Genel görünüş (Temporal, üst vücut ve üst ekstremite kas

kitlesinde azalma)

3. Biyokimyasal Ölçümler

4. Hücresel immün fonksiyon testleri

5. Antropometrik Ölçümler

6. Subjektif global değerlendirme

NATIONAL INSTITUTES OF HEALTH

AMERICAN SOCİETY FOR PARANTERAL AND ENTERAL NUTRITION

AMERICAN SOCIETY OF CLINICAL NUTRITION

BESLENME DURUMUNU DEĞERLENDİRECEK TEK BİR

ALTIN STANDART TEST YOKTUR!

Kritik hastalarda

beslenme durumunun değerlendirilmesinde

Genel görünüş

Subjektif global değerlendirme

Biyokimyasal testler

pratik ve güvenilir testler olarak kabul edilebilir.

YOĞUN BAKIM HASTASINDA BESLENMEKritik Hastalığın ve Açlık Süresinin Değerlendirilmesi

AÇLIK

Bazal metabolizma hızında azalma

Keton cisimciklerinin üretiminde ve kullanımında artış

Protein katabolizmasında azalma

Enerji için öncelikle glikojen depoları kullanılır.

Glikojen depoları 2-3 gün içinde tükenir

Proteinler ve yağlar glikoneogenez için kullanılmaya başlar

Bazal metabolizma hızında artış vardır

Glikojen depoları 12- 24 saat içerisinde tükenir

Yağ depolarının oksidasyonunda artış görülmez

Keton cisimciklerinde azalma mevcuttur

Glikoneogenez için protein katabolizması artar

Yoğun bakım hastasında katabolizma ön plandadır

Her hasta beslenme açısından riskli kabul edilmeli

En erken dönemde beslenmenin başlanması düşünülmelidir.

YOĞUN BAKIM HASTASINDA BESLENMEHasta beslenmeli midir?

Malnütrisyonu olan hastalar

Oral alım ile enerji ve protein ihtiyacının <%50’sini karşılayan hastalar

Üç gün içinde oral olarak tam doz beslenme alamayacağı düşünülen hastalar

YOĞUN BAKIM HASTASINDA BESLENMEHasta beslenmeli midir?

Yoğun bakım hastası 5-10 gün içerisinde kendi beslenme ihtiyacını oral olarak karşılayamayacak ise beslenme desteği başlanmalıdır.

YOĞUN BAKIM HASTASINDA BESLENME Hasta beslenmeli midir?

Kendi oral alımını karşılayamayan kritik hastada enteral nütrisyon beslenme destek tedavisi olarak en kısa sürede başlanmalıdır.

Beslenmenin yolu ne

olmalıdır?

YOĞUN BAKIM HASTASINDA BESLENMEBeslenmenin Yolu

Fizyolojik yoldurEnfeksiyon riski düşüktürUcuzdurVitamin ve mineralleri içerirMetabolik yan etkiler daha azdır

GİS yan etkileri sıktırSık kesintiye uğrarHedeflere ulaşım güçtür

Fizyolojik değildirEnfeksiyon riski mevcutturMaliyeti yüksektirVitamin ve mineral içermezMetabolik yan etkiler daha sıktır

GİS yan etkileri yokturKesinti sıklığı düşüktürHedeflere ulaşım daha erkendir

Enteral Parenteral




ASPENESPENKanada Beslenme

Kılavuzu

ENTERAL VE PARENTERAL BESLENME

MORTALİTE FARKI YOK

ENTERAL BESLENMEYLE İNFEKSİYON VE MALİYETTE AZALMA

ENTERAL

Beslenmenin zamanı ne

olmalıdır?

YOĞUN BAKIM HASTASINDA BESLENMEBeslenmenin Zamanı



Hemodinamik olarak stabil olan ve gastrointestinal sistem işlevleri

yerinde olan tüm kritik hastalarda mümkün olduğunca erken (<24 saat)

enteral nütrisyon önerilmiştir.

Hedefe hıza ulaşmakta 48-72 saat içinde olmalıdır.


271 Yoğun bakımcı99 YBÜ

Enteral

Parenteral

Enteral + Parenteral

YOĞUN BAKIM HASTASINDA BESLENME Beslenmenin Yolu


Sadece enteral beslenme ile beslenme hedeflerine ulaşmak çok

güçtür.

Özellikle erken dönemde, hedeflenen beslenme değerlerine

ulaşılamamaktadır.

YB’da erken dönemde verilen bu açık geç dönemde

kapatılamamaktadır.

Bu durum kritik hastalığa bağlı mortalite ve morbiditeyi

arttırmaktadır*.

*Berger MM. Curr Opin Crit Care 2007; 13:180-6


ENTERAL ve PARENTERAL BESLENME ?


Genel olarak paranteral beslenme, enteral

beslenmeyi tolere edemeyen veya kontraendike

olan hastalarda kullanılmalıdır

Yakın geçmişe kadar yapılan çalışmalarda erken

TPN uygulamasının herhangi ek bir avantajı

gösterilememiştir.

TPN= “Total Poisonous Nutrition”

Paranteral BeslenmeMukozal atrofiHiperglisemiHiperlipidemiİmmünolojik fonksiyon bozukluğuİnfeksiyonda artış

Enteral beslenmeyle kıyaslandığında parenteral beslenmenin artmış mortalite riski

bulunmamaktadır.

Parenteral nütrisyon, geç enteral nütrisyona göre mortalitede azaltıcı etkiye sahiptir.


Enteral beslenme ile hedef kalori değerlerine 2 gün

içinde ulaşılamayan hastalara ek parenteral

beslenme desteği başlanmalıdır.


Enteral beslenme ile hedef kalori değerlerine 7-10

gün içinde ulaşılamayacak olan hastalara ek

parenteral beslenme desteği başlanmalıdır.

Beslenme içeriği ne

olmalıdır?

YOĞUN BAKIM HASTASINDA BESLENMEBeslenmenin İçeriği

KALORİ İHTİYACI

KARBONHİDRATLAR

LİPİDLER

PROTEİNLER

ELEKTROLİTLER

MİKRONÜTRİENTLER

SIVI

Standart enteral ürünlerde dengeli dağılımda ve

yeterli miktardadır


KALORİ İHTİYACI

Enerji açığı ile gelişen komplikasyonlar arasında

önemli bir ilişki vardır

Kümülatif enerji açığının 10.000 kcal’nin olması

infeksiyon ve yara iyleşmesi gibi konularda

komplikasyonları arttırmaktadır.

HİPERKALORİK BESLENME

Hiperglisemi

İnflamatuar cevap, metabolizma artışı (ateş)

Karbondioksit üretiminde artış

Karaciğer disfonksiyonu

“Refeeding Sendromu”

İbrahim EH JPEN 2002

Kritik hastalığın akut fazında yüksek

kalorili beslenmenin infeksiyon ve yatış

süresi açısından daha az avantajı mevcut

Krishnan JA Chest 2003

YB’da 96 st’den fazla kalan hastalardan

enerji hedeflerinin % 33-66’sını alan hastaların,

HASTANEDEN TABURCU OLMA ŞANSI

enerji hedeflerinin % 66-100’ünü alan

hastalardan daha fazladır

AKUT DÖNEMDE

HİPERKALORİDEN KAÇINILMALI

KRONİK DÖNEMDE

ANABOLİZAN OLUNMALIDIR


KALORİ İHTİYACI

Tahmini Hesaplama

Kadın: 25- 30 kcal/kg/gün

Erkek: 30-35 kcal/kg/gün

Genel: 25 kcal/kg/günYoğun Bakım Hastalarında

Akut fazda: 20-25kcal/kg/gün

İyileşme döneminde: 25-30 kcal/kg/gün

İndirek Kalorimetri

Formüller ile hesaplama

Tahmini Hesaplama


KARBONHİDRATLAR

Toplam enerjinin %70 (%30-70)’i

2-5 g/kg/gün

Uygun glisemik kontrol

(Kan şekeri 110-150 mg/dL)

PROTEİNLER

Toplam kalorinin %15-30’u.

1,3-1,5 g/kg/gün olarak verilmelidir

Üre (BUN>100 mg/dL) ve amonyak

yüksekliğinde kısıtlama

L-Glutamin gerekli hastaya 0.2-0.4 g/kg/ gün

olarak eklenmelidir

VİTAMİN, MİNERAL, ESER

ELEMENTLER ve SIVI

Tüm vitamin, mineral ve eser elementler enteral

ürünler içerisinde yer almaktadır.

Parenteral nütrisyon için hazır vitamin ve eser

element formülasyonları tahmini günlük ihtiyacı

karşılayacak şekilde düzenlenmiştir, eklenmelidir


Özel ürün kullanılmalı mıdır?

“İmmün modüle edici” enteral ürünler (Arg, nükleotidler, ω-3 yağ asidi içeren)(ASPEN ve ESPEN)

1. orta düzeyde sepsisi (APACHE<15) olan hastalar

2. Elektif üst GİS cerrahi hastaları

3. Travma hastaları

Arginin içeren ürünler ağır sepsisi olan hastalarda kullanılmamalıdır

ARDS hastalarında ω-3 Yağ asitleri ve antioksidanlar kullanılmalıdır (tüm kılavuzlar)

Glutamin travma ve yanık hastalarında kullanılmalıdır (tüm kılavuzlar)

Yanık hastalarında Cu, Se, Zn gibi eser elementler standart dozdan daha yüksek dozda verilmelidir

YOĞUN BAKIM HASTASINDA BESLENMEÖzel Ürün Kullanımı

Beslenme Desteği Gerekli midir?

Enteral Beslenmeİlk 24 saatte

1. Ağır peritonit

2. Fonksiyonel olmayan GİS

(Anatomik bozukluk, tıkanma, iskemi)

İlk 2 gün içinde hedef beslenmeye ulaşılmıyor

Parenteral Beslenmeİlk 24-48 saatte

>3 gün oral alım yokluğu

EVET

AĞIR ŞOKEVETBeslenme DesteğiErtelenmelidir

YOK


Parenteral Beslenme

Diğer öneriler

Oligomerik mi polimerik mi proteinli formuller tercih edelim?Enteral nütrisyona başlarken polimerik (tüm proteinli) ürünler ile başlanmalıdır.

Rutin motilite artırıcı ajanlar kullanalım mı?Yüksek gastrik rezidüsü olan ve kusması olan hastada motilite ajanı olarak metoklopramid kullanılması önerilir.

İnce barsak beslenmesinde gastrik beslenmeye göre daha az pnömoni gelişmektedir. Eğer sağlanabiliyorsa ince barsaktan besleme tercih edilmelidir

Lifli ürünlerin rutin kullanımı ile ilgili yeterli veri yoktur.

Probiyotiklerin rutin kullanımı ile ilgili yeterli veri yoktur.

Obez kritik hastada enerji ihtiyacının belirlenmesi için ideali indirek kalorimetriyapılmasıdır. İmkanı yok ise VKİ>30 olan kişide enerji ihtiyacı 11-14 kcal/kg o anki vücut ağırlığı/gün (22-25 kcal/kg ideal vücut ağırlığı/gün) olmalıdır.

VKİ:30-40 olan kişilerde protein ihtiyacı ≥2 g/kg ideal vücut ağırlığı/gün, VKİ≥40 olanlarda ise ≥ 2,5 g/kg ideal vücut ağırlığı/gün olarak hesaplanmalıdır.

Aspirasyon riski olan ve enteral beslenen hastada;Hasta başı 30-45° olmalıdır.Sürekli infüzyon şeklinde uygulanmalıdır.Prokinetik ilaçlar (metoklopramid ve eritromisin) ve narkotik antagonistler (naloksan, alvimopan) kullanılabilir.Post-pilorik beslenmeye geçilmelidir.Klorheksidin ile günde iki kez ağız bakımı pnömoni (VİP) riskini azaltabilir

Peptid bazlı formülleri ve çözülebilen fiber içeren ürünleri ishali olan yoğun bakım hastasında kulanabilirsiniz.

Yüksek lipid-düşük karbonhidrat formulünü ARDS/ALI hastasında kullanmayın.Kalori yoğun ürünleri fazla sıvı vermemek için ARDS’de kullanabilirsiniz.Fosfor yakından monitorize edilmelidir.

ABY ile yatan/gelişen yoğun bakım hastalarında elektrolit dengesizliği yok ise standart ürün kullanın. Protein ve enerji kısıtlamasına gitmeyin.Diyalize giren hastalarda protein miktarını artırın.

Kronik veya akut karaciğer yetmezliği gelişen hastada kalori ve protein kısıtlaması yapılmamalıdır. Dallı zincirli aminoasit içeren ürünler hepatik koma tedavisine yanıt vermeyen hastada kullanılmalıdır.

Akut pankreatitde hastalığın ağırlığı değerlendirilmelidir. Hafif ve orta ağırlıktakipankreatitde beslenme desteği gerekmez.

Ağır akut pankreatit enteral beslenmelidir. Erken başlanmalı, toleransı artırmak için ince barsak beslenmesi yapılmalı, küçük peptitler, orta zincirli trigliseridler veya yağsız elemental formüller intoleransta kullanılmalıdır.

Enteral tolere edilemiyor ise 5 günden sonra parenteral tedavi düşünülmelidir.

3 gün içinde ağızdan tam doz nütrisyona başlaması beklenmeyen yoğun bakım hastalarına enteral nütrisyon verilmelidir

Nütrisyona ilk 24 saat içerisinde/ hemodinamik olarak stabil olunca başlanmalıdır

Parenteral nütrisyon, enteral nütrisyon ile hedeflenen besin alınımına ulaşamayan hastalarda ek olarak uygulanmalıdır

Yanık ve travma hastasına glutamin verilmelidir

Ağır hastalık ve sepsisi olan veya APACHE II>15 olan hastalardaimmünonütrisyon uygulanmamalıdır

Glisemik kontrole dikkat edilmelidir

SSOONNUUÇÇTTAA

Kritik hastalığın ilk ve akut dönemlerinde 20-25 kcal/kg/gün; iyileşme döneminde 25-30 kcal/kg/gün enerji verilmelidir

GASTROENTEROLOJİK

OLGU SUNUMU

(KISA BARSAK SENDROMU)

• Koroner anjiyografisinde üç damar hastalığı saptanan 68 yaşında erkek hasta (boy:174 cm, VA:88 kg, BMI:29 kg/m²), koroner arter cerrahisi için kalp damar cerrahisi kliniğine yatırıldı.

• Hastaya elektif şartlarda sol internal torasik arter ve safen ven greft kullanılarak, kardiyopulmoner bypass altında üçlü KABG yapıldı.

• Hasta 9 saat sonra solunum cihazından ayrıldı. Ameliyat sonrası dolaşım desteği gereksinimi olmayan ve seyri sorunsuz olan hasta, 2. gün yoğun bakımdan çıkarıldı.

• Daha sonraki seyrinde, hiçbir yakınması olmayan hasta, taburcu olacağı 8. günde müphem karın ağrısı ve kanlı diyare şikayeti başlaması üzerine gastroenterolojiye konsülte edildi.

• Hemodinamik olarak stabil olan hastanın fizik muayenesinde derin palpasyonda hassasiyet mevcuttu. Hastanın beyaz küre sayısı (23000/mm3) yüksek bulundu. Ayakta çekilen direkt karın grafisinde artmış barsak gazı gölgeleri dışında bulgu yoktu. Acil karın ultrasonografisinde patolojik bulguya rastlanmadı.

• Ertesi gün karın ağrısı şiddetlenen, gaz ve gaita çıkışı kesilen ve genel durumu hızla bozulan hastanın, beyaz küre sayısı (32000/mm3), kreatinin (2,8 mg/dL) ve BUN (60 mg/dL) değerleri yükselirken, karın tomografisi incelemesinde karın içinde serbest hava tespit edildi.

• Acil laparotomiye alınan hastada Treitz ligamente 80 cmlik uzaklıktan splenik fleksuraya kadar iskemik alanla birlikte, transvers kolon antimezenterik yüzde 0,5 x 0,5 santimetrelik perforasyon tespit edildi. Karın içinde yaklaşık 500 ml pürülan sıvı mevcuttu. Perforasyon alanını ve iskemik alanı içerecek şekilde rezeksiyon yapıldı. Jejunokolonik anastamoz yapılan hastanın karnı drenler konularak kapatıldı.

• Hasta ameliyat sonrası 10 gün yoğun bakımda kaldıktan sonra, servise alındı.

• Kırk gün sonra hali ile taburcu edildi (Boy:174 cm, VA: 64 kg, BMI: 21,14 kg/m²).

KISA BARSAK SENDROMU

Kısa barsak sendromu, intestinal rezeksiyon

sonrası kalan barsak segment miktarına ve

yerine bağlı gelişen semptomlar kompleksidir.

• Kısa barsak sendromu; • Mezenterik Vasküler Oklüzyon

Arteriyel trombosis veya embolizm

Venöz trombosis

Dissekan aort anevrizması

Travma

İntestinal strangülasyon

• İnflamatuar barsak hastalığı

• İntestinal Neoplazi

• Radyasyon Enteriti

• Tüberküloz gibi nedenlerle gelişebilir.

Rezeksiyon sonrası kişinin yaşam şansını ve

kalitesini etkileyen başlıca faktörler

• Rezeksiyon yapılan segmentin uzunluğu

• Rezeksiyon yapılan segmentin yeri

• İleoçekal valvin varlığı ya da yokluğu

• Kalan barsağın adaptif kapasitesi

• Varsa altta yatan barsak hastalığı (Crohn,Ca,Tbc)

• Hastanın ameliyat öncesi genel durumu

• Barsak içeriğinin geçiş süresinin jejunumda hızlı,

ileumda yavaş, kolonda ise en yavaş olması

• İntestinal içeriğin jejunumda izotonik tutulmaya

çalışılırken, ileumda giderek daha konsantre hal alması,

• İleumun jejunuma göre adaptif kapasitesinin daha fazla

olması nedeniyle Proksimal ince barsak rezeksiyonları

distale göre daha iyi tolere edilirler.

• Barsaklardan geçiş zamanını uzatması ve kolonik

floranın ileuma geçişini engellemesi nedeniyle

ince barsak rezeksiyonları sırasında ileoçekal

valv korunmaya çalışılır.

Karakteristikleri

• Yetersiz barsak uzunluğu

• Hızlı intestinal geçiş

• Diyare

• Steatore

• Beslenme yetersizliği

• Kilo kaybı

• Hipergastrinemi

Treitz ligamentinden sonraki 2/5 proksimal ince

barsak jejunum, distal 3/5 ince barsak ileum olarak

kabul edilir. Erişkinlerde yaklaşık olarak 240 cm

jejunum, 360 cm ileum ve 150 cm kolon vardır. %75

veya daha fazla ince barsak rezeksiyonu, erişkin

hastalarda enteral otonomi kaybına yol açarak, uzun

dönem TPN tedavisi ile sonuçlanır.

Diyare Patofizyolojisi

• Emilemeyen safra tuzlarının kolona geçmesi sonucu

KİMYASAL- KOLOREİK ENTERİT

• Enterohepatik sirkülasyonda kesilme, safra tuzlarının

yetersizliği, kolesistokinin salınımının artışı ile BARSAK

MOTİLİTESİNDE ARTMA

• Yağların emilimindeki bozukluk sonucu STEATORE

• HİPERGASTRİNEMİ

• BAKTERİYEL ENTERİT

Hipergastrinemi ve Gastrik Hipersekresyonda

• Artmış sıvı-elektrolit volümüne bağlı OSMOTİK DİYARE

• Duodenal pH’ın düşmesi pankreatik lipazın inaktif kalması

sonucu yağ emiliminin bozulmasına bağlı STEATORE

• Artmış asit sekresyonun barsak duvarı üzerinde oluşturduğu

direkt hasara bağlı ASİT ENTERİTİ gelişir.

Klinik Seyir

• Stage I Akut Evre

• Stage II Adaptasyon Evresi

• Stage III Kronik Evre

Akut faz 3-4 haftalık bir dönemi kapsar

• Diyarenin kontrol altına alınması

• Sıvı-elektrolit dengesinin sağlanması

• Total parenteral nütrisyon

• Kolon devamlılığı olan hastalarda diyareye sekonder

gelişecek perianal yaraların tedavisi

Kısa Barsak Sendromunda Diyarenin Tedavisi

• Lifli diyetin artırılması

• Sekresyon ve hareketin engellenmesi (Loperamide, Kodein,

Lomotil, Oktreotid)

• Artmış gastrik sekresyonun azaltılması

(H2 reseptör antagonisti, omeprozol)

• Safra asitlerinin bağlanması (Kolestiramin)

• Bakteriyel üremenin tedavisi (Metranidazol)

Adaptasyon, rezeksiyon sonrası mevcut enterositlerin

hiperplazisi yoluyla absorbsiyon yüzeyinde artma ile

karakterizedir.

Villus boyunda uzama, intestinal sellüleritede ve emilim

yüzeyinde artma görülür.

Kript tabanından villusların ucuna doğru epitelyal hücrelerin

migrasyon hızında artış ile total mukozal turnoverda artış

meydana gelir.

İntestinal Adaptasyonun oluşumundan çok sayıda faktör

sorumludur

• İntestinal lümende gıda bulunması

• İntestinal lümende pankreatik ve biliyer sekresyonların bulunması

• Trofik intestinal hormonlar (CCK, Sekretin, Peptid YY,

neurotensin)

• Nütrisyonel faktörler (Glutamine, fiber, lektinler)

• Growth Faktörler (Epidermal GF, Transformin GF-alfa, İnsülin like

GF I-II, Kerotinosit GF)

• Growth Hormon

Adaptasyon fazı 3-6 aylık bir dönemi kapsar

Aşamalı olarak enteral beslenmeye geçilir

• Karbonhidrat ve proteinden zengin, yağdan fakir diyet

uygulanır.

• Hipoosmolar veya izoosmolar enteral solüsyonlar tercih

edilir. (standart, modüler diyetler)

• Sık aralıklarla veya sürekli beslenme önerilir.

• Az kaloriyle başlanıp, düzenli olarak artırılır.

• Glutamin, orta ve kısa zincirli yağ asitleri (KZYA)

• Eser element ve yağda eriyen vitaminler

Kronik Fazda karşılaşılan problemler ve çözümleri-I

Dengeli ve yeterli beslenmenin

devamı

Selektif besin öğe yetersizliğinin

önlenmesi

Organ yetmezliklerini minumuma

indirmek

Eğitim, ağırlık takibi, enteral gıda ve sıvı

alımının kaydı

Esansiyel yağ asitleri, vitamin, minerallerin

(Mg, Mn, Zn, Ca) monitörizasyonu ve

oral gıdaya eklenmesi

Karaciğer: Oral alım, anti oksidanlar

Böbrek: Hidrasyon, aldığı-çıkardığı takibi

Kemik: Ek Ca, Mg, Vit D

• Gastrik hipersekresyon

• Kolelityazis

• Kolon devamlılığı olan

hastalarda renal taşlar

• D-laktik asidoz

• H2 reseptör blokerleri

• Kolesistektomi

• Hidrasyon, düşük

oksalatlı diyet

• Sade şeker yenilmesine

izin verilmeyecek. Eğer

D-laktik asidoz gelişirse

hidrasyon ve antibiyotik

Kronik Fazda karşılaşılan problemler ve çözümleri-II

Kolon devamlılığı olmayan hastalarda

• Kronik dehidratasyon

• Nütrisyonel yetersizlikler

• Stomal problemler

Barsak devamlılığının restorasyonu

Avantajları

• Emilim kapasitesi artar

• Geçiş zamanı uzar

• Stomadan kaçınılır

• KZYA enerji sağlanır

Dezavantajları

• Safra tuzu ishali

• Perianal komplikasyonlar

• Diyetsel kısıtlamalar

• Artmış nefrolithiasiz riski

Kısa barsak sendromunda cerrahi tedavi

İntestinal transiti azaltanlar

• İntestinal valv oluşturulması

• Antiperistaltik barsak segmentleri

• Kolon interpozisyonu

• ‘Recycling’ luplar

• Retrograd elektriksel uyarım

Emilim alanını artıranlar

• İntestinal inceltme ve uzatma

• Yeni mukoza oluşturma

İntestinal transplantasyon

İntestinal transplantasyon

• İntestinal rezeksiyonu izleyen dönemde adaptasyon

sağlanamayan hastalar için intestinal transplantasyon makul bir

alternatif tedavi yöntemi olarak görülmektedir.

• Fakat teknik ve immunolojik problemler bu prosedürü zorlu

kılmaktadır. Maliyeti ve mortalite oranları halen yüksektir.

İnce barsakların temel görevi sindirim ve

absorbsiyondur

• Jejunumda, kalsiyum, demir, folat, yağ emilimi

• İleumda, Vit. B12, safra tuzları

• Kolonda, su ve sodyum

• Kolon devamlılığı olan kısa barsak sendromlu hastalarda uzun

dönemde hiperoksalatüriye bağlı RENAL TAŞLAR görülür.

• Bu hastalarda safra tuzlarının lithojenik yapısından dolayı

SAFRA TAŞI oluşma olasılığı normal populasyona göre 3-4 kat

fazladır.

35 cm’den az İ.B kalacak şekilde jejunoileal anastamoz yapılmış veya duodenostomili hastalar

60 cm’den az rezidü İ.B kalan jejunokolik veya ileokolik anastamozlu hastalar

115 cm’den az İ.B kalan jejunostomili hastalar

Nütrisyonel açıdan yüksek riskli hastalardır

NEFROLOJİK

OLGU SUNUMU

• 88 yaşında,erkek hasta

• Alzheimer ve HT dışında bilinen hastalığı yok.

• Yaşlı bakım evinde kalıyor.

• Acil servise bakım evi görevlisi tarafından getiriliyor.

• 3-4 gündür progresif olarak ilerleyen oral alım bozukluğu ve bilinç kaybı tarifleniyor.

• Yapılan tetkiklerinde Pnömoni, İYE, ABY tespit ediliyor.

• pH:7,08, HCO3:4 mEq/L, BUN:138 mg/dL, Kre:11mg/dL, Na: 168 mEq/L, K:7,2 mEq/L olduğu için hastaya santral kateter takılıp 2 saatlik HD’e alınıyor.

• Hasta yoğun bakım ünitesine kabul ediliyor (VA:66 kg boy:168 cm BMI:23,4 kg/m²) .

• Hastanın yoğun bakım ünitesinde antibiyotik tedavisi, sıvı-elektrolit tedavisi, profilaktik tedavileri, beslenme tedavisi düzenleniyor.

• Hastanın idrar outputu artmaması, elektrolit ve kan gazı bozuklukları devam etmesi üzerine hasta 3-4 kez daha HD’e alınmaya devam ediliyor.

• Bilinç durumu düzelmeyen hastaya yatışının 3. günü kraniyal CT çektiriliyor ve sağ temporo-occipital bölgede akut-subakut enfakt ile uyumlu görünüm saptanıyor.

• Hastanın yatışının 10. gününde antibiyotik tedavisi tamamlanıyor, idrar outputu istenen miktara ulaşıyor. Herhangi bir elektrolit, kan gazı, biyokimyasal anormalliği bulunmuyor. Fakat hastanın bilinç durumu tam düzelmediği için ağızdan direkt beslenmeye geçilemiyor.

• Hastaya 12. gün gastrostomi açtırılıyor.• Hasta 14. gün önerilerle taburcu ediliyor.

ABY’Lİ

KRİTİK HASTA

• ABY’li yoğun bakım hastalarında sağ kalımda tüple beslenmenin iyileşme ile ilgili olduğu belirtilmiştir.

• Komplike olmayan ABY’de normal nütrisyon ve oral destek gereksinimi karşılamak için yeterli değilse tüple beslenme gereklidir.

• Mümkünse 24 saat içerisinde EN başlatılmalıdır.

ABY’li hastada nütrisyon gereksinimi

EnerjiKarbonhidratYağProtein Geleneksel tedavi Ekstrakorporal tedavi CRRT, hiperkatabolik

20-30 kcal/kg VA/gün3,5 g (max 7)/kg VA/gün0,8-1,2 g (max 1,5)/kg VA/gün

0,6-0,8 g (max 1)/ /kg VA/gün1-1,5 g/kg VA/günMax 1,7 g/kg VA/gün

• Hastaların çoğunda standart formüller uygundur. Elektrolit bozuklukları olduğunda özgün formüller avantajlı olabilir.

• EN uygulanmasında nazogastrik tüp erişim için standart metodtur. Ciddi gastrointestinal motilite bozukluğunda jejunal tüp yerleştirilmesi gerekli olabilir.

• Enteral yolla gereksinim karşılanamayan bazı olgularda ek parenteral nütrisyon gerekli olabilir.

• Komplike olmayan ABY’de spontan nütrisyon yetersizse gereksinimi karşılamak için oral beslenme destek tedavisi yararlı olabilir.

• 22 yaşında bayan hasta

• 3 yıl önce karın ağrısı, tekrarlayan ishal atakları nedeniyle tetkik edilmiş ve Crohn hastalığı tanısı almış.

• 5-ASA ve steroid başlanmış. Steroid dozu 30 mg/günden daha az doza düşüldüğü zaman hastalık aktive oluyormuş. İmmünsüpresif tedavi almayı red etmiş.

• Son 1 yıldır kontrole gelmemiş. • Son 6 ay içerisinde hızlı kilo kaybı öyküsü var (Boy:

164 cm, 3 yıl önce hastalık başında VA; 65 kg iken en son VA:42 kg, 6 ayda 10 kg vermiş).

• İlaçlarını düzenli almıyormuş. Kemik erimesi yapar denildiği için steroidi de son 6 aydır kullanmıyormuş.

• Acile şiddetli karın ağrısı, bulantı-kusma, oral alım bozukluğu ve gaz-gaita çıkaramama şikayeti ile başvurmuş.

• Acilde yapılan ilk muayenesinde vitaller; N:128/dak, A:38,4°C, KB:80/50 mmHg, SS:30/dak ve karın muayenesinde; tahta karın ile karşılaşılmış.

• PA AC grafisi:

diyafragma altı serbest hava

• BK:34000/mm³

• Hastaya hızlıca sıvı replasmanı başlanmış; genel cerrahi ve enfeksiyon konsultasyonu istenmiş.

• Antibiyotik başlanıp, laparatomi için hızlıca ameliyataneye alınmış.

• Operasyon sırasında hastanın 25 cm.lik bir ileum segmentinde daralma olduğu, bu segmentin üstünde perforasyon olduğu, ince barsak ile transvers kolon arasında fistül olduğu, karın içinde pürülan bir sıvı olduğu, ince barsak ile uterus arasında yine fistül olduğu gözlenmiş.

• Hastanın ince barsağının son 1,5 metrelik kısmı, ileoçekal valv, çıkan kolon ve transvers kolonun yarısı yapışıklıklar nedeniyle rezeke edilmiş, kalan kısımlar uçuça anastamoz edilmiş ve uterus ile olan fistül kapatılmış.

• Karın iyice yıkanıp, dren konulmuş.

• Hasta NG sonda, internal juguler santral kateter ve karın içi drenleri ile birlikte genel cerrahi yoğun bakım ünitesine alınmış.

GASTROENTEROLOJİK

OLGU SUNUMU

(AKUT PANKREATİT)

• 48 yaşında bayan hasta

• 3 gündür devam eden karın ağrısı, bulantı-kusma şikayeti ile acile başvuruyor.

• Son 1 gündür ağrı sırta da vuruyor.

• Özgeçmişinde DM,HT ve hiperlipidemisi var

• OAD, Statin ve ARB kullanıyor.

• Hastanın acilde yapılan tetkiklerinde;

• BK:16800 CRP:128

• AST:112 ALT:236 Bil:3,4/2,2 ALP:388 GGT:246 Amilaz:456 Lipaz: 322

• Abd USG:Safra kesesinde multiple taş, koledok hafif geniş, orta hat yapılar gaz nedeniyle değerlendirilemiyor.

• Hasta acil servisten genel dahiliye servisine yatırılıyor.

• Yatışın 2.gününde karın ağrısı şiddetleniyor. BK:24000 CRP:326 oluyor.

• Taşikardik, takipneik oluyor ve VI:38,9°C olarak bulunuyor.

• Hastaya Abd CT çektiriliyor.

• Abd CT’de;• Pankreas gövde ve kuyruk kesiminde hava

dansiteleri içeren kontrast tutmayan hipodens alanlar bulunduran doku kalınlaşması,

• Peripankreatik yağ alanlarını oblitere eden heterojen infiltrasyon alanları,

• Gerato fasyasında kalınlaşma,• Pankreas başında ödem izlenmiştir şeklinde

rapor ediliyor.

• Hastaya Tienem başlanıyor. • CT eşliğinde nekrotik dokudan aspirasyon yapılıyor ve

kültür gönderiliyor.• Kültürde Klebsiella ürüyor. • Hasta debritman açısından Genel Cerrahiye danışılıyor.

Debritman önerilmiyor. Takipler sürecinde ek patoloji gelişirse operasyona alınabileceği söyleniyor.

• Hastanın antibiyotik tedavisi altında ateşleri düşüyor, genel durumu toparlıyor.

• 10. gün tekrar Abd CT çekiliyor.• Ek patoloji (abse vb) görülmüyor ve inflamasyonun

gerilediği belirtiliyor. • Hasta yatışının 18. gününde sorunsuz, kontrole gelmek

önerileri ile taburcu ediliyor.

Health & Medicine

16 kasim 2011 kritik hastada enteral beslenme 09.30 10.00 gülbin aygencel