KHÁM TỔNG QUÁT

1. ĐỐI TƯỢNG HỌC TẬP

Sinh viên Y khoa năm thứ hai.

2. MỤC TIÊU HỌC TẬP

Sau khi hoàn thành bài này, sinh viên có khả năng:

Thực hiện đúng trình tự khám tổng quát.

Tuân thủ các bước khám cơ bản (nhìn, sờ, gõ, nghe) các vùng.

Thực hiện đúng các động tác khám vùng đầu mặt cổ, vùng lồng ngực: phổi

và khám tim.

3. SINH VIÊN CHUẨN BỊ

Sinh viên đọc các tài liệu sau trước khi thực tập:

Tài liệu huấn luyện kỹ năng y khoa dành cho năm thứ hai.

BATES’ Guide to Physical Examination and History Taking, 12th

Edition

4. PHÂN BỐ THỜI GIAN

Tổng thời gian thực hành: 210 phút. Bao gồm:

Giảng viên kiểm tra lý thuyết trước khi thực tập: 45 phút

Thực hành trên người bệnh chuẩn đợt 1: 60 phút

Phản hồi – nghỉ giữa giờ: 15 phút

Thực hành trên người bệnh chuẩn đợt 2: 60 phút

Đánh giá cuối bài: 30 phút

5. DỤNG CỤ CẦN THIẾT

Bàn khám

Đèn pin khám họng, khám mũi

Đèn soi tai

Drap che chắn cho bệnh nhân

Ống nghe

Găng tay

Que đè lưỡi

Dung dịch sát khuẩn nhanh

6. NỘI DUNG

6.1 Kỹ thuật thăm khám

Khi bắt đầu thăm khám, sinh viên phải học bốn kỹ năng khám chính yếu. Sinh

viên phải lên kế hoạch về tư thế thầy thuốc và bệnh nhân trước khám, trình tự

thăm khám và thực hiện đúng các kỹ thuật khám.

Tư thế thầy thuốc và tư thế bệnh nhân. Cần phải chuẩn bị tư thế thầy thuốc

và tư thế bệnh nhân trước khi thăm khám để có thể khám toàn diện và tạo sự

thoải mái cho bệnh nhân.

Tư thế thầy thuốc: Tư thế thầy thuốc được khuyến cáo là khởi đầu từ

bên phải bệnh nhân, sau đó, có thể di chuyển sang bên đối diện hoặc

xuống dưới chân giường hay bàn khám.

Tư thế bệnh nhân: Một số phần thăm khám sẽ được thực hiện tốt nhất

khi bệnh nhân ngồi, ví dụ như khám đầu, cổ, lồng ngực và phổi. Ngược

lại, một số phần sẽ được thực hiện tốt nhất khi bệnh nhân nằm ngửa ví

dụ như khám tim và bụng.

Trình tự thăm khám. Việc thăm khám trên lâm sàng được đầy đủ và chính

xác là phải thực hiện trình tự khám một cách hệ thống. Người khám phải tự

thiết lập cho mình trình tự khám sao cho thỏa 3 mục tiêu:

Tạo sự thoải mái tối đa cho bệnh nhân

Tránh những thay đổi tư thế bệnh nhân không cần thiết

Nâng cao hiệu quả thăm khám

Nhìn chung, phải khám bệnh nhân “từ đầu đến chân”. Trong thực hành lâm

sàng, sinh viên có thể phát triển trình tự khám của mình. Tuy nhiên, phải luôn

tuân thủ tiêu chí khám đầy đủ và mang lại sự thoải mái cho người bệnh. Giai

đoạn đầu, sinh viên nên ghi lại trình tự khám để thực hiện đầy đủ, nhưng theo

thời gian, trình tự này sẽ trở thành thói quen giúp cho sinh viên không bỏ sót

các phần khám.

Trình tự khám “từ đầu đến chân” bao gồm:

Đánh giá tổng quát

Lấy dấu hiệu sinh tồn

Khám đầu, mặt, cổ

Khám lồng ngực và phổi

Khám hệ tim mạch

Khám bụng

Khám hệ cơ xương khớp

Khám hệ thần kinh

Khám hậu môn – sinh dục

Kỹ thuật khám. Khám tổng quát dựa vào bốn kỹ năng khám kinh điển là Nhìn,

Sờ, Gõ và Nghe. Các kỹ thuật và nghiệm pháp chuyên sâu hơn sẽ được học

trong các phần khám lâm sàng các vùng, cơ quan tương ứng.

Sinh viên phải tuân thủ các bước khám cơ bản:

Nhìn: quan sát bệnh nhân từ xa đến gần, từ tổng quát đến chi tiết về sự

biểu cảm, hành vi và cách di chuyển như biểu cảm mặt, tâm trạng, thói

quen cơ thể và hình thái cơ thể.

Sờ: dùng xúc giác của mặt lòng các ngón tay để đánh giá các vùng da bị

phù nề, chèn ép, ấm, đau, hạch, mạch máu, v.v…

Gõ: dùng ngón tay, thường là ngón giữa của bàn tay phải, gõ nhanh và

dứt khoát vào khớp liên đốt xa của bàn tay trái (thường là ngón giữa

bàn tay trái) để đánh giá độ phản âm từ mô hoặc tạng bên dưới.

Nghe: dùng phần màng và phần chuông của ống nghe để xác định các

đặc tính của tim, phổi và âm ruột bao gồm vị trí, thời gian, cường độ và

cao độ.

Tính chuyên nghiệp

Đối với bệnh nhân nữ: nếu người khám là nam, cần có đồng nghiệp nữ

đứng bên cạnh.

Cần phải giải thích sự cần thiết của việc thăm khám.

Cần phải có thái độ nghiêm túc khi thăm khám người bệnh.

6.2 Đánh giá tổng quát

Quan sát tình trạng sức khỏe tổng quát của bệnh nhân, chiều cao, tầm

vóc, và sự phát triển tính dục. Ghi nhận chiều cao và cân nặng

Ghi nhận tư thế, vận động và dáng đi; quần áo, cách ăn mặc và vệ sinh

cá nhân; và bất cứ mùi nào từ cơ thể hay hơi thở người bệnh

Nhìn biểu cảm mặt, ghi nhận kiểu cách, cảm xúc và phản ứng của

người bệnh với người khác và với môi trường xung quanh

Lắng nghe câu chuyện của người bệnh, giọng nói người bệnh; ghi nhận

khả năng nhận thức và sự tỉnh thức của người bệnh.

6.3 Lấy dấu hiệu sinh tồn

Đếm mạch và nhịp thở, đo huyết áp và thân nhiệt bệnh nhân.

6.4 Khám vùng đầu mặt cổ

Khám vùng đầu mặt cổ bao gồm: vùng đầu mặt (đầu, mắt, tai, mũi, họng) và

vùng cổ (tuyến giáp, hạch). Khi thực hiện thăm khám, phải tuân thủ các bước

nhìn, sờ, gõ, nghe. Tuy nhiên, có những vị trí đầu mặt cổ, chúng ta chỉ có thể

nhìn và/hoặc sờ.

Tư thế bệnh nhân: Bệnh nhân ngồi thẳng

Tư thế thầy thuốc: Thầy thuốc có thể đứng phía trước hoặc phía sau bệnh nhân

để thăm khám vùng đầu mặt cổ.

6.4.1 Đầu

Khám tổng quát vùng đầu

Tóc: ghi nhận số lượng, phân bố, kiểu dạng tóc và kiểu mất tóc. Khám

có thể thấy gàu bám từng mảng trên da đầu.

Da đầu: quan sát vảy da đầu, các u, sắc tố hay các tổn thương trên da

đầu.

Hộp sọ: quan sát kích thước tổng thể và các đường cong của hộp sọ.

Ghi nhận bất kỳ dị dạng, các chỗ u, chỗ lõm của hộp sọ. Phải học nhận

biết các dạng không điển hình của hộp sọ bình thường, như chỗ nối

giữa xương đỉnh và xương chẩm.

Gợi ý: Hộp sọ to có thể là biểu hiện của não úng thủy hoặc bệnh Paget

xương. Sau chấn thương đầu, có thể sờ thấy chỗ xương lõm.

Mặt: ghi nhận các biểu cảm và đường cong của mặt. Quan sát tính đối

xứng, các cử động tự ý, phù và các khối vùng mặt.

Da vùng mặt: quan sát và ghi nhận màu sắc, sắc tố, độ dày, phân bố

lông và các tổn thương vùng mặt.

6.4.2 Mắt

Khám tổng quát mắt

Vị trí và phân bố của mắt: Đứng trước mặt bệnh nhân, nếu thấy một hoặc hai

mắt nhô ra, cần phải khám thêm để tìm tổn thương.

Lông mày: quan sát lông mày, ghi nhận độ rậm, độ phân bố, và vảy ở vùng da

bên dưới (nếu có).

Mí mắt: ghi nhận vị trí mi mắt so với nhãn cầu, cần quan sát:

Độ rộng khe mi

Phù mi

Màu sắc mi mắt

Vết thương

Hướng của lông mi

Khám củng mạc và kết mạc (hình 1): Dùng ngón tay kéo mi dưới xuống và nói

bệnh nhân liếc nhìn lên phía trên để bọc lộ củng mạc và kết mạc. Quan sát

màu sắc củng mạc và kết mạc mi mắt. Ghi nhận các dạng mạch máu trên nền

củng mạc trắng. Nếu cần quan sát toàn bộ mắt thì dùng ngón cái và ngón trỏ

lên vùng gò má và trán rồi kéo mi mắt ra. Yêu cầu bệnh nhân nhìn qua mỗi

bên và nhìn xuống. Cách khám này giúp chúng ta có thể thấy được củng mạc,

kết mạc nhãn cầu nhưng không quan sát thấy được kết mạc mống mắt của mi

trên. Để quan sát được vị trí này, cần lộn mi mắt ra ngoài.

Hình 1: Cách khám củng mạc – kết mạc

Phản xạ đồng tử: kích thước đồng tử sẽ thay đổi để đáp ứng với ánh sáng và cố

gắng tập trung vào các vật gần.

Phản xạ ánh sáng: Ánh sáng chiếu thẳng vào võng mạc sẽ gây co đồng tử cả 2

mắt. Ở mắt cùng bên tia sáng gọi là phản xạ trực tiếp với ánh sáng, ở mắt đối

bên gọi là phản xạ liên ứng với ánh sáng.

Soi đáy mắt: Để phát hiện các tổn thương của đáy mắt (võng mạc) (kỹ năng

soi đáy mắt sẽ được học trong Module tương ứng).

6.4.3 Tai

Khám tổng quát tai ngoài

Vành tai: quan sát các dị dạng, các khối u hay tổn thương của vành tai và mô

xung quanh. Nếu tai đau, xuất tiết hay viêm, cần kéo vành tai lên trên – xuống

dưới, ấn vào bình tai và ấn vào phía sau lỗ tai để xác định.

Ống tai và màng nhĩ (hình 2, hình 3): Để khám ống tai và màng nhĩ cần phải

dùng đèn soi tai. Phải tư thế đầu cho bệnh nhân để có thể dễ dàng quan sát

bằng đèn soi tai. Để làm thẳng ống tai, cần kéo nhẹ và chắc vành tai lên phía

trên - ra sau và hơi tách nhẹ khỏi đầu. Giữ đèn soi tai giữa ngón cái và các

ngón còn lại, tựa nhẹ tay lên mặt bệnh nhân. Đưa nhẹ nhàng đèn soi vào ống

tai hướng xuống dưới và ra trước.

Quan sát ống tai: ghi nhận dịch tiết, dị vật, đỏ da và phù nề. Ráy tai, với

nhiều màu sắc, có thể cản trở tầm quan sát của người khám.

Quan sát màng nhĩ: ghi nhận màu sắc và các đường cong.

Hình 2: Cách khám tai

Hình 3: Cách dùng đèn soi tai

6.4.4 Mũi

Khám tổng quát vùng mũi

Nhìn

Quan sát mặt trước và dưới của mũi. Dùng ngón cái ấn nhẹ nhàng lên đỉnh

mũi và mở rộng lỗ mũi. Dùng đèn sáng hoặc đèn soi mũi quan sát vùng tiền

đình mũi mỗi bên. Nếu đỉnh mũi đang đau thì nắn nhẹ nhàng. Ghi nhận sự bất

đối xứng và biến dạng của mũi.

Sờ

Khám đánh giá tắc nghẽn mũi: Lần lượt ấn vào mỗi bên lỗ mũi và nói bệnh

nhân hít vào.

Sờ các xoang (hình 4): Ấn vào xoang trán ở vùng xương trán, tránh ấn vào hốc

mắt. Ấn xoang hàm trên ở vùng gò má.

Hình 4: Cách khám xoang trán và xoang hàm trên

Gợi ý: Nếu bệnh nhân đau vùng tương ứng, kèm ấn đau, tắc mũi, tiết dịch và

hơi thở hôi kéo dài trên 7 ngày thì nhiều khả năng bệnh nhân bị viêm mũi do

vi trùng liên quan đến xoang trán và xoang hàm trên.

6.4.5 Khoang miệng - Họng

Khám tổng quát khoang miệng – họng

Nếu bệnh nhân có mang răng giả thì yêu cầu người bệnh tháo ra để có thể

quan sát niêm mạc bên dưới. Nếu nghi ngờ có loét hay nốt, bác sĩ cần mang

găng và khám, ghi nhận độ dày và độ thâm nhiễm của mô nghi ngờ ác tính.

Môi: quan sát màu sắc và độ ẩm. Ghi nhận các vết loét, nốt hay vảy.

Niêm mạc miệng: Nhìn vào miệng bệnh nhân, với ánh sáng trắng và que đè

lưỡi, quan sát màu sắc, các vết loét, các mảng trắng và các nốt.

Nướu và răng: Ghi nhận màu sắc nướu (bình thường nướu có màu hồng).

Quan sát vùng giới hạn nướu và giữa các răng xem có phù hay loét không.

Nhìn răng xem có mất, đổi màu hay vị trí bất thường không.

Vòm miệng: quan sát màu sắc và hình dạng của khẩu cái cứng.

Lưỡi và sàn miệng (Hình 5, hình 7):

Nhìn. Yêu cầu bệnh nhân đưa lưỡi ra khỏi miệng. Quan sát tính đối xứng của

lưỡi. Quan sát toàn bộ khoang miệng: 2 bên má, dưới lưỡi và sàn miệng (đây

là những vùng có thể bị ung thư). Ghi nhận bất kỳ vùng nào có màu trắng hay

đỏ, có nốt hay dạng loét.

Sờ. Đeo găng và sờ khi phát hiện có bất kỳ tổn thương nào. Yêu cầu người

bệnh đưa lưỡi ra ngoài. Dùng tay phải giữ lấy đỉnh lưỡi bằng gạc gấp vuông và

nhẹ nhàng kéo lưỡi về bên trái người bệnh. Dùng tay phải sờ một bên của lưỡi

và xác định vùng thâm nhiễm cứng. Bên còn lại, cũng được khám bằng

phương pháp tương tự.

Hình 5: Khám lưỡi – sàn miệng

Họng (Hình 6):

Nhìn. Yêu cầu bệnh nhân mở to miệng và không đưa lưỡi ra ngoài, yêu cầu

bệnh nhân nói “A”.Phương pháp này giúp chúng ta thấy được thành sau họng.

Ngoài ra, có thể sử dụng que đè lưỡi đè lên điểm giữa của cung lưỡi đủ xa ra

phía sau để có thể nhìn thấy thành sau họng mà không gây phản xạ nôn. Quan

sát khẩu cái mềm, lưỡi gà, hai trụ cơ trước và sau, hạnh nhân và họng. Ghi

nhận màu sắc, tính đối xứng và ghi nhận hạnh nhân xem có xuất tiết, phù nề,

loét, hay phì đại không.

Sờ. Nếu có thể, dùng tay sờ vào các vùng nghi ngờ có thâm nhiễm cứng hay

đau. Hạnh nhân có dạng những thùy nhỏ hay các rãnh sâu của các biểu mô lát

tầng mà bình thường chúng ta có thể thấy các nốt màu trắng trên bề mặt. Bỏ

que đè lưỡi sau khi đã sử dụng.

Hình 6: Khám vòm họng

Hình 7:

Khám

lưỡi

6.4.6 Cổ

Khám tổng quát vùng cổ

Nhìn. Nhìn vùng cổ, ghi nhận tính đối xứng, các khối hay các vết mổ. Nhìn

xem tuyến mang tai và tuyến dưới hàm có phì đại không và ghi nhận bất kỳ

hạch bạch huyết nào nhìn thấy được.

Sờ. Sờ hạch bạch huyết: dùng các đầu ngón trỏ và ngón giữa hai tay ấn nhẹ

nhàng và di chuyển trên da ở mỗi vùng. Bệnh nhân cần thư giãn, cổ gấp nhẹ ra

phía trước và nếu cần có thể xoay nhẹ sang một bên trong lúc khám. Chúng ta

có thể khám hai bên cùng lúc, ghi nhận các hạch bạch huyết và tính bất đối

xứng của chúng. Tuy nhiên, đối với hạch dưới cằm, cảm nhận tốt nhất bằng

một tay và tay còn lại cố định đầu của bệnh nhân. Khi khám hệ thống hạch cổ,

chúng ta nên khám mỗi bên chứ không khám hai bên cùng lúc, vì có thể sẽ xoa

vào xoang cảnh và làm bệnh nhân ngất.

Hình 8: Vị trí các hạch cổ

Dưới đây là các vị trí hạch vùng cổ cần được khám (Hình 8):

Hạch trước tai

Hạch sau tai: nông trên xương chũm

Hạch chẩm: vùng nền sọ sau

Hạch hạnh nhân: ngay góc xương hàm dưới

Hạch dưới hàm: đường giữa giữa góc và đỉnh xương hàm dưới. Những

hạch này thường nhỏ hơn và mềm hơn tuyến nước bọt dưới hàm.

Hạch dưới cằm: Ngay đường giữa, vài cm phía sau đỉnh xương hàm

dưới.

Hạch cổ nông: nông ở phía trên cơ ức đòn chũm

Hạch cổ sau: dọc theo bờ trước cơ thang

Hạch cổ sâu: sâu dưới cơ ức đòn chũm và thường không thể sờ thấy

được. Móc ngón cái và các ngón khác ở hai cạnh cơ ức đòn chũm để

tìm các hạch này.

Hạch thượng đòn: nằm sâu dưới góc hình thành giữa xương đòn và cơ

ức đòn chũm.

Ghi nhận hình dạng, kích thước, giới hạn (tách rời hay dính chùm), tính di

động, độ chắc và đau của hạch. Các hạch nhỏ, di động, giới hạn rõ và không

đau có thể sờ thấy được ở người bình thường. Mô tả kích thước các hạch to

theo hai chiều (rộng x dài). Cũng cần ghi nhận các biến đổi của vùng da bên

trên như hồng ban, thâm nhiễm cứng, dò hay loét.

Khí quản và tuyến giáp

Hình 9: Giải phẫu học khí quản – tuyến giáp

Khí quản

Nhìn. Nhìn vùng cổ, xác

định sụn giáp và sụn nhẫn và

khí quản bên dưới. Nhìn khí

quản xem có di lệch so với

đường giữa không.

Sờ. Sờ xem có di lệch không.

Đặt một ngón tay dọc một

cạnh của khí quản và ghi nhận khoảng trống giữa khí quản và cơ ức đòn chũm.

So sánh nó với bên đối diện. Bình thường, hai khoảng này phải đối xứng với

nhau. Ngoài ra, chúng ta dùng ngón cái và ngón trỏ sờ dọc theo khí quản và

lắc nhẹ sang hai bên để xem khí quản có bị dính vào mô xung quanh hay

không và hướng đi của khí quản như thế nào.

Hình 10: Sờ khí quản

Nghe. Nghe tiếng thở trên khí quản. Việc này giúp đếm được nhịp thở và là

điểm để so sánh nhằm xác định khó thở do đường thở trên hay dưới. Khi khám

bệnh nhân khó thở, luôn luôn phải nghe trên khí quản tìm tiếng khò khè do căn

nguyên đường dẫn khí trên bên cạnh việc khám phổi.

Tuyến giáp (kỹ năng khám tuyến giáp sẽ học cụ thể trong module Ung

bướu)

Nhìn. Nhìn để xác định tuyến giáp. Cho bệnh nhân ngửa đầu nhẹ ra phía sau.

Dùng ánh sáng tiếp tuyến hướng xuống từ đỉnh cằm của bệnh nhân, nhìn vùng

dưới sụn nhẫn để xác định các đường cong của tuyến. Nói bệnh nhân nhấp tí

nước, ngửa nhẹ cổ lại và nuốt. Nhìn tuyến giáp di chuyển hướng lên trên. Ghi

nhận tính đối xứng và đường cong tuyến giáp. Trong khi nuốt, cả sụn giáp, sụn

nhẫn và tuyến giáp đều di chuyển lên trên và sau đó, trở lại vị trí cũ.

Sờ. Xác định vùng nhìn thấy được bằng cách sờ rìa tuyến giáp trong tư thế

đứng đối mặt với bệnh nhân. Xác định eo tuyến giáp (nằm ở vòng khí quản 2,

3 hoặc 4).

Lưu ý: Tuyến giáp dễ dàng được sờ thấy ở những bệnh nhân cổ dài. Đối với

những bệnh nhân cổ ngắn, ngửa cổ tối đa có thể giúp sờ thấy được tuyến giáp.

Nếu không sờ thấy được cực dưới của tuyến giáp, có thể nó nằm phía sau

xương ức. Nếu toàn bộ tuyến giáp nằm sau xương ức, dưới khuyết trên hõm

ức, thì không thể sờ thấy được.

Nếu sờ thấy nốt trên tuyến giáp, cần phải là siêu âm và chọc hút tế bào bằng

kim nhỏ. Siêu âm có thể phát hiện thêm các nốt không sờ thấy được và chỉ 5%

là ác tính.

6.5 Khám lồng ngực – phổi

Giải phẫu lồng ngực – phổi (hình 11, hình 12)

Hình 11: Giải phẫu học lồng ngực

Khám tổng quát lồng ngực – phổi

Tư thế bệnh nhân

Để có kết quả tốt nhất, khám phía sau lồng ngực và phổi khi bệnh nhân ở tư

thế ngồi, khám phía trước lồng ngực và phổi khi bệnh nhân ở tư thế nằm (tuy

vẫn có thể khám được ở tư thế ngồi). Cần phải chú ý che chắn cho bệnh nhân.

Đối với nam, che chắn sao cho có thể thấy toàn bộ vùng ngực của bệnh nhân.

Đối với nữ, che chắn vùng ngực trước khi bạn khám phía sau; khi khám phía

trước, che chắn nửa bên đối diện khi bạn khám bên còn lại. Phải khám đầy đủ

các bước: nhìn, sờ, gõ và nghe.

Khi bệnh nhân ngồi, khám phía sau lồng ngực và phổi. Nếu có thể, cho bệnh

nhân bắt chéo hai tay và để lên vai đối diện. Tư thế này giúp xương vai tách ra

hai bên và tăng vùng phổi được đánh giá. Sau đó, yêu cầu bệnh nhân nằm

xuống.

Khi bệnh nhân nằm, khám phía trước lồng ngực và phổi. Một số trường hợp có

thể khám phía trước và phía sau lồng ngực và phổi khi bệnh nhân ở tư thế

ngồi.

Đối với những trường hợp bệnh nhân không tự ngồi được, có thể yêu cầu một

người giúp đỡ giữ bệnh nhân ở tư thế ngồi. Nếu không thể, yêu cầu bệnh nhân

nghiêng sang mỗi bên để khám. Gõ và nghe cả 2 phổi đối với từng vị trí.

Hình 12: Các đường giải phẫu trên thành ngực

Đường giữa xương ức: Đường thẳng dọc từ trên xuống ngay giữa xưng ức.

Đường trung đòn: Đường thẳng dọc từ trên xuống qua điểm giữa xương đòn

Đường nách trước: Đường thẳng dọc từ trên xuống khởi đầu từ nếp gấp nách

trước

Đường nách giữa: Đường thẳng dọc từ trên xuống qua đỉnh nách

Đường nách sau: Đường thẳng dọc từ trên xuống khởi đầu từ nếp gấp nách

sau.

Đường cột sống: Đường thẳng nối các gai sống của các đốt sống.

Đường xương bả vai: Đường thẳng dọc từ trên xuống qua góc dưới xương vai.

Góc Louis: Vị trí nối giữa cán xương ức và thân xương ức.

Cách xác định xương sườn 10: Ngay dưới góc dưới xương bả vai là khoang

gian sườn 7, ta tiến hành đếm đến khoang gian sườn 9. Xương sườn phía dưới

khoang gian sườn 9 là xương sườn 10.

Khám

Nhìn :

Cần phải nhìn một cách cẩn trọng nhịp thở, kiểu thở, độ sâu của nhịp

thở và gắng sức khi thở. Một người trưởng thành khỏe mạnh bình

thường thở êm dịu và đều đặn 20 lần/phút.

Nhìn hình dạng lồng ngực, bình thường bề ngang dài hơn bề sâu.

Tỉ số giữa đường kính trước sau và đường kính ngang là 0,7 – 0,75 và

gia tăng theo tuổi. Lồng ngực hình thùng khi tỉ số là 1.

Nhìn và đánh giá khó thở:

Thở nhanh (nhịp thở > 24 lần/phút)

Quan sát màu sắc da của bệnh nhân xem có tím tái không

Lắng nghe tiếng thở của bệnh nhân

Quan sát vùng cổ xem có co kéo cơ hô hấp phụ không. Cơ hô hấp phụ

bao gồm cơ ức đòn chũm, hõm trên đòn, cơ gian sườn.

Khám phía sau lồng ngực

Nhìn:

Đứng giữa và phía sau bệnh nhân ghi nhận hình dạng lồng ngực và cách lồng

ngực di chuyển:

Các cung sườn sau có hợp với đường cột sống thành một góc 45o

không?

Dị dạng hay không đối xứng khi lồng ngực nở ra

Co kéo cơ gian sườn bất thường thì hít vào, thường thấy rõ nhất ở các

cơ gian sườn thấp.

Bất thường hô hấp một hoặc hai bên

Sờ: Khi sờ cần tập trung vào đau hay bầm tím, vùng ngực dãn rộng

Xác định vùng đau. Sờ một cách cẩn thận những vùng bệnh nhân than

đau hay vùng có thể nhìn thấy tổn thương hay vết bầm. Ghi nhận lại bất

kỳ vùng nào có dấu lép bép hay lạo xạo trên các vùng xương, khớp hay

da, kèm hay không kèm theo đau, do khí tụ trong mô dưới da.

Đánh giá các bất thường ở da như khối u hay các đường dò.

Đánh giá khả năng nở của lồng ngực (hình 13). Đặt ngón cái lên

khoảng xương sườn 10 và các ngón còn lại song song với khung xương

sườn hai bên. Chỉnh lại vị trí tay sao cho có thể di chuyển hai tay vào

trong để có thể tạo thành rãnh giữa 2 ngón cái trên cột sống. Yêu cầu

bệnh nhân hít sâu. Quan sát khoảng di chuyển giữa 2 ngón cái ra xa

nhau trong thì hít vào, và cảm nhận độ di chuyển và tính đối xứng của

khung sườn khi nó dãn hoặc co. Sự di chuyển này thường được gọi là

sự dao động

của phổi.

Hình 13: Sờ thành ngực đánh giá khả năng nở lồng ngực

Hình 14: Các vị trí đánh giá rung thanh (phía sau)

Sờ cả hai phổi để xác định rung thanh (Hình 14). Rung thanh được định

nghĩa là tiếng rung sờ được truyền qua hệ thống phế quản phổi đến

thành ngực khi bệnh nhân nói và bình thường đối xứng với nhau. Rung

thanh rõ ở khoảng liên bả (giữa 2 xương bả vai) hơn là ở vùng thấp của

phổi và bên phải dễ xác định hơn bên trái. Rung thanh biến mất dưới cơ

hoành. Để xác định rung thanh, yêu cầu bệnh nhân đếm “một – hai –

ba”. Dùng cả hai tay để sờ và so sánh tính đối xứng. Xác định vị trí của

bất kỳ vùng nào có rung thanh tăng, giảm hay mất. Nếu rung thanh nhẹ,

yêu cầu bệnh nhân nói to hơn hoặc nói bằng giọng trầm. Khi rung thanh

không đối xứng, cần xác định bằng cách nghe tiếng thở, tiếng nói và

tiếng thì thầm ở vùng bên dưới. Tất cả những tiếng này sẽ tăng hoặc

giảm theo

Vị trí sờ rung thanh (Hình 14): Bắt đầu từ đỉnh phổi, đi dần xuống đáy

phổi.

Gõ:

Gõ là một kỹ thuật thăm khám quan trọng. Gõ vào thành ngực và mô bên dưới

khi hít thở có thể tạo ra các tiếng có thể nghe được hay rung thanh sờ được.

Gõ giúp xác định mô bên dưới là khí, dịch hay đặc. Tuy nhiên, gõ chỉ có thể

truyền sâu 5 – 7 cm trong lồng ngực và sẽ không giúp ích cho việc xác định

các tổn thương nằm sâu bên trong.

Kỹ thuật gõ có thể luyện tập ở bất cứ mặt phẳng nào. Khi thực tập, cần chú ý

lắng nghe sự thay đổi của tiếng gõ trên những vật liệu khác nhau hay trên

những vùng khác nhau. Kỹ thuật gõ mô tả dưới đây dành cho người thuận tay

phải (hình 15, hình 16).

Dãn các ngón giữa của bàn tay trái. Đặt các khớp liên đốt xa khít lên

trên phổi để gõ. Tránh tiếp xúc các vùng khác của bàn tay lên bề mặt vì

điều này sẽ làm mất tiếng rung. Chú ý: ngón cái, ngón hai, ngón bốn,

ngón năm không được chạm lên thành ngực.

Đặt bàn tay phải hếch lên và gần với bề mặt. Ngón giữa gập nhẹ và sẵn

sàng để gõ.

Gõ bằng cách chuyển độ cổ tay nhanh, gọn và thư giãn. Gõ ngón giữa

của bàn tay phải vào các ngón giữa của bàn tay trái. Gõ vào các khớp

liên đốt xa, với mục tiêu là truyền động thông qua xương từ khớp này

xuống thành ngực bên dưới. Dùng lực đều nhau cho mỗi lần gõ vào mỗi

ngón tay để tránh sự thay đổi do kỹ thuật gõ hơn là bất thường bên

dưới.

Khi gõ phải dùng đỉnh ngón giữa, không dùng mặt lòng ngón giữa. Nên

gõ vuông góc với các ngón giữa. Rút ngón tay ra nhanh sau gõ để tránh

làm mất rung động được hình thành do gõ.

Vị trí gõ: gõ một bên sau đó sang bên còn lại theo hình bậc thang.

Tránh gõ trên xương vai.

Gõ xác định sự di chuyển của cơ hoành: Dựa trên sự mất âm vang của

tiếng gõ và so sánh ở kỳ hít vào tối đa và kỳ thở ra tối đa. Bình thường

cơ hoành di động khoảng 4 – 6 cm.

Hình 15: Kỹ thuật gõ

Hình 16: Các vị trí gõ

Nghe:

Nghe là kỹ thuật quan trọng bậc nhất trong đánh giá khí đạo thông qua

cây khí phế quản. Kỹ thuật nghe bao gồm nghe tiếng thở thông thường,

nghe các tiếng bất thường thêm vào và nếu nghi ngờ có bất thường,

nghe tiếng bệnh nhân nói hoặc thì thầm khi chúng truyền qua thành

ngực. Trước khi nghe, cần yêu cầu bệnh nhân ho một hoặc hai tiếng để

làm sạch các phế nang xẹp nhẹ hay dịch tiết ứ đọng mà có thể gây ra

tiếng bất thường không quan trọng khi nghe.

Nghe tiếng thở bằng mặt màng của ống nghe sau khi đã hướng dẫn

bệnh nhân hít thở sâu qua miệng mở. Luôn luôn đặt ống nghe trực tiếp

trên da. Quần áo có thể làm thay đổi tiếng thở và sinh ra tiếng cọ hoặc

các tiếng bất thường khác.

Nghe theo sơ đồ như đã hướng dẫn khi gõ, di chuyển từ bên này sang

bên kia và so sánh hai bên. Nghe tối thiểu ít nhất một nhịp thở đầy đủ

cho mỗi vị trí. Nếu nghe hoặc nghi ngờ có bất thường, phải nghe những

vùng xung quanh để xác định độ lan rộng của tiếng bất thường. Nếu

bệnh nhân thấy choáng do tăng thông khí, cho bệnh nhân thở lại vài

nhịp bình thường.

Ghi nhận cường độ của tiếng thở. Tiếng thở thường to ở vùng phổi sau

dưới. Nếu tiếng thở nhỏ, yêu cầu bệnh nhân hít sâu hơn. Thở nông và

thành ngực dày có thể làm thay đổi cường độ tiếng thở.

Khám phía trước lồng ngực

Khi khám ở tư thế nằm ngửa, bệnh nhân nằm thoải mái và hai tay xuôi hai

bên. Nếu bệnh nhân khó thở, nâng đầu giường để tăng dao động hô hấp giúp

bệnh nhân dễ thở hơn.

Nhìn: Ghi nhận hình dạng và di động của lồng ngực:

Dị dạng và mất cân xứng lồng ngực

Co kéo bất thường khoảng liên sườn thấp thì hít vào hay co kéo vùng

trên đòn.

Có khoảng ngừng khi hít thở

Cử động của góc ức sườn: bình thường cử động của góc ức sườn mở

khoảng 90o, khi hít sâu vào, góc nảy mở rộng ra.

Sờ: Cần ghi nhận các yếu tố sau:

Các chỗ đau trên thành ngực

Ghi nhận các chỗ bầm, dò hay các bất thường da khác

Đánh giá độ dãn của lồng ngực. Đặt hai bàn tay lên thành ngực với

ngón cái nằm ở rìa xương sườn và bàn tay dọc theo khung sườn hai

bên. Di chuyển bàn tay trượt vào trong để hình thành rãnh giữa 2 ngón

cái. Yêu cầu bệnh nhân hít sâu. Nhìn xem 2 ngón cái di chuyển ra xa

bao nhiêu và cảm nhận biên độ dao động và tính đối xứng của lồng

ngực trong quá trình hô hấp.

Hình 17: Sờ đánh giá sự dãn nỡ lồng ngực

Đánh giá rung thanh (Hình 18). Nếu cần, so sánh hai bên lồng ngực.

Rung thanh thường giảm hay mất ở vùng trước tim

Vị trí sờ rung thanh (Hình 18): Bắt đầu khám từ đỉnh phổi đi dần xuống

dưới hạ đòn. Ở nữ cần đẩy tuyến vú sang một bên khi cần tìm rung

thanh ở vùng ngực tương ứng.

Hình 18: Sờ xác định rung thanh

Gõ

Khi cần, gõ thành trước và thành sau lồng ngực, so sánh hai bên. Tim thường

cho vùng gõ đục khoảng liên sườn 3 đến liên sườn 5 bờ trái xương ức. Ở phụ

nữ, để thuận tiện cho việc gõ, nhẹ nhàng đẩy ngực di chuyển bằng tay trái khi

gõ bằng tay phải hoặc có thể yêu cầu bệnh nhân giúp đỡ. Xác định và ghi nhận

bất kỳ vùng gõ bất thường nào.

Vị trí gõ: Gõ dọc theo đường trung đòn, từng khoảng liên sườn. Chú ý: không

bỏ sót gõ vùng đỉnh phổi.

Hình 19: Gõ phía trước lồng ngực

Ngoài ra còn gõ xác định vùng đục của gan và vùng trống của dạ dày. Bằng

các ngón giữa như đã mô tả ở trên và song song với bờ trên gan, gõ dọc đi

xuống theo đường trung đòn phải. Xác định bờ trên gan. Sau đó, khi khám

bụng, chúng ta sẽ dùng phương pháp này xác định kích thước của gan. Nếu gõ

dọc đi xuống ở bên trái ta sẽ thấy thay đổi vùng gõ trong của phổi thành vùng

gõ vang của dạ dày.

Hình 20: Gõ xác định chiều cao gan

Nghe

Nghe thành trước và thành sau của thành ngực, và so sánh tính đối

xứng. Nghe kiểu bậc thang như gợi ý cho phần gõ. Khi nghe thấy bất

thường, cần nghe những vùng xung quanh để đánh giá độ rộng của tổn

thương.

Nghe tiếng thở, xác định các tiếng thêm vào và nếu cần, nghe tiếng

bằng cách truyền giọng nói.

Khám hai bên lồng ngực: Sẽ được dạy trong module Hô hấp

6.6 Khám tim

Tư thế bệnh nhân

Đứng bên phải bệnh nhân. Bệnh nhân nằm ngửa, nửa thân trên và đầu giường

nâng cao 30o. Để xác định mỏm tim và các tiếng tim khác như T3 hay T4, cho

bệnh nhân nằm nghiêng trái. Tư thế này sẽ đưa mỏm tim áp sát thành ngực. Để

đưa đường ra thất trái áp sát thành ngực và cải thiện việc xác định hở chủ, cho

bệnh nhân ngồi, cúi người ra phía trước và thở ra.

Kỹ thuật thăm khám

Nhìn

Chú ý nhìn thành ngực có thể xác định được mỏm tim và sự di chuyển của thất

trái tạo nên tiếng T3, T4. Chiếu sáng bằng ánh sáng tiếp tuyến thành ngực phía

trên mỏm tim để quan sát rõ hơn.

Sờ

Khởi đầu sờ toàn bộ thành ngực. Đối với phụ nữ, che chắn vùng ngực phải,

nhẹ nhàng nâng ngực trái bằng tay trái và nói với bệnh nhân động tác này sẽ

hỗ trợ cho phần thăm khám.

Các vị trí sờ tim:

Mỏm tim

Phần thấp bờ trái xương ức

Vùng đáy tim: phải – trái

Sờ mỏm tim

Thực hiện:

Áp lòng bàn tay vào vùng mỏm tim

Xác định vị trí mỏm tim bằng các ngón tay

Bình thường:

Vị trí: khe liên sườn (KLS) 4 – 5 đường trung đòn trái hay trong đường

trung đòn trái 1 – 2 cm

Đường kính: 1 – 2 cm (< 2,5cm)

Biên độ: nhỏ

Thời gian: xung động kéo dài 2/3 đầu tiên thì tâm thu. Nghe tiếng tim cùng

lúc sờ

Hình 21: Sờ mỏm tim

Hình 22: Xác định vị trí mỏm tim bằng các ngón tay

Hình 23: Sờ mỏm tim khi bệnh nhân nghiêng trái

Sờ phần thấp bờ trái xương ức

Mục đích:

Tìm dấu nảy trước ngực

Dấu Hardzer

Hình 24: Sờ phần thấp bờ trái xương ức

Sờ đáy tim

Vị trí: KLS 2 trái, KLS 2 phải

Mục đích:

T2

Ổ đập bất thường

Hình 25: Sờ đáy tim phải - trái

Gõ

Sờ thay thế cho gõ trong việc xác định kích thước của tim. Nếu không sờ thấy

mỏm tim, gõ là lựa chọn duy nhất, nhưng gõ ít tương quan với kích thước tim.

Phương pháp gõ:

Xác định mỏm tim

Xác định bờ trên gan

Xác định bờ phải tim

Xác định bờ trái tim

Nghe

Nghe tiếng tim và âm thổi là kỹ thuật quan trọng nhất để hướng đến các chẩn

đoán lâm sàng quan trọng. Nghe tim được đề nghị thực hiện theo các vùng

nghe tim (hình 26, hình 27).

Các vị trí nghe tim cụ thể (hình 28 ):

Mỏm tim

Trong mỏm tim

Mũi kiếm xương ức

Bờ phải xương ức vùng thấp

Bờ trái xương ức

Khoang liên sườn 2 trái

Khoang liên sườn 2 phải

Động mạch cảnh phải

Mô tả tiếng tim:

Vị trí

Thời gian

Cường độ

Âm sắc

Số lượng (nếu có): T1 tách đôi, T2 tách đôi

Ảnh hưởng của hô hấp

Xác định thì tâm thu hay tâm trương: để xác định chính xác thì tâm thu hay

tâm trương, khi chúng ta nghe trên thành ngực, đồng thời chúng ta sờ động

mạch cảnh phải ở 1/3 cổ dưới bằng ngón trỏ và ngón giữa tay trái. Tiếng T1 đi

trước động mạch cảnh nảy, và T2 đi sau động mạch cảnh nảy. So sánh cường

độ của tiếng T1 và T2 khi di chuyển ống nghe qua các vùng nghe.

Ở vùng đáy, tiếng T2 lớn hơn tiếng T1 và tách ra trong thì hô hấp. Ở

vùng đỉnh, tiếng T1 thường lớn hơn tiếng T2.

Ghi nhận cẩn thận tiếng T1 và tiếng T2 giúp xác định thì tâm thu

(khoảng thời gian từ T1 đến T2) và tâm trương (khoảng thời gian từ T2

đến T1).

Hình 26: Các vị trí nghe tim

Hình 27: Hướng lan của các tiếng tim và âm thổi

Hình 28: Trình tự nghe tim

6.7 Khám bụng: Được hướng dẫn trong bài khám bụng trong Module tương ứng

6.8 Khám cơ xương khớp: Được hướng dẫn trong bài khám về cơ xương khớp

trong Module tương ứng.

6.9 Khám hệ thần kinh: Được hướng dẫn trong bài khám về hệ thần kinh trong

Module tương ứng

6.10 Khám hậu môn và sinh dục: Được hướng dẩn trong bài khám về hậu môn

và cơ quan sinh dục trong Module tương ứng

7. THỰC HÀNH

Sinh viên được ôn lại kiến thức về khám tổng quát trước khi thực tập.

Thấy hướng dẫn sẽ khám mẫu trên mô hình người hoặc trên bệnh nhân giả

cho sinh viên xem.

Các sinh viên sau đó sẽ thực tập trên mô hình người hoặc bệnh nhân giả.

Kiểm tra cuối giờ: Thầy hướng dẫn sẽ chọn ra 3 em bất kỳ để khám tổng

quát và được đánh giá bằng bảng kiểm.

8. BẢNG KIỂM

BẢNG KIỂM KHÁM VÙNG ĐẦU MẶT CỔ

STT Nội Dung ĐÚNG

(có)

SAI

(không)

Kỹ năng giao tiếp:

1. Chào, giới thiệu, giải thích bệnh nhân

Kỹ năng thăm khám

2. Tư thế bệnh nhân, tư thế người khám.

3. Đánh giá tình trạng tổng quát của người bệnh: chiều

cao, cân nặng, tư thế, dáng đi, biểu cảm, nét mặt

4.

Khám vùng đầu mặt cổ: tuân thủ đủ 4 bước nhìn,

sờ, gõ, nghe

Khám vùng đầu mặt: tóc, hộp sọ, da mặt, nét mặt

Khám mắt: củng mạc, kết mạc, phản xạ ánh sáng, chân

mày, mí mắt

Khám tai: vành tai, ống tai và màng nhĩ

Khám mũi: khám các cuốn mũi, sờ các xoang mũi,

đánh giá sự tắc nghẽn

Khám họng: niêm mạc miệng, vòm họng, sàn miệng,

lưỡi và nướu và răng

Khám vùng cổ: xác định vị trí hạch, tuyến giáp, khí

quản

Tính chuyên nghiệp

5. Thái độ tôn trọng bệnh nhân tác phong chuyên nghiệp

Ghi chú:

BẢNG KIỂM KHÁM NGỰC: KHÁM TIM

Stt Nội dung lượng giá ĐÚNG

(có)

SAI

(không)

Kỹ năng giao tiếp

1 Chào hỏi, giới thiệu, giải thích cho người

bệnh

Kỹ năng thăm khám

2 Tư thế thầy thuốc

3 Tư thế người bệnh

4

Nhìn lồng ngực

- Cân đối

- Ổ đập bất thường

- Mỏm tim: diện đập rộng hay bình thường

5

Sờ

Mỏm tim

- Kỹ thuật sờ

- Vị trí

- Biên độ đập

Phần thấp bờ trái xương ức

Sờ vùng đáy tim Trái - Phải

6

Nghe

Trình tự nghe: Hình Z

Cường độ

Nhịp tim: Đều hay không đều

Tần số: Sai số ± 4 lần/phút

Tính chuyên nghiệp

7 Thái độ tôn trọng bệnh nhân, tác phong

chuyên nghiệp

Ghi chú:

BẢNG KIỂM KHÁM NGỰC: KHÁM PHỔI

STT NỘI DUNG LƯỢNG GIÁ ĐÚNG

(có)

SAI

(không)

Kỹ năng giao tiếp

1 Chào hỏi, giới thiệu, giải thích cho người bệnh

Kỹ năng thăm khám

2 Tư thế thầy thuốc

3 Tư thế người bệnh

4

Nhìn:

- Nhịp thở

- Co kéo cơ hô hấp phụ

- Hình dạng lồng ngực: cân đối, hình thùng…

5

Sờ:

- Khoang gian sườn

- Rung thanh: kỹ thuật và trình tự sờ

6 Gõ:

- Kỹ thuật gõ (sử dụng cổ tay)

- Trình tự đúng, so sánh 2 bên

7

Nghe:

- Kỹ thuật trình tự nghe đúng

- Rì rào phế nang

Tính chuyên nghiệp:

8 Thái độ tôn trọng bệnh nhân, tác phong chuyên

nghiệp

Ghi chú:

9. TÀI LIỆU THAM KHẢO

BATES’ Guide to Physical Examination and History Taking, 12th

Edition

Châu Ngọc Hoa (2012). Triệu chứng học nội khoa

Nguyễn Thị Đoàn Hương (2015). Tài liệu huấn luyện kỹ năng y khoa dành cho

khối Y2