Klinikinis atvejisKlinikinis atvejis

Į KMUK Neurochirurgijos intensyvios Į KMUK Neurochirurgijos intensyvios terapijos skyrių paguldytas ligonis K. T. dėl terapijos skyrių paguldytas ligonis K. T. dėl sąmonės sutrikimo ir kvėpavimo funkcijos sąmonės sutrikimo ir kvėpavimo funkcijos nepakankamumonepakankamumo

Sąmoningas tačiau neorientuotas, Sąmoningas tačiau neorientuotas, blaškosi, taria nesuprantamus žodžius, blaškosi, taria nesuprantamus žodžius, spontaniškai judina visas galūnesspontaniškai judina visas galūnes

Rastas partrenktas automobilio Rastas partrenktas automobilio autostradojeautostradoje

Klinikiniai duomenysKlinikiniai duomenys

Kraujospūdis neišmatuojamasKraujospūdis neišmatuojamas TachikardijaTachikardija Pilvas minkštas, papūstas be peristaltikosPilvas minkštas, papūstas be peristaltikos

EchoskopijaEchoskopija

Kepenų S4 matoma Kepenų S4 matoma heterogeniška zonaheterogeniška zona Po kepenimis – kelių mm skysčio juostelėPo kepenimis – kelių mm skysčio juostelė Blužnis homogeniška, apie ją 20mm Blužnis homogeniška, apie ją 20mm

skysčio juostelėskysčio juostelė Kasa, Inkstai struktūriniaiKasa, Inkstai struktūriniai Duglaso ertmėje nedidelis skysčio kiekisDuglaso ertmėje nedidelis skysčio kiekis

Echoskopija po 1mėn.Echoskopija po 1mėn.

Kepenų 4 segmento vidurinėje apatinėje Kepenų 4 segmento vidurinėje apatinėje dalyje yra 8x1cm dalyje yra 8x1cm hematomahematoma, pleištu , pleištu nueinanti iki apatinio kepenų krašto. Ties nueinanti iki apatinio kepenų krašto. Ties tulžies pūsle ir ties fissutra hepatis yra tulžies pūsle ir ties fissutra hepatis yra 1,4cm skysčio juosta. Hematomoje yra 1,4cm skysčio juosta. Hematomoje yra įvestas drenas. Duglaso ertmėje yra 120ml įvestas drenas. Duglaso ertmėje yra 120ml laisvo skysčio. Kasa, blužnis, inkstai n.y.laisvo skysčio. Kasa, blužnis, inkstai n.y.

Ligoniui diagnozavus kepenų plyšimą, jis Ligoniui diagnozavus kepenų plyšimą, jis operuotas, susiūtas operuotas, susiūtas kepenų plyšimaskepenų plyšimas IV-V IV-V segmente, drenuota pilvo ertmė.Pro segmente, drenuota pilvo ertmė.Pro drenus ilgai skyrėsi sekretas ir drenus ilgai skyrėsi sekretas ir susiformavo susiformavo biliomabilioma, kuri echoskopo , kuri echoskopo kontrolėje buvo drenuota. kontrolėje buvo drenuota.

Echoskopija po pusės mėn.Echoskopija po pusės mėn.

Kepenys heterogeniškos Kepenys heterogeniškos su keliomis su keliomis skysčio zonomisskysčio zonomis, dvi iš jų stambios, , dvi iš jų stambios, užimančios po 130ml tūrį. Dešinėje užimančios po 130ml tūrį. Dešinėje portinėje šakoje yra portinėje šakoje yra turbulentinė turbulentinė kraujotakakraujotaka dėl susidariusio šunto su dėl susidariusio šunto su arterija. Duglase apie 230ml kraujo arterija. Duglase apie 230ml kraujo konsistencijos skysčio.konsistencijos skysčio.

Tolimesnis echoskopinis tyrimasTolimesnis echoskopinis tyrimas

KT tyrimasKT tyrimas

Kokia Diagnozė?Kokia Diagnozė?

AngiografijaAngiografija

Echoskopija Echoskopija

Dešinės kepenų skiltiesDešinės kepenų skilties 8-ame segmente 8-ame segmente ties V.Portae dešine šaka matoma ties V.Portae dešine šaka matoma 3,4 x 3,4 x 2,0 cm pseudoaneurizma2,0 cm pseudoaneurizma, kurioje tėkmės , kurioje tėkmės greitis apie 2m/s. Buvusi hematoma 4-greitis apie 2m/s. Buvusi hematoma 4-8segmentuose nudrenuota, likusi tik 8segmentuose nudrenuota, likusi tik heterogeniška zona be skystos dalies.heterogeniška zona be skystos dalies.

KT išvadaKT išvada

Kepenyse S8Kepenyse S8 apie apie 7,5cm hematoma su 7,5cm hematoma su 2,6x3 cm pseudoaneurizma2,6x3 cm pseudoaneurizma. Hematomos . Hematomos viduje yra tiršto ir skysto turinio.viduje yra tiršto ir skysto turinio.

AngiografijaAngiografija

A.hepatica dextra šakos pseudoaneurizmaA.hepatica dextra šakos pseudoaneurizma Embolizuota platinine vielaEmbolizuota platinine viela Embolizacija be komplikacijųEmbolizacija be komplikacijų

Po Embolizacijos atlikus Po Embolizacijos atlikus echoskopijąechoskopiją

Pseudoaneurizma sumažėjusi iki 2x1,3cm.Pseudoaneurizma sumažėjusi iki 2x1,3cm. Dešinės V. Portae priekinės viršutinės Dešinės V. Portae priekinės viršutinės šakos projekcijoje matomas šakos projekcijoje matomas hiperechogeniškas intarpas (spiralė), hiperechogeniškas intarpas (spiralė), Kraujotaka kitose V. Portae šakose Kraujotaka kitose V. Portae šakose normali.normali.

PseudoaneurizmPseudoaneurizmų ų Radiologinė DiagnostikaRadiologinė Diagnostika

Gyd. Gyd. G.GaikG.Gaikštasštas

Rezid. R.ValickasRezid. R.Valickas

ApibrėžimasApibrėžimas

Hematoma lokalizuota šalia arterijos Hematoma lokalizuota šalia arterijos sienelės, turinti ryšį su kraujagysle ir sienelės, turinti ryšį su kraujagysle ir kapsulę susidarančią iš adventicijos ir kapsulę susidarančią iš adventicijos ir šalia esančių minkštųjų audinių.šalia esančių minkštųjų audinių.

Arterijos sienelės defektas vadinamas Arterijos sienelės defektas vadinamas pseudoaneurizmos kakleliu pseudoaneurizmos kakleliu

Pseudoaneurizmos vaizdasPseudoaneurizmos vaizdas

Pseudoaneurizmos kaklelisPseudoaneurizmos

maišas

Pseudoaneurizmos išorinė sienelė – iš adventicijos ir aplinkinių minkštųjų audinių

Arterijos spindis

EtiologijaEtiologija

Jatrogeninės priežastys (punkcija, Jatrogeninės priežastys (punkcija, biopsija, gydomosios procedūros pvz. biopsija, gydomosios procedūros pvz. TIPS operacinis gydymas, grubi TIPS operacinis gydymas, grubi endarterektomija)endarterektomija)

TraumosTraumos InfekcijosInfekcijos Uždegiminiai procesai ( pvz. Pankreatitas)Uždegiminiai procesai ( pvz. Pankreatitas)

Predisponuojantys faktoriaiPredisponuojantys faktoriai

Sutrikęs krešėjimasSutrikęs krešėjimas AntikoaguliantaiAntikoaguliantai Stambūs kateteriaiStambūs kateteriai Konstituciškai gili arterijų lokalizacijaKonstituciškai gili arterijų lokalizacija

Patofiziologija esant pankreatituiPatofiziologija esant pankreatitui

susiformuoja kai susiformuoja kai daug enzimųdaug enzimų turintis kasos turintis kasos skystisskystis dažnai pseudocistos viduje dažnai pseudocistos viduje silpninasilpnina ir ir virškina šalia esančių virškina šalia esančių arterijų sienelesarterijų sieneles, kuriose , kuriose prasideda išsigaubimasprasideda išsigaubimas ir PA formavimasis ir PA formavimasis paprastai pseudocistos viduje. Šiuo atveju toks paprastai pseudocistos viduje. Šiuo atveju toks kraujo susikaupimas vadintinas kraujo susikaupimas vadintinas aneurizmaaneurizma, nes jis , nes jis yra, nors ir išsiplėtusioje bei suplonėjusioje, tačiau yra, nors ir išsiplėtusioje bei suplonėjusioje, tačiau arterijos ertmėje su visais jos sienelės arterijos ertmėje su visais jos sienelės sluoksniais. Tik sluoksniais. Tik arterijos sienelės plyšimasarterijos sienelės plyšimas ir ir kraujo išsiveržimas į pseudocistą kraujo išsiveržimas į pseudocistą suformuoja tikrą suformuoja tikrą PA būdingą vaizdąPA būdingą vaizdą. Kartais pseudocista eroduoja . Kartais pseudocista eroduoja šalia esančios arterijos sienelę ir virsta PA. šalia esančios arterijos sienelę ir virsta PA.

LokalizacijaLokalizacija

Bet kurioje kūno vietojeBet kurioje kūno vietoje Dažniausiai A. Femoralis srityjeDažniausiai A. Femoralis srityje Rečiau galvos smegenų arterijų, pilvo Rečiau galvos smegenų arterijų, pilvo

organų arterijų srityse.organų arterijų srityse.

Radiologinė DiagnostikaRadiologinė Diagnostika

EchoskopijaEchoskopija Kompiuterinė TomografijaKompiuterinė Tomografija AngiografijaAngiografija

Echoskopinis vaizdasEchoskopinis vaizdas

Salviniu Dopleriu matomas turbulencinis kraujo tekėjimas.

Pseudoaneurizmos kaklelisPseudoaneurizmos kaklelis

Pseudoaneurizmos kaklelyje matomas turbulencinis didelio greičio sistolinis kraujo tekėjimas ir grįžtamoji diastolinė reversinė kraujo tėkmė

Echoskopiniai diagnostiniai kriterijaiEchoskopiniai diagnostiniai kriterijai

Kraujo tėkmės fiksavimas už arterijos sienelės Kraujo tėkmės fiksavimas už arterijos sienelės ribų (patognominis požymis)ribų (patognominis požymis)

spalviniu Dopleriu nustatoma turbulencinė spalviniu Dopleriu nustatoma turbulencinė kraujo tėkmė ( ying – yang požymis ) kraujo tėkmė ( ying – yang požymis )

Pseudoaneurizmos kaklelyje matomas Pseudoaneurizmos kaklelyje matomas turbulencinis sistolinis didelio greičio kraujo turbulencinis sistolinis didelio greičio kraujo tekėjimas kartu su pandiastoline priešingos tekėjimas kartu su pandiastoline priešingos krypties kraujo tėkme (dalis kraujo grįžta atgal į krypties kraujo tėkme (dalis kraujo grįžta atgal į arteriją)arteriją)

Kiti echoskopiniai požymiaiKiti echoskopiniai požymiai

Dažnai pseudoaneurizmos viduje matomas Dažnai pseudoaneurizmos viduje matomas trombastrombas

Retais atvejais kelios pseudoaneurizmos būna Retais atvejais kelios pseudoaneurizmos būna susijusios su vienu kakleliususijusios su vienu kakleliu

Kraujo tėkmės nebuvimas įtariamos Kraujo tėkmės nebuvimas įtariamos pseudoaneurizmos srityje būdingas hematomai, pseudoaneurizmos srityje būdingas hematomai, tačiau būtina peržiūrėti visą hematomos sritį tačiau būtina peržiūrėti visą hematomos sritį norint atmesti ekscentriškai lokalizuotos norint atmesti ekscentriškai lokalizuotos aneurizmos buvimą aneurizmos buvimą

Kelios pseudoaneurizmos Kelios pseudoaneurizmos susijusios su vienu arterijos kakleliu susijusios su vienu arterijos kakleliu

UG panaudojimas gydant UG panaudojimas gydant PseudoaneurizmasPseudoaneurizmas

UG kontroliuojama:UG kontroliuojama:

trombino injekcija trombino injekcija

alkoholio injekcijaalkoholio injekcija

Seniau UG daviklio pagalba buvo užspaudžiamas Seniau UG daviklio pagalba buvo užspaudžiamas pseudoaneurizmos kaklelis ir laukiama pseudoaneurizmos kaklelis ir laukiama trombozės (procedūros trukmė apie 1val.)trombozės (procedūros trukmė apie 1val.)

UG kontroliuojama Trombino UG kontroliuojama Trombino injekcijainjekcija

Ultragarsu kontroliuojama trombino injekcija Ultragarsu kontroliuojama trombino injekcija ir pseudoaneurizmoje matomas ir pseudoaneurizmoje matomas

besiformuojantis trombasbesiformuojantis trombas

Trombas Pseudoaneurizmoje po Trombas Pseudoaneurizmoje po UG kontroliuojamos trombino UG kontroliuojamos trombino

injekcijosinjekcijos

Krūties Pseudoaneurizma po UG Krūties Pseudoaneurizma po UG kontroliuojamos stulpelinės kontroliuojamos stulpelinės

biopsijosbiopsijos

KT tyrimasKT tyrimas

Cistinis darinys šalia arterijosCistinis darinys šalia arterijos Greitai, intensyviai, homogeniškai kaupia Greitai, intensyviai, homogeniškai kaupia

kontrastinę medžiagąkontrastinę medžiagą Greitas kontrastinės medžiagos Greitas kontrastinės medžiagos

pasišalinimas iš dariniopasišalinimas iš darinio Izodensinis aortai vėlesnėse fazėseIzodensinis aortai vėlesnėse fazėse KT tankis prieš ir po kontrastavimo atitinka KT tankis prieš ir po kontrastavimo atitinka

tankį aortoje.tankį aortoje.

A.Iliaca communis A.Iliaca communis PseudoaneurizmaPseudoaneurizma

Kepenų, Blužnies arterijų Kepenų, Blužnies arterijų PseudoaneurizmosPseudoaneurizmos

Angiografija – auksinis standartasAngiografija – auksinis standartas

Ne tik patikima diagnostika, bet ir Ne tik patikima diagnostika, bet ir efektyvus gydymo būdas panaudojant efektyvus gydymo būdas panaudojant platinines spiralesplatinines spirales

A. lienalis angiograma. Matomas kontrasto A. lienalis angiograma. Matomas kontrasto patekimas (balta rodyklė) į pseudoaneurizmą patekimas (balta rodyklė) į pseudoaneurizmą

(juodos rodyklės)(juodos rodyklės)

V.lienalis angiogramos prieš ir po V.lienalis angiogramos prieš ir po sėkmingos PA embolizacijos. sėkmingos PA embolizacijos.

Mezenterinėje Mezenterinėje angiogramoje angiogramoje

selektyviai užpildžius selektyviai užpildžius a.hepatica matoma a.hepatica matoma apie 2cm aneurizma apie 2cm aneurizma

kairiojoje kepenų kairiojoje kepenų skiltyje maitinama skiltyje maitinama vienos iš kairiosios vienos iš kairiosios

kepenų arterijos šakųkepenų arterijos šakų

Spiralėmis embolizuota Spiralėmis embolizuota pseudoaneurizma.pseudoaneurizma.

Angiografijos kontrolėje atliekama Angiografijos kontrolėje atliekama Pseudoaneurizmos embolizacijaPseudoaneurizmos embolizacija

Diskutuojama ar tai pagrindinis gydymo Diskutuojama ar tai pagrindinis gydymo metodas ar pasiruošimas prieš chirurginį metodas ar pasiruošimas prieš chirurginį gydymą.gydymą.

Transkateterinės embolizacijos Transkateterinės embolizacijos panaudojimaspanaudojimas

Difuzinis kraujavimasDifuzinis kraujavimas Priėšoperacinė procedūra sumažinanti Priėšoperacinė procedūra sumažinanti

komplikacijų rizikąkomplikacijų riziką Neefektyvus chirurginis gydymasNeefektyvus chirurginis gydymas Pooperacinis kraujavimasPooperacinis kraujavimas Visais atvejais kai tik įmanoma netaikyti Visais atvejais kai tik įmanoma netaikyti

operacinio gydymo metodooperacinio gydymo metodo

Transkateterinės embolizacijos Transkateterinės embolizacijos KomplikacijosKomplikacijos

Embolizuojama ne ta kraujagyslėEmbolizuojama ne ta kraujagyslė Arterijos perforacija kateteriu ir Arterijos perforacija kateteriu ir

kraujavimaskraujavimas Pseudoaneurizmos plyšimas procedūros Pseudoaneurizmos plyšimas procedūros

metumetu Žarnų nekrozėŽarnų nekrozė Aortos ar kitos stambios arterijos trombozėAortos ar kitos stambios arterijos trombozė

Pseudoaneurizmų Komplikacijos Pseudoaneurizmų Komplikacijos

PA gali palaipsniui ar staiga didėti ir plyštiPA gali palaipsniui ar staiga didėti ir plyšti Užspausti šalia esantį nervą ir sąlygoti Užspausti šalia esantį nervą ir sąlygoti

neuralgijąneuralgiją užspausti veną ir sutrikdyti veninio kraujo užspausti veną ir sutrikdyti veninio kraujo

nutekėjimąnutekėjimą sukelti distalinę embolizacijąsukelti distalinę embolizaciją Eroduoti šalia esančius kaulusEroduoti šalia esančius kaulus Sutrikdyti dėl spaudimo šalia esančių Sutrikdyti dėl spaudimo šalia esančių

organų veiklą organų veiklą

IšvadosIšvados

Auksinis standartas pseudoaneurizmų Auksinis standartas pseudoaneurizmų diagnostikoje yra Angiografijadiagnostikoje yra Angiografija

Transkateterinė embolizacija – patikimas ir Transkateterinė embolizacija – patikimas ir efektyvus pseudoaneurizmų gydymo efektyvus pseudoaneurizmų gydymo būdasbūdas

Pigus ir greitas metodas ne tik Pigus ir greitas metodas ne tik diagnozuojant bet ir gydant diagnozuojant bet ir gydant pseudoaneurizmas – Echoskopija su pseudoaneurizmas – Echoskopija su Dopleriniu tėkmės vaizduDopleriniu tėkmės vaizdu

IšvadosIšvados

Tiek nustatant komplikacijas tiek Tiek nustatant komplikacijas tiek diagnozuojant PA naudotinas tyrimo diagnozuojant PA naudotinas tyrimo metodas yra Kompiuterinė Tomografijametodas yra Kompiuterinė Tomografija

Ačiū už dėmesįAčiū už dėmesį