KOCAELİ ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ

ÇOCUK SAĞLIĞI VE HASTALIKLARI

ANABİLİM DALI

ENDOKRİNOLOJİ BİLİM DALI

OLGU SUNUMU

11 TEMMUZ 2013

UZM. DR. AYŞEGÜL BÜTE YÜKSEL

ÇOCUK ENDOKRİN VAKA SUNUMU

DR AYŞEGÜL BÜTE YÜKSEL

11.07.2013

HİKAYESİ

• 8 yaş 9 aylık erkek hasta,

• Boy kısalığı nedeni ile çocuk polikliniğine başvurmuş (2010 yılında).

• Hasta doğduğundan beri yaşıtlarına göre gerideymiş. Okula başladıktan sonra bu fark ailenin daha çok dikkatini çekmesi üzerine doktora başvurmuşlar.

ÖZGEÇMİŞ

• 3500gr NSD ile zamanında doğmuş.

• 4 ay sadece anne sütü almış, aşıları tamamlanmış.

• Motor mental gelişimi yaşına uygun ilerlemiş.

• 6 yaşında apendektomi yapılmış.

• 6 yaşında kafa travması geçirmiş.

• Okul başarısı iyi.

SOYGEÇMİŞ

• Annede guatr mevcut.

• Babannede diyabet ve hipertansiyon var.

• Babasında, amcasında ve dayısında sonradan boy atma hikayesi mevcut.

• Anne boyu:150cm

• Baba boyu:170cm

FİZİK MUAYENE • Boy:115cm (<3.p ve -2,67sds)

• Tartı:20,2 kg(<3.persantil ve -2,25 sds)

• BMI:15,7(10-25.per ve-0,7 sds)

• Postürü doğal, iskelet yapısı doğal, proporsiyone, dismorfik bulgusu yok, cilt altı yağ dokusu azalmış.

• Pubertal değerlendirmesinde tanner evre 1

TANINIZ NEDİR ??

LABORATUAR

• İdrar ve gayta tahlilleri normal.

• Hemogramında özellik yok.

• Biyokimyası normal.

• Tiroid fonksiyon testleri normal.

• Çölyak taraması negatif.

HASTADA BİR SONRAKİ AŞAMADA

HANGİ TETKİKLER İSTENMELİDİR ???

• IGF1:78,9 (-2sds)

• IGFBP3:2668(-2sds)

• Kemik yaşı:6 yaş ile uyumlu bulundu

BOY KISALIĞINA YAKLAŞIM

AMAÇ

• Büyümenin iyi tanımlanması ve izlenmesi,

• Hangi olguları takip edelim, hangi olguları ileri merkeze gönderelim?

• Hangi tetkikleri yapalım?

BÜYÜMEYİ ETKİLEYEN FAKTÖRLERİntrauterin büyüme

Genetik

Hormonlar

Uterus içi faktörler

BeslenmeYeterlibesin

Psikosoyalfaktörler

Hormonalfaktörler

Büyüme

Postnatal büyüme

Genetik

Hormonlar

Kronik hastalıklar

Psikolojik faktörler

Beslenme

BOY KISALIĞIBelirli bir toplum için hazırlanmış

standartlarda, boyun 3 persentilin (-2 standart deviasyonun) altında olması

Büyüme hızının yaşına göre düşük olması ve persentil kaybetmesi

Öngörülen boyunun hedef boy sınırlarının altında kalması

Kemik yaşının boyuna ve yaşına göre uyumsuz ileri olması

BÜYÜMENİN DEĞERLENDİRİLMESİ

• Yaşa ve cinse göre hazırlanmış büyüme grafikleri ve persantil eğrileri kullanılır.

• Z skoru(SDS) boyun normalden ne kadar saptığını, büyüme geriliğinin şiddetini gösterir.

• Ölçümlerin aynı ve güvenilir bir ölçüm cihazında mümkünse aynı kişilerce yapılması çok önemlidir.

19782006

NORMAL BOY UZAMASI

O-6 ay 16 cm

6-12 ay 8 cm

1-2 yaş 10-12 cm/yıl

2-4 yaş 7 cm/yıl

4 y-puberte 5-6 cm/yıl

Z-SKORU( STANDART DEVİASYON SKORU )

Boy kısalığının derecesini yani boyun normalden sapma derecesini gösterir.

Ölçülen boy - yaş ve cinse göre olması gereken boy

SDS=O yaş için standart sapma

SDS: (-2SDS) – (+2SDS) arası normal çocuk

(-2SDS) – (-3SDS) arasındaki çocuklar

•Normalin varyantı boy kısalığı•Patolojik boy kısalığı

(-3SDS) ve altı çocuklar•Patolojik boy kısalığı

ANTROPOMETRİK ÖLÇÜMLER

İskelet displazileri için önemli

• Kulaç boyu

• Oturma yüksekliği/boy

• Omuz-dirsek,

dirsek-metakarp mesafesi

GÖZLEM

• Dismorfik görünüm

• Mental durumu

• Vücut oranları

• Solukluk, zayıflık

• Abdominaldolgunluk

• Yüz görünümü

ANAMNEZ• Tam yaşı (doğum tarihi ile hesaplanmalıdır)

• Doğumkilosu ve zamanı

• Prenatal ve natal öykü

• İlk2 yaş büyüme ve beslenme

• Geçirilen hastalıklar

• Gelişimi

• Boy kısalığı ne zaman fark edilmiş,

• Ergenlik bulguları

• Ailede boy kısalığı öyküsü

FİZİK MUAYENE

• Tam soyunuk

• Sistem ve genital muayene

• Boy ve ağırlık

• Üst-alt oranı

• Kulaç mesafesi

• Anne baba boyu tarafımızdan ölçülmelidir.

TERİMLER

İSTENECEK TETKİKLER• Kemik yaşı

• Tam kan sayımı

• Sedimentasyon

• Tam idrar tahlili

• Gayta tetkiki

• Tam biyokimya

• TSH ve sT4

• IGF1,IGFBP3 (hipotiroidi,malnutrisyonda,kronik hastalıklarda düşük çıkabilir.

• Ant,-TTG -IgA

• Karyotip

• BHUT

• İSKELET GRAFİLERİ

KEMİK YAŞI• Bir çocuğun kemik maturasyonunun ne

kadarını tamamladığını ve bundan sonra ne kadar büyüyeceğini göstererek, büyüme potansiyeli hakkında bilgi verir.

• Greulich-Pyle atlası (Amerikan)***

• Tanner-Whitehouse atlası (İngiliz)

• Sol el bilek grafisi

KEMİK YAŞI

Bebek

19 yaş

Kemik Yaşının Normal Sınırları

Takvim Yaşı

Erkek Kız

0-1 yaş 0-1 yaş

3-4 yaş 2-3 yaş

7-11 yaş 6-10 yaş

13-14 yaş 12-13 yaş

Ortalama sapma

3-6 ay

1-1,5 yıl

2 yıl

2 yıl

KEMİK YAŞINA GÖRE AYIRICI TANI

SINIFLANDIRMA

BOY KISALIĞI

NORMALİN VARYANTI OLANLAR

PATOLOJİK OLANLAR

%20

%80

Θ Konstitüsyonel boy kısalığıΘ Genetik (ailevi) boy kısalığı

*Orantısız - İskelet displazileri- Rezistan rahitisler- Işınlamalar*Orantılı- Kromozom anomalileri- Dismorfik sendromlar- Endokrin patoloji- Malnitrüsyon - Kronik hastalık- Sevgi yoksunluğu

GENETİK (AİLEVİ) BOY KISALIĞI• Doğum boy ve kilo normal• Kronik hastalık tetkikleri normal• 2-3 yaş arası büyüme yavaşlar ve 3.p altına düşer• -2.5 SDS altına pek inmez• Anne baba kısa, MPH düşük• Kemik yaşı geri değildir• Puberte zamanındabaşlar

•Parsiyel büyüme hormonu rezistansı

•Kısmi büyüme hormonu yetersizliği•Hipokondroplaziler

Seçilmiş olgularda büyüme hormonu tedavisi

KONSTİTÜSYONEL BÜYÜME GECİKMESİ(YAPISAL BOY KISALIĞI)

• Fizyolojik yavaşlama• Esas olarak erkeklerin sorunu• 3-6 ay/2-3 yaş arası belirgin yavaşlama• Tartı alımı da az• Kemik yası geri (2-4 yıl)• Çoğu genetik potansiyelinin altında kalır• Geç puberte• Ailede benzerlik (%60-90)

ENDOKRİN NEDENLER• Büyüme hormonu eksikliği;- Hipotalamus ve hipofiz organik hasar *travma, tümör,infiltratif hast, damarsal sorun, cerrahi, ışın,

otoimmun

- Hipotalamus ve hipofizin gelişim kusurları *anensefali, holoporansefali, septaoptik displazi, arka hipofiz

ektopisi, emti sella

- Hormon sentez ve salgı kusurları *OR BH eks (tip 1) *OD BH eks (tip 2) *X bağlı BH eks (tip 3) *Kombine hipofizer hormon yetersizlikleri

- Büyüme hormonu duyarsızlığı (primer/segonder)- Primer IGF eksikliği- IGF -1 duyarsızlığı

•Klinik: Eksikliğin başladığı yaşa ve nedene bağlı değişir•%25 organik, %75 idyopatik•1/3500-4000•Konjenital olgular 3-6 ay arası normal2-5 yaş arası farkedilirlerVücut oranları normal (gövde karında yağlanma)Yüz görünümü infantil, dişler geç çıkarTırnak uzaması yavaşKemik yaşı geriliği boy yaşı ile orantılıErken süt çocukluğunda hipoglisemiUyarı testlerinde < 10 ng/dl

BÜYÜME FAKTÖRLERİ

Büyüme Hormonu

-Postnatal büyümeyi etkileyen en önemli hormon-Polipeptit-İskelet ve organ büyümesi-Hücre içi aminoasit ve protein sent -Yağ dokusundan mobilizasyon-Anti-insulin etki

BÜYÜME FAKTÖRLERİ

Büyüme Hormonu Salgılatıcı Hormon-Hipotalamus arkuat nukleus

Somatostatin-Esas baskılayıcı

Büyüme hormonu hedef organlarındaki etkilerini

çoğu karaciğerde sentezlenen IGF ve

IGFBP ler aracılığı ile gerçekleştirir.

BÜYÜME FAKTÖRLERİ

IGF-1-Peptit hormon-%80 karaciğerde sentez-Direkt büyüme kıkırdağına etki

IGF-BP3-Postnatal yaşamda en önemli bağlayıcı protein -Serbest IGF lerin IGF reseptörü ile etkileşimini sağlar-Serumda IGF-1, IGF-BP3,ALS (Asit labil subunit) kompleks halinde bulunur

• Büyüme hormonu daha çok gece uykuda salınan ve salınımı pulsatil olan bir hormondur. Ölçüm yapmak bu nedenle zordur.

• Bu nedenle büyüme hormonu uyarı testleri tanı amacı ile kullanılır.

BH eks

Laron

DİĞER ENDOKRİN NEDENLER

• Hipotiroidi

• Glukokortikoid fazlalığı

• Psödohipoparatiroidi

• Kötü kontrollü DM

• Erken puberte

KRONİK HASTALIKLARA BAĞLI BOY KISALIĞI

• Malabsorbsiyon ve GİS hast

• Böbrek hast

• Kronik karaciğer hast

• Akciğer hast

• Hematolojik hast

• Kronik enfeksiyon

• Metabolik hast

MALNUTRİSYON• Tartıları düşük, deri altı yağ dokusu ve kas

kitleleri az

• IGF-1, IGF-BP3 düşük, BH yüksek/normal olabilir (segonder büyüme hormonu direnci)

• Çinko, demir, B ve A vit eksikliği

• Anoreksiya nervoza; IGF-1,IGF-BP3 düşük

İştah ve tat duyusunda azalmaÇinko tedavisi ile IGF-1 yükselir ve büyüme hızı artar

HASTANIN 3 YILLIK İZLEMİ

yaş 8yaş 9 ay

9 yaş 9ay

10 yaş 10 yaş 6 ay

11 yaş 7 ay

Boy SDS -2,67 -3,06 -3,14 -2,99 -3,2

Tartı SDS

-2,25 -2,29 -1,86 -1,97 -1,97

Kemik yaşıYıllık uzama hızı

6 YAŞ 6 YAŞ

4,5cm

- 6,5 YAŞ

3,3cm

7 YAŞ

3,1cm

BÜYÜME HORMONU UYARI TESTİ (BHUT)

GROWTH Hormon

11.09.2012Klonidin

10 YAS 10 AY

19.02.2013Ldopa

11 YAS 3 AY

09.07.2013(priming sonrası test)11 YAS 7 AY

0dk 0,675 0,19 9,6

30dk 3,64 0,68 2,22

60dk 3,89 0,22 16,5

90dk 4,25 2,85 14,4

PATOLOJİK BOY KISALIKLARI

İSKELET DİSPLAZİLERİ

• Avrupa Çocuk Radyolojisi Derneği’nin 1977’deki toplantısında, kemik hastalıklarının tanımı ortaya konulmuştur. Bu tanım ve klasifikasyon gözden geçirilerek, şu an kullanılmakta olan şeklini almıştır. Bu klasifikasyon ile, iskelet sistemi anomalileri 5 ana gruba ayrılmaktadır.1.Ostekondrodisplazi: Kıkırdak ya da kemik gelişimi anomalileri2.Dizostozis: Kemiklerin tek başına ya da grup halinde oluşan malformasyonları3.İdiopatik Osteolizis: Kemiklerin multifokal rezorbsiyon anomalileri4.Krozomozomal malformasyonlarla ilişkili olanlar5.Primer metabolik hastalıklar

• Yaşamın erken döneminden başlayarak yavaş lineer büyüme

• Vücut oranları bozuk

• Prenatal tanı

Aile öyküsüOY/boy

Kulaç uzunluğuEkstremite ölçümleriOrtapedik sorunlar

Görme işitme sorunları

Genetik, biyokimyasal ve radyolojik tanı mümkün

AKONDROPLAZİ

• En sık görülen isk.disp.(1/26000)

• OD, %90 yeni mutasyon • Ekstremitelerde proksimal

(rizomelik) kısalık• Süt çocukluğunda kifoz-

yürüme sonrası lordoz• Baş çevresi büyük, frontal

çıkıntı belirgin• Zeka normal• Uyku apne-sık otit• Erişkin boy E:135 cm K:125cm

• Vücut oranlarında hafif bozulma

• Klinik değişken• Anne baba oranları

yardımcı• Baş çevresi normal

Hipokondroplazi

Kesin tanı: Genetik analiz

FGFR3 gen mutasyonu

Tedavi: Cerrahi

Büyüme hormonu tedavisi

cerrahi ile kombine edilmeli

İNTRAUTERİN BÜYÜME GERİLİĞİ

• SGA < 10.p IUBG < 3.p

• Simetrik/asimetrik

• Genetik nedenler, konjenital infeksiyon,fötal alkol send gibi nedenlere bağlı ise postnatal büyüme yetersiz

• %40 6 ay içinde, %25 3 yaşından önce, %20 3 yaşından sonra normali yakalar, %15 hiçbir zaman normali yakalayamaz

BH tedavisi düşünülebilirTip 2 diabet oluşumuna

dikkat

DİSMORFİK SENDROMLAR

• Noonan sendromu

• Russell-Silver sendromu

• Aarskog sendromu

• Williams sendromu

• Prader Willi sendromu

• Seckel sendromu

• Turner

• Down

• SHOX sendromu

Kromozomal anomaliler

Turner sendromu

Turner sendromu

• Noonan

o OD, 12.kromozomo 1/1000-5000o Hipertelorizm, burun kökü basıklığıo antimongoloid palpebral yarıko kalkan göğüs, yele boyun, pitozo düşük ense saç çizgisio kifoskolyozo mikrofallus, kriptorşidio sağ kalp anomalileri

• Russell-silver

o IUBG, konjenital hemihipertrofi

o Büyük kafa, üçgen yüz, klinodaktili

o erken puberte

o Kemik yaşları geridir

• Aarskog

o X bağlı, resesifo Hipertelorizm, geniş burun kemerio Küçük burun,uzun filtrumo Yuvarlak yüz, klinodaktilio Parmaklar arası perdeo Pektus ekskavutuso İnmemiş testis, kasık fıtığı,şal skrotumo Doğum tartı No >4 y 3.p altında kalır

• Williams

o 4 q, OD, çoğu yeni gen mutasyonu

o büyük, açık ağız

o kalın ve dolgun dudak

o geniş alın, uzun filtrum

o burun kökü basık,yıldızvari iris

o diş ve tırnaklarda hipoplazi

o supravalvuler aort stenozu

o IQ 40-70, İnfantil hiperkalsemi

• Prader-willi

o 15.krom, çoğu yeni mutasyon,1/15000

o İU hareket az, infantil hipotoni>2 y tartı alımı, obezite

o Hipogonadizm, hipoplazik skrotum, mikropenis, yüksek damak

o Zeka geriliği,DM,erken ateskleroz,yaşam kısa

TEŞEKKÜRLER….