KOAH ALEVLENMEAcil T Õ - TATD · •İnvaziv mekanik ventilasyondüşünülmeli •Tablo: Respiratuarasidoz •Beklenen oranda HCO₃artışı gerçekleşmiş (HCO₃ 10/3.5 oranındaartmış)

Türkiye Acil Tıp DerneğiAsistan Oryantasyon Eğitimi

KOAH ALEVLENME VE ASTIM ATAK

Türkiye Acil Tıp Derneği

Asistan Oryantasyon Eğitimi

http://www.tatd.org.tr

A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i ‐ 2012

Uzm. Dr. Nurettin Özgür DOĞAN

Etlik İhtisas Eğitim ve Araştırma HastanesiAcil Tıp Kliniği

Sunumu Hazırlayan

Son Güncellenme Tarihi: Ocak 2012





Olgu 1

65 yaşında KOAH alevlenmeyle acil servise başvuranbir hastada, aşağıdaki değişkenlerden hangisiantibiyotik başlanması için en önemli gerekçeyioluşturur?

a. Öksürük miktarında artışb. Balgam pürülansında artışc. Bilinç bulanıklığı gelişmesid. Hastanın akciğer bazallerinde duyulan rallere. Ciddi nefes darlığı ve takipne gelişmesi





Olgu 2

Acil servise nefes darlığı ve öksürük yakınmalarıylagelen ve astımı olduğu bilinen 45 yaşındaki kadınhastaya uygulanacak tedavide, hangi ilacınbaşlanması öncelikli değildir?

a. Kısa etkili inhale β₂ agonistb. İnhale antikolinerjikc. Sistemik steroidd. Oksijene. Teofilin





Olgu 3

Aşağıdaki hastalardan hangisi acil servisten taburcuolabilir?

a. Takipnesi olmayan, saat başı nebulizatörle bronkodilatörihtiyacı olan KOAH’lı hasta

b. Kliniği ve kan gazları stabil olan, fakat acil servistetuvalete yürürken nefesi daralıp sıkışan KOAH’lı hasta

c. Astım atakla başvuran, hiperkapnisi saptanan hastad. Yeni saptanan atrial fibrilasyonu olan KOAH’lı hastae. KOAH alevlenme tablosuyla başvuran, tedavi sonrası

halen ekspiryumu uzun olan hasta





Kaynaklar




KOAH ALEVLENME





Giriş

Tüm dünya ülkelerinde yaygın morbidite ve mortalite

Türkiye’de .. En sık 3. ölüm nedeni 2010 yılında 40.000 ölüm bekleniyor





Giriş

Kronik bronşit: Kronik öksürüğe yola açan diğeretkenleri dışlayarak, en az 2 ardışık yıl boyunca, yılın3 ayında olan kronik produktif öksürük

Amfizem: Bronşiol ve alveollerin geri dönüşümsüzyıkımı

KOAH’lı hastalar %85 oranda kronik bronşit ağırlıklı,%15 oranda amfizem ağırlıklı tabloya sahiptirler





Giriş KOAH, zararlı gaz ve partiküllere, özellikle sigara

dumanına karşı oluşan inflamatuar yanıtla karakterizedir

Tam geri dönüşümlü olmayan, ilerleyici havayolukısıtlanması gelişir

Önlenebilir ve tedavi edilebilir bir hastalıktır

Şiddette iki etmen belirleyici: Alevlenmeler Eşlik eden hastalıklar





KOAH alevlenme

Tanım: Hastalığın doğal seyri sırasında günlük olağandeğişimlerin ötesinde; nefes darlığı, öksürük ve/veyabalgamdaki değişiklikle karakterize olan, tedavide değişiklikgerektirecek kadar belirgin, akut kötüleşme dönemleridir

Alevlenmelerin mortalite ve morbidite üzerinde olumsuzetkileri vardır Sık alevlenme KOAH’lı hastanın yaşam kalitesini bozar





Alevlenme etyolojisi

Trakeobronşial infeksiyonlar (%50–70) Bakteriyel etkenler (%40–50) Viral etkenler (%30–40) Atipik bakteriyel etkenler (%5–10)

Hava kirliliği / Solunum irritanları (%10)

Diğer / Bilinmeyen (%30) Hipoksi, soğuk hava, β blokerler, narkotik ajanlar,sedatif‐hipnotik ajanlar





KLİNİK

Semptom/Bulgular hipoksemi ve SaO₂ < %90 olmasıylabelirginleşir: Nefes darlığı Takipne Taşikardi Sistemik hipertansiyon Siyanoz Bilinçte değişiklik

Solunum yükünün artışı Kaslarda artmış CO₂ üretimi Artmış CO₂ retansiyonu Respiratuar asidoz





TANISAL YAKLAŞIMLARI. Hasta neden akut atakla başvurdu?

Öyküden ipuçları..

II. Fizik muayene

III. Oksijenizasyon ve asit‐baz durumunun değerlendirilmesi

IV. Yatakbaşı solunum fonksiyon değerlendirmesi (mümkünse)

V. Diğer testler

TANISAL YAKLAŞIMLAR, ASLA TEDAVİYİ GECİKTİRMEMELİ !!





I. Hasta neden akut atakla başvurdu?

Öyküden ipuçları… Ateş Öksürük miktarında artış Balgam miktarında ve pürülansında artış, renk değişikliği Eşlik eden hastalıklar Evde Uzun Süreli Oksijen Tedavisi’nde (USOT) sorunlar

Mevsimsel özellik (sonbahar – kış ayları)





I. Hasta neden akut atakla başvurdu?

Bazı durumlar KOAH akut atağı.. Taklit edebilir… Atakla eşzamanlı

bulunabilir… Atağın bir komplikasyonu

olarak ortaya çıkabilir…

Araştırın ve tedavi edin: Pnömoni Pnömotoraks Pulmoner emboli Akut koroner sendrom Astım atak Konjestif kalp yetmezliği Akut batın Aritmiler Metabolik hastalıklar İntoksikasyonlar (sedatifler,

metilksantinler..)





II. Fizik Muayene KOAH’ta fizik muayene bulguları, stabil ve alevlenme dönemlerinde hastalığa özgül

değildir, tanıya yardımcı olurlar

İnspeksiyon Göğüs ön arka çapının artması Yardımcı solunum kaslarının kullanımı Hızlı ve yüzeyel solunum Ortopne Büzülmüş dudak solunumu Paradoksal abdominal solunum Kaşeksi Siyanoz

Oskültasyon Solunum sesi şiddetinde azalma Ekspiryumda uzama Hışıltılı solunum (wheezing) Ronküs Ral Sessiz akciğer (ciddi havayolu

obstruksiyonunda)





III. Oksijenizasyon / Asit‐Baz Durumu

Pulse oksimetre.. Hipokseminin derecesi hakkında bilgi verir Hiperkapni için fikir vermez Asit‐baz bozukluğunu gösteremez

Arteryel kan gazı analizi.. İncelemenin köşe taşı Alevlenmenin ciddiyeti ve gidişatını gösterir Kan gazı almaya çalışmak hastayı tedavi etmez !!






Arteryel kan gazı: Solunum yetmezliği: PaO₂<60mmHg ve SaO₂<%90 Respiratuar asidoz PaCO₂>44mmHg olunca belirginleşir pH<7.35: Akut veya kronik, respiratuar veya metabolikasidoz

Akut respiratuar asidozda böbrekler, CO₂ artışına hızlaHCO₃ artışıyla yanıt veremezler Akut hiperkapnide, 10 mmHg’lık PaCO₂ artışında 1 mEq/L’likHCO₃ artışı olurken,

Kronik hiperkapnide, 10 mmHg’lık PaCO₂ artışında 3.5mEq/L’lik HCO₃ artışı izlenir

Respiratuarasidoz

pH↓ CO₂ ↑ HCO₃ ↑

Metabolikasidoz

pH↓ CO₂ ↓ HCO₃ ↓






Örnek 1: Nefes darlığı ve bilinç bulanıklığı şikayetleriyle getirilen KOAH’lı hastanın arteryel kan gazı: pH: 7.26 pO₂: 44 mmHg pCO₂: 58 mmHg HCO₃: 27 mEq/L

Örnek 2: Öksürük ve nefes darlığı yakınmaları olan KOAH’lı hastanın arteryel kan gazı: pH: 7.25 pO₂: 51 mmHg pCO₂: 58 mmHg HCO₃: 32 mEq/L

•Tablo: Respiratuar asidoz

•Beklenen oranda HCO₃ artışıgerçekleşmemiş (HCO₃ 10/1oranında artmış )•Akut respiratuar asidoz•Tablo akut olduğu için hastahiperkapniyi tolere edemiyor•Bilinç bulanıklığı buna bağlıolabilir•İnvaziv mekanikventilasyon düşünülmeli

•Tablo: Respiratuar asidoz

•Beklenen oranda HCO₃ artışıgerçekleşmiş (HCO₃ 10/3.5oranında artmış )•Kronik respiratuar asidoz•Diğer hastayla aynı CO₂değerlerine sahip olmasınakarşın, bilinç bulanıklığı yok•Hasta hiperkapniyi “tolere”edebiliyor•Noninvaziv mekanikventilasyon düşünülmeli





IV. Solunum Fonksiyonlarının Değerlendirilmesi

Solunum Fonksiyon Testleri: Alevlenmeyle başvuran hastalar, genellikle bu testlerekoopere olamayacak kadar düşkün durumdadırlar

Yapılmaları zorunlu değildir PEFR (peak expiratory flow rate) < 100 L/dk veya FEV₁ < 1 Lolan hastalar ağır atakta kabul edilirler

Balgam İncelemesi: Miktarındaki ve rengindeki değişiklikler dikkate alınmalıdır,bakteriyel infeksiyon için uyarıcı olabilir

Acil servisten balgam kültürü gönderilmesi önerilmez(genellikle kontaminasyonla sonuçlanır ve tedaviyiyönlendirmez)





V. Diğer Testler Akciğer Radyografisi:

Tüm hastalardan istenmeli % 16‐21 oranında tedaviyi değiştirir Alevlenmenin sebebini aydınlatabilir (pnömoni, pnömotoraks,

eşlik eden kalp yetmezliği..)

EKG: Tüm hastalardan istenmeli İskemik değişiklikler, sinüs taşikardisi, multifokal atrial taşikardi

Hemogram, elektrolitler, d‐dimer, BNP, göğüs CT anjiyografisi hasta bazında özelleştirilerek istenmeliKOAH. Solda interstisyel tutulum,

pnömoni

KOAH? Kalp Yetmezliği? Pnömoni?





YÖNETİM

ABC Mekanik ventilasyon gereksiniminin değerlendirilmesi NIMV / IMV

Oksijen β₂ adrenerjik agonistler Antikolinerjikler Kortikosteroidler Antibiyotikler (endikeyse)





Ne zaman noninvaziv mekanik ventilasyon?

Yardımcı solunum kaslarının kullanıldığı ciddi nefes darlığı Orta / şiddetli asidoz (pH < 7.35) veya hiperkapni (PaCO₂

> 45 mmHg) Solunum hızı > 25/dk

CPAP / BiPAP

Dikkat: Koopere olmayan, sekresyonlarını kontrol edemeyen,aspirasyon riski yüksek olan, hemodinamisi stabil olmayan,solunum arresti olan hastalara noninvaziv mekanikventilasyon uygulanamaz !!





Ne zaman invaziv mekanik ventilasyon?

Yardımcı solunum kaslarının kullanıldığı ciddi nefes darlığı Solunum hızı > 35/dk Hayatı tehdit eden hipoksemi (PaO₂ < 50 mmHg veya

PaO₂/FiO₂ oranı < 200 mmHg) Ciddi asidoz (pH<7.25) veya hiperkapni (PaCO₂ > 60

mmHg) Solunum arresti Somnolans, bilinç bulanıklığı Hipotansiyon, şok, kalp yetmezliği Noninvaziv mekanik ventilasyonu tolere edememe





Oksijen

Kontrollü uygulanmalı Hiperkapniyi artırabilir Hedef: PaO₂ > 60 mmHg, SaO₂ > %90

Farklı yollarla uygulanabilir: Nazal kanül Yüz maskesi Venturi maskesi Rezervuarlı maske





Uzun Süreli Oksijen Tedavisi (USOT) (Oksijen Konsantratörü)

Yaşadığı yerde USOT’uolan hastaların, oksijenikaç litreden kullandıklarıbilinmelidir

Acil servisteki kan gazıdeğerlendirmesi,hastanın almakta olduğubazal oksijen miktarınagöre yapılmalıdır





İnhale β₂ agonistler Aerosol yoluyla verilen (nebülizatör veya ölçülü doz

inhalerle) ilk sıra ilaçtır

Hasta tolere edebildiği ölçüde, her 30 – 60 dakikada biruygulanmalı Nebül yoluyla verilenler 20 dakika arayla uygulanırsa daha hızlı

sonuç alınır Yan etkiler: Tremor, anksiyete, çarpıntı

Kardiyak monitorizasyon uygulanmalı

Salbutamol (Ventolin®, 2.5 mg/2.5 ml)





İnhale Antikolinerjikler

Aerosol yoluyla verilen (nebülizatör veya ölçülü dozinhalerle) ilk sıra ilaçtır

Ipratropium bromide (Atrovent® 250‐500 mcg/2ml) Salbutamol + Ipratropium bromide (Combivent® 100mcg + 20 mcg)

Tiotropium gibi uzun etkili antikolinerjikler acilservisteki atak tedavisi için kullanılmaz





β₂ adrenerjik agonistler ve antikolinerjikler

www.bestbets.org KOAH akut alevlenmeyle başvuran hastalarda tek başına

β₂ agonist veya antikolinerjikler mi, yoksa kombinasyon tedavisi mi daha etkili?

Rapor: M. Harrison, 2001 162 makale, 5’i değerli Sonuçlar:

Başlangıç tedavisi olarak tek başına salbutamol veya tek başına ipratropium nebül kullanılabilir

Kombine kullanımının iyileşmeyi hızlandırdığına dair kanıt yok





Sistemik Steroidler

Acil serviste sistemik steroid uygulaması, hastaneyatış oranlarını etkilememesine rağmen, tekrarbaşvuru oranını azaltır Etki başlangıcı > 6 saat

Taburculukta 7‐14 günlük idame steroid tedavisiverilmesi önerilir

Günlük 60 mg üstünde oral prednizonun yararıgösterilememiştir





Antibiyotikler

Antibiyotik endikasyonu için temel kriter: Balgampürülansı

Başlanacak antibiyotik rejimi, en sık izlenenmikroorganizmalardan s. pneumonia, h. influenza vem. catarrhalis’i içermelidir

Antibiyotik kullanımı alevlenme nüksünü azaltır





Antibiyotikler Antibiyotik önerileri:

Hafif alevlenme: Risk yok: Solunum yetmezliği yok, komorbid hastalık yok, yılda 3’ten azalevlenme, son 3 ayda antibiyotik kullanımı yok

Beta‐laktam+Beta‐laktamaz inh, 2. kuşak sefalosporin, makrolid

Orta derecede alevlenme: Risk var: Komplike alevlenme Beta‐laktam+Beta‐laktamaz inh, 2.‐3. kuşak sefalosporin, solunumyolu kinolonları

Ağır derecede alevlenme: Ağır solunum yetmezliği, pseudomonas riski Antipseudomonal antibiyotikler





Antibiyotikler

www.bestbets.org KOAH akut alevlenmeyle başvuran hangi hastalara

antibiyotik başlanmalı? Rapor: R. Murphy, 2004 200 makaleden, 4 metaanaliz/sistematik derleme değerli Sonuçlar:

3’ünden 2’si varsa başlanmalı: Artmış nefes açlığı, balgam miktarında artış, balgam pürülansında artış

Balgam pürülansında artış, antibiyotik başlanması için en önemli gerekçe olmalı





Metilksantinler

Cochrane Review: Barr RG et al., Mart 2005 KOAH akut alevlenmeyle başvuran hastalarda

metilksantinlerin faydası var mı? 4 randomize kontrollü çalışma, 169 hasta Sonuçlar:

KOAH alevlenmelerde metilksantinlerin (teofilin,aminofilin) uygulanması önerilmiyor

Atakta akciğer fonksiyonlarında geçici bir düzelmeye yolaçıyor

Buna karşın yan etki profili çok geniş: Bulantı, kusma,çarpıntı, tremor, aritmi..





Alevlenmelerde Yatış / Konsultasyon Endikasyonları

Yeni ortaya çıkan siyanoz, periferik ödem, bilinç düzeyinde bozulma Alevlenmelerin başlangıçtaki ilaç tedavisine yanıt vermemesi Yüksek risk oluşturan akciğer (pnömoni..) veya akciğer dışı eşlik

eden hastalık varlığı (kalp hastalığı, DM..) Yeni ortaya çıkan aritmilerin olması Tanıda belirsizlik Sık alevlenme olması ve evde tedavi koşullarının kötü olması Arteryel kan gazlarında pH < 7.35 veya PaO₂ < 60 mmHg veya SaO₂

< %90 bulunması İstirahat halinde ani nefes darlığı gelişmesi ya da yaşamsal

bulgularda değişiklik gibi semptomların yoğunluğunda belirgin artış





Alevlenmelerde Yoğun Bakıma Yatış Endikasyonları

Başlangıçtaki acil tedaviye yanıtsız şiddetli nefes darlığı

Mental durum değişiklikleri (konfüzyon, letarji, koma)

Oksijen desteğine ve NIMV’ye rağmen yanıt alınamayanbelirgin hipoksemi (PaO₂ <40mmHg) ve/veya şiddetli/ağırlaşanhiperkapni (PaCO₂ >60mmHg) ve/veya şiddetli/ağırlaşansolunumsal asidoz (pH < 7.25)

İnvaziv mekanik ventilasyon gereksinimi

Hemodinamik dengesizlik, vazopressör gereksinimi





Alevlenmelerde Hastaneden Taburculuk Kriterleri

İnhale bronkodilatatör tedavinin 4 saatte birden daha sık uygulanması gerekmiyor

Başlangıçta yatağa bağımlı olan hasta odada dolaşabiliyor

Hasta yemek yiyebiliyor ve nefes darlığı nedeniyle sık uyanma olmaksızınuyuyabiliyor

Hastanın kliniği ve arteryel kan gazları stabil

Hasta / Evdeki bakıcısı ilaçların doğru kullanımını tam olarak anlamış

İzlem ve evde bakım olanakları (Oksijen desteği, beslenme) tamamlanmış

Hasta, ailesi ve hekim hastanın evde başarıyla tedavi edilebileceği düşüncesinde





Taburculukta.. Evinde USOT’u olan hastaların cihazlarının çalışıp çalışmadığı

sorgulanmalı

Hastanın ihtiyacı halinde kullandığı kısa etkili β₂ inhaleri yanındaolmalı

Kısa süreli (7‐14 günlük ) oral steroid tedavisi düzenlenmeli

Endikeyse antibiyotik tedavisi düzenlenmeli

Steroid / Antibiyotik tedavisinin bitiminde takip eden doktorunabaşvurmalı

Hastalığıyla ilgili aciller anlatılarak taburcu edilmeli





Sonuçlar

KOAH, şiddeti artan akut alevlenmelerle seyreden, fakat tedaviedilebilir bir hastalıktır

Akut alevlenmeyle başvuran hastada tanısal girişimlerle tedavi PARALEL/ EŞZAMANLI yürütülmelidir

Alevlenmelerin sebebi ortaya konmalı, eşlik edebilecek durumlarlaayırıcı tanı yapılmalıdır

Acil serviste uygun hastalara başlanan noninvaziv mekanik ventilasyon,hastayı mekanik ventilasyonun uzun dönem komplikasyonlarındankurtarır

Balgam pürülansı, KOAH akut atakta antibiyotik başlanması için enönemli endikasyondur





ASTIM ATAK





Giriş Tanım: Astım, nöbetler halinde gelen nefes darlığı, hışıltılı

solunum (wheezing) ve sıklıkla bunlara eşlik eden öksürüklekarakterize, hava akımı kısıtlamasıyla giden kronik havayoluinflamasyonudur.

Özellikle gece veya sabahın erken saatlerinde meydana gelen Nefes darlığı Hışıltılı solunum Göğüste sıkışma hissi Öksürük atakları

Ataklar kendiliğinden veya tedaviyle düzelebilir, havayoluobstruksiyonu değişken ve geri dönüşlüdür





Atak Tanısı Öyküde..

Hastalığın başlangıcı Kullanmakta olduğu ilaçlar (özellikle steroid kullanımı) Atak sıklığı (Acil servise başvuru / entübasyon öyküsü) Allerjen maruziyeti, sigara kullanımı Semptomlar ve semptomların sıklığı… …sorgulanmalı

Fizik Muayenede: Nefes darlığı Öksürük Hışıltı (atak ağırlaşırsa) Göğüste baskı hissi Yardımcı solunum kaslarının kullanımı / Paradoks abdominal solunum

(ciddi solunum yetmezliği)





Atak Tanısı

Astım atak tanısı: Semptomların sıklığında artış SFT bozuklukları: PEF ve FEV₁’de düşme (En objektif gösterge)

Atak tanısı, öykü ve fizik muayene ile konur Türkiye Acil Tıp

Derneği




Astım atağını tetikleyen nedenler

1. Tetikleyicilerle karşılaşma Viral infeksiyonlar

(sıklıkla rhino v.) Allerjenler İlaçlar (ASA, NSAID, β

blokerler) Egzersiz Soğuk hava Emosyonel faktörler

2. Kullanılan antiinflamatuartedavinin yetersiz kalması

Hızlı gelişen ataklar Yavaş gelişen ataklar





Astım Atağının Ağırlık DerecesiHafif Orta Ağır Ölümcül

Nefes Darlığı Efor sonrası yatabilir

Konuşurken oturur

Dinlenmede öne eğilir

Konuşma Cümleler Kısa cümleler Kelimeler

Bilinç Huzursuz Geneldehuzursuz

Genelde huzursuz

Konfüze

Solunum hızı Artmış Artmış > 30/dk

Hışıltı Ekspiryum sonu Belirgin Belirgin Sessiz akciğer

Nabız (Dakika) <100 100 – 120 >120 Bradikardik

PEF(beklenenin)

>%80 %60 – 80 <%60

PaO₂ Normal >60 mmHg <60 mm Hg

PaCO₂ <45 mmHg <45 mm Hg >45 mm Hg

SaO₂ >%95 %91 – 95 <%90





Astımı taklit edenler

Konjestif kalp yetmezliği: “Kardiyak astım” Üst havayolu tıkanıklığı Yabancı cisim veya mide asidi aspirasyonu Vokal kord disfonksiyonu Hiperventilasyon sendromu Çoklu pulmoner emboli (nadiren) Endobronşial tıkanıklık:

Bronkojenik karsinom Metastatik karsinom Sarkoidoz

KOAH hastaları, hastalıklarını astım olarak

tanımlayabilirler !!





TANISAL DEĞERLENDİRME

Yatakbaşı Solunum Fonksiyon Testleri: Hastaların objektif ölçütlerle değerlendirilmesini ve acilservis tedavisine cevabını gösterir

Büyük havayolu obstruksiyonunu gösteren iki parametre: FEV₁: Forced expiratory volume (1 sn’deki zorlu ekspiratuarvolüm)

PEF: Peak expiratory flow (ekspiryum zirve akımı) Hastalar değerlendirilirken, önceki en iyi FEV₁ ve PEFdeğerleri esas alınmalı (beklenen değerin yüzdesi)

Pefmetreler, acil servis değerlendirmesinde kullanılabilirler Hastanın koopere olması şarttır

Pefmetre ‐ dijital pefmetre





TANISAL DEĞERLENDİRME Pulse oksimetre:

Oksijenizasyonun monitorizasyonu için çoğu zaman yeterlidir

Arteryel Kan Gazları: Tanısal değerlendirmede çoğu zaman gerekmez Başlangıç O₂ tedavisine yanıtsız veya ∆PEF %30‐50 olan

hastalardan ölçüm yapılmalıdır Genelde gelişen tablo, hiperventilasyona bağlı PaCO₂’de

düşmedir Hiperkapni:

Beklenen bir bulgu değildir Eğer oluşuyorsa ağır ve ciddi astım atağının göstergesidir Solunum yetmezliğinin habercisidir





TANISAL DEĞERLENDİRME Akciğer Radyografisi:

Rutin olarak önerilmez Pnömoni ve pnömotoraks ayırıcı tanısı için kullanılabilir 6 – 12 saatlik dönemde düzelme görülmeyen hastalara çekilmelidir Yatış gerektiren astım hastalarının üçte birinden azında radyografik

anormallik saptanır

Hemogram: Rutin olarak önerilmez β₂ agonist tedavi ve steroid tedavisine bağlı hafif lökositoz görülebilir

EKG: Altta yatan kalp hastalığı olan, yaşlı hastalarda istenmelidir





TEDAVİ

ABC Mekanik ventilasyon gereksiniminin değerlendirilmesi

Oksijen İnhale β₂ agonistler İnhale antikolinerjikler Sistemik steroidler Alternatif tedaviler





Oksijen

SaO₂>%90 tutacak şekilde uygulanmalıdır

Nazal kanül veya maskeyle 1 – 3 L/dk

KOAH’a göre daha yüksek miktarlarda kullanılabilir

Ağır havayolu obstruksiyonunda hiperkapniyiartırabilir





İnhale β₂ Agonistler

Atak tedavisinde ilk seçilecek ilaçlardır

Etkileri hızlı başlar

Nebülizatör veya “spacer” ile verilebilirler

Salbutamol (Ventolin®, 2.5 mg/2.5 ml)

Akut atakta 2.5‐5 mg 20 dk arayla 3 kez verilmeli





İnhale Antikolinerjikler Tedaviye eklenen ipratropium, bronkodilatör yanıtta artış

sağlar

Kısa etkili β₂ agonistlerle kombine edilmiş antikolinerjiklerin(ipratropium bromür + salbutamol) bu ilaçların ayrı ayrıkullanımlarına göre PEF ve FEV₁ değerlerini artırdığı vehastaneye yatışları azalttığı gösterilmiştir

Ipratropium bromide (Atrovent® 250‐500 mcg/2ml) Salbutamol + Ipratropium bromide (Combivent® 100 mcg + 20

mcg)

Başlangıçta her 20 dk.da bir 3 kez verilmeli





Sistemik Steroidler

Atak düzelmesini belirgin hızlandırır, hafif ataklar dışında tüm astım ataklarda kullanılmalı

Olabildiğince erken verilmeli (etki başlangıcı geç) Steroidlerin hemen başlanması gereken olgular:

Başlangıçta verilen β₂ agoniste yanıtsızlık Sistemik steroid alırken atağın ortaya çıktığı hastalar Önceki ataklarda sistemik steroid gerekmiş olan hastalar

Oral yolla verilen steroidler, iv yolla verilenler kadar etkili Atakta doz: 40 – 80 mg/gün prednizolon İdame: 0.5 mg/kg prednizolon (7‐10 gün)





Sistemik Steroidler

Cochrane Review: Rowe BH et al Astım atakla acil servise başvuran hastalarda steroid

tedavisinin erken başlanması faydalımı? 12 çalışma, 863 hasta (435 steroid alan, 428 plasebo) Sonuçlar:

Steroidlerin acil servise başvurudan sonraki ilk 1 saat içindebaşlanması, astım atağa bağlı hastaneye yatış oranlarınıdüşürür

Plasebo grubuyla tedavi grubu arasında yan etkileraçısından ciddi fark yok





Atakta Alternatif Tedaviler

İnhale steroidler: Atakta kullanılabilir Maliyet‐etkinlik açısından

iyi değil

Mg sülfat: Kullanımı rutin önerilmez Düz kas spazmını çözer FEV₁ değeri, beklenenin

%25‐30’unun altında olanhastalara önerilebilir

İntravenöz teofilin: Akut atakta önemi az Yan etki potansiyeli yüksek

Heliox: Helyum ve Oksijen karışımı Tedaviye yanıtsız

hastalarda düşünülebilir

Rutin kullanımları için daha fazla miktarda veriye ihtiyaç vardır





Astım Atak Tedavisi ‐ Özet

Türk ToraksDerneği

Astım Tanı ve Tedavi

Rehberi 2009

Global Strategy forAsthma

Managementand

Prevention(2009 update)





Yoğun Bakıma Yatış ve Mekanik VentilasyonEndikasyonları

Acil serviste tedaviye yanıtsız veya gittikçe bozulan ağırastım atakları

Solunum yetmezliğine gidiş: Oksijen desteğine rağmen düzelmeyen hipoksemi (PaO₂ <60 mmHg)

Hiperkapni (PaCO₂ > 45 mmHg),

Bilinç bozukluğu, siyanoz ve sessiz akciğer, uzamış nefesdarlığı ve bunlara bağlı bitkin düşmüş hasta

Kardiyopulmoner arrest

Astım hastaları için non‐invaziv mekanik ventilasyon endikasyon ve kontrendikasyonları

KOAH’la benzer olmakla birlikte, mekanik ventilasyon yerine rutin kullanımı önerilmez





Astım Atak Taburculuk Kriterleri Kısa etkili β₂ agonistlere 3‐4 saatten daha kısa aralıklarla gereksinim

olmaması

SaO₂ > %90 olması (oda havasında)

Hastanın rahatça yürür durumda olması

Fizik incelemenin normal ya da normale yakın olması

PEF veya FEV₁ değerinin %70’in üzerinde olması (kısa etkili β₂agonistten sonra)

İnhalerleri düzgün kullanabiliyor olması





Taburculukta..

En az 7‐10 günlük sistemik steroid tedavidüzenlenmeli

İnhaler kullanım teknikleri gözden geçirilmeli, atağagötüren nedenlerden korunma öğretilmeli





Sonuçlar

Astım, ataklar halinde görülen geri dönüşümlü havayolu obstruksiyonudur

Ataklardan sorumlu olan tetikleyici genellikle viral infeksiyonlardır

Hastalar kalp yetmezliği ve endobronşial tıkanıklık yapan sebeplerle, astımtablosunu taklit ederek başvurabilirler

Pefmetreler, acil serviste tanı ve tedavinin yönlendirilmesinde etkili araçlardır

Hiperkapniyle başvuran astım atak olguları, hızla solunum yetmezliğinegidebilirler

Tedavide ana unsurlar oksijen, β₂ agonistler, antikolinerjikler ve steroidlerdir,çok nadiren antibiyotik kullanımı endikedir





Documents

KOAH ALEVLENMEAcil T Õ - TATD · •İnvaziv mekanik ventilasyondüşünülmeli •Tablo: Respiratuarasidoz •Beklenen oranda HCO₃artışı gerçekleşmiş (HCO₃ 10/3.5 oranındaartmış)