1

KHÁM VÀ THEO DÕI BỆNH NHÂN BÓ BỘT MỤC TIÊU

1. Trình bày được những yêu cầu chính khi bó bột. 2. Trình bày được các chỉ định cho từng loại bột. 3. Trình bày được các biến chứng của bó bột, cách xử trí. 4. Trình bày được cách khám, theo dõi và hướng dẫn bệnh nhân sau bó

bột.

NỘI DUNG 1. Đại cương về bột bó và bó bột:

Bột bó (plâtre, plaster of Paris, bột thạch cao) là loại bột có nguyên liệu chính là thạch cao, công thức hóa học là 4CaSO . OH22

1 . Khi cho thêm nước vào bột, nó sẽ ngấm thêm 2

3 phân tử nước và đông cứng lại sau một thời gian ngắn. Paris là nơi đầu tiên tìm ra bột bó, vì vậy bột bó có tên là Plaster of Paris. Ngày nay, rất nhiều nước trên thế giới sản xuất được bột bó. Người ta có thể tự tạo ra những cuôn bột bằng cách dùng vải thưa để cho bột bám dính vào sau đó cuôn lại, hoặc sử dụng những cuộn bột được sản xuất sẵn bằng máy với nhiều tiện lợi.

Bó bột là một phương pháp bất động bằng cách dùng bột bao bọc bên ngoài chi, thân nhằm mục đích bất động chi, thân trong các trường hợp:

- Sau chấn thương như gãy xương, trật khớp, bong gân. - Các bệnh lý như viêm xương, u xương, lao xương khớp. - Các thủ thuật chỉnh hình như chân khoèo, chân vòng kiềng. - Bất động phần mềm ở chi trong các phẫu thuật khâu nối thần kinh,

mạch máu, gân cơ, ghép da... 1.1. Những yêu cầu chính khi bó bột:

- Bó bột vừa khít với chi, không rộng, không chật, không gây chèn ép. - Bó đúng tư thế. - Không bất động thừa hoặc thiếu. - Cứng chắc, không gãy, nhất là khi bệnh nhân tập vận động. - Gọn nhẹ và đẹp.

1.2. Các hình thức bột:

2

- Nẹp bột: là một hình thức bất động chi với một nẹp (máng) bột, chi được cố định vào nẹp thông qua các vòng băng cuộn (hoặc băng thun). Nẹp bột thường được sử dụng trong các trường hợp bất động tạm thời, bất động tăng cường, bất động phần mềm...

- Bột vòng tròn kín: là hình thức bất động bằng các vòng bột được quấn liên tục quanh chi hoặc thân tạo thành ống bột ôm sát bên ngoài. Để đạt yêu cầu chắc và gọn nhẹ, thường phải đặt tăng cường thêm các nẹp bột tại những vị trí thích hợp nhất là khớp.

- Bột trực tiếp: ngoài việc dùng bột để bất động, người ta còn dùng tính hút nước của nó để băng trực tiếp lên vết thương gọi là bột trực tiếp hay bột Tây Ban Nha. Ngày nay ít dùng.

- Bột khớp và bột chức năng: Để hạn chế biến chứng cứng khớp do bất động lâu, người ta giải phóng

phần bột tại các vị trí khớp, thay vào đó là các khớp kim loại. Loại bột này thường chỉ được dùng khi chỗ gãy đã có can lâm sàng hoặc trong các trường hợp bất động tăng cường cho các kết hợp xương bên trong không vững chắc.

Bột Sarmiento ở cẳng chân là loại bột chức năng vì nó không bất động

hoàn toàn khớp gối. Bột này bó ôm sát vào hai lồi cầu và có điểm tì ở gân bánh chè theo nguyên lý của chân giả PTB (Patella Tendon Bearing).

Về nguyên tắc, bất động xương gãy phải qua hai khớp trên và dưới ổ gãy. Tuy nhiên, trong các trường hợp gãy gần đầu xa và ít di lệch, người ta chỉ bất động qua khớp của đoạn gãy xa mà không bất động qua khớp của

Hình 1.1. Bột chức năng chậu – đùi – bàn chân

(Nguồn: Kỹ thuật bột – BS. Nguyễn Văn Quang)

3

đoạn gãy gần như bột cẳng bàn tay trong điều trị gãy đầu dưới xương quay, bột Botte trong điều trị xương vùng cổ chân...

Một số trường hợp gãy xương được điều trị bằng bó bột nhưng không theo nguyên tắc của bó bột như bột số 8 trong điều trị gãy xương đòn (giúp xương đòn không bị di động và đau khi tập vận động khớp vai), bột treo trong điều trị gãy xương cánh tay (dựa vào sức nặng của bột để nắn chỉnh và bất động giống như kéo liên tục), bột chống xoay trong điều trị gãy cổ xương đùi (trong trường hợp chỉ điều trị hỗ trợ giúp bệnh nhân có thể ngồi dậy sớm mà không đau)... 1.3. Cách gọi tên bột:

- Gọi theo hình dáng của bột: áo bột (corset), bột giày ống (botte)... - Theo tên riêng: Bột Withmann, bột Sarmiento, bột Minerve... - Theo các phần chi được bó: Bột cánh – bàn tay, bột đùi - bàn chân,

bột chậu – đùi – bàn chân, bột chậu - đùi... 2. Các loại bột thông dụng: 2.1. Bột chi trên: 2.1.1. Bột Desault:

- Chỉ định: Các trường hợp gãy xương và trật khớp vùng vai: gãy cổ phẫu thuật xương cánh tay, gãy đầu ngoài xương đòn, trật khớp vai, khớp cùng đòn.

- Giới hạn: Giới hạn trên bao quanh toàn bộ ngực, vai, cánh tay phía tổn thương, một phần ngực dưới bên đối diện. Giới hạn dưới đến khớp cổ tay.

- Đặc điểm: Bất động ngực – vai – cánh tay thành một khối, nâng cánh tay và xương bả vai lên trên. Hiện nay, nhiều trường hợp không cần bất động vững chắc có thể thay thế bột bằng đai vải kiểu Desault.

Hình 2.1. Bột Desault

4

2.1.2. Bột chữ U (cải tiến): - Chỉ định: gãy thân xương cánh tay. - Giới hạn: Trên là một vòng bột chéo từ vai bên tổn thương đến ngực

bên đối diện. Giới hạn dưới đến khớp bàn ngón tay.

- Đặc điểm: là loại bột được cải tiến từ bột chữ U thêm phần ngực giúp

bất động khớp vai tốt hơn nhưng nhẹ hơn rất nhiều so với bột ngực vai cánh tay.

2.1.3. Bột cánh – bàn tay:

- Chỉ định: gãy 2 xương cẳng tay, trật khớp khuỷu. - Giới hạn: Bờ trên đến 1/3 giữa cánh tay, bờ dưới đến khớp bàn ngón

tay. - Yêu cầu: tư thế bàn tay đúng theo từng vị trí gãy (ngữa hoàn toàn đối

với gãy 1/3 trên, ngữa nhẹ đối với gãy 1/3 giữa, trung tính đối với gãy 1/3 dưới)

Hình 2.2. Bột Chữ U cải tiến

5

2.1.4. Bột treo: Đó là bột cánh bàn tay - Nguyên tắc: dựa vào trọng lực của bột. Do đó, bệnh nhân phải ngủ tư thế ngồi. - Các đặc điểm chú ý: nơi treo phải ở vùng cổ tay, dây treo vừa đủ sao cho trục cánh tay thẳng.

2.2. Bột chi dưới: 2.2.1. Chậu – đùi – bàn chân: Đây là loại bột lớn, nặng khoảng 10kg chỉ nên sử dụng cho người trẻ, tay đủ mạnh để có thể đi bằng nạng với bột này - Chỉ định: gãy liên mấu chuyển không hoặc ít di lệch, gãy thân xương đùi không có chỉ định phẫu thuật, trật khớp háng sau khi nắn.

Hình 2.4. Bột cánh bàn tay

6

- Giới hạn: trên ngang hạ sườn nhưng giải phóng phần bụng. Dưới: tùy theo chỉ định, có thể đến hêt bàn chân (1 hoặc 2 bên), 1/3 dưới đùi (chậu đùi 1 hoặc 2 bên).

2.2.2. Bột đùi bàn chân: - Chỉ định: gãy xương vùng gối (lồi cầu đùi, mâm chày), gãy hai xương cẳng chân.. - Giới hạn: trên cách nếp háng 5-6 cm, dưới đến khớp bàn ngón chân hoặc bao luôn mặt lòng các ngón. - Tư thế: Gối gấp nhẹ (khoảng 150), cổ chân trung tính (900)

2.2.3. Bột ống: - Chỉ định: gãy xương bánh chè ít di lệch. - Giới hạn: Trên: sát háng. Dưới: ngay trên cổ chân, ôm sát 2 mắt cá - Tư thế: gối duỗi thẳng 2.2.4. Bột Sarmiento trong gãy thân xương chày: - Chỉ định: gãy xương chày (trừ các trường hợp gãy nát), gãy xương mác, trật và gãy trật khớp cổ chân.

Hình 2.6. Bột chậu đùi bàn chân

7

- Giới hạn: Trên: bó ôm sát vào hai lồi cầu và có điểm tì ở gân bánh chè. Dưới: đến khớp bàn ngón chân hoặc ôm luôn mặt lòng các ngón chân. - Qui trình: lúc mới chấn thương bó bột đùi bàn chân, sau 2-3 tuần khi phần mềm hết sưng nề, bớt đau thì chuyển sang bột Sarmiento cổ chân 900, đi nạng chịu lực tăng dần.

3. Các biến chứng của bó bột: 3.1. Biến chứng do tiếp xúc với bột, bông độn: bỏng da, ngứa, viêm da… 3.2. Chèn ép bột: 3.2.1. Chèn ép cục bộ: gây hoại tử da, loét da, đôi khi còn chèn ép lên thần kinh, mạch máu. - Nguyên nhân: bó bột không đều, có nếp gấp, không độn lót tốt, giữ bột không đúng cách, làm biến dạng bột khi còn ướt, nắn sau khi bó… - Triệu chứng: đau nơi bị chèn ép. - Xử trí: rạch bột nới rộng hoặc mở cửa sổ bột nơi bị chèn ép. Việc mở cửa sổ bột đôi khi cũng gây nên sự đè ép do phần mềm chui qua cửa sổ, bờ của cửa sổ chèn ép gây hoại tử da. Để dự phòng cần mở cửa sổ theo đúng qui cách: mở 3 bên và đóng lại sau khi giải quyết xong bên trong. 3.2.2. Chèn ép toàn thể: gây nên sự thiếu máu nuôi ở phần chi bên đưới, có thể đưa đến hoại tử chi. Đây là một trong những nguyên nhân của chèn ép khoang, hội chứng Volkmann. - Nguyên nhân: bó bột chặt kết hợp với chi sưng nề sau chấn thương. - Triệu chứng: giống triệu chứng của chèn ép khoang (5P): đau nhức dữ dội, tăng dần (Pain), đầu chi sưng tím, sờ lạnh (Pallor), có thể có mất mạch

Hình 2.8. Bột Sarmiento cẳng chân

Nguồn: Kỹ thuật bột – BS. Nguyễn Văn Quang

8

(Pulselessnes), có cảm giác tê bì (Paresthesia) và liệt vân động các ngón (Paralysis)… - Xử trí: rạch dọc bột hoặc tháo bỏ bột, thay bằng nẹp bột hoặc kéo liên tục, kê cao chi… 3.3. Biến chứng do bất động lâu: - Nguyên nhân: do bất động lâu ngày và thiếu tập luyện. - Triệu chứng: teo cơ, loãng xương, cứng khớp. - Dự phòng: tập vận động chủ động thường xuyên trong khi mang bột và sau khi bỏ bột. 3.4. Các biến chứng khác: Trầy da, viêm da do vật lạ rơi vào trong bột hoặc do bệnh nhân dùng các que gổ thọt vào để gãi. Biến chứng tắc ruột cao do bó bột (ít gặp). Nguyên nhân: do chèn ép đoạn D3 của tá tràng. Xử trí: tháo bỏ bột và xử trí cấp cứu tắc ruột. dự phòng: mở cửa sổ to ở bụng. 4. Khám và theo dõi bệnh nhân sau bó bột: 4.1. Khám các dấu hiệu toàn thân, sự hợp tác và chấp nhận của bệnh nhân đối với phương pháp điều trị này. Đối với những bệnh nhân quá lo sợ và mặc cảm với chi bị bó bột, cần giải thích và trấn an để họ chịu tập luyên theo hướng dẫn tránh các biến chứng lâu dài. 4.2. Kiểm tra chất lượng và kỹ thuật bột: Sau khi nắn bó, phải kiểm tra bột chúng ta bó có đạt những yêu cầu về kỹ thuật chưa (Đúng, Đủ, Đạt, Đẹp), bột có quá lỏng hoặc quá chật không? - Bột chi trên cần chú ý giới hạn của bột: bột cánh tay bàn tay phải bó đến 3

1 giữa cánh tay, bột cẳng bàn tay phải bó đến sát khuỷu. Ở lòng bàn tay chỉ bó đến nếp gấp của khớp bàn ngón, ở mu tay chỉ bó đến chỏm các xương bàn. Để kiểm tra, chúng ta cho bệnh nhân nắm các ngó tay lại, khớp bàn ngón phải gấp được 900, bệnh nhân sau bó bột phải cầm nắm được (trừ trường hợp có chỉ định bất động đặc biệt). Chú ý tư thế bàn tay trong trong trường hợp bó bột cánh bàn tay để điều trị gãy hai xương cẳng tay (ngữa hoàn toàn, ngữa nhe hoặc trung tính) - Bột chi dưới chú ý tư thế các khớp: gối, cổ chân… Do phải chịu lực nên bột dễ bị gãy tại các vị trí: khớp gối, cổ chân, lòng bàn chân. Cần phải có các nẹp bột tăng cường tại các vị trí này. 4.3. Theo dõi sự chèn ép bột:

9

Ngay sau chấn thương, chi thường bị sưng nề nhiều làm tăng áp lực mô trong một khoang kín. Bột bó chật càng làm cho áp lực này càng tăng thêm do bột không có khả năng giản nở. Để dự phòng, trước khi cho bệnh nhân về nên rạch dọc bột. 4.4. Theo dõi sự lỏng và hư bột: Khi chi hết sưng, bột trở nên lỏng, không còn ôm sát chi, cần phải thay bột để tránh di lệch thứ phát. Khi thay bột phải cẩn thận không làm xương di lệch thứ phát, bột mới thay không cần rạch dọc. 4.5. Theo dõi xương gãy: Sau khi bó bột cần phải chụp X-quang qua bột để kiểm tra xương gãy đã được nắn các di lệch chấp nhận được chưa. Trong quá trình mang bột, xương gãy có thể di lệch thứ phát, do đó cần phải chụp X-quang định kỳ mổi tuần trong cho đến khi có can lâm sàng (thường khoảng 4 tuần). 5. Hướng dẫn bệnh nhân tập luyện và tái khám: 1.1. Hướng dẫn bệnh nhân:

- Không làm ướt bột. - Quay lại tái khám ngay khi thấy đau, sưng, tê, bột gãy, bột lỏng hoặc

chật quá, đè ép tại chổ. - Tập vận động: Cử động thường xuyên các ngón, gồng cơ, di chuyển.

Đối với bột chi dưới cần chú ý thời điểm cho chịu lực chân đau (thường các trường hợp gãy vững có thể cho chịu lực sớm ngay khi hết đau, gãy không vững cần có can lâm sàng mới cho chịu lực). Nếu chi bị sưng khi đi lại nhiều, cần nghỉ ngơi và kê cao chi.

- Tái khám đúng hẹn. 1.2. Lịch tái khám: - Tái khám mỗi tuần trong 4 tuần đầu. Mục đích nhằm kiểm tra chất lượng bột và sự di lệch thứ phát của xương gãy. Nếu bột bị lỏng hoặc gãy, cần thay bột mới. Xương gãy bị di lệch thứ phát cần phải nắn và bó bột lại hoặc xẻ múi cam chỉnh trục. - Tái khám mỗi 4 tuần trong thời gian tiếp theo. Mục đích nhằm kiểm tra chất lượng bột và quá trình liền xương. TÀI LIỆU THAM KHẢO

10

1. Trần Văn Bé Bảy, “Vài điều cần biết về bột và bó bột”, Bài giảng bệnh học Chấn Thương Chỉnh Hình – tập 4, Trường ĐHYD TPHCM.

2. Nguyễn Văn Quang, Kỹ thuật bột, 1997. CÂU HỎI LƯỢNG GIÁ: 1. Bệnh nhân gãy 1/3 giữa 2 xương cẳng tay, được chỉ định nắn bó bột. Sau bó bột, kiểm tra trường hợp nào sao đây đạt yêu cầu nhất:

a. Bột cánh – bàn tay từ 1/3 giữa cánh tay đến khớp bàn ngón tay, khuỷu 900, bàn tay trung tính.

b. Bột cánh – bàn tay từ 1/3 giữa cánh tay đến khớp liên đốt gần ngón tay, khuỷu 900, bàn tay ngữa nhẹ.

c. Bột cánh – bàn tay từ 1/3 giữa cánh tay đến khớp cổ tay, khuỷu 900, bàn tay ngữa hoàn toàn.

d. Bột cánh – bàn tay từ 1/3 giữa cánh tay đến khớp bàn ngón tay, khuỷu 900, bàn tay ngữa nhẹ.

2. Bệnh nhân gãy kín 1/3 trên 2 xương cẳng chân, được chỉ định nắn bó bột đùi bàn chân. Sau khi bó bột, cần đánh giá và theo dõi: (chọn câu đúng nhất)

a. Chất lượng bột, sự di lệch thứ phát của xương gãy. b. Chất lượng bột, các dấu hiệu chèn ép bột. c. Tư thế các khớp, sự tập luyện của bệnh nhân d. Kết quả nắn chỉnh xương gãy, sự di lệch thứ phát.