Kræftdiagnostik Hvad er behovet for primær diagnostik i almen praksis og på sygehuse?

Funded by: Danish Cancer Society | The Novo Nordisk Foundation

KræftdiagnostikHvad er behovet for primær diagnostik

i almen praksis og på sygehuse?

Peter VedstedProfessor

Center for Forskning i Kræftdiagnostik i Praksis – CaPForskningsenheden for Almen Praksis

Aarhus University

[email protected] - www.cap.au.dk

6. marts - DMCG/KB 2014


Hvorfor er fokus på kræftdiagnostik vigtig? Patienter prioriterer tidlig og hurtig diagnostik meget højt

Danmark har lavere overlevelse sammenlignet med andre lande

Diagnosticeret/behandlet i et senere kræftstadie

Der er forskel i overlevelse mellem grupper i Danmark

Tid til diagnose HAR betydning for prognosen for kræft

Ikke emnet for mit indlæg i dag


To indsatser …”tidligere” og ”hurtigere”1. Tidligere diagnose – et tidligere stadie fører til:

Bedre prognose

Mindre sygelighed

Mere kosteffektiv behandling

2. Hurtigere diagnose og behandling fører til:

Minimerer stadie-progression

Højere tilfredshed med og tillid til sundhedsvæsenet


35.000

diagnoser

Henvises til udredning

Lægeundersøges

”Symptomhav”

Den diagnostiske tragt

50% (ca. ½-1/dag) af konsultationer med mistanke henvises

>15% af voksne har i løbet af et år alarmsymptom

- 12% (3-4/dag) af konsultationer indeholder tegn og symptomer på kræft

Ca. 5% (1/måned) har kræft

Og alle de andre symptomer

- Efter 6% (1-2/dag) af konsultationer mistænker lægen alvorlig sygdom, herunder kræft


Det starter i almen praksis!

52 mio. kontakter til sundhedsvæsenet årligt

42 mio. (83%) i almen praksis

90% af alle kræftpatienter præsenterer symptomer

5-8% diagnosticeres ved screening (maks.)

85-90% starter forløbet i almen praksis


Ex: Symptomer blandt 1900 cancerpatienter

Nielsen, Hansen, Vedsted. Ugeskr Læger. 2010;172:2827-31


Tre grupper af symptomer!

Nielsen, Hansen, Vedsted. Ugeskr Læger. 2010;172:2827-31

Symptomgruppe Andel (%)

Alarmsymptom 50

Alvorligt, uspecifikt 25

Ukarakteristisk 25


Behov for tre diagnostiske strategier

Alarmsymptom

Kræftpakker for specifikke symptomer på cancer

Alvorlige, uspecifikke symptomer

‘Jeg tror denne patient er syg og det kan være cancer’

Diagnostisk center – hurtig, multidisciplinær tilgang

Ukarakteristiske, vage symptomer

‘Jeg tror denne patient er rask, men alligevel…’

Hurtig og direkte adgang til undersøgelser


Kræftpakker og alarmsymptomer


Det burde da være enkelt?

Kræft viser sig med alarmsymptomer (“red flags”)…


Hvilken andel med alarmsymptom har kræft?Eks.: tyktarmskræft

Jones R et al. BMJ 2007;334;1040

Lægen skal henvise 20 mænd uden cancer for at finde 1 med cancer –

OG de havde alle alarmsymptomer!


- Meechan D et al. BrJGP 2012 DOI: 10.3399/bjgp12X654551.- Elliss-Brookes et al. BrJCan 2012, 1220–1226.

Henvisning til kræftpakker i England

Af alle kræftpatienter i England:

43% blev diagnosticeret i Kræftpakke (2WWR) og

11% af alle henviste i Kræftpakke fik en kræftdiagnose

57% diagnosticeres således af andre ruter end pakke

Fx 24% som akutte præsentationer med markant dårlig prognose!


Så nu ved vi at…

Kræftpakker kan initieres hos ca. 40% af kræftpatienter

I gennemsnit har 10% kræft

For hvert kræfttilfælde i Danmark skal der startes = 4 pakker

MEN SÅ MANGLER VI STADIG AT STILLE DIAGNOSEN HOS DE 60%!


Hvordan ser det ud i dag? I 2013 blev der gennemført 99.500 pakkeforløb (forventet 140.000)

I disse forløb var der 30.200 kræfttilfælde

Hit-rate = 30%

HUSK:

alarmsymptom = 5-8% risiko for kræft

11% i England

En logistisk succes - JA

En potentiel diagnostisk katastrofe for dem som ikke passer i pakker (”Pakkemodning”)!


Tid til diagnose i virkeligheden

Pakke?Median dage til

diagnose (25-75%)10 % som ventede

længstAlle kræftpatienter

JaNej

22 (11-45)42 (20-91)

>98 dage>250 dage

Nationale data fra 2010. Jensen, Tørring, Vedsted. Under udarbejdelse.

De 25%, der venter længst:1½ måned eller 3 måneder?

10% venter 3 måneder eller ¾ år på deres diagnose


Ex: Udredning af tyktarmskræft

Screening:

iFOBT for en risiko på 0,03-0,15% for kræft

I lægens konsultation:

50% med alarmsymptom: 5-8% risiko for kræft (x 100)

50% med uspecifikt symptom: kan være mindst 9 kræfttyper

Har jeg adgang til iFOBT, ultralyd, skopier?

Eller skal jeg bare prøve ”pakkerne” af?

Har vi fokus nok på rationel udredning i almen praksis?


Vi kan nu spørge…

Hvis det ikke er alarmsymptomer:

Hænger vi patienterne til modning indtil de er pakkemodne?

Eller tilbyder vi:

Nej/Ja – klinikker hvor almen praksis er ansvarlig (?% kræft)

Diagnostisk center for alvorlige uspecifikke symptomer (12-20% med kræft)


Brug af diagnostiske test

Ca. 10.000 kræftpatienter i Region Syd og Midt i 2007/08

Brug af prøver MENS patienten var under udredning i almen praksis:

27% foretaget biopsi og cytologi

18% foretaget endoskopisk undersøgelse

47% henvist til billeddiagnostisk undersøgelse

Har vi en rationel tilgang til brug af test (duplikation og spild)?

CaP - kohorterne


Direkte henvisning til CT-scanning

Kræftpakke for lungekræft:

FØR: Praktiserende læge henviser til lungemedicin, der henviser til CT-scanning, der får svaret og vurderer det.

EFTER: den praktiserende læge sender direkte til CT-scanning.

For hver 100 henviste, lungemedicinsk afdeling sparede 22 speciallæge-timer

Ingen forskel i brug af CT-scanninger

Større tilfredshed blandt sundhedspersonale og patienter (”p-billet”)

Guldbrandt LM, et al. Danish Medical Journal 2014


Så udfordringerne er…

Jeg har gennemgået situationen i dag med ca. 35.000 kræfttilfælde

Fremtiden er ca. 48.000 kræfttilfælde

Og jeg har ikke omtalt:

Recidiv-diagnostik – hvordan er det egentlig organiseret?

Opfølgning for dem der lever med kræft?

Hvad hvis befolkningens awareness øges?


Opsummering Almen praksis er central for kræftudredning – her rejses mistanken

VILKÅR: 50% – 25% – 25%

3-benet udredningsstrategi: Kræftpakke – Diagnostisk center – hurtig og direkte adgang

5-10% af alarmsymptomer er kræft – pakker bør øges fra nu 90.000 til 140.000 og i 2025 til 180.000

At løfte udfordringen kræver meget mere viden om

Rationel udredning og ”Nej/Ja-klinik”

Diagnostisk center


Center for Research in Cancer Diagnosis in Primary Care – CaP

Documents

Kræftdiagnostik Hvad er behovet for primær diagnostik i almen praksis og på sygehuse?