Dr.Arzu Yusifova

Olgu sunumu

63 yaşında, erkek, genel durumu iyi. Yıllık sağlık kontrolü için polikliniğe başvurdu. Ailesinde kolon kanseri yakınması yok. Alarm semptomları bildirmiyor.

Kolon kanseri için tarama önerelim mi?

Kolorektal kanser riskinin yaşa bağlı artışı

Yaş, yıllar

100 0

00 d

e g

örü

lme o

ran

ı

Olgu sunumu

46 yaşında, erkek, iki yıl önce çıkan kolon kanseri nedeniyle küratif sağ hemikolektomi oldu.

Bundan sonraki takibi ve aile bireyleri için öneriniz ne olur?

Aile hikayesi olanlarda kolon kanseri riski

A.H.yok A.H.adenom 1. derece akr <45 y >1 akr

Yaşam

boyu

rela

tif

risk

Olgu sunumu

55 yaşında, erkek, hemoglobin 11 gr/dl. Periferik yayma demir eksikliği anemisi ile uyumlu. Başka hiçbir yakınması yok.

Ne önerirsiniz?

Qadinlarda süd vəzindən sonra ikinci,kişilərdə isə ağciyər və prostat kanserindən sonra ücüncü sıradadadır.

Dünya sağlıq örgütü kayıtlarına görə hər il diaqnoz qoyulan yeni vaka sayısı 800.000 civarındadır.

Amerika Birləşmiş Ştatlarında 2003 cü ildə 147.500 yeni kolorektal kanser vakası aşkarlanmış (105.500 kolon,42.000 rektal kanser) və kolorektal kanser səbəbi ilə 57.000 ölüm bildirilmişdir.Bu say bütün kanser ölümlerinin 10% təşkil edir.

From Parkin, D. M. et al. CA Cancer J Clin 2005;55:74-108.

20

02

yılı ta

hm

ini kan

ser

insid

an

s v

e

mort

alite

si

çevrəsəl faktorlar

1.diyet-doymamış heyvansal yağlar-yüksək saturasyalı bitkisəl yağlar-hisəverilmiş,qızarmış qidalar-lifli qidalar qoruyucu2.bakteryalar da kolorektal kanser yaranmasında rol

alır.(distal kolon üstünlüyünün bakteriya konsentrasyasının yüksəkliyinə bağlanmakdadır.

3.nəcisdə öd turşuları konsentrasiyasının artması ilə insidans artmakdadir

-xolisistektami-peptik ulser cərrahiyəsi-ulserativ kolit

Etiologiya

1.Familyal Kanser Sindromu (10-15%)- a.Familial adenomatozis polipozis

(FAP) .Familyal polipozis .Gardner sindromu .Turcot sindromub.Herediter nonpolipozis kolon

kanseri(HNPCC)3.Sporadik kanser(85%)

Familial Adenomatoz Polipozis (FAP)

Otozomal dominant

Diaqnoz 100 dən cox adenomatoz polip var isə və ya ailəsində FAP olan vakada adenomatoz polip yaranmış isə

Neoplazilərin 1% ni təşkil edir.

Görülmə yaşı 29 (39 da malginləşir)

Müalicə edilməzsə mütlək malqinləşəcəkdir.

Adenomatozis coli genində pozukluk 10-20% də spontan mutasiya anomaliyası var

FAP sindromları1-Familyal Polipozis

2-Gardner Sindromu FAP sindromlarından birisidir.Epidermal

inklüzyon kistlərini,sümük asteomlarını rast gəlinir.

3-Turcot Sindromu Beyin tumerləri ilə birlikdəlik (Adətən

glioma və medulloblastoma kimi)

HNPCC: Klinik Tanı Kriterleri

• Amsterdam II kriterleri (3-2-1 kuralı)

– 3 yada daha çok akrabada HNPCC ile ilişkili kanser, bunlardan biri diğer ikisinin birinci derece akrabası olmalıdır.

– 2 yada daha fazla jenerasyon etkilenmelidir.

– 1 yada daha fazla kanser 50 yaşından önce saptanmalıdır.

HNPCC: Lynch sendromu

Kolorektal kanserlerin %2-3 ü

Otozomal dominant geçişli

Tipik kanser başlama yaşı 40-50

Birden çok generasyon etkilenir

Kolorektal kanserlerin % 60-70 sağ kolon kanseridir

Polipler saptanabilir

LINCH-1

Otozomal dominant Erkən yaşda görünür Proksimal bağırsa tutulumu daha cox Multiple primer kolon tümeri

LINCH-2

Əlavə olaraq endometrium,ovər adenokarsinomu və urinər trakt,incə bağırsaq,mədə kanserləri ilə birlikdədir

Ortalama başlanğıc yaş 44.6 72.3% sağ kolon,25% siqmid və

rektum 18.1% sinxronizə kolon kanseri 10 il içərisində metaxron lezyon əmələ

gəlmə riski 40%

LINCH SİNDROMUNDA İZLƏMƏ

LINCH-1 Her il kolonoskopya Subtotal və ya total kolektamiLINCH-2Her il pelvik müayinəOverian USG+endometrial aspirasyon

biopsisiBSO+profilaktik histerektomi

Sporadik Kanser

Bu vakalarda genetik bir mutasiya tapılmamasına baxmayaraq 1. dərəcəli əqrabalarda görülmə sixlığı 3 ilə 9 qat arasında dəyişməkdədir.

Kolerektal karsinomlar adenom şəklində başlayıb genetik mutasiya ilə karsinomaya dönə bilir.

Adenomun neoplazma dönüşməsində tümer supresor genlərində və onkogenlərdə irəli mutasiya mövcuddur.

Polip

1-Non-neoplastik poliplər Hamartom (Peutz-Jeghers sindromu) Cowden sindrou Crochite-Canada sindromu 2-Neoplastik poliplər (adenomlar) Tubular adenom (65%-85%) Tubulovilloz adenom (10%-20%) Villoz adenom (5%-10%)

~10 Yıl

Eğer bir hastalıkta semptomlar genellikle ilerlemiş tümör evresi ile birlikte ve ya tümör erken evrelerde asemptomatik ise ilk

semptomdan tanıya kadar geçen süreyi kısaltarak tedavinin sağ kalımı düzeltmesini beklemek gerçekçi değildir!

Prognozu düzeltmek için risk gurubundaki kişileri tarayarak, hastalığı asemptomatik erken kanser evresinde

saptamak gerekir.

Etkili bir tarama programı için

Hastalık önemli bir sağlık sorunu oluşturmalıdır

Hastalığın tanınabilir bir asemptomatik, nonmetastatik evresi olmalıdır

Hastalık erken evrede saptandığında, ileri evrede saptanana göre çok daha iyi küratif bir tedavi imkanı olmalıdır

Kabul edilebilir bir tarama testi olmalıdır

Başlıca kolon kanserini saptayan testlergGGK yıllık Evde, 2-3 dışkı örneğinden test yapılmalıdır Tuşe ile alınan örnek kullanılmamalıdır Pozitif sonuçta kolonoskopi yapılmalıdırİmmunkimyasal GGK yıllık Test negatifse yıllık tekrarlanmalıdır Kişi bir defalık testin etkisiz olduğunu

bilmelidir

sDNA ? Yeterli dışkı örneği Pahalı Pozitif sonuçta kolonoskopi Test negatifse ne zaman tekrarlanmalı?

Kolon kanserini gösteren testler

Cancer, Mart 2008

Adenomatöz polipleri ve kolon kanserini saptama Fleksible sigmoidoskopi 5 yılda bir Tam yada kısmi barsak temizliği Sedasyon genellikle gerekli değil Koruyucu etkisi görülen barsak kısmı ile sınırlıdır Pozitif sonuç kolonoskopiyi gerektirir

Kolonoskopi 10 yılda bir Tam barsak temizliği gerektirir Sedasyon genellikle gerekir Nadirde olsa özellikle terapötik işlemlerde risk vardır

Çift kontrastlı kolon gr 5 yılda bir Tam barsak temizliği gerektirir Polip varlığında kolonoskopi gerekir Çok nadiren perforasyon riski vardır

CT kolonografi 5 yılda bir Tam barsak temizliği gerektirir Polip varlığında kolonoskopi gerekir Çok nadiren perforasyon olabilir Ekstrakolonik patolojileri gösterebilir

Cancer, Mart 2008

Yıllık gaitada gizli kan taraması ile kolorektal kanserden ölüm % 33, 2 yılda bir taramada % 21 azalıyor.

Fleksible sigmoidoskopi Kolorektal kanserden ölümleri, ulaşılan bölge için % 60-80

azaltır, koruyuculuğu 5-9 yıl sürer.

Kolonoskopi En etkili, 10 yıllık ara yeterli Kolorektal kanserden ölümleri % 76-90 azaltır ABD de 2003 yılında 14 milyon kolonoskopi yapıldığı tahmin

ediliyor.

Guaiac temelli dışkıda gizli kan Yıllık test, kolorektal kanserden ölümleri azaltıyor

Test ucuz, kolay uygulanabilirdir

Duyarlılığı yüksek değildir, eğer optimal koşullarda (NSAİİ almayacak, diyet yapacak, evde 3 ayrı dışkı örneğinden, iki ayrı test yapılacak) uygulanmaz ise duyarlılığı daha da azalır.

Tek pozitif sonuçta dahi kolonoskopi yapılması gerekir

Dışkıda gizli kan ile tarananlarda testin yıllık uygulanması gerekir.

İmmunkimyasal dışkı testi

İnvaziv kanseri olan kişilerin bile 1/3 ünde negatif sonuç verir.

İDT pozitif olanların 1/3 ünde kolonoskopi ile lezyon saptanırken İDT negatif olanların 1/5 inde kolonoskopide lezyon bulunur.

İleri neoplazi için duyarlılığı % 27, invaziv kanser için % 65 bulunmuştur.

Yakınmasız kişilerde dışkıda gizli kan pozitifliği (immunkimyasal test ile)

21 805 kişi 1 231 (% 5,6) kişide test pozitif

197 (%16) kişide anlamlı lezyon -52 kişide invaziv CA- var

20 574 (%94,4) kişide test negatif 530 (2,6) kişide anlamlı lezyon – 27 invaziv

CA- var

GASTROENTEROLOGY 2005;129:422–428

Kolon kanseri taramasında temel hedef kolon kanserinin önlenmesidir. Bu nedenle olanaklar elverdiğince kolon kanserinin ve adenomatöz poliplerin erken saptanması hedeflenmelidir.

Adenomatöz polipleri ve kolon kanserini saptama

Fleksible sigmoidoskopi 5 yılda bir Tam yada kısmi barsak temizliği Sedasyon genellikle gerekli değil Koruyucu etkisi görülen barsak kısmı ile sınırlıdır Pozitif sonuç kolonoskopiyi gerektirir

Kolonoskopi 10 yılda bir Tam barsak temizliği gerektirir Sedasyon genellikle gerekir Nadirde olsa özellikle terapötik işlemlerde risk vardır

Çift kontrastlı kolon gr 5 yılda bir Tam barsak temizliği gerektirir Polip varlığında kolonoskopi gerekir Çok nadiren perforasyon riski vardır

CT kolonografi 5 yılda bir Tam barsak temizliği gerektirir Polip varlığında kolonoskopi gerekir Çok nadiren perforasyon olabilir Ekstrakolonik patolojileri gösterebilir

Cancer, Mart 2008

Yüksek riskli bireylerde kolorektal kanser yada adenomların erken saptanması

Artmış risk:daha önceki kolonoskopide polip saptananlar

Küçük rektal hiperplastik polip

Hafif displazi içeren 1-2 küçük tubuler adenoma 3-10 küçük adenom yada 1 cm den büyük tek yada villöz adenom yada ağır displazi içeren adenom

Bir defada 10 dan fazla polip saptanan hasta

Parça parça çıkarılan sesil adenom

Ortalama bireylar gibi takip

Polibektomiden sonra 5-10 yılda bir kolonoskopi ile takip İlk polibektomiden 3 yıl sonra kolonoskopik kontrol

3 yıldan daha önce kolonoskopi

Lezyonun tamamen çıkarıldığını anlamak için 2-6 ay sonra kolonoskopi

Cancer, Mart 2008

Kolon kanseri saptanan ancak tam kolonoskopi yapılmamış hasta

Küratif kolon kanseri operasyonu olmuş hasta

Artmış risk:Daha önce kolorektal kanser saptananlar

Operasyondan 3-6 ay sonra

Operasyondan bir sene sonra kolonoskopi

Artmış risk: Ailesinde kolorektal kanser saptananlar

60 yaşından küçük bir akrabasında yada herhangi bir yaştaki iki birinci derece akrabasında kolorektal kanser

40 yaşından yada en genç hastadan 10 yıl önceden kolonoskopi

Cancer, Mart 2008

Yüksek risk

FAB genetik tanısı yada şüphesi

HNPCC genetik tanısı yada klinik şüphesi

Crohn hastalığı yada ülseratif kolit

10-12 yaşından itibaren sigmoidoskopi

20-25 yaşında yada en gençten 10 yıl öncesinden, 2-3 yılda kolonoskopi

Pankolitte 8, sol tipte 15 yıldan sonra 1-2 yıl arayla kolonoskopik surveyans

Cancer, Mart 2008

Clinical case

• Qadin , 38 yaşında, endometriyum kanseri tanısı aldı. Aile hikayesinde:

– Nənə: 50 yaşında endometriyum CA

– Əmi: 48 yaşında kolon CA

– Ata : 50 yaşında kolonoskopi yapıldı ve 3 adet adenomatöz polip çıkarıldı.

Aile genetik tarixi

Endometriyum CA

Kolorektal CA

Adenomatöz polip

Tanı: 38

Tanı: 50

88 y

63 y

3 polip50 y

KRK Tanı: 48

61 y

38 y

10 y 8 y

35 y

Soru

Proksimal kolorektal kanser ilə ginikolojik kanserlərin bir arada görüldüyü duruma nə adi verilir?

Familiyal adenomatoz polipozis coli sindromu

Linch -1 Linnch-2 Turkot sindromu Gardner sindromu.