TUTORIAL JANUARI 2014

LEARNING OBJECTIVE

SKENARIO 3

“KELUHAN PAK ALI”

DISUSUN OLEH :

Nama Mahasiswa : SITI ASTARI PUTRI

Stambuk : G 501 10 067

Kelompok : 3 (TIGA)

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN DOKTER

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS TADULAKOPALU2014

STEP 1

1. Kolesteatom = massa seperti kista, tumor jinak dilapisi ep.skuamosum2. Membrane timpani perforasi = adanya robekan merman timpani, di akibatkan traumda , invasi

bakteri.3. Fistula = lubang kecil yang abnormal karena infeksi4. Rinne test = membandingkan hantaran konduksi tulang dengan udara. Jika rinne (+) = normal5. Nyeri ketok mastoid = suatu pemeriksaan pada telinga dengan mengetok tulang mastoid. =

nyeri(+) ada radang/infeksi.6. Schwabach test = pemeriksan menggunakan garputala untuk membandingkan hantaran tulang

dan udara pada telinga pasien7. Weber test = untuk mengetahui arah lateralisasi . jika lateralisasi kekiri berarti tuli konduksi, jika

dan telinga kanan tuli sensorik neural8. Purulen = cairan eksudat berisi pus

STEP 2

1. Penyebab keluarnya nanah pada kasus ini?2. Penyebab pusing dan mual pada scenario?3. Anatomi telinga dan fisiologi pendengaran dan keseimbangan?4. Interpretasi hasil pemeriksaan kasus d scenario?5. Perbedaan penyakit infeksi telinga dan non infeksi?6. Diagnosis?7. Penyebab terjadinya perforasi membrane timpani dan kolesteatom ?8. Manajemen 9. Penyebab fistula retro aurikula kiri pada kasus di scenario?10. Pemeriksaan penunjang ?11. Mekanisme terjadinya nyeri ketok mastoid pada scenario?12. Frekuensi yang dapat didengar manusia (tertinggi dan terendah)13. Diagnosis banding14. Komplikasi dan prognosis15. Pencegahan

ST EP 3 dan 4

Anatomi Telinga

Penyebab keluarnya nanah infeksi akibat bakteri streptokokus dmana infeksi ini menghasilkan asam sehingga terjadi pembusukan secret bau

Penyebab pusing dan mual telinga system keseimbangan yang terganggu pada kanalis semisirkularis pusing dan mual

Kasus scenario = vertigo perifer.

Diagnosis

Otitis Media supuratif kronik

Tipe maligna karena kolesteatom ; pars flaksida ; penumpukan keratin

Tipe benigna masih terdapat mukosa

Diagnosis Banding

- Otitis Media akut rdang akibat sebagian pada telinga ; membrane timpani kemerahan

Penyebab terjadinya Kolesteatom

Massa terbentuk akibat serumen menekan organ sekitar . ex tulang nekrosis

Kongenital (tanpa infeksi)

Aquisitial

- Primer tidak perforasi- Sekunder terbentuk perforasi

Manajemen

- Antibiotic topical (tetes)Ofloxacin 10 tetes 2x /hariCifrofloxacin 5-10 tetes 2x/hari

- Aminoglikosida

Terapi sistemik = apabila obat topical tidak berespon

Tindakan pembedahan apabila tidak berespon terapi sistemik dan topical

Tindakan pembedahan mastoidektomi

Indikasi

- Perforasi selama 6 minggu- Adanya kolesteatom- Tuli konduksi

Komplikasi

- Peradangan intracranial- Meningitis- Labirinitis

Prognosis

Baik jika infeksi terkontrol ; jika terdapat hearing loss maka disembuhkan sesuai gejala ; jika terjadi konduksi hearing loss maka di lakukan pembedahan.

Learning Objective !

Diagnosis Otitis Media supuratif kronik tipe Maligna

1. Interpretasi hasil pemeriksaan kasus d scenario?2. Perbedaan penyakit infeksi telinga dan non infeksi?3. Penyebab fistula retro aurikula kiri pada kasus di scenario?4. Pemeriksaan penunjang ?5. Frekuensi yang dapat didengar manusia (tertinggi dan terendah)6. Pencegahan

1. Interpretasi hasil pemeriksaan kasus di skenarioJawab: Tes Rinne, suatu prosedur pemeriksaan untuk membandingkan hantaran udara (air

conduction) dengan hantaran tulang (bone conduction=BC). Tiap telinga diperiksa secara terpisah. Dalam keadaan normal, hantaran udara (AC) lebih baik daripada hantaran tulang (BC), dan pasien akan dapat mendengar garpu tala pada meatus auditorius eksternus setelah ia tidak dapat mendengarnya lagi pada ujung mastoid, ini adalah uji Rinne positif (AC > BC). Tetapi pasien dengan tuli konduktif, mempunyai hantaran tulang yang lebih baik daripada hantaran udara: uji Rinne negatif (BC > AC). Pasien dengan tuli sensorineural mengalami gangguan pada hantaran udara dan tulang, tetapi akan mempertahankan respons AC > BC yang normal. Telinga tengah akan memperkuat bunyi pada kedua posisi.

Tes Weber, suatu prosedur pemeriksaan untuk membandingkan hantaran tulang pada kedua telinga. Mendengar bunyi, atau merasakan getarannya, pada bagian tengah adalah respons normal. Jika bunyi tersebut tidak terdengar di bagian tengah, bunyi tersebut dikatakan mengalami lateralisasi, dan ada gangguan pendengaran. Bunyi akan dilateralisasikan pada sisi yang terganggu pada tuli konduktif. Pada pasien dengan tuli sensorineural unilateral, bunyi tersebut tidak akan didengar pada sisi yang terganggu tetapi akan terdengar oleh, atau terlokalisasi pada, telinga yang tidak terganggu.

Tes Schwabach, yaitu suatu prosedur pemeriksaan untuk membandingkan BC pasien dengan BC dokter. Syarat uji ini pendengaran dokter tidak terganggu. Normalnya, BC dokter sama seperti BC pasien. Apabila BC pasien lebih tinggi dari dokter, maka mengindikasikan adanya tuli konduktif. Apabila BC pasien lebih rendah dari dokter, maka mengindikasikan adanya tuli sensorineural.

Daerah mastoid, adakah absesatau fistel di belakang telinga. Mastoid diperkusi untuk menentukan nyeri ketok.

Membran timpani, warna membran timpani yang normal putih seperti mutiara. Refleks cahaya normal berbentuk kerucut. Bayangan kaki maleus jelas kelihatan bila terdapat retraksi membran timpani ke arah dalam. Perforasi umumnya berbentuk bulat. Bila disebabkan oleh trauma biasanya berbentuk robekan dan disekitarnya terdapat bercak darah. Lokasi perforasi dapat di atik (di daerah pars flaksida), di sentral (di pars tensa dan di sekitar perforasi masih terdapat membran), dan di marginal (perforasi terdapat di pars tensa dengan salah satu sisinya langsung berhubungan dengan sulkus timpanikus).

Referensi:http://repository.unand.ac.id/15477/4/Penuntun_Skills_Lab_ok.pdfSwartz, Mark H. 1995. Buku Ajar Diagnostik Fisik. EGC, Jakarta.

2. Perbedaan penyakit infeksi telinga dan non-infeksiJawab:Infeksi telinga:Pada dasarnya infeksi pada telinga sering melibatkan bagian luar telinga (otitis eksterna) dan bagian cavum media telinga (otitis media). Faktor yang penting mempengaruhi infeksi ini adalah: Adanya trauma lokal Furunculosis Adanya benda asing Kelembaban telinga berlebihan yang dapat menyebabkan maserasi epitel telinga luar Adanya ekstensi infeksi pada cavum media telinga juga dapat menyebabkan otitis

eksternaSelain itu penting juga diketahui peran tuba eustachius dalam menjaga kondisi cavum media. Seperti kita ketahui bahwa fungsi tuba eustachius sebagai fungsi ventilasi (menghubungkan auris media dengan saluran nafas atas serta udara luar), fungsi proteksi dan fungsi clearance melalui transpor mukosilier. Karena kepentingan dari tuba eustachius ini sebagai faktor pencegah terjadinya otitis media, maka apabila terjadi suatu infeksi pada saluran pernafasan atas akan menyebabkan inflamasi dan edema pada tuba eustachius beserta pintu masuknya yang dapat mengganggu ventilasi. Akibat adanya gangguan ventilasi ini, maka oksigen dalam auris media akan diabsorbsi epitel disana, sehingga tekanan pada auris media menjadi negatif. Tekanan negatif pada auris media akan berpotensi menyebabkan bakteri pada naropharynx akan masuk kedalam auris media, sehingga terjadi otitis media.

Gangguan non infeksi telinga (kongenital): Bat ear: suatu kondisi dimana bentuk aurikula seperti telinga kelelawar (lebar dan

tegak berdiri). Kondisi ini terjadi akibat adanya gangguan pertumbuhan arcus brachial I dan II.

Mozart ear: suatu kondisi bentuk aurikula memiliki helix kurang tergulung dan berbentuk seperti telinga kucing, selain itu lobulus tampak lebar dengan tukulum Darwin lebih menonjol.

Stenosis canalis auditorius eksternus: kondisi penyempitan pada canalis auditorius eksternus yang biasanya akibat adanya pembentukan lubang, jaringan lunak, dan membran.

Gangguan kongenital auris media: kondisi dimana terjadi gangguan pertumbuhan pembentukan telinga tengah dan diikuti gangguan telinga luar. Kondisi kongenital auris media meliputi: (1) kelainan pertumbuhan osikula, akibat bersatunya osikula dan tidak terbentuknya articulatio incudostapedial (2) tidak terbentuknya dasar cavum timpani (3) tidak terbentuknya canalis nervi fasialis (4) persisten A. stapedial (A.stapedial tidak mengalami obliterasi).

Wildervanck’s syndrome (adanya malformasi osikula yang berkaitan dengan kelainan aurikula dan pembentukan kista pre-aurikular)

Trencher collins syndroma (suatu malformasi tulang muka bagian bawah diikuti kelainan kongenital telinga luar dan tengah)

3. Penyebab terjadinya fistula retroaurikular kiri pada kasus di skenarioJawab:Dalam kaitannya dengan penyakit telinga tengah, terdapat 2 hal penting yang perlu dipelajari tentang mastoid, yaitu topografi dan pneumatisasi mastoid.Proses pneumatisasi mastoid di dalam prosesus mastoid terjadi setelah bayi lahir. Salah satu jenis pneumatisasi yaitu normal, dimana selula yang terjadi meluas sedemikian rupa sehingga hampir meliputi seluruh prosesus mastoid. Akibatnya bagian korteks di prosesus mastoid menjadi sangat tipis dan abses mudah pecah keluar sehingga timbul fistel retroaurikuler.

Referensi:Herawati, Sri., Rukmini, Sri. ____. Buku Ajar Ilmu Penyakit Telinga Hidung Tenggorok. EGC, Jakarta.

4. Pemeriksaan penunjang pada kasus di skenario

Jawab: Pemeriksaan audiometri

Pada pemeriksaan audiometri penderita OMSK biasanya didapati tuli konduktif. Tapi dapat pula dijumpai adanya tuli sensorineural, beratnya ketulian tergantung besar dan letak perforasi membran timpani serta keutuhan dan mobilitas sistem penghantaran suara ditelinga tengah. Pada penderita OMSK ditemukan tuli SN yang dihubungkan dengan difusi produk toksin ke dalam skala timpani melalui membran fenstra rotundum, sehingga menyebabkan penurunan ambang hantaran tulang secara termporer/permanen yang pada fase awal terbatas pada lengkung basal kohlea tapi dapat meluas kebagian apek kohlea.Evaluasi audiometri penting untuk menentukan fungsi konduktif dan fungsi kohlea. Dengan menggunakan audiometri nada murni pada hantaran udara dan tulang serta penilaian tutur, biasanya kerusakan tulang-tulang pendengaran dapat diperkirakan, dan bisa ditentukan manfaat operasi rekonstruksi telinga tengah perbaikan pendengaran. Untuk melakukan evaluasi ini observasi berikut bisa membantu: (1) perforasi biasa umumnya menyebabkan tuli konduktif tidak lebih dari 15-20 dB (2) kerusakan rangkaian tulang-tulang pendengaran menyebabkan tuli konduktif 30-50 dB apabila disertai perforasi (3) diskontinuitas rangkaian tulang pendengaran dibelakang membran yang masih utuh menyebabkan tuli konduktif 55-65 dB (4) kelemahan diskrimanasi tutur yang rendah, tidak peduli bagaimanapun keadaan hantaran tulang, menunjukan kerusakan kohlea parah.Berdasarkan ISO (International Standard Organization) derajat ketulian dibagi atas 0-25 dB (normal), 26-40 dB (tuli ringan), 41-60 dB (tuli sedang), 61-90 dB (tuli berat), > 91 dB (sangat berat).

Pemeriksaan radiologiPemeriksaan radiografi daerah mastoid pada penyakit telinga kronis nilai diagnostiknya terbatas dibandingkan dengan manfaat otoskopi dan audiometri. Pemeriksaan radiologi biasanya mengungkapkan mastoid yang tampak sklerotik, lebih kecil dengan pneumatisasi lebih sedikit dibandingkan mastoid yang satunya atau yang normal. Erosi tulang, terutama pada daerah atik memberik kesan kolesteatom. Proyeksi radiografi yang sekarang biasa digunakan: Proyeksi Schuller, yang memperlihatkan luasnya pneumatisasi mastoid dari arah

lateral dan atas. Foto ini berguna untuk pembedahan karena memperlihatkan posisi sinus lateral dan tegmen. Pada keadaan mastoid yang skleritik, gambaran sinus radiografi ini sangat membantu ahli bedah untuk menghindari dura atau sinus lateral.

Proyeksi Mayer atau Owen, diambil dari arah anterior telinga tengah. Akan tampak gambaran tulang-tulang pendengaran dan atik sehingga dapat diketahui apakah kerusakan tulang telah mengenai struktur-struktur.

Proyeksi Stenver, memperlihatkan gambaran sepanjang piramid petrosus dan yang lebih jelas memperlihatkan kanalis auditorius interna, vestibulum, dan kanalis semisirkularis. Proyeksi ini menempatkan antrum dalam potongan melintang sehingga dapat menunjukkan adanya pembesaran akibat kolesteatom.

Proyeksi Chause III, memberi gambaran atik secara longitudinal sehingga dapat memperlihatkan kerusakan dini dinding lateral atik.

Politomografi atau CT scan dapat menggambarkan kerusakan tulang oleh karena kolesteatom, ada atau tidak tulang-tulang pendengaran dan beberapa kasus terlihat fistula pada kanalis semisirkularis horizontal.

Kultur dan uji resistensi bakteri dari sekret telingaWalaupun perkembangan dari OMSK merupakan lanjutan dari mulainya infeksi akut, bakteriologi yang ditemukan pada sekret yang kronis berbeda dengan yang ditemukan pada otitis media supuratif akut. Bakteri yang sering dijumpai pada OMSK adalah Pseudomonas aeruginosa, Stafilokokus aureus, dan Proteus. Sedangkan bakteri pada OMSA Streptokokus pneumoniae, H. influenzae, dan Morexella kataralis. Bakteri lain yang dijumpai pada OMSK E.coli, Difteroid, Klebsiella, dan bakteri anaerob adalah Bacteriodes sp.Infeksi telinga biasanya masuk melalui tuba dan berasal dari hidung, sinus paranasal, adenoid, atau faring. Dalam hal ini penyebab biasanya adalah pneumokokus, streptokokus, atau hemofilius influenzae. Tetapi pada OMSK keadaan ini agak berbeda. Karena adanya perforasi membran timpani, infeksi lebih sering berasal dari luar yang masuk melalui perforasi tadi.

Referensi:

Thorp. MA, Et all. Burrow's Solution in The Treatment of Active Mucosal ChronicSuppurative Otitis Media : Determining An Effective Dilution. The JournalofLaryngology and Otology, June 2000, Vol. 114: 432 - 5.

5. Frekuensi yang dapat didengar oleh manusiaJawab:

Referensi

http://www.fk.unair.ac.id/attachments/1643_FISIKA%20INDERA%203.pdf

6. Pencegahan kasus di skenarioJawab:Pencegahan primer:

Pencegahan tingkat pertama merupakan upaya untuk mempertahankan orang yang sehat agar tetap sehat atau mencegah orang yang sehat agar tidak sakit. Pencegahan primer OMSK dapat dilakukan dengan cara mencegah terjadinya pencetus OMSK yaitu infeksi saluran pernapasan atas dengan meningkatkan daya tahan tubuh dengan mengkonsumsi makanan yang bergizi, meningkatkan hygiene perorangan dan sanitasi lingkungan, rajin berolahraga, tidak membersihkan telinga dengan benda yang berujung keras, serta tidak lama berenda dalam air ketika berenang jika tidak menggunakan pelindung telinga.Pencegahan sekunder:Merupakan upaya untuk membantu orang yang telah sakit agar sembuh, menghambat progresifitas penyakit, menghindarkan komplikasi, dan mengurangi ketidakmampuan. Pencegahan ini dapat dilakukan dengan diagnosis yang telah disebutkan diatas.Pencegahan tersier:Dimaksudkan untuk mengurangi ketidakmampuan dan mengadakan rehabilitasi pada penderita OMSK yaitu dapat dilakukan dengan menggunakan alat bantu dengar (ABD) yang merupakan suatu perangkat elektronik yang berguna untuk memperkeras suara yang masuk ke dalam telinga, sehingga penderita OMSK dapat mendengar lebih jelas suara yang ada disekitarnya.

Referensi:http://repository.usu.ac.id/bitstream/123456789/28070/3/Chapter%20II.pdf