Kryteria i sposóbstwierdzenia trwałego inieodwracalnego ustaniaczynności mózgu.

Na podstawie art.9 ust.3 z dnia 1 lipca 2005r. opobieraniu , przechowywaniu i przeszczepianiukomórek, tkanek i narządów ( Dz. U. Nr 169, poz.1411)

• Śmierć jest zjawiskiem zdysocjowanym.

• Oznacza to, że śmierć ogarnia tkanki iukłady w różnym czasie.

• Zdysocjowany charakter zjawiska ujawniasię w sposób szczególny w sytuacjach, wktórych śmierć objęła mózg, podczas gdykrążenie krwi jest jeszcze zachowane. Wtym przypadku to stan mózgu determinujeżycie lub śmierć człowieka.

• W większości przypadków klinicznychobrzęk mózgu wynikający z jegouszkodzenia narasta od strony przestrzeninadnamiotowej, a pień mózgu umiera jakoostatnia jego część.

• W takich sytuacjach czynnikiemkwalifikującym śmierć mózgu jestnieodwracalny brak funkcji pnia mózgu.

• Trwałe uszkodzenie pnia mózgu ustala się napodstawie braku określonych odruchównerwowych i braku spontanicznej czynnościoddechowej.

• Postępowanie takie, oparte przede wszystkim nabadaniach klinicznych, w przeważającej liczbieprzypadków jest możliwe, a jego wynik – pewny.

• W szczególnych okolicznościach badanieodruchów nerwowych nie jest jednak w pełniwykonalne np. urazy twarzo-czaszki, a ichinterpretacja trudna np. zatrucia, farmakoterapia.

• W pierwotnie podnamiotowychuszkodzeniach mózgu, jego śmierć wymagaszczególnego postępowaniadiagnostycznego, ponieważ kliniczneobjawy trwałego uszkodzenia pnia mózgunie oznaczają w tym przypadkujednoczesnego nieodwracalnegouszkodzenia całego mózgu.

• W tym przypadku podejrzenie śmiercimózgu musi być potwierdzone badaniamiinstrumentalnymi.

• Badania instrumentalne,elektrofizjologiczne lub naczyniowe majązastosowanie w uszkodzeniach mózgupierwotnych np. uraz bezpośredni iwtórnych np.niedotlenienie, są teżnieodzowne w szczególnych przypadkachdiagnostyki śmierci mózgu u dzieci.

• Rozpoznanie śmierci mózgu opiera sięna stwierdzeniu nieodwracalnej utratyjego funkcji.

• Postępowanie kwalifikacyjne jestdwuetapowe:

I. wysunięcie podejrzenia śmierci mózgu

II. wykonanie badań potwierdzającychśmierć mózgu.

• Etap pierwszy obejmuje dokonanienastępujących stwierdzeń i wykluczeń:

1. Stwierdzenia:

a) chory jest w śpiączce

b) chory jest sztucznie wentylowany

c) przyczyna śpiączki została rozpoznana

d) wystąpiło uszkodzenie mózgu pierwotnelub wtórne

e) uszkodzenie mózgu jest nieodwracalnewobec wyczerpania możliwościterapeutycznych i upływu czasu

2. Wykluczenia:

a) chorych zatrutych i pod wpływemniektórych środków farmakologicznych(opioidy, neuroleptyki, środki nasenne,środki zwiotczające mięśnie poprzecznieprążkowane, narkotyki)

b) chory w stanie hipotermii ( < 35 º Cciepłoty powierzchniowej)

c) chory z zaburzeniami metabolicznymi iendokrynologicznymi

d) noworodków poniżej 7 dnia życia

Przeprowadzenie wszystkich „stwierdzeń” i„wykluczeń” pozwala na przejściedo Etapu II.

• Etap II obejmuje 2-krotne wykonanieprzez ordynatora oddziału/kliniki lubupoważnionego przez niego lekarzaspecjalistę następujących badaństwierdzających:

A. Badania kliniczne

1. nieobecność odruchów pniowych

2. trwały bezdech

• O nieobecności odruchów pniowychświadczy:

1. brak reakcji źrenic na światło

2. brak odruchu rogówkowego

3. brak ruchu gałek ocznych spontanicznych

4. brak ruchu gałek ocznych przy próbiekalorycznej

5. brak jakichkolwiek reakcji ruchowych nabodziec bólowy zastosowany w zakresieunerwienia nerwów czaszkowych jak równieżbrak reakcji ruchowej w obrębie twarzy wodpowiedzi na bodźce bólowe zastosowane wobszarze unerwienia rdzeniowego

6. brak odruchów wymiotnych i kaszlowych

7. brak odruchu oczno-mózgowego

8. próba bezdechu wykazująca brak reaktywnościośrodka oddechowego (wzrost PaCO2 o 20mmHg)

• Objawy, które nie wykluczają rozpoznaniaśmierci pnia mózgu

• Pochodzą z rdzenia kręgowego lubnerwów obwodowych i nie należy ichmylnie interpretować jako dowód nazachowaną czynność pnia mózgu:

1. subtelne, okresowe i rytmiczne ruchymięśni twarzy - to zjawisko możewynikać z odnerwienia mięśni w obszarzeunerwianym przez nerw VII

2. zgięciowe ruchy palców dłoni

3. Toniczne odruchy szyjne – ruchy szyi,złożone ruchy kończyn inne niżpatologiczne zgięcie lub wyprost. Zgięcietułowia, powolny obrót głowy orazprzywodzenie w stawach ramiennych zezgięciem w stawach łokciowych. Takieruchy zdarzają się czasem podczas testubezdechu lub po orzeczeniu śmierci mózgui odłączeniu respiratora.

4. inne ruchy tułowia, obejmująceasymetryczne ustawienie tułowia zodgięciem głowy do tyłu, zachowanegłębokie i powierzchowne odruchy skórnebrzuszne

5. zachowane odruchy ścięgniste, objawtrójzgięcia ( w stawach biodrowym,kolanowym i skokowym, np. podczaswywoływania odruchu Babińskiego)

6. naprzemienne ruchy zgięciowe i wyprostnepalców stóp (objaw falujących palców stóp)lub zgięcie palców stóp po opukiwaniustopy

7. odruch polegający na nawróceniu iwyproście kończyny górnej

Czas obserwacji wstępnej

1. Dla rozpoznania nieodwracalnegouszkodzenia mózgu wobec wyczerpaniamożliwości terapeutycznych i upływuczasu jest konieczne zastosowanieodpowiednio długiej obserwacji wstępnejprzed rozpoczęciem procedury orzekania ośmierci mózgu. Za początek czasuobserwacji wstępnej należy przyjąćmoment, w którym odnotowano pojawieniesię klinicznych cech śmierci mózgu.

2. W przypadku pierwotnych uszkodzeńmózgu czas ten powinien wynosić conajmniej 6 godzin. W przypadku uszkodzeńwtórnych, spowodowanych miedzy innymitakimi czynnikami jak niedotlenienie, udarniedokrwienny mózgu, zatrzymaniekrążenia, hipoglikemia, czas ten powinienwynosić co najmniej 12 godzin. Czasobserwacji wstępnej u dzieci w przedzialewiekowym do 2 lat powinien być zawszedłuższy niż 12 godzin.

Instrumentalne badania potwierdzająceśmierć mózgu

Rozpoznanie śmierci mózgu w większościprzypadków opiera się na badaniuklinicznym, dokładnej analizie przyczynyoraz mechanizmu i skutku uszkodzeniamózgu.

Zdarzają się jednakże sytuacje szczególne,w których badania kliniczne nie mogą byćwykonane lub jednoznacznieinterpretowane.

Przyczynami powodującymi trudnościdiagnostyczne są:

1. rozległe urazy twarzo-czaszki

2. uszkodzenia podnamiotowe mózgu

3. obecność nietypowych odruchów

• W takich przypadkach śmierć mózgu możelub musi być potwierdzone badaniamiinstrumentalnymi:

- EEG

- Potencjały wywołane

- Ocena przepływu mózgowego

1. W pierwotnym, nadnamiotowymuszkodzeniu mózgu u dorosłych i dziecipowyżej 2 roku życia, śmierć mózgu możezostać potwierdzona dwojako:

a) poprzez dwukrotne badania klinicznewykonane w odstępie 6 – godzinnym, wktórych stwierdzono brak odruchówpniowych i trwały bezdech

b) poprzez wykonanie dwóch badańklinicznych i jednego spośród badańpotwierdzających.

Okres pomiędzy badaniami klinicznymimoże zakończyć się w ciągu 3 godzin, podwarunkiem potwierdzenia śmierci mózgu wbadaniu instrumentalnym.

2. W pierwotnie podnamiotowymuszkodzeniu mózgu u dorosłych i dziecipowyżej 2 roku życia, śmierć mózgu musizostać potwierdzona co najmniej jednym znastępujących badań:

a) wykazującym linie izoelektryczną wbadaniu EEG, lub

b) wykazującym brak przepływu wnaczyniach mózgowych

3. We wtórnym uszkodzeniu mózgu u dorosłych idzieci powyżej 2 roku życia, śmierć mózgu możezostać potwierdzona dwojako:

a) poprzez dwukrotne badania wykonane w odstępie24 – godzinnym, w których stwierdzono brakodruchów pniowych i trwały bezdech

b) poprzez wykonanie dwóch badań klinicznych ijednego spośród badań potwierdzających.

Okres pomiędzy badaniami klinicznymi możezakończyć się w ciągu 3 godzin, pod warunkiempotwierdzenia śmierci w badaniuinstrumentalnym.

Rozpoznanie śmierci mózgu u dzieci

U dzieci odstęp czasu pomiędzy dwoma seriamibadań musi wynosić:

1. u noworodków – co najmniej 72 godziny,niezależnie od przyczyny uszkodzenia mózgu(pierwotnej lub wtórnej)

2. u dzieci do końca 2 roku życia – co najmniej 24godziny, niezależnie od przyczyny uszkodzeniamózgu (pierwotnej lub wtórnej)

3. u dzieci powyżej 2 lat – jak u dorosłych. Okres tenmoże być skrócony do 3 godzin, pod warunkiempotwierdzenia śmierci mózgu w co najmniejjednym badaniu instrumentalnym.

Badanie EEG• Rejestracja musi być przeprowadzona przez co

najmniej 30 minut

• Ocena zapisu EEG musi być przeprowadzonaprzez lekarza doświadczonego w interpretacjibadań EEG ( neurolog )

• Można stosować elektrody igłowe lubpowierzchniowe

• Wartość impedancji elektrod powinna wynosić 1-10 kΩ

• Rejestracja powinna odbywać się przystandardowym ustawieniu pasma filtrowania:dolna granica 0,53 Hz, górna granica 70 Hz

• Szumy pochodzące z aparatu EEG powinnybyć tak niewielkie, aby możliwa była pewnaidentyfikacja potencjałów EEG oamplitudzie 2 μV

• Rejestracja powinna być przeprowadzonana przynajmniej 8 kanałach. Dodatkoworównocześnie musi być rejestrowany zapisEKG

Multimodalne potencjaływywołane

• Słuchowe potencjały wywołane pnia mózgu( BAEP )

• Somatosensoryczne potencjały wywołane( SSEP )

Ocena krążenia mózgowego

• Przezczaszkowa ultrasonografia Dopplera( TCD ) z zastosowaniem sondy 2 MHz zfalą pulsacyjną ocenia się przepływ wtętnicach na podstawie mózgu: w tętnicyśrodkowej mózgu obustronnie przez oknoskroniowe oraz w tętnicy podstawnej i obutętnicach kręgowych przez oknopodpotyliczne.

• Scyntygrafia perfuzyjna z użyciem izotopuTc-99m. Metoda ta w sposób jednoznacznypozwala na określenie jednego zpodstawowych parametrów śmierci – brakprzepływu krwi mózgu ( w strukturach nad-i podnamiotowych).

• Angiografia mózgowa z podaniem środkacieniującego do aorty wstępującej drogącewnikowania z dostępu przez tętnicęudową, ramienną lub promieniową.

Uwidocznienie tętnic w odcinkuprzedczaszkowym i braku przepływuwewnątrzczaszkowego potwierdzarozpoznanie śmierci mózgu.

Zakontrastowanie tętnic podstawy mózgu ipoczątkowych odcinków tętnic mózgowychbez uwidocznienia fazy miąższowej i żylnejrównież dokumentuje brak przepływumózgowego.

Spełnione wszystkie kryteria, właściwewykonanie prób, a w uzasadnionychprzypadkach badań instrumentalnych,zezwalają Komisji złożonej z trzech lekarzyspecjalistów w tym co najmniej jednego wdziedzinie anestezjologii i intensywnej terapiioraz jednego w dziedzinie neurologii lubneurochirurgii, na stwierdzenie zgonu osobybadanej w wyniku śmierci mózgu. Kryteriaustalania składu komisji reguluje art.9 ust.6 zdnia 1 lipca 2005r. o pobieraniu,przechowywaniu i przeszczepianiu komórek,tkanek i narządów.

W skład Komisji wchodzić może lekarz leczącylub wysuwający podejrzenie śmierci mózgu.