KOŽNE BOLESTI SA KLINIČKIM MANIFESTACIJAMA NAsf.unsa.ba/wp-content/uploads/2018/11/Huskić-Ismar.pdf · Predmet Oralna medicina___ Izjava o autentičnosti radova Seminarski

STOMATOLOŠKI FAKULTET SARAJEVO

UNIVERZITET U SARAJEVU

KOŽNE BOLESTI SA KLINIČKIM MANIFESTACIJAMA NA

ORALNIM SLUZNICAMA

(ZAVRŠNI RAD)

Student: Mentor:

Ismar Huskić prof.dr. Mirjana Gojkov Vukelić

Sarajevo, septembar 2018. godina

Ismar Huskić, diplomski rad

Univerzitet u Sarajevu

Naziv fakulteta/akademije __JU. Stomatološki fakultet sa klinikama

Sarajevo___________________________

Naziv odsjeka i/ili katedre ___Katedra za Oralnu medicinu i

parodontologiju__________________________

Predmet __Oralna medicina__________________________________________

Izjava o autentičnosti radova

Seminarski rad, završni (diplomski odnosno magistarski) rad za I i II ciklus studija i

integrirani

studijski program I i II ciklusa studija, magistarski znanstveni rad i doktorska disertacija1

Ime i prezime____Ismar Huskić____________________________

Naslov rada______Kožne bolesti sa kliničkim manifestacijama na oralnim

sluznicama___________________________

Vrsta rada_____pregledni rad_____________________________

Broj stranica______47__________________________

Potvrđujem:

• da sam svjestan/na univerzitetskih disciplinskih pravila koja se tiču plagijarizma;

• da je rad koji predajem potpuno moj, samostalni rad, osim u dijelovima gdje je to

naznačeno;

• da rad nije predat, u cjelini ili djelimično, za stjecanje zvanja na Univerzitetu u Sarajevu

ili

nekoj drugoj visokoškolskoj ustanovi;

• da sam jasno naznačio/la prisustvo citiranog ili parafraziranog materijala i da sam se

referirao/la na sve izvore;

• da sam dosljedno naveo/la korištene i citirane izvore ili bibliografiju po nekom od

preporučenih stilova citiranja, sa navođenjem potpune reference koja obuhvata potpuni

bibliografski opis korištenog i citiranog izvora;

• da sam odgovarajuće naznačio/la svaku pomoć koju sam dobio/la pored pomoći

mentora/ice i akademskih tutora/ica.

Mjesto, datum _04.09.2018_______________________

Potpis ______________________________ 1

U radu su korišteni slijedeći dokumenti: Izjava autora koju koristi Elektrotehnički fakultet u Sarajevu; Izjava o

autentičnosti završnog rada Centra za interdisciplinarne studije – master studij „Evropske studije”, Izjava o

plagijarizmu koju koristi Fakultet političkih nauka u Sarajevu.


Rad je ostvaren na Katedri za Oralnu medicinu i parodontologiju Stomatološkog fakulteta,

Univerziteta u Sarajevu.

Mentor: Prof. dr. sci. Mirjana Gojkov Vukelić

Lektor bosanskog i engleskog jezika: Ivana Bajramović, prof.

Rad sadrži:

- 47 stranica,

- 28 slika,

- 1 CD.


Zahvaljujem svojoj mentorici, Prof. dr. sci. Mirjani Gojkov Vukelić na susretljivosti,

pomoći i savjetima u izradi diplomskog rada i na potaknutom zanimanju za ovo područje

stomatologije.

Zahvaljujem svojoj porodici na podršci tokom mog studiranja.


SKRAĆENICE

Isl (i slično)

Itd (i tako dalje)

DH (dermatitis herpetiformis)

IgA (imunoglobulin A)

IgG (imunoglobulin G)

IgA EMAs ( imunoglobulin A anti endomysium antibodies)

IgA eTG ( imunoglobulin A anti epidermal transglutaminase)

ORL (oralni lichen ruber)

HLA (humani leukocitni antigen)

HIV (virus humane imunodeficijencije)

DIF (direktna imunoflorescencija)

PUVA (fototerapija sa ultraljubičastim zračenjem i psoralen)

Dsg1 (dezmoglein 1)

Dsg3 (dezmoglein 3)

BPAg1 (bulozni pemphigoid antigen 1)

BPAg2 (bulozni pemphigoid antigen 2)

mg (miligram)

OPG (ortopantomogram)

ANA (antinuklearna antitijela)

RNA polimeraza (polimeraza ribonukleinske kiseline)

NaF (natrij florid)


SADRŽAJ

1. Uvod................................................................................................................................1

2. Metode............................................................................................................................3

3. Diskusija .........................................................................................................................4

3.1.Oralne dermatoze......................................................................................................4

3.1.1. Dermatitis herpetiformis Duhring.................................................................4

3.1.2. Erythema exudativum multiforme................................................................6

3.1.3. Oralni lichen ruber........................................................................................7

3.1.4. Lihenoidna reakcija.....................................................................................15

3.2.Bijele lezije oralnih sluznica ..................................................................................17

3.2.1. Leucoplakia ................................................................................................17

3.2.2. Leucoedema mucosae oris .........................................................................19

3.2.3. Bijeli spužvasti nevus .................................................................................20

3.2.4. Erythroplakia ..............................................................................................22

3.2.5. Fokalna hiperkeratoza ................................................................................22

3.2.6. Hiperkeratotične promjene nastale zbog zloupotrebe duhana ...................23

3.2.7. Zaključak ....................................................................................................24

3.3.Oralne dermatoze autoimune etiologije .................................................................25

3.3.1. Grupa pemphigusa......................................................................................25

3.3.1.1.Pemphigus vulgaris ..............................................................................25

3.3.1.2.Pemphigus vegetans .............................................................................28

3.3.1.3.Grupa pemphigoida ..............................................................................29

3.3.1.4.Pemphigoid bullosus ............................................................................29

3.3.1.5.Benigni pemphigoid sluznica ..............................................................30

3.3.1.6.Sclerodermia.........................................................................................31

3.3.1.7.Lupus erythematodes ...........................................................................33

3.3.1.8.Lupus erythematodes chronicus ..........................................................34

3.3.1.9.Lupus erythematodes systemicus ........................................................35

3.4.Nasljedna oboljenja kože koja aficiraju oralna tkiva .............................................37

3.4.1. Epidermolysis bullosa hereditaria .............................................................37

3.4.1.1.Epidermolysis bullosa simplex............................................................38


3.4.1.2.Epidermolysis bullosa junktionalis ....................................................39

3.4.1.3.Epidermolysis bullosa hereditaria dystrophica ..................................40

3.4.1.4.Zaključak ...........................................................................................42

4. ZAKLJUČAK............................................................................................................43

5. LITERATURA...........................................................................................................44

6. BIOGRAFIJA.............................................................................................................47


SAŽETAK

Osnovni cilj rada na temu „Kožne bolesti sa kliničkim manifestacijama na oralnim

sluznicama“ je da se kroz detaljan pregled literature prikažu saznanja o pravilnoj dijagnostici i

terapiji kožnih bolesti koja daju kliničke simptome na oralnim sluznicama.

Kroz pregled literature, data su najvažnija saznanja za svaku kožnu bolest posebno unazad

nekoliko godina sa posebnim osvrtom na terapijske mogućnosti kao i istraživanja bazirana na

iskustvu brojnih stručnjaka i autora.

Može se zaključiti da su kožne bolesti sa kliničkim manifestacijama na oralnim sluznicama

relativno česte te da se mogu pojaviti bilo kad i u bilo kojoj životnoj dobi. Pravovremeno

poznavanje karakterističnih kliničkih znakova i simptoma na oralnim sluznicama omogućava

pravovremenu dijagnozu, liječenje kao i praćenje same bolesti.

Pregled usne šupljine svakako bi trebao biti sastavni dio kliničkog pregleda kod bolesnika sa

sumnjom na bilo koje kožno oboljenje. Uloga doktora dentalne medicine kod ovih bolesnika

je višestruka i bazirana je isključivo na pružanju adekvatnog stomatološkog tretmana što

svakako pridonosi sveobuhvatnoj zaštiti oralnog zdravlja i kvaliteti života.


SUMMARY

The main goal of the topic „Skin diseases with clinical manifestations on oral mucous

membranes“ is to show the findings gained through a detailed analysis of literature about the

correct diagnosis and treatment of skin diseases which can give clinical symptoms on oral

mucous membranes.

Through literature review, the most important findings for each skin disease have been given,

especially for the last several years, with special emphasis on the therapeutic possibilities, as

well as research based on the experience of many different experts and authors.

It can be concluded that skin diseases with clinical manifestations on the oral mucosa are

relatively frequent, and that they can happen anytime and at any age. The recognition of the

characteristic clinical sings and symptoms of oral mucosa at the right time provides accurate

diagnosis, treatment and monotoring of the disease itself.

The oral cavity examination should certainly be an integral part of the clinical examination of

patients with a suspicion of any skin disease. The role of dental medicine doctors for these

patients is multiple and it is based exclusively on providing adequate dental treatment,which

definitely contributes to the comprehensive protection of oral health and quality of life.


1

1. UVOD

Usna šupljina je ogledalo opšteg zdravlja i gotovo da ne postoji bolest u organizmu koja se ne

očituje na sluznici usne šupljine. Promjene na oralnim sluznicama mogu biti rani, a ponekad i

jedini znak razvoja nekih oboljenja kao što su kožne ili sistemske bolesti. Različite kožne

bolesti imaju i oralne manifestacije pa je doktor dentalne medicine važan u otkrivanju,

dijagnostici i liječenju oralnih lezija kožnih bolesti.

Jedna od rijetkih studija o samoj prevalenciji kožnih oboljenja koja daju kliničke

manifestacije na oralnim sluznicama, jest studija Ramirez-Armadora i saradnika koji su

izvijestili da one iznose oko 35%. Najzastupljenije kožne bolesti sa kliničkim manifestacijama

na oralnim sluznicama su bile pemphigus vulgaris i lichen planus. Također su dokazali da su

najčešće bili zahvaćene sluznica jezika i obraza, a od lezija najčešće su bile bijele lezije.

Oralne manifestacije su bile zastupljenije kod starijih muškaraca i osoba sa sistemskim

bolestima.

Stoga, poznavanje kliničkih manifestacija različitih kožnih bolesti je višestruko važno s

obzirom da su neke bolesti hroničnog toka kao što je lichen ruber ili pak neke s lošim

ishodom (npr. pemphigus), dok druge prate različiti morbiditeti kao npr. kod skledoremije,

bulozne epidermolize i slično (isl). S obzirom da kožne bolesti daju brojne manifestacije u

usnoj šupljini doktor dentalne medicine, pri dijagnostici i liječenju mora uzeti u obzir sljedeće

okolnosti:

• Kožne i oralne lezije odgovarajuće dermatoze uglavnom imaju različite kliničke i

morfološke karakteristike. Činjenica je da se građa kože i oralnih sluznica uveliko

razlikuju, stoga u detaljan klinički pregled oralnih sluznica treba uključiti i provjeru

izložene kože s obzirom da se mnogi poremećaji na koži javljaju i na oralnim

sluznicama i obrnuto.

• Kliničke manifestacije iste dermatoze mogu imati sličnu kliničku sliku sa drugim

bolestima kao i više morfoloških obilježija. Kao najbolji primjer može nam poslužiti

oralni lichen planus koji se može očitovati kroz nekoliko kliničkih slika: retikularni,

anularni, papularni i pločasti, zatim kao atrofični, bulozni i erozivni, a moguće su i

njihove kombinacije. Predilekciona mjesta za oralni lichen su prija svega bukalna

sluznica i jezik, a zatim usne, nepce, pod usne šupljine i gingiva. Zbog toga i postoje

sličnosti izmedju lichena i lihenoidnih dermatoza, zatim lihenoidne reakcije kao i


2

drugih autoimunih poremećaja poput eritematoznog lupusa. Sve to treba uzeti u obzir

u diferencijalnoj dijagnozi lihena budući da može biti sličan sa leukoplakijom,

karcinomom pločastih stanica, kandidijazom isl.

• Dijagnostika oralnih manifestacija kožnih oboljenja uključuje više postupaka.

Promjene na oralnim sluznicama se ponekad mogu dijagnosticirati na osnovu

kliničkog pregleda i anamneze. Međutim u slučaju složenijih dermatoza potrebna je i

daljna dijagnostika. Oralni dijagnostički postupci prije svega uključuju biopsiju,

direktnu imunoflorescenciju, citološke nalaze, ciljane serološke i imunološke nalaze,

alergo testove.

• Trajanje i liječenje oralnih promjena utječe na izbor stomatološke terapije. Kad je riječ

o akutnim bolestima kao što je npr. erithema exudativum multiforme, rutinsko

stomatološko liječenje podrazumijeva upotrebu lokalnih anestetičkih sredstava,

antimikrobnih i antiupalnih lijekova uz odgađanje tretmana sve dok lezije ne zarastu.

Hronične dermatoze koje se manifestuju na oralnim sluznicama zahtijevaju

modifikaciju stomatološke terapije i to najčešće zbog sistemskog liječenja bolesti

imunosupresivima, a i u slučaju nekih oboljenja kao što je sklerodermija zbog

funkconalnih ograničenja (nemogućnost otvaranja usta, problemi s gutanjem,

žvakanjem, bolovi isl.).

Od velikog značaja je na početku liječenja objasniti pacijentu prirodu bolesti jer se

najčešće radi o hroničnim bolestima gdje je samo liječenje usmjereno na olakšavanje

simptoma jer izlječenje nekih mukokutanih dermatoza (npr. pemphigusa) nije moguće.

Kako bi liječenje bilo uspješno važno je pacijentu objasniti način provođenja terapije,

pravilan način održavanja oralne higijene, potrebi redovne oralne terapije kao i

kontrolnih pregleda.

• Sistemsko liječenje kožnih bolesti može dovesti do komplikacija u usnoj šupljini. Kao

primjer nam može poslužiti sistemska primjena retinoida u liječenju raznih kožnih

bolesti koji su povezani sa ozbiljnim nuspojavama kao što su: povišene jetrene

transaminaze, hiperlipidemija, atrofija kože i sluznice, ljuštenje kože, heilitis,

alopecija, suhoća usta, distrofija nokata i tako dalje (itd).

Iako postoje različite terapijske mogućnosti i dostupnost različitih lijekova, osnova za

liječenje kožnih bolesti su i dalje kortikosteroidi koji daju različite kliničke simptome

na oralnim sluznicama. Nuspojave kortikosteroidne terapije mogu se izbjeći ili

smanjiti čestim stomatološkim pregledima, lokalnom primjenom antimikrobnih i


3

antiseptičkih sredstava, davanjem niskopotentnih (slabih) kortikosteroida na početku

terapije u manjoj terapijskoj dozi isl.

Kroz detaljan pregled literature, u ovom radu će biti predstavljeni različiti aspekti uticaja

kožnih bolesti na oralne sluznice o kojima doktor dentalne medicine mora voditi računa

prilikom otkrivanja, dijagnostike i plana terapije. Također, će biti istaknuta klinička i

morfološka obilježija oralnih i kožnih promjena različitih dermatoza, njihova etiologija,

patogeneza, dijagnoza i diferencijalna dijagnoza, histopatološka slika, kao i mogućnost

različitih terapijskih postupaka pri liječenju kožnih bolesti sa kliničkim manifestacijam na

oralnim sluznicama (1).

2. METODE

U metodološkom postupku, pored osnovne literature korištena su klinička iskustva poznatih

autora na pacijentima sa dijagnozama kožih bolesti sa kliničkim manifestacijama na oralnim

sluznicama. Uz to je obrađen limitiran broj aktuelnih referenci o većini kliničkih entiteta koja

su povezana sa oralnim manifestacijama raznih kožnih bolesti.


4

3. DISKUSIJA

Kožne bolesti koje najčešće aficiraju područje usne šupljine su podjeljene na tri osnovne

grupe:

1. Oralne dermatoze

• Dermatitis herpetiformis Duhring

• Erythema exudativum multiforme

• Bijele lezije oralnih sluznica

2. Autoimune dermatoze

• Lupus erythematodes

• Sclerodermia

• Pemphigus

• Bulozni pemfigoid sa varijantama

3. Genetska oboljenja kože koja zahvataju oralne sluznice

• Epidermolysis bullosa hereditaria

3.1. ORALNE DERMATOZE

3.1.1 DERMATITIS HERPETIFORMIS DUHRING

Dermatitis herpetiformis je inflamatorno kožno oboljenje praćeno svrbežom i pečenjem kože,

polimorfnim pruritusnim lezijama i tipičnim histopatološkim nalazom.

Etiologija i patogeneza

Tačan uzrok bolesti je nepoznat. Budući da je bolest često asocirana sa slabokrvnošću,

masnim stolicama i gluten rezistentnom enteropatijom (2).

Caproni i suradnici su skriningom za autoimune bolesti kod bolesnika sa dermatitis

herpetiformisom dokazali prisustvo antiperoksidaza antitijela i to u oko 20% slučajeva kao i

prisustvo antitijela na želučane parijetalne stanice u oko 10-25% slučajeva (3).


5

Klinička slika

Dermatitis herpetiformis počinje sa simetrično grupisanim polimorfnim lezijama koje mogu

biti eritematozne, vezikularne ili bulozne prirode. Promjene se najčešće nalaze na koži

koljena, laktova, ramena, lica i vrata (4). Sluznica usne šupljine može biti zahvaćena

promjenama koje su karakteristične za erozivni stomatitis (slika 1).

Slika 1. Dermatitis herpetiformis Duhring, preuzeto iz (2).

Histološki nalaz

Dermatitis herpetiformis je karakteriziran subepidermalnom bulom. Dermalne papile su

zahvaćene polimorfonuklearnim i eozinofilnim leukocitima (2). Serološki, kod pacijenata sa

DH nalazimo specifična antitijela imunoglobulin A (IgA), IgA anti-endomysium antibodies

(EMAs), IgA i imunoglobulin G (IgG) anti deamidated synthetic gliadin-derived peptides

(DGP) i IgA anti epidermal transglutaminase (eTG) (5).

Bolest je hroničnog toka i pogoršava se uzimanjem glutena i jodnih preparata te je često

povezana sa gluten-senzitivnom eneteropatijom koju prate masne stolice kao i slabokrvnost

(2).

Terapija

Kod liječenja bolesti prije svega preporučuje izbjegavati hranu koja sadrži gluten ( <20 ppm

gluten free) (6). Od lijekova se koriste Dapson ( 100 mg dnevno) te lijekovi na bazi

sulfonamida i kortikosteroida (2, 6).


6

3.1.2. ERITHEMA EXUDATIVUM MULTIFORME


Erythema multiforme je rijetka dermatoza akutnog toka koju mogu pokrenuti različiti faktori

od kojih su najbolje dokumentirani infekcija virusom herpes simplex (HSV) (7), varicelle,

poliomyelitisa, bakterijskih infekcija (streptokokne, bacila kolere, salmoneloze), medikamenti

poput sulfonamida, penicilina, fizički faktori kao što su hladnoća, rendgen zraci te sistemska

oboljenja (Chronova bolest, sistemski eritematodni lupus, Behčetov sindom idr.) (2).

Klinička slika

Erythema multiforme je klasificirana u više oblika od kojih se najčešće opisuju lakši i teži

oblik. Lakši oblik poznat je pod nazivom typus minor, aficira mlađu populaciju, prisutan kao

osip na koži bez lezija na sluznicama.

Teži oblik ove bolesti (typus major) poznat je i kao Stevens-Johnsonov sindrom koji obično

uključuje kako kožu tako i unutrašnje organe te izaziva ozbiljnije sistemske simptome (2).

U prilog tome govori studija Yip-a i sur. koji su izvijestili o postojanju kasnih očnih

komplikacija u oko 50% bolesnika sa Stevens-Johnsonovim sindromom od kojih su u 46%

slučajeva bili kseroftalmija, zatim sljepoća u oko 5% slučajeva te upala rožnice u oko 2%

slučajeva (slika 2).

Slika 2. Stevens-Johnson sindrom-lezije na očima, preuzeto iz (2).


7

Istraživanja su također dokazala da su kod 73% bolesnika sa promjenma na oralnim

sluznicama prisutne i promjene na sluznicama digestivnog i respiratornog sistema (8).

Kod ove forme zahvaćene su sluznica usana i usne šupljine a vrlo često i sluznica spolnih

organa u vidu bula. Nakon pucanja bula, na sluznicama se javljaju bolne erozivne promjene

koje su često prekrivene tamno crvenim ragadama i krustama (slika 3).

Slika 3. Erythema exudativum multiforme, preuzeto iz (2)

Pacijenti su najčešće malaksali, prisutne su i česte glavobolje a zbog promjena na usnoj

šupljini otežano je i uzimanje hrane.

Terapija

Vrlo je važno adekvatno održavati oralnu higijenu te uzimati dosta tečnosti. Za liječenje lakše

forme preporučuju se oblozi sa 3% rastvorom acidi boici , salicilati i puderi. Lijek izbora kod

teškog oblika erythema multiforme su kortikosteroidi (30mg/dnevno za odrasle, 15mg/dnevno

za djecu do pubertreta) (2).

3.1.3. ORALNI LICHEN RUBER

Oralni lihen ruber je autoimuna bolest sluznice usne šupljine. Tok bolesti je hroničan, vrlo se

rijetko povlači spontano i ima tendencu izmjene remisija i egzacerbacija. Više od četvrtine

oboljelih koji imaju oralni lihen imaju promjene i na koži. Kožne lezije traju kraće za razliku

od oralnih lezija koje su hroničnog toka. Oralni lihen ruber se najčešće javlja kod žena starije

životne dobi.


8

Etiologija

Bolest se povezuje sa ćelijski posredovanim imunološkim poremećajem koji uzrokuje

degeneraciju ćelija bazalnog sloja epitela, ali pravi uzrok bolesti je nepoznat. Kao

predisponirajući faktori najčešće se spominju različiti lijekovi, zatim virus hepatitisa C,

dentalni materijali, dijabetes melitus i stres. Međutim,ni jedan od ovih faktora nije dokazan

kao direktni uzročnik ili kao trigger (okidač) u nastanku oralnog lichen rubera. Ono što je

poznato je da neki od navedenih faktora mogu izazvati lihenoidnu reakciju koja se razlikuje

od lihena po kliničkim i histološkim obilježjima.

Od genetskih faktora ekspresija humanog leukocitnog antigena (HLA) povezuje se s

nastankom oralnog lihen rubera .Oralni lihen ruber se može pojaviti u sklopu autoimunih

bolesti kao što su: Sjögrenov sindrom, reumatoidni artritis, autoimuni hepatitis, sklerodermija,

sarkoidoza i vitiligo, a zabilježena je i pojava lichena u imunodeficijenciji s

hipogamaglobulinemijom kao i kod bolesnika zaraženih virusom humane imunodeficijencije

(HIV-om).

Sa oralnim lihenom ruberom povezivale su se različite bolesti poput Wilsonove, zatim

infekcija humanim citomegalo virusom, primarna bilijarna ciroza i deficijencija antitripsina.

Isto tako stres je jedan od najčešćih uzroka akutnih egzacerbacija kod bolesnika s već ranije

dokazanim oralnim lihenom.

Patogeneza

Djelovanje faktora koji određuju mogućnost za nastanak OLR-a i inicijalni razvoj lezija

OLR-a do danas su ostali nerazjašnjeni. Prema dosadašnjim istraživanjima opće je prihvaćena

etiopatogenetska hipoteza po Boisnicu, da je OLR autoimuni poremećaj koji nastaje kao

posljedica transformacije ćelija površinskog bazalnog sloja epitela u djelovanju sa nekim

antigenima. Stoga se smatra da je lihen T-limfocitima posredovana imunosna bolest koja

nastaje kao posljedica reakcije citotoksičnih T8 limfocita sa ćelijama oralnog epitela (9).

U najnovijim se istraživanjima ispituje uloga mastocita u patogenezi oralnog lihena planusa.

Mastociti se smatraju odgovornima za dopremanje upalnih stanica u vezivno tkivo te

podržavanje upalne reakcije (10).


9

Klinička slika

Lihen ruber se karakteriše lezijama koje zahvataju kožu i sluznice. Lezije na sluznici usne

šupljine mogu biti udružene kožnim promjenama, ali i jedina manifestacija bolesti. Na koži,

lihen se pojavljuje u obliku pljosnatnih papula ili plakova promjera 0,5 - 8,0 cm, sa bijelim

naslagama na površini, poznatim kao Wickhamove strije. Karakteristično postoji ljuskavost

površine papula. Najčešće su zahvaćene podlaktice i potkoljenice, koža donjeg dijela leđa i

trbuha, sluznica genitalija. Također, ovim promjenma mogu biti zahvaćeni i nokti.

Lezije lihena rubera na sluznici usta se pojavljuju češće nego na koži a manifestuju se kao bol

i pečenje koji mogu biti različitog intenziteta ili mogu u potpunosti izostati ovisno o tipu

lihena. Osim sluznice usne šupljine koja je zahvaćena najčešće, također mogu biti zahvaćene i

sluznice digestivnog i respiratornog trakta kao što su sluznice ždrijela, grkljana, jednjaka,

želuca, debelog crijeva, čmara, mokraćovoda i mokraćnog mjehura.

Lezije su najčešće bilateralno raspoređene na bukalnoj sluznici, nešto se rjeđe mogu naći na

jeziku, gingivi i vestibulumu usnica, a vrlo rijetko na nepcu.

U odnosu na nivo lezije prema oralnim sluznicama, Andreasen je podijelio lichen ruber

planus na 3 nivoa:

• lichen ruber planus - 80% (u nivou oralne sluznice)

• lichen ruber erosivus - 18% (ispod nivoa oralne sluznice)

• lichen ruber bullosus - 2% (iznad nivoa oralne sluznice).

Lichen ruber planus pokazuje najviše morfoloških varijanti. Prema rasporedu keratotičnih

lezija pojavljuje se kao papularni, retikularni, plakozni i prstenasti oblik. U oblike lihena koji

se još mogu vidjeti ubrajaju se i atrofični i pigmentirani oblik.

Papularni oblik je rijedak, a prepoznatljiv je po malim bijelim hiperkeratotičnim papulama

promjera 0,5 mm, koje je moguće uočiti prilikom kliničkog pregleda (slika 4). Papule mogu

prethoditi Wickhamovim strijama koje nastaju spajanjem papula.


10

Slika 4. Papularni oblik lihena, preuzeto iz (1).

Retikularni oblik je najčešći oblik lihen planusa. Karakterišu ga brojne bijele linije

(Wickhamove strije), raspoređene u obliku mrežice, neznatno izdignute iznad površine

sluznice na eritematoznoj upalnoj podlozi sluznice (slika 5). Strije su najčešće raspoređene

bilateralno na bukalnoj sluznici,a ponekad, mada rijetko na lateralnim stranama jezika,

gingivi i usnama. Ovaj oblik lihena obično je praćen minimalnom kliničkom

simptomatologijom i često se otkriva slučajno pri stomatološkom pregledu (9).

Takav slučaj su opisali Šehalić i sur. kod 49-godišnjeg pacijenta koji se javio na Kliniku sa

oralnu medicinu na Stomatološkom fakultetu u Prištini žaleći se na osjećaj bola, pečenja i

žarenja u područiju usne šupljine. Kroz detaljan anamnestički i klinički pregled su utvrdili da

je riječ o dugogodišnjem pušaču i uživaocu žestokih alkoholnih pića. Osim toga, pacijent je

potvrdio da postoje i provocirajući faktori iz hrane i drugih pića koji mu smetaju, a sam je

naglasio da je u zadnjih nekoliko godina izložen stresu. Kliničkim pregledom je utvrđena već

pomenuta klinička slika lichen reticularisa što je kasnije potvrđeno biopsijom (11).

Slika 5. Retikularni oblik lihena, preuzeto iz (1).

Plakozni ili pločasti oblik je sličan leukoplakiji, ali je za razliku od leukoplakije raspoređen na

više mjesta. Najčešće se nalazi na gingivi i dorzumu jezika.

Anularni ili prstenasti oblik sačinjavaju keratotične strije koje su raspoređene na površini

sluznice u vidu manjih ili većih krugova promjera do 1 cm (slika 6).


11

Slika 6. Anularni oblik lihena, preuzeto iz (1).

Eritematozni ili atrofični se pojavljuje difuzno na oralnoj sluznici u vidu crvenih mrlja s vrlo

diskretnim bijelim strijama. Područja upaljene sluznice prekrivena su istanjenim, atrofičnim

epitelom. Najčešće se javlja na pripojnoj gingivi i dorzumu jezika (slika 7), pri čemu gingiva

može biti zahvaćena istovremeno u sva četiri kvadranta.

Slika 7. Eritematozni oblik lihena, preuzeto iz (1).

Pigmentirani oblik je rijedak i javlja se u vidu pigmentiranih papula koje su raspoređene u

obliku mreže. Uzrokovan je lokalnim pojačanim stvaranjem melanina tokom akutne faze

bolesti i uglavnom se javlja na koži.

Erozivni lihen je drugi po učestalosti među kliničkim tipovima lihen rubera. Karakteriše se

erozijama nepravilnog oblika, okružene eritematoznom sluznicom koja je prekrivena

keratotičnim naslagama. Centralno područje lezija je ulcerirano i pokriveno žućkastim

fibrinskim plakovima ili pseudomembranama (slika 8). Smatra se da se erozivne lezije

razvijaju kao komplikacija atrofičnog procesa, kada se tanki sloj epitela odljušti i dovede do

nastanka ulceracija. Erozije su bolne i perzidtiraju duže vremena otežavajući žvakanje,

gutanje i govor.


12

Slika 8. Lichen erosivus, preuzeto iz (2).

Lichen ruber bullosus se javlja veoma rijetko. Lezije su uglavnom vezikule i/ili bule promjera

od nekoliko milimetara do nekoliko centimetara koje brzo pucaju ostavljajući bolne

ulceracije. Smještene su najčešće na bukalnoj sluznici, često u projekciji drugih i trećih

molara, ponekad i na jeziku (slika 9), a rijetko na gingivi i unutrašnjoj strani usana. Lezije

erozivnog, atrofičnog i buloznog tipa vrlo su bolne, praćene osjećajem pečenja pri kontaktu s

određenom hranom, duhanskim dimom ili drugim iritansima, što dovodi do narušavanja

funkcija stomatognatog sistema (9).

Velik broj istraživanja izvještava o mogućnosti maligne transformacije oralnog lichen

planusa, naročito erozivnog i buloznog oblika i to u području jezika. U rezultatima 16

istraživanja koja su obuhvatila 7806 pacijenata sa oralnim lichenom, kod 85 je razvijen

skvamocelularni karcinom. Ukupna stopa maligne transformacije iznosila je 1,1%. Prosječna

dob pacjenta je bila 61 godinu sa većom učestalošću kod žena. Najčešća lokalizacija maligne

transformacije je bio jezik, a prosječno vrijeme od dijagnoze lichena do maligne

transformacije iznosilo je oko 51,5 mjesec (32).

Slika 9. Bulozni oblik lihena, preuzeto iz (1).


13

Histopatološka slika

Karakteristična histopatološka slika oralnog lihena rubera su hiperparakeratoza, odebljanje

stratuma granulosuma, akantoza spinoznog sloja te vakuolarna likvefakcija ćelija bazalnog

sloja i bazalne membrane s okolnim vrpčastim nakupinama limfocita i ponekad eozinofila

(slika 10). Također se vide i izdanci lamine proprije prema epitelu, epitelni produžetci koji

nalikuju „zupcima pile”. S vremenom epitel se remodelira, što rezultira oštećenjem

epitelijalno-vezivnog spojišta, smanjenom čvrstoćom i karakterističnom slikom „zubaca

pile”. U vezivnoj stromi karakteristično je nakupljanje upalnog infiltrata koji se sastoji

pretežno od T-limfocita (T4 i T8) smještenih subepitelno u vidu nakupina raspoređenih u

obliku vrpce. Kod erozivne forme upalni infiltrat smješten je u gornjem dijelu lamine proprije

uz povećani broj intraepitelnih T-limfocita. U donjem sloju epitela i u lamini propriji mogu se

vidjeti koloidna tjelešca (globularna,citoidna, hijalina, Civatte tjelešca) koja su zapravo ćelije,

eozinofilne citoplazme i piknotičke jezgre, usmrćene apoptozom.

Slika 10. Histopatološka slika oralnog lichena planusa (hiperplazija, parakeratoza,

hiperkeratoza epitela HE 200x), preuzeto iz (12).

Dijagnoza

Klinička dijagnoza oralnog lihena postavlja se na temelju karakterističnih retikularnih lezija

koje se vide i u drugim oblicima oralnog lihena. Također pri dijagnozi može pomoći još

nekoliko karakteristika: zahvaćeno područje ne gubi svoju elastičnost, rastezanjem sluznice ne

gube se bijele keratotične naslage te se ne daju ukloniti struganjem s površine. Za

postavljanje tačne dijagnoze potrebno je uraditi biopsiju i patohistološki nalaz tkiva

zahvaćenog bolešću kao i imunofluorescentnu analizu tkiva. Direktna imunoflorescencija

(DIF) pokazuje nepravilnu vrpčastu nakupinu fibrinogena u zoni bazalne membrane.


14

Diferencijalna dijagnoza

Lihenu slične lezije na oralnoj sluznici mogu se vidjeti u eritematoznom lupusu, hroničnoj

hiperplastičnoj kandidijazi, displaziji epitela, reakciji odbacivanja transplatata, sekundarnom

sifilisu, leukoplakiji, pemfigusu, pemfigoidu i planocelularnom karcinomu.

Terapija

Andreasen je utvrdio da 41% retikularnih lezija zarasta spontano dok kod atrofičnog oblika taj

postotak pada na 12%, a u pločastih lezija 7%. Dokazano je da bez terapije ne može zarasti

niti jedna erozivna lezija. Terapijskim postupcima koji se danas provode ne postiže se

potpuno izlječenje bolesti, nego se uspijevaju zaliječiti bolne erozije, ulceracije i bule te

smanjiti simptomatologija. Budući da je oralni lihen ruber hronična bolest koja se ubraja u

premaligno stanje, preporučuje se redovan stomatološki pregled dva do četiri puta godišnje s

ciljem ranog otkrivanja zloćudne promjene.

Najučinkovitijim lijekovima su se pokazali kortikosteroidi zbog njihovog imunosupresivnog i

protuupalnog djelovanja. Najčešće se daju lokalno na zahvaćenu sluznicu i to 0,05%-tni

fluocinolon i 0,05%-tni klobetazol. Lijek se na lezije najčešće nanosi štapićem ili zavojem od

gaze. Perilezijska i intralezijska primjena kortikosteroida se daje u kombinaciji s topikalnim

anesteticima kod erozivnog ili ulceroznog tipa te pri egzacerbaciji bolesti da bi se što prije

postigla remisija jer su ti oblici izrazito bolni. Na velike lezije erozivnog tipa, koje zahvataju

gingivu, mogu se nanijeti kortikosteroidi pomoću okluzivne udlage, ali je u tom slučaju

moguća sistemska apsorpcija pa je potreban oprez.

U težim slučajevima, posebno u slučaju kombinacije kožnog i oralnog lihena, ordiniraju se

kortikosteroidi per os. Sistemska primjena prednizona provodi se dozom od 40 do 80 mg na

dan kroz manje od deset dana bez snižavanja doze. Jedna od nuspojava kortikosteroidne

terapije je pojava pseudomembranozne kandidijaze što uporedo zahtijeva primjenu

antimikotika mada i uzimanje tekućina za ispiranje usta s klorheksidinom pomaže u

sprječavanju rasta gljivica.

Retinoidi se u nekim slučajevima mogu koristiti u liječenju, ali samo lokalno zbog vrlo

ozbiljnih nuspojava koje su moguće pri sistemskoj terapiji kao što su heilitis, oštećenje jetre i

teratogenost. Još se mogu dati: antibiotik penicilin per os (zbog patološke adherencije oralnih

streptokoka na keratinocite koji se smatraju kao mogućim pokretačem oralnog lihena rubera),


15

topikalni sulfasalazin, lokalno tirotricin u kombinaciji s cetrimonij-bromidom u pastilama,

topikalno primijenjen ciklosporin i takrolimus, levamisol (zbog imunomodulacijskog

djelovanja) u kombinaciji s niskom dozom prednizolona, a u nekim slučajevima se uspješnom

pokazala terapija ultraljubičastim zračenjem (PUVA)(9).

3.1.4.LIHENOIDNA REAKCIJA

Lihenoidna reakcija je klinički entitet koji po svojim histopatološkim i kliničkim obilježjima

sliči lihenu ruberu planusu, ali za razliku od lihena uvijek je povezana s poznatim uzrokom.

Klinički lihenoidna reakcija izgleda skoro isto kao i oralni lihen planus, ali se za razliku od

lihena najčešće pojavljuje unilateralno i atipično).

Etiopatogeneza

Uzrok i način nastanka ovih reakcija povezuje se s primjenom određenog lijeka, s začinima

(npr. cimet), izloženosti sluznice metalu ili dentalnim materijalima (amalgam, zlato, kobalt,

krom, paladij, čak i reakcije na kompozit, iako vrlo rijetko) ili su povezane sa sistemskim

bolestima. Povlače se nakon uklanjanja etiološkog faktora ili sistemske bolesti (13).

Lihenoidne reakcije najčešće nastaju kao reakcija na amalgamski ispun. U slučajevima vrlo

čestih egzacerbacija potrebno je zamijeniti amalgamski ispun jer su se kod nekih bolesnika

lezije povukle tek nakon zamjene amalgama pa čak i kada amalgami nisu bili u kontaktu s

lezijom (slika 11) (9).

Od vremena Almeydae i Levantinea, koji su povezali antimalarike s lihenoidnim reakcijama,

mnogo je lijekova povezano s tim lezijama. Lezije uzrokovane lijekovima češće zahvataju

bukalnu i vestibularnu sluznicu i nisu simetrično raspoređene. Od lijekova najčešće se

spominju: antimikrobni lijekovi, antiparazitici, antihipertenzivi, nesteroidni antiupalni

lijekovi, anksiolitici, oralni antidijabetici, diuretici, penicilamin, cjepiva, imonosupresivni

lijekovi, antiseptičke otopine za ispiranje usta idr. (9,14).


U diferencijalnoj dijagnozi se može posumnjati na eritematozni lupus, erytemu eksudativum

multiforme kao i na sekundarni stadij sifilisa.


16

Dijagnoza

Još uvijek nema specifičnog patohistološkog dokaza koji bi mogao razlikovati lihenoidnu

reakciju od oralnog lihen rubera osim što se u lihenoidnoj reakciji češće mogu vidjeti

eozinofili raspoređeni subbazalno.

Anamneza o uzimanju lijeka, začina ili nalaz lezije na sluznici neposredno uz amalgam mogu

biti jedini kriteriji razlikovanja lihenoidne reakcije od lihena planusa. Lihenoidna reakcija će

se povući nakon izostavljanja uzročnog lijeka ili zamjene amalgama ili liječenja bolesti koja

ju je uzrokovala.

Terapija

U terapiji lihenoidnih lezija prvo treba pronaći etiološki faktor koji se smatra trigerom

lihenoidne reakcije te ga ukloniti, ukoliko je moguće. Terapija se sastoji od lokalno

primijenjenih antiseptika i antiupalnih lijekova koji sadrže kortikosteroide. Često

medikamentozna terapija i nije potrebna jer se uklanjanjem etioloških faktora reakcija

spontano povlači što je ujedno i dokaz da se radilo o lihenoidnoj reakciji (15).

Slika 11. Lihenoidna reakcija, preuzeto iz (9).


17

3.2 BIJELE LEZJE ORALNIH SLUZNICA

U bijele lezije oralnih sluznica spadaju: leukoplakija, leukoedem, bijeli spužvasti nevus,

eritroplakija, fokalna hiperkeratoza i hiperkeratotične promjene nastale zbog zloupotrebe

duhana (2).

3.2.1. LEUCOPLAKIA

Etiologija i epidemiologija

Svjetska zdravstevna organizacija definiše leukoplakiju kao bijelu promjenu koja nema

karakteristike ni jedne druge bolesti ili poremećaja koji nose povećan rizik za nastanak

karcinoma (17). Etiološki faktori koji dovode do nastanka leukoplakije su brojni a neki od

njih su: hronične iritacije, alergije, hipovitaminoza vitamina A i B, iritacije, sifilis, kandidijaza

idr (2).

Leukoplakija je jedna od najčešćih potencijalno malignih bolesti. U prilog tome govore i

najnovija istraživanja sprovedena od strane Hadžić i sur. na katedri za Oralnu medicinu i

parodontologiju Stomatološkog fakulteta u Sarajevu gdje je pregledano 340 pacjenata od

kojih je 40 bilo sa potencijalno malignim oralnim lezijama i to kod oba spola različite dobi.

Uz retikularnu i erozivnu formu lihena kao najčešćih premalignih lezija, leukoplakija se našla

na trećem mjestu i bila je prisutna u oko 15% bolesnika. Lezije su najčešće lokalizirane na

bukalnoj sluznici (bilateralno 26%, unilateralno 10%) te na sluznici usana u 10% slučajeva

(17).

Nešto starija istraživanja Pettija i sur. izvijestila je da je procijenjena prevalencija leukoplakije

iznosila je oko 2% širom svijeta. Lezije koje se javljaju na podu usne šupljine, ventralnoj

strani jezika i usnama imaju visok rizik za malignu alteraciju (18).

Klinička slika

Leukoplakija počinje upalnim promjenama okolne sluznice koja postaje hrapava i zamućena.

Kako bolest napreduje, promjena dobiva karakteristiku bijele lezije nepravilnog oblika, jasno

ograničene od okolne sluznice na čijoj površini se nalaze hiperkeratotične promjene različitih

oblika ispod kojih se mogu uočiti ozbiljniji patološki procesi. Boja lezije je bijelo sedefasta ili

tamna (slika 12).


18

Thoma je klasificirao leukoplakiju na 4 stadija:

1. I stadij: prisutno je crvenilo sluznice usne šupljine

2. II stadij: naslage mekane konzistencije na sluznici

3. III stadij: očvršćavanje naslaga (kaldrme)

4. IV stadij: stvaranje nodularnih formi (2).

Od ostalih oblika leukoplakije posebno mjesto zauzima proliferativna verukozna leukoplakija

i leukoplakija nastala iz hronične hiperplastične kandidijaze. Proliferativna verukozna

leukoplakija je opisana od strane Hansena i sur. davne 1985. god. To je lezija koja se razvija

polako i obično nastaje na gingivi (18).

Prema istraživanju Begana i sur. i Batsakis i sur. kod proliferativne verukozne leukoplakije

dolazi do maligne transformacije pločastih stanica u oko 63,3% slučajeva. Također navode da

se transformacija započinje nakon 8 godina od prvih znakova leukoplakije.

Leukoplakija nastala iz hronične hiperplastične kandidijaze obično zahvata sluznicu obraza,

usana, jezika i nepca u vidu bijelih, čvrstih hiperkeratotičnih naslaga. Epitelne displazije su 4-

5 puta veće nego kod drugih oblika leukoplakije (19).

Histopatologija

Najčešći histološki nalaz je ortokeratoza, akantoza i parakeratoza, a ukoliko je se radi o

malignoj formi onda se susreću displazija, invazivne forme karcinoma i „carcinoma in situ“.

Diferencijalna dijagnoza. U diferencijalnoj dijagnozi mogu doći u obzir mnoge druge bijele

lezije poput leukoedema, bijelog spužvastog nevusa, kandidijaze, lihena.

Terapija

Prije svega potrebno je ukloniti etiološke faktore koji se povezuju s leukoplakijom. Nadalje u

terapiji se koriste vitamini, krioterapija, klasični hirurški zahvati, elektrokauterizacija, laseri

(2).


19

Slika 12. Leukoplakija, preuzeto iz (2).

3.2.2 LEUCOEDEMA MUCOSAE ORIS


Leukoedem je asimptomatska, bijela ili sivo-bijela edematozna lezija oralne sluznice. Obično

se karakteriše periodima egzacerbacije i remisije i najčešće zahvata bukalnu sluznicu. Osim

bukalne sluznice, može se pojaviti i na labijalnoj sluznici. Može nastati u bilo kojoj dobi

života a najčešće se povezuje sa pretjeranim konzumiranjem duhana, alkohola, jakih začina,

lošom oralnom higijenom, sifilisom, malnutricijama (2).

Leukoedem najčešće susrećemo kod crne rase, podjednako kod muškaraca i žena. U studiji,

Al-Mawerija i sur. provedenoj 2017. godine na 1052 ispitanika Jemenskog porijekla u dobi

od 15 godina i starijih, leukoedem je bio najzastupljenija bijela lezija sa oko 5,1%. Iza njega

su bile frikciona keratoza (3,9%) te ostale potencijalno maligne lezije poput lihena i

leukoplakije. Također, istraživanja su pokazala da prisustvo leukoedema bilo povezano sta

pretjeranim konzumiranjem duhana i alkohola i to uglavnom kod muškaraca (20).

Klinička slika

Leukoedem nastaje kao bilateralna, simetrična, glatka promjena locirana na obraznoj sluznici,

koja izgleda opalescentno (slika 13).


20

Histopatologija

Epitel je parakeratotičan, praćen je akantozom i intracelularnim edemom u epidermisu.


Ovo je najblaži oblik bijelih lezija i može se uporediti sa leukoplakijom, Darier sindromom,

kandidom, bijelim spužvastim nevusom idr.

Terapija

Terapija je nepotrebna, ali ukoliko pacijenti osjete bol i nelagodu preporučuje se topikalno

korištenje retinoične kiselina (vitamin A) (2).

Slika 13. Leukoedem, preuzeto iz (2).

3.2.3 BIJELI SPUŽVASTI NEVUS


Bijeli spužvasti nevus je nasljedna autosomno dominantna leukokeratoza mukoznih

membrana. Počinje prije puberteta i javlja se unutar članova jedne porodice.


21

Sekundarni uzrok nastanka nevusa su mutacije gena keratina 4 i 13 što utječe na normalnu

keratinizaciju sluznice što su izvijestili Martelli i sur. U drugoj studiji, Terrinoni i sur. su u

istraživanju patogeneze bijelog spužvastog nevusa otkrili novu mutaciju gena koji kodira

keratin 4 uz inserciju aminokiselina i 1A alfa lanac keratinina 4 koji je karakteritičan za

pojedince (21).

Klinička slika

Klinička slika je karakteristična, prisutne su bijele ili sive naslage koje su zadebljane i sa

višestrukim brazdama. Spužvasta tekstura nepravilne i čvrste naslage obično zahvata oralnu

sluznicu i to uglavnom obostrano na bukalnoj sluznici, ventralnoj strani jezika, alveolarnom

grebenu, labijalnoj sluznici te na podu usne šupljine (slika 14).

Dijagnoza se uspostavlja na osnovu anamneze, kliničkog pregleda ili biopsije. Uglavnom je

riječ o asimptomatskoj promjeni mada se može pojaviti nelagoda zbog deskvamacije oralne

sluznice kao i estetski problemi.

Histopatologija

Biopsija obično otkriva parakeratozu i edem kao i neprirodno naglašene stanične membrane.

Terapija

Ne postoji određena terapija, u slučaju potrebe, terapija je simptomatska (2).

Slika 14. Bijeli spužvasti nevus, preuzeto iz (1).


22

3.2.4 ERYTROPLAKIA.

Eritroplakija je rijetka lezija oralne sluznice, nepoznatog porijekla, najčesće locirana na

sluznici obraza, mekog nepca i jezika. Crvene je boje, oštro ograničena od okolne sluznice.

Prevalenca je 1:2500 oboljelih te je češća kod muškaraca nego kod žena. Na perifernom

dijelu lezije mogu se uočiti hiperkeratotične promjene dok je centralni dio udubljen (slika 15).

Histološki se uočavaju atrofične promjene, displazija a ponekad i „carcinoma in situ“ (2).

Hashibe i sur. su izvijestili o štetnosi konzumiranja duhana i alkohola kao predisponirajućih

faktora za nastanak eritroplakije. Također su dokazali povezanost karcinoma pločastih stanica

u 40% bolesnika sa eritroplakijom i to uglavnom kod starijih osoba u dobi 65-74 godine (22).

Terapija je najčešće hirurška (2).

Slika 15. Eritroplakija preuzeto iz (35).

3.2.5 FOKALNA HIPERKERATOZA

Etiologija

Fokalna hiperkeratoza predstavlja bolest kod koje dolazi do keratinizacije sluznica koje inače

ne keratiniziraju a sama promjena nastaje zbog raznih hroničnih iritacija i drugih faktora kao

što su ortodontski aparati, grubo urađeni fiksno protetski nadomjestci isl. Osim toga može

nastati kao posljedica konstantnog grickanja jezika, usana i obraza što se označava kao

frikciona hiperkeratoza (Morsicatio mucosae oris).


23

Klinička slika

Na mjestu iritacije javljaju se promjene bijličaste boje, nadalje se mogu javiti erozije, a na

periferiji najčešće dolazi do hiperkeratoze. Zbog grickanja slunice usne šupljine koje može

biti stalno ili povremeno ponekad se mogu uočiti i krpice epitela.

Histopatologija

U histopatološkom nalazu najćešče se uočava blagi upalni ćelijski infiltrat a usljed hronične

iritacije nastaje hiperkeratoza. U diferencijalnoj dijagnozi najčešće se sumnja na neku od

ostalih bijelih lezija usne šupljine.

Terapija

U terapiji je najvažnije ukloniti etiološki faktor (grickanje sluznice) što ponekad može biti

veoma teško budući da sami pacijenti nisu svjesni svoje loše navike. U slučaju da lezija sporo

zacjeljuje potrebno je uraditi biopsiju.

3.2.6 HIPERKERATOTIČNE PROMJENE NASTALE ZBOG ZLOUPOTREBE DUHANA

Etiologija

Duhan može biti korišten na različite načine (žvakanje, pušenje i ušmrkivanje) što štetno

djeluje na oralnu sluznicu, pljuvačne žlijezde, parodoncij i zube (2).

Klinička slika

Višegodišnje žvakanje duhana rezultira hiperkeratozom sluznice usne šupljine koja je u

početku upaljena, hrapava a kasnije dolazi do pucanja hiperkeratotičnih naslaga. Javlja se

čitav niz promjena na sluznici usne šupljine. Sluznica gubi normalnu boju, glatkoću,

prozirnost i sjaj, smanjeno je lučenje pljuvačke, mijenja se osjećaj ukusa, prisutan je fetor,

zubi su abradirani i tamni. Ukoliko se koriste lule duži vremenski period, na usnama se može

razviti epiteliom. Vrlo često su začepljeni izvodni kanali akcesornih pljuvačnih žlijezda.


24

Histopatologija

Osim tipičnog zadebljanja površnog sloja epitela (ortokeratoza) prisutna je i upalna ćelijska

infiltracija koja je hroničnog karaktera.


Uglavnom se sumnja na različite oblike bijelih lezija kao što su lihen, leukoedem, bijeli

spužvasti nevus te frikcionu keratozu isl.

Terapija

U terapiji je potrebno ukloniti potencijalno štetne etiološke faktore (odvikavanje od pušenja,

žvakana ili ušmrkivanja duhana). Ukoliko su promjene prisutne duži vremenski period

potrebno je uraditi biopsiju. U terapiji se nadalje koriste preparati vitamina A, retinoične

kiseline, krioterapija, elektrokauterizacija, ili radikalno uklanjane promjena klasičnim

hirurškim zahvatom ili laserom (2).

3.2.7 ZAKLJUČAK O ORALNIM DERMATOZAMA I BIJELIM LEZIJAMA

Oralne dermatoze i bijele lezije predstavljaju relativno česta oboljenja koja se manifestuju

kliničkim simptomima na oralnim sluznicama. Od izuzetnog su značaja jer neke od njih mogu

maligno alterirati zbog čega je vrlo važno njihovo pravovremeno otkrivanje, dijagnosticiranje

i liječenje. U otkrivanju premalignih lezija veliku ulogu ima doktor dentalne medicine koji

može uspješno učestvovati u liječenju, vršiti kontrolu i otkrivati nove recidive. U većini

današnje literature se može naći podatak da je 5-godišnje preživljenje kod oralnog karcinoma

50% te zbog toga treba pristupiti svim raspoloživim sredstvima za rano otkrivanje i što

efikasniju terapiju kako bi se spriječila lokalna invazija, metastaziranje i kako bi se osiguralo

što duže preživljenje.


25

3.3 ORALNE DERMATOZE AUTOIMUNE ETIOLOGIJE

3.3.1 GRUPA PEMPHIGUSA.

U ovu grupu dermatoza spadaju brojna oboljenja od kojih pemphigus vulgaris i pemphigus

vegetans te grupa pemphigoida aficiraju sluznicu usne šupljine pa će i biti opisane u daljnjem

tekstu.

3.3.1.1 PEMPGIHUS VULGARIS

Pmphigus vulgaris je rijetka autoimuna bulozna dermatoza koja je karakterizirana pojavom

bula (mjehura) i bolnih erozija na klinički ne promijenjenoj sluznici i koži (2).

Etiologija i patogenza

Bolest se najčešće javlja između 30. i 60. godine, podjednako i kod muškaraca i kod žena.

Kao što je naglašeno, riječ je o autoimunoj bolesti koja nastaje kao posljedica postojanja IgG

(potklasa IgG4) antitijela usmjerenih prema dezmozomima što dovodi do njihove destrukcije,

gubitka međućelijskih veza i akantolize te nastanka intraepidermalnog mjehura (bule).

Antigeni su dezmoglein 1 (Dsg1) koji se nalazi u površinskim slojevima epidermisa u koži i

dezmoglein 3 (Dsg3) koji je važan za adheziju stanica sluznice (27). Svi bolesnici sa

pemphigus vulgarisom imaju IgG antitijela usmjerena prema Dsg3 i Dsg1 dok bolesnici koji

imaju promjene na oralnim sluznicama nemaju antitijela usmjerena prema Dsg1 (29).

Klinička slika

U 50% bolesnika prvo se javljaju promjene na sluznici usne šupljine i to na bukalnoj sluznici

i tvrdom nepcu u obliku bolnih erozija kao i na gingivi, usnama i jeziku (slike 16,17,18).

Promjene se također mogu pojaviti i na ostalim sluznicama ( grkljana, dušnika, glotisa,

bronha, jednjaka, želuca, uterusa, vulve, crviksa i rektuma) (23).


26

Slika 16. Pemphigus vulgaris, promjene na gingivi,preuzeto iz (29).

Slika 17, Pemphigus vulgaris, promjene na usnama i sluznici, preuzeto iz (29).

Slika 18. Pemphigus vulgaris, promjene na jeziku, preuzeto iz (29).

Okhi i sur. su 2017 godine objavili istraživanje: „Nazalne, oralne i faringealne manifestacije

pemphigus vulgarisa“ koje je trajalo u periodu od 2001-2013 godine na 11 pacjenata sa

dijagnozom pepmphigus vulgarisa te su otorinolaringološkim pregledom otkrili nosne i

orofaringealne lezije. Simptomi su uglavnom bili vezani za sluznicu usne šupljine u vidu

bolova, upale grla, krvarenja gingive, promuklosti i epistaksi. U usnoj šupljini najčešće su bile

zahvaćene bukalna sluznica i gingiva, zatim orofarinks (meko nepce), epiglotis u području

larinksa te nosna sluznica. Autori su zaključili da pacijenti koji boluju od pemphigus vulgarisa

svakako trebaju proći kroz detaljan endoskopski otorinolaringološki pregled kako bi se

adekvatno i na vrijeme otkrilo eventualno širenje bolesti (25).

Ukoliko se bolest ne liječi, završava letalno. Za pemphigus je karakteristična povišena

sedimentacija krvi, disproteinemija, hipohromna anemija, smanjenje količine albumina uz

istovremeno povećanje količine globulina. Također, zbog konstantnog stvaranja bula dolazi

do gubitka tjelesnih tečnosti, prije svega kalija, kalcija i natrija, što dovodi do pogoršanja

bolesti (2).


27

Histopatologija. U histološkom nalazu vidi se suptabazalna bula u kojoj se nalaze

akantolitički keratinociti i nakupine epidermalnih stanica. Između bazalnih stanica gubi se

kontakt sa bazalnom membranom putem hemidezmozoma, što se označava kao „row of

tomstones“. U najranijoj fazi u histološkom nalazu dominira spongioza sa akantolizom i

eozinofilijom. 4,5 Testovi direktne imunofluorescencije i ELISA test dokazuju prisustvo IgG

protutijela u serumu bolesnika koji su usmjereni prema dezmogleinu 1 i 3 što je i

karakteristično za aktivnu bolest. Istraživanja su pokazala da autoimuni mehanizam može

potaknuti i primjena nekih lijekova kao sto su kaptopril i D- penicilin (23).

Dijagnoza

Potvrđuje se ili isključuje biopsijom, metodama imunofluorescencije i citološkim nalazom

(2).

Terapija

Lijek izbora u terapiji pephigusa je sistemska primjena kortikosteroida. Najčešće se

primjenjuje prednizon u dozi od 1 miligram po kilogramu tjelesne težine svaki dan (1mg/kg).

Kod bolesnika sa zahvaćenim oralnim sluznicama i velikim površinama kože doza prednizona

može se povećati i do 2 mg/kg tjelesne težine/dan uz postepeno smanjivanje doze nakon što se

prestanu pojavljivati nove bule te nakon početne epitelizacije erozija. Bolesnici sa težom

kliničkom slikom, koji ne reagiraju na visoke doze prednizona uključuje se intravenska

primjena metilprednisolona u dozi od 250-1000 mg tokom 3h na dan, 3 do 5 dana zaredom. S

ciljem smanjenja nuspojava primjenjuje se adjuvantna terapija. U tu svrhu načešće se

primjenjuju azatiprin, mikofenolat mofetil, ciklofosfamid i metotreksat. (25). Kad je riječ o

liječenju treba biti vrlo oprezan jer je poznato da i neki lijekovi mogu uzrokovati pemphigus.

Grget i sur. su opisali slučaj 80-godišnjeg pacijenta koji se javio na kliniku za Oralnu

medicinu Stomatološkog fakulteta u Zagrebu, žaleći se na bol u gingivi tokom nekoliko

zadnjih mjeseci. Anamnezom je utvrđeno da pacijent ima povišen krvni pritisak (hipertenziju)

kao i diabetes melitus. U liječenju osnovnih bolesti, pacijent navodi da redovno uzima

lijekove amilodipin i glibenklamid. Pri kliničkom pregledu ustanovljene su lezije u vidu

erozija na gingivi u područiju gornjih karioznih molara. Osim toga, pregledom su ustanovljeni

i intenzivni eritem gingive u područiju donjih frontalnih zuba. Zbog sumnje na moguću

alergiju na nekog od lijekova koje pacijent koristi glibenklamid je zamjenjen sa metforminom,


28

a također je propisana otopina betamedazon propionata u orobazi i hlorhexidin otopina kojom

je pacijent redovito ispirao usta 3x na dan. Nakon redovnih stomatoloških pregleda u

narednom periodu primjećeno je kako lezije zarastaju već nakon 2 mjeseca dok su su u

potpunosti povukle nakon 3 mjeseca što je potvrdilo da glibenklamid (tiolni lijek koji sadrži

sumpor) može uzrokovati pemphigus (26).

3.3.1.2 PEMPHIGUS VEGETANS


Pemphigus vegetans predstavlja rijedak oblig pemphigus vulgarisa. Javlja se u oko 2%

slučajeva. Tačan uzrok bolesti je nepoznat ali se povezuje sa bakterijskim superinfekcijama,

HIV infekcijom, dugogodisnjim ovisnicima heroina isl. (23)

Klinička slika

Nakon stvaranja bula na površini kože dolazi do njihovog pucanja i stavranja erozija koje ne

epiteliziraju i kao takve postaju podložne stvaranju različitih vegeracija koje podsjćaju na

bradavice (slika 19). Vegetacije su prisutne ispod pazuha, na preponama, perianalno,

perigenitalno, ispod dojki isl. Sluznica usne šupljine može biti aficirana te se i na njoj mogu

stvarati vegetativne forme.

Histopatologija

Duboko u epidermu su prisutne bule udružene sa hiperplazijom epiderma te apscesima sa

polimorfonuklearnim leukocitima i eozinofilima. Kao i kod pemphigus vulgarisa testom

imunoflorescencije se mogu naći IgG antitijela (2).

Terapija

Budući da je pemphigus vegetans često udružen da pemphigusom vulgarisom u terapiji se

preporučuje upotreba topikalnih i sistemskih kortikosteroida u prvoj liniji terapije. Kod težih

formi koriste se imunosupresivni lijekovi kao što su azatiopirin ciklosporini, metatreksat,

mikofenolat mofetil, ciklofosfamid (23).


29

Slika 19. Pemphigus vegetans, promjene na nepcu preuzeto iz (1).

3.3.1.3 GRUPA PEMPHIGOIDA

Osnovna karakteristika ove grupe bolesti je prisutnost subepidermalne bule i antitijela

usmjerenih prema bazalnoj membrani te odsutnost akantolize. U tu grupu spadaju:

Pemphigoid bullosus i benigni pemphigoid sluznica.

3.3.1.4 PEMPHIGOID BULLOSUS

Bulozni pemfigoid je hronična dermatoza koja se najčešće javlja u 6. ili 7. deceniji života i za

razliku od pemfigusa dobre je prognoze.


Etiologija bolesti nije poznata iako većina autora smatra da se radi o autoimunoj bolesti čemu

u prilog govori prisutnost antitijela usmjerenih na bazalnu membranu, odnosno antigena

(BPAg1 i BPAg2) koji su sastavni dijelovi hemidezmosomima čijom destrukcijom nastaju

subepidermalne bule. Neki autori smatraju da je bulozni pemfigoid paraneoplastička

dermatoza i da antitijelaa koja uništavaju bazalnu membranu nastaju kao reakcija domaćina

na tumorske stanice. Kao i pemfigus, bulozni pemfigoid može nastati kao reakcija na neke

lijekove kao što su penicilin, furosemid, diazepam.

Klinička slika

Bolest karakterizira pojava velikih i napetih bula na klinički nepromijenjenoj ili blago

eritematoznoj koži. Mjehuri mogu biti različite veličine, ispunjeni bistrom ili hemoragičnom

tekućinom (slika 20). Kada puknu, nastaju erozije, a predilekciona mjesta su vrat,pregibi i

koža trupa. Iako rijetko, bule se mogu javiti i na sluznicama usne šupljine na kojoj tada

nastaju bolne erozije.


30

Dijagnoza

Temelji se na osnovnu anamneze. Kliničkog pregleda tj kliničke slike i histološkog nalaza.

Ukoliko se uradi ekscizija eritematozne kože onda se u dermisu nađu i upalni infiltrat

limfocita, neutrofila i eozinofila. Direktna i indirektna metoda imunofluorescencije otkrivaju

cirkulirajuća protutijela IgG klase usmjerena na bazalnu membranu.


U diferencijalnoj dijagnoz može se posumnjati na: pemphigus vulgaris, dermatitis

herpetiformis Duhring, linearna IgA dermatoza i bulozna epidermoliza.

Terapija

Provodi se s 60- 80 mg prednizona čija se doza smanjuje nakon 3- 4 sedmice za 5 mg na

sedmicu do doze održavanja. Terapija se može ukinuti nakon 5- 6 mjeseci. U slučaju da

bolesnici ne odgovaraju na terapiju kortikosteroidima, mogu se uvesti imunosupresivi.

Lokalno se koriste sredstva koja potiču epitelizaciju.

Slika 20. Pemphigoid bulosus, preuzeto iz (1).

3.3.1.5 BENIGNI PEMPHIGOID SLUZNICA (OŽILJKASTI, LEVEROV PEMPHIGOID)

Klinička slika

Peri-orofacijalne promjene počinju sa bulama na sluznicama usne šupljine koje pucaju i

stvaraju bolne erozije (slika 21). Također mogu biti zahvaćee sluznice grkljana i ždrijela.

Nerijetko se može javiti i deskvamativni gingivitis. Od ostalih orofacijalnih struktura mogu

biti zahvaćene vjeđe sa konjuktivama što može dovesti do sljepoće. Vrlo je važno naglasiti da

nakon ovih promjena ostaju ožiljci sa stenozom.


31

Dijagnoza

Dijagnoza se uspostavlja i potvrđuje na osnovu kliničke slike i karakterističnog smještaja

promjena, direktnom i indirektnom imunoflorescencijom kao i histološkim nalazom.

Histopatologija

Riječ je o subepidermalnoj buli gdje se metodom direktne imunofluorescencije dokazuje

odlaganje IgA, IgG i C3 koje su presudne i u diferencijalnoj dijagnozi.

Terapija

Cilj liječenja je sprječavanje nastajaja ožiljaka, naročito na očima. Stoga je i najvažnije

potvrditi dijagnozu i na vrijeme započeti liječenje. U terapiji se koristi dapson (do 100mg

dnevno),te citostatici i kortikosteroidi u uznapredovalim slučajevima 1 do 2 mg/kg uz

kombinaciju azatiropina i ciklofosfamida. Također, u obzir dolazi i hirurško liječenje kojim se

uklanjaju adherirane promjene te se korigiraju promjene vjeđa (1,2).

Slika 21. Benigni pemphigoid sluznica, preuzeto iz (1).

3.3.1.6 SCLERODERMIA

Sklerodermija je bolest koja se svrstava u skupinu kolagenoza. Zahvata vezivno tkivo, glatke

mišiće, krvne žile i dovodi do fibroze unutrašnjih organa. Može se pojaviti u dvije forme:

sistemska i lokalizovana.


Tačan uzrok bolesti je nepoznat ali većina autora smatra da je riječ o autoimunoj bolesti. Kod

osoba sa ovom bolesti uočeno je da jedna skupina fibroblasta intenzivnije sintetizira kolagen


32

od ostalih fibroblasta. Međutim, tačan stimulus koji dovodi do ovog fenomena je i dalje ostao

nerazjašnjen.

Klinička slika

Lice pacijenta je kruto, bez mimike, sa ograničenim otvaranjem usta što dodatno otežava

izvođenje bilo kakvih stomatoloških tretmana. Na slunicama usne supljine su pristne

teleangiektazije, zatim suhoća usta, a povećana je i incidenca karijesa i parodontalnih

oboljenja. U nekim slučajevima može doći do uvećanja pljuvačnih žlijezda i gingive,

ulceracija, bijelih mrlja pa čak i erozije kostiju lica (slike 22 i 23).

Kliničku sliku sklerodermije najbolje opisuje istraživanje Dedić i sur. koji su prikazali slučaj

pacjenta muškog pola sa dijagnozom sistemske progresivne skleroze. Pored karakterističnih

simptoma i znakova bolesti kao što su promjene na koži (ispucala i zategnuta), noktima (kruti

i ispucali), zglobovima obje šake, ograničenost pokreta ruku, kliničkim oralnim pegledom

utvrđeni su i znaci koji upućuju na sklerodermiju. Kod pacijenta je zapažena mikrostomija

praćena otežanim otvaranjem usta, „lice maska“ pri smijehu, kariozni zubi kao i erozije na

gingivi. Nadalje, palatinalne pljuvačne žlijezde su bile proširene i ispunjene keratinom,a

uočavala se i makroglosija jezika sa hipertrofijom filiformnih papila dorzalne površine jezika

što je ukazivalo da se radi o pacjentu pušaču, kako je i sam naveo. U donjoj vilici pacijent je

nosio parcijalnu mobilnu protezu koja nije ispunjavala njegove stetske i funcionalne

zahtejeve, a pored toga ostali zubi su bili parodontopatični i kariozni. U gornjoj vilici pacijent

je nosio fiksno protetski rad (most) u regiji 13-15 i 23-24 sa drugim stepenom klaćenja.

Nakon pregleda pacijent je poslan na Katedru za mobilnu stomatološku protetiku,

Stomatološkog fakulteta u Sarajevu gdje su urađene detaljne radiografske (OPG analize),

skinuti stari mostovi i proteze te ekstrahirani zubi s lošom prognozom. Pacijent je uspješno

saniran mobilnim akrilatnim protezama u objema vilicama (27).

Dijagnoza

Postavlja se na osnovu kliničke slike i laboratorijskih testova od kojih se načešće koristi

dokazivanje antinukleonarnih i anticentromearnih antitijela (ANA) koji je pozitivan u 90%

oboljelih. Osim ANA, najčešće su prisutna antitijela na ribonuklearnu (RNA) polimerazu.

Ostali laboratorijski nalazi uključuju hipergamaglobulinemiju, povećanu sedimentaciju

eritrocita i anemiju (27).


33

Terapija

Efikasna terapija za sistemsku progresivnu sklerodermiju ne postoji. Preporučuju se

vitamisnki preparati (vitamin E), naizmjenične hladne i tople kupke radi poboljšanja

cirkulacije, sauna. Od lijekova se ordiniraju kortikosteroidi (2).

Slika 22. Sclerodermia. Lice maska, preuzeto iz (27).

Slika 23. Sclerodermia, promjene na nepcu, preuzeto iz (27).

3.3.1.7 LUPUS ERYTHEMATODES

Lupu erythematodes ili eritemski lupus je hronična multisistemska autoimuna bolest vezivnog

tkiva koja u značajnoj mjeri zahvata kožu. Bolest je karakterizirana varijabilnom kliničkom

slikom i ponekad neizvjesnim ishodom. Danas postoje mnogobrojne podjele eritemskog

lupusa a tri osnovna oblika su: hronični, subakutni i sistemni. Kod sva tri oblika postoji

agresija koja je autoimunog karaktera i to na bazalnom sloju epiderma i dermoepidermalonoj

granici. Promjene na oralnim sluznicama uglavnom ispoljavaju sistemni i hronični (kutani)

lupus.


34

3.3.1.8 LUPUS ERYTHEMATODES CHRONICUS-KUTANI LUPUS

ERYTHEMATODES


Tačan uzrok bolesti nije poznat. Kod dvije trećine slučajeva, bolest počinje bez poznatog

uzroka. Novija istraživanja dokazuju da je imunološka odbrana ovih bolesnika abnormalna, te

da se autogen-antitijelo reakcija dešava na bazalnoj membrani epiderma što je u

patogenetskom smislu od izuzetnog značaja. Prema najnovijim istraživanjima dokazani su i

neki faktori koji mogu provocirati lezije kutanog lupusa među kojima ubrajamo:

ultraljubičaste zrake sunca, hladnoća, neki medikamenti poput sulfonamida, antibiotika,

peparata zlata, zatim mehaničke traume, stres, sunčanje, infekcije isl.

Klinička slika

Najćešće se radi o jednom ili više plakova koji su eritemo-skvamoznog karaktera lokalizovani

na koži lica, kosmatom dijelu glave, u redijelu sljepoočnica i nosa, aurikulama kao i na

dorzalnim stranama kože ruku (slika 24). U 20% slučajeva, na koži se mogu pojaviti i

teleangiektazije. Osim kože, često je zahvaćena sluznica usne šupljine. Na sluznici donje usne

se mogu uočiti adherentne bjeličaste naslage. Osim donje usne, moguće su promjene i na

buklanoj sluznici. U oko 30% slučajeva promjene na sluznicama su vidljive kao crvene mrlje,

erozije ili ulceracije.

Slika 24. Lupus erythematodes chronicus, preuzeto iz (1).


35


Ponekad se zbog bjeličastih promjena kožni lupus može zamijeniti sa lezijama lihen rubera ili

drugim sličnim lezijama.

Dijagnoza

Postavlja se na osnovu anamneze, kliničkog pregleda te niza laboratorijskih nalaza

dijagnostičkih kriterija ( o kojima će biti više riječi u narednom tekstu) koje dodatno

upotpunjuju klinički pregled.

Prognoza i terapija

Prognoza hroničnog lupusa je dobra s tim što se pacijenti moraju strogo čuvati prilikom

izlaganja suncu. Također je važno adekvatno liječenje koje podrazumijeva primjenu različitih

šema antimalarika tipa Clorochina (Resochin). Lijek se daje u prekidima uz redovne kontrole

oftalmologa. Diskontinuirano se koriste i kortikosteroidne masti ( 1% ili 2,5%

Hydrocortisonacetatna mast) zbog mogućnosti nastanka atrofije kože radi njihove stalne

primjene.

3.3.1.9 LUPUS ERYTHEMATODES SYSTEMICUS

Kod sistemskog lupusa na koži su prisutne oštro ograničene okrugle do ovalne lezije,

eritematoznog karaktera bez folikularne keratoze i atrofije. Promjene zahvataju kožu trupa,

udova, dlanove, stopala, a ponekad bolest počinje prodromalnim simptomima kao što su

temperatura, malaksalost isl.

Menzis i sur. su 2018. godine u studiji „Oralne manifestacije lupusa“ objavili istraživanje na

42 pacijenta, ženskog spola sa dijagnozom sistemskog eritematoznog lupusa. Kod više od

polovine pacjentica zabilježene su oralne lezije u vidu edematoznih lividno crvenih eritema,

erozija, ulceracija i purpura uglavnom lociranih na sluznici obraza, nepca i jezika. Unatoč

tome što kod jednog dijela pacijentica nisu zabilježene promjene na oralnim sluznicama,

rezultati su pokazali da su oralne lezije česte kod osoba sa sistemskim lupusom.

Stoga, od izuzetne je važnosti sprovoditi redovne stomatološke preglede u svrhu otkrivanja,

dijagnosticiranja i liječenja bolesti. Nadalje, autori su skrenuli pažnju na povezanost lupusa sa

ostalim bolestima koja daju kliničke manifestacije na oralnim sluznicama kao što je


36

Sjogrenov sindrom. Isto tako naglašavaju da su zabilježene i promjene u vidu „kvržica“ koje

nisu odgovarale na klasičan pristup liječenja pa je iste bilo potrebno histopatološki analizirati

kako bi se otkrila ili isključila mogućnost nastanka karcinoma pločastih stanica (29).

Sluznica usne šupljine je također zahvaćena u vidu edematoznih lividno crvenih eritema,

erozija, ulceracija, purpura i bula a ponekad se mogu uočiti i aftoidne promjene. Sve ove

promjene najčešće se nalaze na sluznici obraza, jeziku i nepcu (slika 25). Na usnama se mogu

vidjeti promjene u vidu krusti koje podsjećaju na kliničku sliku eksudativnog heilitisa.

Dijagnostički kriteriji sistemskog lupusa su:

1. Leptirasti osip ( makulopapulozni osip na malarnim prominencijama)

2. Diskoidni osip (eritematozni plakovi sa hiperkeratotičnim ljuskama)

3. Fotosenzitivnost (osjetljivost na svjetlosne zrake, naročito sunčane UV zrake)

4. Oralne ulceracije

5. Artritis i serozitis (zahvaćenost dva ili više zglobova, pleuritis i perikarditis)

6. Bubrežni poremećaji (proteinurija i cilindrurija)

7. Hematološki poremećaji (anemija, leukopenija, trombocitopenija)

8. Imunološki poremećaji

9. Antinuklearna antitijela ( pozitivan test na antinuklearna antitijela i to u odsutnosti

lijekova koji bi ga mogli izazvati).

Prognoza i terapija

Ukoliko liječenje nije adekvatno prognoza sistemskog lupusa je veoma loša. Liječenje je

slično kao i kod hroničnog lupusa a uključuje kombinaciju antimalarika sa peroralno datim

kortikosteroidima kao što su dexazonom, prednizon idr.

Slika 25. Lupus erythematodes systemicus, promjene na sluznici nepca, preuzeto iz (1).


37

3.4 NASLJEDNA OBOLJENJA KOŽE KOJA AFICIRAJU ORALNA TKIVA

3.4.1 EPIDERMOLYSIS BULLOSA HEREDITARIA

Epidermolysis bullosa hereditaria predstavlja skupinu nasljednih kožnih oboljenja koje se

odlikuju stvaranjem mjehura ili bula na koži. Samo neka od ovih kožnih oboljenja daju

kliničke manifestacije na oralnim sluznicama i značajne su za doktora dentalne medicine. U

daljnjem tekstu bit će opisane:

1. Epidermolysis bullosa simplex (generalizovana forma Goldscheider-Kobner)

2. Epidermolysis bullosa junktionalis (letalni oblik Herlitza)

3. Epidermolysis bullosa dystrophica (generalizovana distrofična forma Hallopeau-

Siemenes)

3.4.1.1 EPIDERMOLYSIS BULLOSA SIMPLEX


Riječ je o autosomalno-dominantno nasljednoj bilesti. Bolest nastaje zbog mutacije gena na

hromosomu 12 koji je odgovoran za sintezu keratina 5 i gena na hromosomu 17 koji je

odgovoran za sintezu keratina 14.

Klinička slika

Promjene se vide već pri rođenju ili se pojave kad se djete počne kretati (puzati). Bolest je

klinički obilježena pojavom intraepidermalnih bula ispunjenih bistrim sadržajem smještenih

na mjestima koja su izložena pritisku i trenju ( koža ruku i nogu, laktovi, koljena i stopala).

Promjene najčešće zarastaju bez ožiljka jer se nalaze iznad epidermodermalne granice.

Sluznica usne šupljine je također zahvaćena u prvim mjesecima života pa je potrebno paziti

na ishranu i djetetu isključivo dati kašastu hranu. U pubertretu nastaje poboljšanje no i dalje

ostaje sklonost ka stvaranju bula (slika 26).

Bezgin i sur. su 2016-te godine objavili studiju gdje je prikazan slučaj tri pacijenta sa

dijagnozom bulozne epidermolize. Istraživanje je bilo usmjereno na oralne manifestacije

dermatoze kao i mogućnosti preventivnih mjera liječenja oralnih lezija. Oralni nalaz za sva tri

pacijenta je bio sličan, a podrazumijevao je prisustvo mikrostomije, intraoralnih ulceracija i

erozija, zatim bula te atrofiju papila jezika i ruga palatina. Stomatološko liječenje je bilo

usmjereno na poboljšanje oralnog zdravlja i kvalitete života pacijenata, smanjenje incidence


38

karijesa, a uključio je i preventivni program sa strogim uputama o oralnoj higijeni pacijenata i

roditelja te je preporučeno korištenje tekućina i pasta sa floridima i to natrij florid (0,05%

NaF) kao i redovnih stomatoloških pregleda (32).

Histološka slika

Tokom histološke analize intraepidermalne bule vidi se mjehur u bazalnom sloju epidermisa

bez upalnog infiltrata, a također se mogu vidjeti znakovi keratodermije i hiperhidroze.

Liječenje

Terapija je lokalna i sistemna. U lokalnoj terapiji preporučuje se kupanje djeteta u blagom

rastvoru hipermangana, a nakon toga se koža može posuti neutralnim praškom (najčešće

Dermatolom). Lokalna terapija podrazumijeva upotrebu antibiotika ali se oni ne preporučuju

zbog mogućnosti senzibilizacije organizma.

2015-te godine Lazić i sur. su prikazali slučaj 4-godišnje djevojčice sa buloznom

epidermolizom koja je pored obimnih kožnih lezija imala i brojne oralne manifestacije.

Dijagnoza je potvrđena imunološkim nalazima, biopsijom, direktnom i indirektnom

imunoflorescencijim. Unatoč teškim kliničkim manifestacijama u saradnji sa specijalistom

dermatovenerologije, bolest je stavljena pod kontrolu kombinacijom dapsona i prednizona

(33).

Slika 26, Epidermolisis bullosa simplex, oralne manifestacije, preuzeto iz (1).


39

3.4.1.2 EPIDERMOLYSIS BULLOSA JUNKTIONALIS- SYNDROMA HERLITZ


Bolest se nasljeđuje autosomalno recesivno. Smatra se da nastaje zbog ostećenja ili nedostatka

različitih struktura unutar lamine lucide, poput antigena buloznog pemfigoida (BPAG2),

laminama 5 kao ključne komponente lamine lucide i integrina alfa 6 i beta 4.

Klinička slika

Kod velikog broja oboljelih se već po rođenju zapaža velik broj hemoragičnih bula čiji pokrov

brzo puca i stvara velike površine ogoljene kože sa granulacijama (slika 27). Promjene se

mogu vidjeti na mjestima mehaničke traume, koži, sluznicama usne šupljine i

gastrointenstinalnog trakta u vidu bula koje pucaju i stvaraju bole erozije.

Slika 27. Epidermolysis bullosa junktionalis, preuzeto iz (1).

Histološka slika

Histološka slika pokazuje subepidermalnu (junkcijsku) bulu smještenu u lamini lucidi gdje je

smanjen broj hemidezmozoma. Metodom antigenskog mapiranja na krovu mjehura se mogu

otkriti BPAG2 a u dnu mjehura se može dokazati kolagen tipa IV (strukturni kolagen lamine

dense), a također i laminin na dnu i krovu mjehra.

Terapija

Iako je prognoza ovog oboljenja veoma loša (djeca umiru već u prvim mjesecima života) u

terapiji se pored sistemno datih antibiotika (mynocyclin 2 puta po 100mg dnevno) primjenjuju

kortikosteroidi (0,5-1mg/kg dnevno). Uz kortikosteroide se daje kalij i vitamin E (1).


40

3.4.1.3 EPIDERMOLYSIS BULLOSA HEREDITARIA DYSTROPHICA RECESSIVA-

HALLOPEAU SIEMENS SINDROM


Bolest je autosomno recesivno nasljedna. Moguća je i u slučajevima ako su roditelji u krvnom

srodstvu. Riječ je o mutaciji gena koji je smješten na hromosomu 3p21 čija je funkcija sinteza

kolagena VII gdje dolazi do oštećenja ili potpunog nedostatka usidrenih vlakana koja

povezuju bazalnu membranu i dermis.

Klinička slika

Promjene se javljaju po cijelom tijelu neposredno nakon rođenja u vidu hemoragičnih

mjehura koji zarastaju atrofičnim ožiljcima uz hiperpigmentacije (slika 28). Nokti su

distrofični ili mogu u potpunosti nedostajati. Kosa je rijetka, a mogu biti prisutne i promjene u

vidu alopecije. Promjene na sluznicama su gotovo neizostavne. Javljaju se erozije sluznice

usana, jezika, gingive, bukalnih sluznica (1). Bule, koje su prisutne na sluznici usne šupljine

uveliko otežavaju ishranu tako da pacijenti ne mogu uzimati tvrdu hranu pošto dolazi do

odljepljivanja epiderma i stvaranja bula. U kasnijem periodu života može nastati karcinom

kože kao i brojne metastaze (2).

Fortuna i sur. su u studiji „Klinička obilježja gingivalnih lezija kod pacijenta sa distrofičnom

buloznom epidermolizom“ uključili 45 pacijenata sa dijagnozom ove bolesti te kliničkim

pregledom utvrdili da velik broj pacijenata ima karakteristične gingivalne lezije (slika 28)

Rezultati istraživanja su pokazali da 28 (62,2%) od 45 pacijenata imaju različite tipove

gingivalnih lezija. Najčešće lezije su bile u vidu eritema (66,2%) dok su ostale lezije bile

manje zastupljene. Također su izvijestili da nije bilo velikih razlika u zastupljenosti i ukupnoj

frekvenciji lezija kod muškaraca i žena. Samim tim, može se zaključiti da su oralne lezije kod

ove bolesti veoma česte što zahtijeva redovan stomatološki pregled, preventivne mjere kao

kontrolne preglede svakih 3-6 mjeseci (33).


41

Slika 28, Epidermolysis bullosa hereditaria dystrophica, gingivalne lezije, preuzeto iz (34)

Osim sluznica, također su zahvaćeni i zubi koji su podložni karijesu i parodontopatijama.

Glavne komplikacije ove bolesti su gubitak tečnosti i elektrolita, slabokrvnost, pothranjenost,

sinehije prstiju, povećan rizik od nastanka planocelularnog karcinoma, teški oblici karijesa,

sekundarna amiloidoza i suženje jednjaka (1).

Ove literaturne podatke potvrđuje slučaj 13-godišnjeg dječaka sa dijagnozom distrofične

bulozne epidermolize kojeg su objavili grčki autori 2009 godine. Pri pregledu uočene su

promjene u vidu bula i ožiljaka na vratu, glavi, koljenima i laktovima. Intraoralnim pregledom

zabilježeno je otežano otvaranje usta, mikrostoma, ankiloglosija, veće karijesne lezije,

gingivitis i gubitak intedentalnih papila. Liječenje ovog pacijenta je bilo podjeljeno u 4 faze:

1. Preporuke za pravilno održavanje oralne higijene i izmjena dijetalne ishrane kako bi

se eliminisala inflamacija gingive

2. Restaurativne procedure u vidu sanacije svih karijesom zahvaćenih zuba

3. Ekstrakcija zuba sa lošom prognozom

4. Recall terapija (kontrolni pregledi svaka 3 mjeseca)

Preporuke od strane autora su svakako uključile redovno četkanje zuba najmanje dva puta

dnevno, mekim četkicama, upotreba pasti za zube i tekućina za ispiranje usta sa floridima

(0,05% NaF), reducirati konzumiranje šećera te po potrebi korigovati dijetalnu prehranu. Već

nakon 3 rutinske kontrole uz dobru saradnju roditelja i pacijenta, oralno stanje je postalo u

potpunosti zadovoljavajuće.

Histološka slika

Histološka slika pokazuje subepidermalnu bulu između lamine dense i dermisa uz oštećenje

ili nedostatak usidrenih vlakana što se potvrđuje elektromikroskopski. Prenatalna dijagnostika

se može primjeniti tokom 21. sedmice trudnoće pomoću elektromikroskopije (1).


42

Terapija

Liječenje je slično kao i kod ostalih skupina epidermoliza. Preporučuje se korištenje preparata

na bazi hipermangana, neutralnih praškova te sterilan zavojni materijal. Kod ozbiljnijih

slučajeva pored upotrebe antibiotika, preporučuju se kortikosteroidi u dozi od 0,5-1mg/kg

dnevno s tim da se doza smanjuje nakon poboljšanja bolesti. Od antibiotika se daje

Mynocyclin 2 purta dnevno po 100 mg kao i vitamin E. Kod ove forme se također daje

diphenylhydantion (dihydan), inhibitor kolagenaze koji je pokazao dobar uspjeh u liječenju

bolesti (2).

Slika 28. Epidermolysis bullosa hereditaria dystrophica, preuzeto iz (1).

3.4.1.4.ZAKLJUČAK O AUTOIMUNIM I NASLJEDNIM OBOLJENJIMA KOŽE

Oralne dermatoze autoimune etiologije (pemphigus, pemphigoid, sclerodermia, eritematozni

lupus) kao i vezikulobulozne autoimune bolesti predstavljaju zajednički naziv za niz lezija

koje primarno zahvataju kožu, a vrlo često se odražavaju i na sluznice usne šupljine. Većina

kožnih bolesti pokazuju kliničke manifestacije na oralnim sluznicama u vidu manjih ili većih

mjehura sa posljedičnim erozijama i u većini slučajeva ih je teško diferencijalno dijagnostički

razlikovati te je stoga potrebna dodatna patohistološka analiza. Stomatološki tretman ovih

pacijenata je kompliciran zbog zahvaćenosti oralnih sluznica lezijama i poteškoća prilikom

govora, žvakanja, gutanja i održavanja oralne higijene. Od oralnih komplikacija najčešće su

bol, krvarenje, osjećaj pečenja i žarenja, otežano uzimanje hrane, a sve to pridonosi povećanju

rizika za nastanak karijesa, parodontalnih oboljenja, kandidijaze kao i oboljenja pljuvačnih

žlijezda


43

4. ZAKLJUČAK

Povezanost općeg i oralnog zdravlja je mnogostruko i može se sagledati sa različitih aspekta.

Bolesti oralnih sluznica mogu ozbiljno narušiti opće zdravlje ali isto tako oralno zdravlje

može biti narušeno od strane kožnih, sistemskih i drugih bolesti. Oralne manifestacije kožnih

oboljenja mogu se pojaviti već u ranoj fazi bolesti udaljenih organa, a u većini slučajeva su

jedini znak bolesti. Usna šupljina je lako dostupna pregledu i sva njena područja su lako

vidljiva što doprinosi jedinstvenom dijagnostičkom značaju, a doktoru koji pažljivo pregleda i

dobro poznaje patologiju sluznice usne šupljine daje mogućnost za rano otkrivanje bolesti.

Doktor dentalne medicine ima važnu ulogu u otkrivanju, dijagnostici i liječenju oralnih

manifestacija kožnih oboljenja, prevashodno premalignih lezija i autoimunih

vezikulobuloznih dermatoza. Također je važno obratiti pažnju na adekvatno uzimanje

anamneze kao i obavljanje kliničkog pregleda. Prilikom uzimanja anamneze od velike je

važnosti saznati koje lijekove pacijent uzima u liječenju osnovne bolesti kako bi se mogla

utvrditi moguća povezanost lijeka sa promjenama na oralnim sluznicama. Tretman pacjenata

sa oralnim manifestacijama kožnih bolesti je uglavnom usmjeren na poboljšanje kvalitete

života s obzirom da se u mnogim slučajevima radi o bolestima kod kojih nije moguće

izlječenje. Budući da se u liječenju ovih bolesti najčešće koriste sistemski kortikosteroidi,

njihovo djelovanje može uzrokovati ozbiljne nuspojave koje se mogu odraziti na opće

zdravlje u vidu supresije adrenalnih žlijezda, pojave šećerne bolesti, osteoporoze ili se pak

mogu manifestovati na oralnim sluznicama kao atrofija sluznica, hipopigmentacije,

kandidijaza, poremećaj salivacije ili usporenog zarastanja rana. Može se zaključiti da doktor

dentalne medicne nipošto ne bi trebao zanemariti bilo kakvu promjenu na oralnim sluznicama.

Isto tako, trebali bi osigurati dovoljno vremena za anamnezu, klinički pregled, dodatne

laboratorijske i histopatološke nalaze te prema potrebi uputiti pacijenta specijalisti oralne

medicine. Također, u dogovoru sa specijalistom ili doktorom porodične medicine trebalo bi

što prije smanjiti dozu lijeka, na vrijeme ga isključiti ili zamjeniti sa adekvatnim lijekom.


44

5. LITERATURA

1. Alajbeg I, Badovinac A, Baršić N, Božić D., Čuković-Bažić I, Ljubičić N, et al.

Oralne manifestacije sistemskih bolesti: Dermatoze s manifestacijama u usnoj šupljini.

2015 Zagreb, Sveučilište u Zagrebu, Stomatološki fakultet. str: 105-125 (III).

2. Topić B, Arifhodžić F, Cekić-Arambašin A, Čokorilo N, Dautović S, Dedić A. et al.

Oralna medicina: Kožne bolesti i usta. 2001 Sarajevo, Stomatološki fakultet

Univerziteta u Sarajevu. str: 289-324 (XIV).

3. Caproni M, Antiga E, Melani L, Fabbri P; Guidelines for the diagnosis and treatment

of Dermatitis Herpetiformis. J Eur Acad Dermatol Venerol.2009 Jun;23:633-8

4. Fry L. Dermatitis herpetiformis: problems, progress and prospects. Eur J

Dermatol. 2002 Nov-Dec;12(6):523-31.

5. Rostom A, Murray JA, Kagnoff MF. American Gastroenterological Assotiation

(AGA) Institute technical review on the diagnosis and menagement of celiac disease.

Gatroenterology. 2006 Dec;131(6):1981-2002.

6. Turchin I, Barankin B. Dermatitis herpetiformis and gluten free diet. Dermatol Online

J. 2005 Mar 1;11(1):6.

7. Scully C, Bagan J. Oral mucosal diseases:erythema multiforme. Br J Oral

Maxillofacial Surg. 2008 Mar;46(2):90-5.

8. Fakoya AOJ, Omenyi P, Anthony P,Anthony F, Etti P, Otohynoi DA, Olunu E;

Stevens-Johnsson Syndrome and Toxic Epidermal Necrosis Extensive Review of

Reports of Drug-Induced Etiologies, and Possible Therapeutic Modalities. Open

Access Maced J Med Sci. 2018 Mar 28;6(4):730-738.

9. Bucić M, Mravak-Stipetić M, Oralni lihen ruber vs lichenoidna reakcija, Sonda 2012,

13 (24).

10. Sharma R, Sircar K, Singh S, Rastogi V. Role of mast cells in pathogenesis of oral

lichen planus. J Oral Maxillofac Pathol. 2011 Sep;15(3):267-271.

11. Šehalić M, Đorđević N, Marjanović D, Arsić Z, Mitić N, Oralni lichen planus,

2014;43(3)71-75.

12. Laskaris G. Atlas oralnih bolesti. Zagreb: Naklada Slap; 2005. p. 264-267

13. Serrano-Sánchez P, Bagán J.V, Jiménez-Soriano, Sarrión G. Drug-induced oral

lichenoid reactions. A literature review. J Clin Exp Dent. 2010;2(2):e71-5.


45

14. R.AK, Chatra L, K.PS. Malignant transformation of a potentially low risk lichenoid

reaction. J Coll Physicians Surg Pak. 2012 Mar;22(3):184-5.

15. Canjuga I, Mravak-Stipetić M, Lončar B, Kern J. Prevalencija sustavnih bolesti i

lijekova u bolesnika s oralnim lichenom planusom. Acta Stomatol Croat

2010;44(2):96-100

16. Antony G, Sreenivasan BS, Sunil S, Varghese SS, Thomas J, Gopakumar D, et al

Potentially malignant disorders of oral cavity. Oral Maxillofac Pathol J. 2011 Jan-

Jun;2:95-100.

17. Hadžić S, Gojkov-Vukelić M, Pašić E, Dervišević A, Importance of Early Detection

of Potentialy Malignant Lesions in the Prevention of Oral Cancer, Mater Sociomed.

2017. Jun;29(2):129-133

18. Petti S. Pooled estimate of world leukoplakia prevalence: a systematic review. Oral

Oncol. 2003 Dec;39(8):770-80.

19. Began JV, Jimenez Y, Sanchis JM, Poveda R, Milian MA, Murillo J, Scully C

Proliferative verrucous leukoplakia: High incidence of gingival squamous cell

carcinoma. J Oral Pathol Med. 2003 Aug;32:379-82.

20. Al-Maweri, Al-Jamaei A, Saini R, Laronde DM,Sharhan A, White oral mucosal

lesions among the Yemeni population and their relation to local oral habits. J.

Investing Clin Dent. 2018 May;9(2):e312305.

21. Sanjeeta N, Nandini DB, Premlata T, Banerjee S, White sponge nevus: report of three

cases in a single family. J Oral Maxillofac Pathol 2016 May-Aug; 20 (2):300-303.

22. Hashibe M, Mathew B, Kuruvilla B et al. (July 2000). Chewing tobacco, alcohol and

the risk of erythroplakia. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev.2000 Jul;9(7): 639-45.

23. Harris JE. Cigarette Smoke Components and Disease: Cigarette Smoke Is Far More

Than a Triad of Tar,Nicotine and Carbon Monoxide. NCl Smoking and Tobacco

Control Monographs. 1996;59-75

24. Špoljar S, Čavka M, Tvorić A, Pemphigus chronicus vulgaris-prikaz bolesnika, Acta

Med Croatica, 66(Supl.1) (2012) 41-47.

25. Ohki M, Kikuchi S. Nasal, oral, and pharyngolaryngeal manifestations of pemphigus

vulgaris: Endoscopic ororhinolaryngologic examination. Ear Nase Throat J.2017

Mar;96 (3):120-127.

26. Grget K, Brailo V, Stipetić M, Marinović B, IgA pemphigus uzrokovan

glibenklamidom:prikaz slučaja, Acta. Stom. Croatica 409(5):2008.

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Jimenez%20Y%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=12846783

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Sanchis%20JM%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=12846783

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Poveda%20R%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=12846783

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Milian%20MA%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=12846783

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Murillo%20J%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=12846783

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Scully%20C%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=12846783


46

27. Dedić A, Pašalić A, Hodžić M, Bašović S, Avdić M, Pašić E, Scleroderma-from the

aspect of dental medicine, Med. Arh. 2011;65 (6):368-70.

28. Menzis S, Oshea F, Galvin S, Wyne B, Oral manifestation of lupus. Ir J Med Sci 2018

Feb, 187 (1), 91-93.

29. Šimić D i sur. Bolesti sluznica-multidisciplinirani pristup, Medicinska naklada 2012,

Zagreb, Vezikulozne i bulozne bolesti kože i sluznice 275-276 (5), 2012.

30. Fitzpatrick SG, Hirsch SA, Gordon SC. The malignant transformation of oral lichen

planus and oral lichenoid lesions; a systematic review. J Am Dent Assoc. 2014

Jan;145(1):45-56.

31. Dag C, Bezgin T, Ozlap N, Dental menagment of patients with Epydermolisis bullosa,

Oral Health Dent Menag. 2014 Sep;13(3):623-7.

32. Lazić-Mosler E, Jukić IL, Murat-Sušić S, Husar K, Skerlev M, Bukvić Mokos Z, Ishii

N, Hashimoto T, Marinović B. Inflamatory Epydermolisis bullosa acquisita in a 4 year

old girl, J Deramtol 2015 Nov;42(11):1098-100.

33. G. Fortuna, M. Aria, R. Cepedea-Valdes, A. Pollio, MG Moreno-Travino, JC Salas-

Alanis. Clinical features of gingival lesions in patients with dystrophic epidermolysis

bullosa: a cross sectional study. Aust Dent J. 2015 Mar;60(11):18-23

34. Louloudiadis AK, Louloudiadis KA, Case report: Dystrophic Epidermolisis Bullosa:

dental management and oral health promotion. Eur Arch Paediatr. Dent. 2009

Jan;10(1):42-5.

35. Shih-Wei Yang, Yun-Shein Lee, Liang-Che, Cheng-Cheng Hwang, Cheng-Ming Luo,

Tai-An Chen. Clinical characteristics of narrow-band imaging of oral erythroplakia

and its correlation with pathology BMC Cancer. 2015; 15: 406.

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Lazi%C4%87-Mosler%20E%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=26046385

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Juki%C4%87%20IL%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=26046385

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Murat-Su%C5%A1i%C4%87%20S%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=26046385

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Husar%20K%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=26046385

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Skerlev%20M%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=26046385

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Bukvi%C4%87%20Mokos%20Z%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=26046385

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Ishii%20N%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=26046385

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Ishii%20N%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=26046385

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Hashimoto%20T%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=26046385

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Marinovi%C4%87%20B%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=26046385

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4434519/


47

6. BIOGRAFIJA

Ismar Huskić je rođen 29.01.1993 godine u Cazinu gdje je i završio osnovnu školu. Godine

2011. završio je odličnim uspjehom Opću Gimnaziju u Cazinu. Iste godine upisao je

Stomatološki fakultet sa klinikama u Sarajevu.

Documents

KOŽNE BOLESTI SA KLINIČKIM MANIFESTACIJAMA NAsf.unsa.ba/wp-content/uploads/2018/11/Huskić-Ismar.pdf · Predmet __Oralna medicina_____ Izjava o autentičnosti radova Seminarski

KOŽNE BOLESTI SA KLINIČKIM MANIFESTACIJAMA NAsf.unsa.ba/wp-content/uploads/2018/11/Huskić-Ismar.pdf · Predmet Oralna medicina___ Izjava o autentičnosti radova Seminarski