Komplikasi yang jarang pada abses gigi ludwigs angina dan mediastinitis

Wanita umur 47 tahun datang ke dokter gigi untuk perawatan karies gigi pada bagian MOB( Mesial Oklusal Bukal) pada gigi 37 dan penambalan dengan amalgam. Prosedur itu tidak rumit , dengan tidak mengenai pulpa . Pasien diberitahu bahwa gigi mungkin memerlukan perawatan saluran akar atau ekstraksi di kemudian hari apabila pulpanya turun . Enam bulan kemudian pasien kembali ke praktek dokter untuk pemeriksaan rutin dan menyatakan bahwa gigi itu agak rapuh tapi asimtomatik (tidak ada gejala) . Dua minggu setelah pemeriksaan pasien merasa nyeri yang timbul secara mendadak tetapi pasien tidak menelfon dokter karena pada hari itu hari jumat. Tujuh puluh dua jam setelah nyeri muncul , pasien kembali ke tempat praktek dengan pembengkakan di wajah yg sangat besar yang berkembang selama periode 24 jam. Pasien mempunyai riwayat hipertensi, tirotoksikosis dan biopsi payudara sebelumnya . Dia sehat , pada Inderal , Capoten dan Synthroid . Pasien tidak mempunyai alergi obat. Keseluruhan masih dalam batas normal .Dokter gigi menemukan bahwa ada pembengkakan submandibula bilateral , perubahan suara, trismus , dan dasar mulut yang meninggi . Lalu pasien dirujuk ke ahli bedah mulut dan maksilofasial lalu segera dibawa ke rumah sakit untuk dilakukan tomography scan ( CT ) dan diberikan antibiotik intravena .CT scan menunjukkan adanya difus selulitis pada leher .Ada pembentukan abses dari medial ke mandibula kiri memperluas ke anterior dan bagian tengah leher bawah kemudian menengah ke daerah dada yang dimana bagian tersebut termasuk kedua selubung pembuluh darah ( arteri karotis vena jugularis internal) serta retropharyngeal. Abses rongga itu berbentuk tidak teratur, kurang lebih 5 cm x 5 cm dan memiliki gelembung udara beberapa di jaringan lunak ( Gambar . 1 ) . selulitis diperpanjang ke mediastinum dan dikelilingi aorta ( Gbr. 2 ) .Dilakukan Intubasi secara sadar di ruang operasi dan pasien diberikan penisilin G Na 4 juta unit, metronidazol 500 mg dan gentamisin 150 mg secara intravena. Untuk memfasilitasi intubasi sebuah jarum dekompresidi tunjukkan ke rongga abses kemudian dilakukan melalui segitiga submandibula, tetapi hanya sebagian kecil jumlah nanah itu bias dikeluarkan. Setelah jalan napas telah aman pasien dipindahkan ke fasilitas perawatan tersier di mana bedah mulut dan maksilofasial dan juga kemudian Dokter bedah mengambil alih asuhannya bersama dengan intensivist. Drainase ruang leher dalam selesai melalui beberapa sayatan (Gambar. 3). Prosedur ini termasuk membuka ke ruang retropharyngeal melalui sayatan sepanjang otot sternomastoid anterior (Gbr. 4). Mediastinoscopy kemudian dilakukan dan selesai tapi tidak ada nanah ditemukan di mediastinum. Penrose Satu-setengah inci kemudian di masukkan ke daerah leher dan ke daerah dada (Gambar. 5). Tes Kultur dan sensitivitas kemudian dilakukan bakteri gramnegative anaerobic dan gram positif basil.Tiga puluh enam jam pasca operasi, CT scan menunjukkan pemusnahan lengkap dari saluran napas sekitar endotrakeal tube ( Gambar . 6 ) . Pada hari 9 pembengkakan telah berkurang cukup untuk memungkinkan ekstubasi dan pasien dapat dikeluarkan dari unit perawatan intensif. Drain dilepas pada hari 13 setelah operasi dan drain tersebut digantikan dengan pita kasa seperempat inci sampai granulasi selesai beberapa minggu kemudian . Pasien mengalami pemulihan yang baik, kecuali untuk komplikasi yang tidak di harapkan dari Clostridium difficile dan pasien mengalami gangguan pendengaran reversible, gangguan ini dikaitkan dengan penggunaan gentamisin atau ke otitis media yang dihasilkan dari berkepanjangan intubasi nasal tersebut . Pasien dipantau selama satu tahun pasca operasi tanpa komplikasi lebih lanjut .DiskusiKasus ini membuktikan bahwa bisa berpotensi infeksi odontogenik. Pasien, sementara lansia, dalam kesehatan yang baik dan memiliki gaya hidup aktif. Selain itu bakteri yang menyebabkan infeksi ini adalah pada infeksi odontogenik. Infeksi, adalah sesuatu tetapi rutin. Bakteri dari gigi 37 berlubang pada sisi lingual mandibula dan bias menyebar ke daerah fascia.1 Sublingual dan ruang submandibular terinfeksi langsung yang dapat menyebabkan angina (selulitis bilateral Ludwig dari ruang submandibular dan sublingual).Pada orang dewasa, 52% kasus angina Ludwig disebabkan oleh gigi caries3 dan memiliki tingkat kematian 8-10% .3,4 Bakteri anaerob yang merespon dalam pembentukan gas dalam jaringan lunak. Didalam kasus, baik sepanjang pembuluh karotis atau ruang retropharyngeal mungkin bias menyebabkan mediastinitis. Kedua ruang meluas ke mediastinum superior. Dimana infeksi leher turun ke mediastinum biasanya melalui ruang retropharyngeal (71% kasus); namun, pembuluh karotid adalah pembuluh di 21% dari kasus.5Prognosis untuk jenis infeksi ini harus berhati-hati . Di tahun 1938, mediastinitis dilaporkan memiliki tingkat kematian lebih besar dari 50 % .6 Angka ini tetap hamper 50 tahun tidak berubah, ketika laporan lain pada tahun 19837 memperkirakan tingkat kematian pada 42 % . Sebuah review baru dari sastra dunia memperkirakan angka kematian 25 %.8 Penurunan angka kematian ini antara tahun 1983 dan 1995 telah dikaitkan dengan deteksi dan pengobatan dini sebagai akibat dari contrast-enhanced CT imaging ( CECT ) .Dokter gigi harus menyadari tanda-tanda infeksi , terutama mereka yang memperdalam bidang ini. Tanda-tanda ini termasuk demam , pembengkakan dasar mulut , pembengkakan di bawah batas inferior mandibula , asimetris menonjol dari dinding faring dan trismus atau sakit keluar dari proporsi jumlah pembengkakan ( Tabel 1 ) . Dokter gigi juga harus mencari dan merekam tanda-tanda gangguan saluran napas yang akan datang , yang mencakup suara teredam ( " Hot potato voice " karena lidah bengkak ) , lidah terangkat atau dasar mulut , dan ketidakmampuan untuk mentolerir atau menelan air liur ( Tabel 2 ) .Jika infeksi leher bagian dalam dicurigai, tindakan awal CECT harus dipertimbangkan, dari pemeriksaan penunjng ini bisa diketahui sebesar 55% .10 Dengan kata lain, ada kemungkinan 45% bahwa abses leher dalam akan salah didiagnosis sebagai selulitis saat menggunakan ujian klinis saja. Kombinasi CECT dan ujian klinis, bagaimanapun, memiliki tingkat akurasi 89% dengan Tingkat sensitivitas 95%. Langkah penting dalam diagnosis adalah diferensiasi antara selulitis dan pembentukan abses yang bervariasi dalam pengobatan awal. Ketika abses diidentifikasi atau diduga kuat harus dilakukan pemedahan dan drainase. Ketika selulitis diduga terapi antimikroba saja bisa digunakan. Terlepas dari apakah leher abses atau selulitis kompetensi nafas pasien harus dievaluasi. Jika tanda-tanda yang tercantum dalam Tabel 2 ditemukan atau jika CT menunjukkan penyimpangan napas signifikan atau penyempitan, maka intubasi terjaga-fibreoptic (atau saluran napas bedah) harus dilakukan untuk mengamankan jalan nafas pasien.11 manajemen jalan napas adalah aspek yang paling penting dari perawatan segera dan tidak boleh ditunda untuk CT atau karena alasan lain yang dapat membahayakan kesehatan pasien. Kematian terjadi paling sering disebabkan oleh hipoksia atau asfiksia daripada sepsis.terapi antimikroba untuk infeksi odontogenik telah dijelaskan dalam banyak referensi lain dan tidak fokus article ini.9,12-14 Untuk infeksi ringan , penulis lebih memilih untuk meresepkan penisilin VK 600 mg 4 kali sehari dan metronidazole 500 mg dua kali sehari secara oral selama 7 hari sebagai terapi lini pertama untuk pengobatan rawat jalan, atau clindamycin 300 mg 4 kali sehari selama 7 hari untuk pasien yang alergi terhadap penisilin . Pada infeksi yang mengancam jiwa penulis memberikan terapi penisilin G Na 4 juta unit setiap 6 jam secara intravena dengan metronidazol 500 mg setiap 12 jam secara intravena, atau , untuk pasien alergi terhadap penisilin , clindamycin 600 mg setiap 8 jam secara intravena. Dalam kasus infeksi besar, penulis juga lebih memilih untuk menambahkan cakupan gram negatif dengan spektrum antibiotik biasanya gentamisin 3 mg / kg intravena setiap 24 jam sampai satu gram spesies negatif dapat dikesampingkan dengan tes kultur dan sensitivitas. Ketika selang drain dimasukkan mereka harus dibiarkan di tempat selama 2 hari atau sampai berhenti drainase. Tes kultur dan sensitivitas harus dikirim untuk analisis sesering dan secepat mungkin untuk setiap infeksi utama. terapi antibiotik berikutnya akan didasarkan pada hasil. Pasien yang immuno- atau medis dikompromikan juga harus dipantau secara hati-hati, karena mereka mungkin tidak mengalami demam atau leukositosis (peningkatan jumlah sel darah putih ) dalam menghadapi bahkan infeksi utama . Imunosupresi dapat terjadi karena diabetes , terapi steroid ( digunakan untuk mengobati lupus dan tertentu jenis arthritis dan untuk menekan tumor ) , infeksi HIV , kemoterapi , terapi radiasi atau transplantasi therapy.15 Pasien-pasien ini akan sangat rentan terhadap komplikasi yang mengancam jiwa dari infeksi leher dalam.

KesimpulanSementara infeksi leher dalam yang mengancam jiwa adalah komplikasi abses gigi , dokter gigi harus dapat mengenali tanda-tanda dan gejala . Pasien harus diperiksa untuk pembengkakan di bawah perbatasan inferior mandibula , demam , trismus berlebihan , dasar mulut atau lidah ketinggian , dan deviasi dari dinding faring. Selain itu, tanda-tanda gangguan saluran napas yang akan datang , termasuk suara teredam , ketidakmampuan untuk mentolerir sekresi dan lidah yang menonjol , harus dievaluasi secara cermat. Dasar-dasar manajemen infeksi termasuk manajemen jalan nafas yang cepat , evaluasi oleh CECT untuk infeksi utama , insisi dan drainase rongga abses , dan awal , terapi antimikroba yang tepat pertama secara empirik kemudian dipandu oleh hasil kultur dan sensitivitas. rujukan cepat untuk ahli bedah mulut dan maksilofasial dan perawatan definitif dini akan meminimalkan morbiditas dan mortalitas dari infeksi serius ini .