Kręgozmyk (Spondylolisthesis)

Aleksander Sikora

Katedra i Klinika Ortopedii i Traumatologii Narzadów Ruchu

Śl.A.M. Katowice-Ochojec

Kręgozmyk

powolne przemieszczanie się ku przodowi trzonu kręgu, z przednią częścią łuku oraz wyrostkami stawowymi górnymi, wyrostkami poprzecznymi wraz z całą , wyżej leżącą kolumną kręgosłupa.Tylna część łuku z wyrostkami stawowymi dolnymi pozostają na miejscu.

Schorzenie to dotyczy ok. 5% populacji (2-3)

Wykrywa się najczęściej między 11-20 r.ż oraz 25-35 r.ż.

Od właściwej spondylolistezy odróżnić należy

Retrospondylolistezę – (pondylolisthesis reversa s. posterior) – przemieszczenie trzonu L4 do tyłu w stos. Do L5.Z kolei od retrolistezy odróżniamy jeszcze sacrolisthesis – tzw. rzekomy tylny kręgozmyk – gdzie nadmiernie rozwinięty od przodu kostny”dziób” w okolicy przedniego brzegu górnej powierzchni trzonu S1 imituje przemieszczenie L5 w stos. do S1

Etiopatogeneza

wg Tylmana – nie jest wyjaśniona Często występuje u dzieci i młodzieży jako cecha wrodzona

„Synchondroza neurocentralna” powstanie kręgozmyku na skutek wady wrodzonej (sugestia)

wg Wittze – genetyczne zaburzenie kostnienia jako wada nabyta, rozwojowa

Wg Morisaki – złamania przeciążeniowe w miejscu osłabionej odporności (mikrourazy)

jako wada nabyta, rozwojowa

W patogenezie przyjmuje się dzisiaj, że nie jest to wada wrodzona i że liza nigdy nie występuje u noworodka. Bierze się pod uwagę że kręgozmyk powstaje wskutek urazu, często utajonego klinicznie, dysplazji i nieprawidłowego rozwoju cieśni kręgu lub trofostatyki, kiedy liza cieśni kręgu jest następstwem utajonego złamania, mechanicznego zmęczenia wskutek hyperlordozy albo efektu „gilotynowego”

Whitman wyróżnia szereg czynników zwanych

prespondylolisthesis:

1 - spondylolysis2 - sacrum horizontale lub sacrum

acutum (Scherb) o kącie ok. 90 st (N 130-150 st)

3 - uraz (Wilhelm)4 - discosis intervertebralis

Spondylolisteza jest zatem następstwem spondylolizy, czyli szczeliny w części międzywyrostkowej łuku kręgu.

Ważnym momentem jest obecność obustronnej spondylolizy – wrodzonej lub nabytej.

Łącznie ze spondylolysis i poziomym ustawieniem

k. krzyżowej w rozwoju kręgozmyku bierze udział

proces patologiczny rozmiękania w krążkach

międzykręgowych (discosis intravertebralis) co

ułatwia ześlizg kręgu

Nie zawsze spondylolysis przechodzi w

spondylolisthesis

Wg Francilhan – w 67 % i to głównie

u osób ciężko pracujących

Proces ześlizgiwania się kręgu już w początkowej fazie wyzwala odruchową obronę mm nad miejscem istnienia szczeliny w łuku kręgu – dotyczy to mm sacrospineles, z następczym zwiększeniem lordozy lędźwiowej (tzw. sylwetka Hotentota) Zwiększa się poziome ułożenie os sacrum. Zmiany te warunkują ukośne ustawienie trzonu L5, przy którym siła nacisku działająca w sposób ścinający na krążek międzykręgowy doprowadza do jego zmian przeciążeniowych.

W patogenezie obserwuje się także zjawiska towarzyszące takie jak:

1) chondrosis intervertebralis w zakresie chrząstki międzykręgowej

2) osteochonrosis intervertebralis w obrębie powierzchni kręgów

Te zmiany degeneracyjne odpowiadają obrazowi spondylosis i spondyloarthrosis (najczęściej L5-S1). Zmianie ulega kształt L5 – zwiększa się jego wymiar strzałkowy i czołowy (spłaszczenie i sklinowacenie).

Podział

Newman-Malawski

1) Kręgozmyk wrodzony(dysplastyczny)2) Kregozmyk spondylolityczny

(przeciążeniowy)3) Kręgozmyk zwyrodnieniowy4) Kregozmyk urazowy5) Kręgozmyk patologiczny

Kręgozmyk wrodzony21%, dzieci i młodzież

Kręgoszczeliny nie stwierdza się przed 5 r.ż.Ujawnia się na poziomie L5

Niedorozwój łuków kręgów w części międzywyrostkowej i wyrostków stawowych, brak powierzchni stawowej

w k. krzyżowej (górnych wyr. stawowych)

W miarę postępu choroby następuje wydłużenie oraz zcieńczenie części międzywyrostkowej łuku plus jego przerwanie co prowadzi do przedniegio ześlizgu trzonu L5 (tylna część łuku jest ustalona zrostami włóknistymi i pozostaje na miejscu). Prowadzi to do zmiany anatomii kanału kręgowego – w kształcie litery S

Jednocześnie z niedorozwojem łuków

kregów stwierdza się inne wady –

kręgi przejściowe, rozszczep łuków,

niedorozwój k.krzyżowej

Objawy kliniczne są wywołane z jednej strony rozciągnięciem worka oponowego i ustępują po unieruchomieniu kręgosłupa, a jeśli występują to z segmentu położonego wyżej. Objawy pojawiają się w okresie dojrzewania. Do przemieszczenia trzonu dochodzi najczęściej między 10-18 r.ż. i często występuje tu przemieszczenie trzonu o ½ szer.

Objawy Ból – tępy w okolicy krzyża, pośladków, ud po str. tylnej.

Ulega nasilaniu przy staniu, chodzeniu, schylaniu, przeproście

Ból korzeniowy – promieniuje do kończyn dolnych, stóp, nasila się pod wpływem kaszlu, kichania, unoszenia wyprostowanych nóg (Laseq). Są osłabione odruchy skokowe, występująmiejscowe zaburzenia czucia.

Uczucie sztywności Ograniczenie ruchów Uszkodzenie ogona końskiego – utrata czucia w

okolicy pośladków, tylnej pow. ud, nietrzymanie moczu

leczenie

Leżenie Usunięcie łuków L4-L5 - zniesienie

rozciągania

Kręgozmyk spondylolityczny

51%Powstaje na tle rozpoznanej kręgoszczeliny (spondylolysis)

Najwłaściwszy kręgozmykWyrostki stawowe są prawidłowe

Przedniemu ześlizgiwaniu się trzonu nie towarzyszy przemieszczanie łuku kręgowego. Ześlizg jest niewielki.

Rzadko występuje przewężenie światła kanału kręgowego, a jeśli tak to w odc. L, rzadziej S.

Najczęściej mężczyźni, b. często młodzież, dzieci

postacie

U młodych – L4-L5, L5-S1

U dojrzałych – L3-L4

Przy umiejscowieniu L3-L4 – wystepuje stenoza otworu międzykręgowego. Od przodu od miejsca uszkodzenia – jednoimienny korzeń okręca się dookoła trzonu, później nasady łuku. Dochodzi do rozplemu tkanki. włóknisto-chrzęstnej, która przyciska korzeń do trzonu kręgowego.

Przy objaw. korzeniowych lub ucisku ogona końskiego wskazana jest mielografia

Patologia kregozmyku

leczenie

Stenoza kanału kręgowego, otworu międzykręgowego –

wskazanie do lecz. operacyjnego

1) Usunięcie łuku kręgowego

2) Usztywnienie – przednie, tylne

Kręgozmyk zwyrodnieniowy (spondylolisthesis degenerativa)

25% Pseudokregozmyk Junghanna(pseudospondylolisthesis)

Przyczyna:zmiany zwyrodnieniowe krążka , stawu międzykręgowego

Definicja: ześlizgiwanie się całego kręgu z nie uszkodzonym łukiem kręgowym do przodu

Występuje tu stenoza kanału kręgowego

Powstaje w procesie zwyrodnieniowym, powodując zwężenie kanału kręgowego z objawami chromania przestankowego rdzeniowego u osób po 40 r.ż.

Polega on na zwiększeniu wymiaru strzałkowego całego kręgu .

Zmiana ta dotyczy albo jednego trzonu kręgu albo przemieszczenia jego do przodu wskutek zwiększenia kata zawartego między linią osi niższego wyr. stawowego i linią osi szyjki łuku kręgu wynoszącego w normalnych warunkach 100-115 st. a w patologii do 150-160 st.

Czynniki predysponujące Sakralizacja L5, lumbalizacja S1 Ustawienie pow. stawowych wyrostków

stawowych w płaszczyźnie zbliżonej do strzałkowej

Nadmierna lordoza lędźwiowa Cukrzyca, stan po resekcji jajników Nadwaga Wysokie ustawienie k. krzyżowej w stosunku

do talerzy biodrowych Ciężka praca fiz.

Kręgozmykowi rzekomemu towarzyszą

Zmiany zwyrodnieniowe zniekształcające krążka (2/3 przyp. - obniżenie wysokości , brzeżne osteofity)

Przepuklina pierścienia (gł. L5-S1) Zwiększenie kąta L-S do ok. 45 st (N=30) Skolioza – łagodna na poziomie zmian Ciasnota kanału kręgowego

W fazie rotacyjnej nacisk na korzeń przez nasadę łuku Ucisk na oponę przez łuk zamykający kręgu Ucisk przez osteofity na brzegach wyr. stawowych i

trzonu Z powodu odkształcenia wyr. stawowych, które

wdzierają się do kanału od str. tylno-bocznej i do kanału korzeniowego od str.tylnej

Pod wpływem przesunięcia kręgów – dolna blaszka łuku L4 zbliża się do górno tylnego brzegu trzonu L5. Następuje dalsze zwężenie. Jednocześnie przerosłe wyr. stawowe wypychaja wypustki boczne wiezadłą żółtego do światła kanału kręgowego i korzeniowego.

Ześlizgujący się krąg pociąga worek oponowy, napina go na krawedzi trzonu, który w konsekwencji zostaje uciśnięty od tyłu i boku przez przerosłe wyr. stawowe.Przerosłe stawy m-wyrostkowe wpuklają się w zachyłki boczne w miejscu wyjścia korzenia L5 z opony i przebiegu w kanale międzykręgowym – dochodzi do ucisku miedzy dolnym wyr. stawowym L4 a trzonem L5

mielografia pokazuje ucisk przestrzeni L4-L5

Ześlizg do przodu postępuje do chwili,

gdy wyrostki stawowe zsuwającego

się kręgu oprą się

o cieśń łuku znajdującego się poniżej

Kręgozmyk rzekomy c.d.

Najczęstrza lokalizacja: L4-L5 rzadziej L5-L1, L3-L4

w 1/3 przypadków łączy się z sakralizacją L5

Występuje głównie u kobiet po 50 r.ż , ale objawy wyst. głównie u mężczyzn

Przy normalnej szer. kanału kręgowego - nie występuje zesp. ogona końskiego

Ześlizg kręgu – ma tendencje do nasilania

się (wykonanie laminektomii i resrekcji wyr. stawowych

może dodatkowo się do niego przyczynić)

fazy

Zmiany początkowo jednostronne - przemieszczenie rotacyjne

W dalszym etapie - obustronne -przemieszczenie do przodu

Objawy

Ból krzyża – w momencie wstawania z łóżka, po wysiłku fiz

Rwa kulszowa

Leczenie gorset

Kręgozmyk patologiczny

Związany ze złamaniem

tylnego łuku kręgu w

przebiegu choroby

nowotworowej, ch.Pageta,

osteogenesis imperfecta

Łańcuch patogenetyczny wg

Żuka Czynniki nabyte - nadwaga

(inicjujące) - ciężka praca fizyczna Czynniki predysponujące

Wady statyki - hiperlordoza- przesuniecie linii statycznej obciążania do

przodu

Wady asymilacji i połączenia L-S – sakralizacja, lumbalizacja

Uszkodzenie krążka m-kręgowego L4-5 Strzałkowe ustawienie stawów m-wyrostkowych

Kręgozmyk urazowy Wg niektórych – neguje się jego

istnienie

Przy obustronnym złamaniu cieśni kręgu

Podział etiologiczny kręgozmyków

I) pochodzenia wrodzonego zaburzenia osteogenezy łuku kręgu, brak zlania jąder kostnienia, przetrwanie połączenia chrzęstnego

II) pochodzenia nabytego mikrourazy

III) pochodzenia mieszanego wada rozwojowa + przeciążenie + mikrourazy

Podział ze wzgl. na wiek

1. S. Infantum (rzadki)

2. S. Adolescentium (częsty) –

dorastający

3. S. Adultum (częsty) - dojrzałych

Podział ze wzgl. na kierunek ześlizgu

1. S. anterior – właściwy

2. S. posterior – rzekomy

3. S. lateralis – przy urazach lub

procesach

destrukcyjnych trzonu

Podział Mayerdinga

I st – przemieszczenie trzonu kręgu o25%

II st – 50 %

III st – 75 %

IV st – cały trzon

Podział Breilsforda Lambla Saidmona

I st – kontakt L5- S1 zachowany

- spondylolisthesis

II st – utrata kontaktu, przechylenie L5 wobec S1

- spondyloklysisIIIst – przemieszcz trzonu

kręgu do miednicy, zachowany kontakt z kością krzyżową

- spondyloptosis

Podział ze względu na stadium choroby

Stadium initialeStadium progrediens

Stadium terminale

Podział ze wzgl. na powikłania

S. simplex – bez powikłań S. complicata – bóle krzyża

korzonkowe, czasem niedowłady i porażenia

Podział ze wzgl. Na objawy

S. asymptomatica S. symptomatica

Podział wg. Świderskiego

Stabilny Niestabilny

Podział wg Hlavatego

Na podłożu kręgoszczeliny (prawdziwy) Na podłożu zmian zwyrodnieniowych

(rzekomy)

Podział ze wzgl. Na okres ześlizgiwania się kręgu

I) Poniżej 1/3

II) 1/3-2/3

III) Powyżej 2/3

IV) Całkowite (spondyloptosis)

objawy kliniczne1) Bóle okol. ledźwiowej

wczesny okres – niestabilność oraz początkowe zmiany zwyrodnieniowe

- przenoszone do pośladków i bioder- od łagodnych do ostrych- bóle piekące szczypiące palące, drętwienie- niekiedy drętwienie okol. odbytu,

nietrzymanie moczu dolor sponatneus cum provocatus

- Objaw Czyrkina – bolesność uciskowa Th 12 i L5

objawy kliniczne2) Objawy korzeniowe

w okresie jednostronnego zniszczenia mechanizmów blokujących ześlizg lub udział osteofitów w powstawaniu ciasnoty kanału korzeniowego

- nerwobóle/rwa kulszowa (przy kręgozmyku L4-L5 – korzeń L5)- zwykle dotyczy 1 korzenia- mogą dołączyć się zaburzenia czucia , osłabienie siły mm, zaniki mm uda, pośladka, upośledzenie odruchu skokowego

objawy kliniczne

3) Ucisk ogona końskiego i ciasnota kanału kręgowego w okresie w pełni rozwiniętej spondyliolistezy

- chromanie przestankowe

- zespoły neurologiczne wielokorzeniowe obustronne- niedowłady kończyn

objawy kliniczne4) Objaw progu (prominentio

lumbosacralis) – obser. na wyr. kolczystych

5) Wgłobienie nad wyr. kolczystym L56) Hyperlordosis lumbalis7) Pierwotne lub wtórne poziome

ustawienie k. krzyżowej

8) Wyrównanie kyfozy TH-L (obj. Turnera)

objawy kliniczne9) Uwypuklenie okolicy nadmiernie rozwiniętych

mm kulszowych i pośladkowych z powiększeniem wgłębienia między nimi – tzw sylwetka Hotentota

10) Zwiększenie nap. mm sacrospinales11) Skrócenie odc. L12) Elongatio relativa reg. sacralis13) Skrócenie całego tułowia – obj. Mercera-Turnera14) Względne wydłużenie kończyn górnych wobec 1315) Fałdy lędźwiowe

objawy kliniczne16) Objaw wew. progu w bad. per rectum lub per

vaginam17) Ograniczenie ruchu do przodu w odc. L – przy

skłonie18) Radiculitis L-S lub neuralgia n. ischiadii19) Postura spondylolisthetica20) Chód spondylolityczny – na ugiętych stawach

biodrowych i kolanowych

Symptomatologia bólu2 typy bólu1) Opasujący okresowy lub stały

lecz. ćw. wzmacnające mm brzucha (rozciąganie wiez. podłużnego tylnego)

2) Korzeniowe1) Wzm. nap. mm grzbietu2) Laseq +3) Osłabienie/zniesienie odr. skokowego4) Zaburz. czucia5) Osłab. siły mm jednej lub obu kończyn

Rozpoznanie radiologiczne AP - kość krzyżowa wydłużona

- L5 nakładanie się cienia L5 + S1 – odwrócony kapelusz napoleoński

Skośne (50 st) - przerwana obroża na szyi Teriera szkockiego– szczelina w cieśni kręgu

Boczne – widoczna szczelina w przerwanym łuku kręgowym z przemieszczeniem się trzonu do przodu, kość krzyzowa ustawiona w pozycji bardziej pionowej

metody pomiaru stopnia kręgozmyku

Met. ULMANA Wykreślamy linię

prostopadłą do górnej pow. trzonu – kręgu poniżej ześlizgu

Powinna ona dochodzić do brzegu kręgu leżącego powyżej

w kręgozmyku trafia na masę trzonu

Metoda Isadory Meschan W warunkach prawidłowych - linie

łączące krawędzie tylne trzonów kręgów układają się lub biegną równolegle do siebie Odstęp nie większy niż 3 mm Przecinają się pod kątem mniejszym niż 3 stW kręgozmyku nigdy nie nakładają się, jeśli

biegna rónolegle to powyżej 3 mmPrzecinają się pod kątem 3-19 st

Met. Bernarda - Junghansa Oś podstawy łuku Oś odc. międzywyrostkowego

Kąt prawidłowy 113 st (100-125)Kręgozmyk – do 145 st

Met. Grucy i Tardijana I st – przesunięcie przednie do ¼ szer. trzonu

II st – ½ III st – ¾ IV st – powyżej ¾

Met. Hayerdinga

Podział na kwadranty na k. krzyżowej

Met. Laurenta - Einola

a/b x 100% = % ześlizgu

LeczenieNa pierwszym miejscu stawia się leczenie objawowe, a tylko w 10% przypadków ustala się wskazania do leczenia oper.

I st – wzmocnienie m. przykręgosłupowych

II st – usztywnienie tylno-boczne III-IV – stabil. np. met. Dero, spondylodeza

Spondylolisteza bez objawów klinicznych nie wymaga leczenia

Leczenie zachowawcze Odciążenie kręgosłupa Wzmocnienie mm. brzucha,

zmniejszenie nap. mm. grzbietu) Regeneracja elem. biernych

W okresie rekonwalescencji – gorsety biodr-lędźw;tryb życia, fizykoterapia

dodatkowo

NLPZ, redukcja nadwagi, leczenie osteoporozy, ćwiczenia na rowerze, odciążenie, Sznurówka gorsetowa, blokady

Leczenie zachowawcze kontynuujemy gdy

Występuje stabilność kręgosłupa i kregozmyku w bad. rtg

Brak zaburzeń neurologicznych

Brak dolegl. bólowych

Właściwa postawa, chód, dobra siła mm

brzucha

Leczenie operacyjneWskazania brak poprawy po lecz zach nawroty dolegl postępujące osłabienie siły mm objawy neurolog stenoza niestabilnść kręgosłupa kregozmyk III, IV st. przy obecności

bólów i obj. neurolog

Zabiegi odbarczające korzenie rdzeniowe

Laminectomia Wycięcie łuku z wyrostk.

kolczystym Usztywnienie

tylne przednie tylnoboczne

Usztywnie tylne lub tylno boczne

Zdekortykowanie i spondylodeza tylnych elementów kręgów, wyr. kolczystych, łuków, wyr. stawowych i czasem poprzecznych Gdy wyst. obj. neurolog

Usztywnienie tylne międzytrzonowe

Wprowadzenie przeszczepu kostnego do oczyszczonej przestrzeni międzykręgowej przez szeroką fenestrację lub laminektomie z zastosowaniem instrum. Harringtona lub transpedicularnego

Usztywnienie przednie

Z dostępu przez lub pozaotrzewnowego