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REMEDIOS CALERO/MARTINA G. GALLARZA

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LA CONCESIÓN ADMINISTRATIVA COMO MODELO...

CUADERNOS DE CC.EE. y EE., Nº 59, 2010, pp. 37-63

LA CONCESIÓN ADMINISTRATIVA COMO MODELO DE GESTIÓN SANITARIA EN LA COMUNIDAD VALENCIANA∗

Remedios CaleroMartina G. Gallarza∗∗

RESUMENLa Concesión Sanitaria Administrativa representa un innovador modelo de

gestión basado en un Partenariado Público Privado que constituye una de las ma-yores apuestas de la sanidad valenciana en los últimos tiempos. Este artículo ofrece un análisis teórico-descriptivo de la Concesión Sanitaria Administrativa en el que se destaquen sus peculiaridades como modelo de gestión sanitaria, sus ventajas e incon-venientes como modelo de gestión tanto en España como en Europa, particularizando su implantación y situación presente en la Comunidad Valenciana. La metodología empleada consiste en una revisión y análisis de la literatura de gestión sanitaria que ha permitido describir la fi gura de la Concesión destacando sus características esenciales y aportando un análisis diacrónico y sincrónico para comprender mejor sus especifi cidades, todo ello acompañado de un Análisis DAFO fi nal, que permite identifi car los elementos que resultan clave tanto en su análisis como servicio particular como para su gestión estratégica en un entorno competitivo.

PALABRAS CLAVE: Gestión Sanitaria, Partenariado Público-Privado, Concesión Sanitaria, Sanidad Valenciana

CLASIFICACIÓN JEL: I18.

ABSTRACTThe Administrative Health Concession is an innovative management model based

on a Public-Private Partnership that is one of the biggest bets of the Valencian Health in recent times. The aim of this paper is to provide a descriptive and theoretical analysis of the Administrative Health Concession highlighting its peculiarities as a health management model, specifying its implementation and present situation in the Region of Valencia. The methodology followed consists in the analysis and review of health management literature with the goal of describing the Concession by addres-sing its essential characteristics and providing a diachronic and synchronic analysis to better understand its specifi cities A fi nal SWOT Analysis is provided, outlining the elements that are crucial for a correct understanding of this particular health service and providing issues for its strategic management in a competitive environment.

KEY WORDS: Health Management, Public-Private Partnership, Health Concession, Valencian Health

(*) Original recibido en junio de 2010 y revisado en mayo de 2011.

(**) Universidad Católica de Valencia y Universidad de Valencia, respectivamente.


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1. INTRODUCCIÓN

Las nuevas fórmulas organizativas están cobrando una mayor relevancia en

el escenario de la actual gestión sanitaria: su búsqueda de la mejora de la calidad

y la percepción de los usuarios, manteniendo el gasto sanitario en un porcentaje

razonable, pretende lograr la satisfacción del ciudadano al menor coste posible.

Son factores de entorno sociológicos y económicos los que condicionan la gestión

actual de la sanidad, ante el incremento de la búsqueda de calidad de vida vía

la mejora de la salud (Llamas, 2008,). En consecuencia, el escenario presente

de la gestión sanitaria se caracteriza por un interés creciente por la calidad que

se manifi esta en pacientes más informados y exigentes (Tejerina et al, 2002). Al

mismo tiempo, como es sabido, asistimos a una transición demográfi ca cuyo máxi-

mo exponente es el envejecimiento de la población, repercutiendo en un cambio

en los patrones de enfermedad con una mayor prevalencia de las enfermedades

crónicas y degenerativas. Todo ello implica, desde el lado de la oferta, una mayor

dependencia sanitaria y una notable preocupación por los costes. De hecho, se

están experimentando las primeras difi cultades fi nancieras debidas principalmente

al aumento descontrolado de la factura farmacéutica y al impulso del gasto en

personal; lo que puede condicionar las inversiones públicas en un contexto de

estabilidad presupuestaria y facilitar en parte la penetración del sector privado.

(Cabasés et al., 2008)

De manera más concreta, para la Comunidad Valenciana, ámbito de aplicación

elegido para este trabajo, la evolución del presupuesto de la Generalitat Valenciana

destinado a la partida de sanidad ha pasado de 3.000 millones de euros en 2002 a

más de 5.700 millones de euros en el año 2010 (cf. Figura 1). Ante este escenario,

algunos creen que sería temerario enfrentar la demanda creciente de prestaciones

de salud y continuar esta escalada inevitable de incremento del gasto público, sin

cambiar el modelo de asignación de recursos y gestión de los establecimientos

hospitalarios (Caviedes, 2009). El tradicional modelo de servicio público, con funcio-

narios que atienden a una población sumisa y cautiva, está agotado. Actualmente, se

requiere un servicio dinámico, de fácil adaptación a los requerimientos cambiantes

y crecientes, de pacientes o “clientes” cada vez más exigentes. Por ello, y a partir

de la experiencia internacional, hay que explorar nuevos modelos que permitan la

apertura a la inversión y participación privada en la producción de prestaciones de

salud, manteniendo el control y la propiedad estatal.

Partiendo de la situación descrita y de las necesidades actuales, el presente

trabajo propone una aproximación a los modelos de gestión sanitaria indirecta y, en

concreto, a las Concesiones Sanitarias Administrativas, que se caracterizan, como


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es sabido, por una fi nanciación, control y propiedad públicas, pero una gestión

por parte de una entidad privada. Se trata de un modelo pionero en España y, a

su vez, de una de las mayores apuestas de la sanidad valenciana en los últimos

tiempos, desde que en el año 1999 se abriera el Hospital de La Ribera. El modelo

concesional había sido bastante frecuente en nuestro país en la construcción de

autopistas, pero nunca antes se había utilizado en España como fórmula de gestión

de servicios sanitarios (Gómez de Hita, 2000). Desde entonces, las Concesiones

Sanitarias Administrativas en la Comunidad Valenciana han sido una referencia en

el ámbito estatal puesto que otras Comunidades Autónomas, como es el caso de

la madrileña, están iniciando su adopción.

Sin embargo, a pesar de esta importante expansión, la Concesión Sanitaria

constituye una forma de gestión que también cuenta con sus detractores, existiendo

una corriente crítica ante una fórmula en la que es partícipe la iniciativa privada.

El objetivo de este artículo es ofrecer un análisis teórico-descriptivo de la

Concesión Sanitaria Administrativa que permita una refl exión crítica sobre sus ven-

tajas e inconvenientes y en el que se destaquen sus peculiaridades como modelo

de gestión sanitaria indirecta, particularizando su implantación y situación presente

en la Comunidad Valenciana. Para ello, en primer lugar, después de retrazar sus

fundamentos en la legislación española, se situará la Concesión Administrativa en

el marco de referencia de los modelos de gestión sanitaria; en segundo lugar, se

aportará un estudio de las características e implantación cronológica de esta fi gura

en la Comunidad Valenciana, para extraer en un último apartado conclusiones a

modo de resumen. Este discurso se complementa con numerosas fi guras y grafos

de elaboración propia, de utilidad para el objetivo teórico-descriptivo planteado

en este trabajo.

2. LA CONCESIÓN SANITARIA ADMINISTRATIVA

Como se apuntaba en la introducción, la Concesión Sanitaria Administrativa

constituye un modelo de gestión sanitaria de reciente implantación en la sanidad

española, siendo la Comunidad Valenciana la pionera en su adopción. En primer

lugar, con el objeto de analizar las particularidades de esta fi gura, se estudia el

marco normativo que da cabida a su desarrollo, pasando de lo más general a lo

más particular, lo que permitirá enmarcarla en el ámbito de la contratación externa

y el partenariado público privado, para poder, en último lugar, ofrecer una defi nición

de lo que se entiende es la Concesión Sanitaria Administrativa y concretar sus

características esenciales.


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Marco normativo

Como punto de partida cabe recordar cómo la Constitución Española en su

artículo 43 reconoce el derecho a la protección de la salud de los ciudadanos y

establece que la competencia de organizar y tutelar la salud pública es de los

poderes públicos, siendo la Ley 14/1986 General de Sanidad la que regula las

acciones que permiten hacer efectivo ese derecho.

Asimismo, la Ley 21/2001, de 27 de diciembre, de fi nanciación de las

Comunidades Autónomas de Régimen Común y de las Ciudades Autónomas de

Ceuta y Melilla determina la fi nanciación de la sanidad en el Estado Español

estableciendo un reparto capitativo por región cuyos mecanismos complejos se

recogen en los artículos 3 y 4 de dicha Ley. Por su parte, la Ley 22/2009, de

18 de diciembre, por la que se regula el sistema de fi nanciación de las Comu-

nidades Autónomas de régimen común y Ciudades con Estatuto de Autonomía y

se modifi can determinadas normas tributarias, mantiene las líneas generales de

la citada Ley 21/2001 reforzando los principios de equidad, sufi ciencia, solida-

ridad, autonomía y corresponsabilidad fi scal. A este respecto, con el objeto de

garantizar la equidad, la calidad y la participación social en el Sistema Nacional

de Salud, la Ley 16/2003, de 28 de mayo, de Cohesión y Calidad del Sistema

Nacional de Salud establece acciones de coordinación y cooperación de las

distintas Administraciones Públicas sanitarias.

Sobre este telón de fondo, se puede considerar como el primer paso para la

implantación del modelo de gestión mediante Concesión Sanitaria Administrativa

el Informe de la Comisión para el análisis, evaluación y propuesta de mejoras del

Sistema Nacional de Salud, más conocido como el Informe de la Comisión Abril,

que propuso, en el año 1991, por primera vez, conceptos tan relevantes y vigentes

en la actualidad como son: alcanzar un mayor grado de responsabilidad de los

gestores del sistema para lograr una mayor efi ciencia en el uso de los recursos

humanos y materiales; crear las bases para que el sistema pueda funcionar con

mayor satisfacción subjetiva de los usuarios y permita mayor libertad de elección;

promover una conciencia de coste de los servicios; suscitar la creación de es-

tructuras que sean capaces de ajustarse fl exible y autónomamente en su gasto a

las autorizaciones presupuestarias; obtener el mayor grado de participación activa,

vinculación al proyecto y motivación del personal sanitario.

Con posterioridad, la Ley 15/1997, de 25 de abril, de Habilitación de Nuevas

Formas de Gestión del Sistema Nacional de Salud planteó la posibilidad de que los

servicios sanitarios fueran prestados por personas jurídicas privadas. No obstante,

se establecían dos limitaciones: el mantenimiento del servicio público asistencial y


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la salvaguarda de la naturaleza pública en cuanto a la responsabilidad última de

protección del servicio sanitario (De Rosa et al, 2006).

Esta disposición, aprobada en el contexto de un debate creciente sobre la

necesidad de “modernizar” y hacer más efi ciente la gestión de la asistencia sanitaria

pública, intentó poner al servicio de ese objetivo cualquiera de las modalidades

admitidas con carácter general (Menéndez, 2008). Lo relevante era la intención de

ampliar el abanico de las opciones de gestión, que podría llevarse a cabo directa

o indirectamente, a través de entidades de naturaleza o titularidad pública pero

puntualizando la posibilidad de acuerdos, convenios o contratos con personas o

entidades públicas o privadas, en los términos previstos en la Ley General de

Sanidad (art. 2). Así, esta disposición pretende dar cabida tanto a las formas de

gestión directa de los servicios sanitarios como a las de gestión indirecta.

Por su parte, la Ley 30/2007, de 30 de octubre, de Contratos del Sector

Público contempla expresamente la concesión en el marco del Contrato de gestión

de servicios públicos, cuya mención explícita se hace en el artículo 253, quedando

su ámbito establecido en el artículo 251, con la salvedad de “En ningún caso

podrán prestarse por gestión indirecta los servicios que impliquen ejercicio de la

autoridad inherente a los poderes públicos”.

En lo que respecta a la Comunidad Valenciana, la Ley 3/2003, de 6 de fe-

brero, de Ordenación Sanitaria de la Comunidad Valenciana supone la regulación

autonómica de la capacidad que concede la Ley 15/1997 sobre nuevas formas

de gestión del Sistema Nacional de Salud para determinar las fórmulas jurídicas

más idóneas en el ámbito de sus competencias. La novedad más relevante es la

inclusión de la forma de la Concesión Administrativa en su artículo 23: “la constitu-

ción de concesiones administrativas, consorcios, fundaciones, empresas públicas u

otros entes dotados de personalidad jurídica propia, pudiéndose establecer, además,

acuerdos o convenios con personas o entidades públicas o privadas y fórmulas de

gestión integrada o compartida.”

En contraste con toda esta fundamentación jurídica nacional y autonómica,

para el caso concreto de la Concesión Sanitaria Administrativa en la Comunidad

Valenciana, es pertinente mencionar la impugnación que tuvo lugar a la concesión

del Hospital de Alzira, mediante un recurso contra la convocatoria de concurso para

la adjudicación de concesión interpuesto por la Federación Sindical de Comisiones

Obreras. Como prueba de la controversia que genera este modelo, cabe señalar

que el recurso no cuestionaba el concurso como tal, sino si era legal la fi gura de

la Concesión Administrativa para gestionar el servicio público sanitario. El Tribunal

Superior de Justicia de la Comunidad Valenciana, en la sentencia 1925/2000 (JUR


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2001/160009), consideró que no hay reparo legal alguno que se oponga a la ges-

tión indirecta del servicio sanitario, en virtud de una concesión (Menéndez, 2008).

Contra esta sentencia, Comisiones Obreras interpuso recurso de casación, que fue

fi nalmente desestimado por sentencia del Tribunal Supremo de 20 de diciembre

de 2005 (RJ 2006/4212), quedando de este modo fundamentada jurídicamente la

fi gura de la Concesión Administrativa en el ámbito sanitario.

Contratación externa y Asociación Público Privada

Tras esta revisión de los fundamentos jurídicos de la Concesión Sanitaria, se

ubica a continuación este modelo en el marco de la gestión sanitaria. La presta-

ción y gestión de los servicios sanitarios puede llevarse a cabo mediante gestión

directa con medios propios de la Administración Pública o, por el contrario, me-

diante gestión indirecta a través de acuerdos, convenios o contratos con personas

o entidades públicas o privadas. Como muestra la fi gura 2, la Concesión Sanitaria

Administrativa se sitúa en el marco de la gestión indirecta de servicios sanitarios,

y más concretamente, en el ámbito de la contratación externa. De manera que,

mediante la externalización de un servicio público se produce la transferencia a

una organización externa de una actividad que venía realizando directamente la

Administración Pública, sin por ello eximir a la Administración de la responsabili-

dad que ésta ha asumido ante los usuarios del servicio (Allard et al, 2006). Así,

este tipo de contratación se convierte en uno de los recursos de la nueva gestión

pública (Planas, 2002).

Los distintos Estados, en el inicio del nuevo milenio, deben afrontar la de-

manda por parte de los ciudadanos de nuevos servicios públicos y el aumento en

la calidad de los ya existentes, junto a una creciente necesidad de los recursos

fi nancieros. La contratación externa puede permitir el ahorro de recursos, la gene-

ración de incentivos a la efi ciencia y el establecimiento de objetivos más concretos

para las políticas públicas. De esta forma, se puede distinguir entre gestión directa

o indirecta, caracterizándose esta última porque la producción del servicio público

es realizada por el sector privado (lucrativo o no), manteniendo la Administración

Pública la provisión del servicio público mediante alguno de los tipos de contratación

externa establecidos en la correspondiente legislación.

Entre las distintas formas de gestión indirecta mediante contratación externa,

se sitúa la Asociación Público Privada, también denominada Public-Private Part-

nership, PPP o P3. Para Rebollo (2007), por Asociación Público Privada (APP) se

entiende toda asociación contractual entre una parte pública y otra privada para

el desarrollo o provisión y/o gestión de una infraestructura y/o un servicio público

implicando la transferencia signifi cativa de riesgos empresariales al socio privado, la


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relación contractual a largo plazo, la participación del sector privado y la existencia

de pagos públicos o de origen presupuestal como ingresos del socio privado dentro

de este contrato a largo plazo. Es una relación contractual entre el sector privado

y el sector público para iniciar un servicio o proyecto de infraestructuras o proveer

un servicio público (Allard et al, 2006).

Los modelos PPP surgieron en el Reino Unido a principios de la década de

los noventa con el objetivo de optimizar el valor del dinero que pagaban los con-

tribuyentes a través de la participación de empresas del sector privado en áreas

de servicios públicos (Larios et al, 2007)1. De este modo, el Reino Unido es el

país que más lejos ha llegado en el modelo PPP, siendo con diferencia el que más

recursos ha dedicado a este tipo de proyectos, y el que muestra más variedad en

el tipo de proyecto acometido (Allard et al., 2006). Paulatinamente, este sistema

se ha ido extendiendo a otros países como Australia, Alemania, Italia, Portugal,

Canadá, Chile, Sudáfrica llegando así a España.

Según Yecombe (2007), el principal motor de expansión del modelo PPP es el

hecho de que permite evitar las limitaciones presupuestarias del sector público. Además

de esta contribución, la Asociación Público Privada, como forma de gestión sanitaria,

aporta una serie de benefi cios y conlleva unos inconvenientes recogidos en la tabla

1 junto a las principales ventajas y desventajas de la gestión pública y privada de

servicios sanitarios. De este modo, cabe destacar como aportación de la Asociación

Público Privada el intento de alejamiento del modelo burocrático de producción de

servicios para orientarse hacia modelos híbridos en los que resulte posible disminuir

los controles jerárquicos y administrativos, y potenciar la autonomía y los incentivos

(Martín et al, 2007). Asimismo, se reducen las limitaciones presupuestarias y de en-

deudamiento que soporta el Estado (Santacreu, 2009) manteniendo la misma cartera

de servicios y las mismas condiciones de acceso (Campoy y Santacreu, 2008). De

hecho, se podría entender que son los puntos débiles de la gestión pública (Caviedes,

2009) unidos al hecho de que la sanidad es una industria compleja que requiere la

mayor fl exibilidad posible en su gestión, de tal forma que sus administradores puedan

asignar los recursos con la mayor efi ciencia posible, los que provocan la necesidad

de buscar fórmulas de gestión alternativas. Respecto a los aspectos negativos de

la Asociación Público Privada (c.f. tabla 1), destaca principalmente la necesidad de

tiempo, compromiso y notoriedad para asentarse en un entorno hostil en el que no

suelen gozar de la confi anza del usuario (Kotler et al, 2007).

(1) La PPP en el Reino Unido fue impulsada por la convicción de que ofrecía una mayor efi cacia y experiencia y una

mejor gestión y tecnología, no por la búsqueda de la reducción del défi cit (Allard et al, 2006).


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Entre los distintos tipos de Asociación Público Privada, es habitual encontrar

la Private Finance Initiative (PFI), como un mecanismo clásico de contratación con

el sector privado a fi n de obtener la fi nanciación necesaria para proyectos públicos.

Sin embargo, la Concesión Sanitaria Administrativa supone un paso más allá de

la PFI al conllevar una externalización completa, no sólo de los componentes no

sanitarios sino también de los servicios clínicos. De hecho, Caviedes (2009) habla

de tres estadios de la concesión: “concesión básica” de infraestructura hospitalaria

y servicios de apoyo como aseo, comida, lavandería, custodia y esterilización; “con-

cesión hospitalaria” que contiene lo anterior, pero agregando los servicios médicos;

y “concesión sanitaria” que representa el modelo más avanzado y contempla la

asignación de una población en un área geográfi ca defi nida por la Administración

Pública de cuya asistencia sanitaria a todos los niveles se responsabilizaría la enti-

dad concesionaria. Es en este último estadio en el que situaríamos a la Concesión

Sanitaria Administrativa.

En defi nitiva, el modelo concesional constituye una modalidad de gestión

sanitaria indirecta en la que, mediante contratación externa, se lleva a cabo una

Asociación Público Privada.

Defi nición y características de la Concesión Sanitaria Administra-tiva

Al margen de las referencias legislativas a la Concesión, en el caso concreto

de la Concesión Administrativa Sanitaria, las defi niciones que encontramos en la

literatura sobre gestión sanitaria son muy heterogéneas y tienen un carácter fun-

damentalmente descriptivo. Proponemos 3 de ellas a modo de ejemplo de esta

realidad conceptual:

- “Son concesiones de gestión privada para la construcción y gestión del

edifi cio sanitario y provisión de servicios sanitarios y no sanitarios, para

una población defi nida, geográfi camente delimitada, con pago per cápita”.

(Prieto et al, 2006, p.11),

- “Contrato de seguro de salud global con el sector público que implica in-

versión y la gestión de todos los servicios de la sanidad pública” (Campoy,

2008, p.16),

- “la Concesión, como forma jurídica, no es sino la manifestación contractual

más común de las Asociaciones Público Privadas en nuestro país y en

otros muchos países de tradición Administrativa”. (Rebollo, 2007, p.64)

Considerando lo citado anteriormente, y dada la novedad y complejidad del

ámbito conceptual, se propone la siguiente defi nición propia para poder anclar


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el concepto en este punto del análisis: por Concesión Sanitaria Administrativa se

entiende aquella relación contractual entre una parte pública y otra privada para

el suministro y mantenimiento de una infraestructura sanitaria y la provisión y

gestión de un servicio público de carácter sanitario cuya propiedad, fi nanciación

y control son públicos, mientras que su gestión es desarrollada íntegramente por

un ente privado.

Como se desprende de esta defi nición, la esencia del modelo concesional

(c.f. fi gura 3) se basa en las siguientes premisas: propiedad, control y fi nanciación

públicos frente a una prestación de carácter privado, implicando una transmisión de

riesgo al concesionario. Precisamente, una de las máximas del modelo de Concesión

Sanitaria Administrativa reside en la transmisión de riesgo de la Administración

Pública a la entidad concesionaria; pero no solo se produce el traslado del riesgo

fi nanciero desde el sector público hacia las instituciones proveedoras de servicios

sanitarios en base a criterios de efi ciencia y equidad (Ortún et al, 2001), sino que

el concesionario asume el riesgo de los costes de explotación y de construcción

de las infraestructuras sanitarias.

Asimismo, se traslada el riesgo de demanda, un riesgo de especial relevancia

en el caso de mecanismos de pago basados en volumen (del tipo peaje o pago en

sombra) como es el pago de base capitativa, empleado en las concesiones sanita-

rias administrativas. En ellos, el concesionario asume la construcción y la gestión

y la mantiene durante un número de años a cambio de unos pagos anuales de

la Administración con los que atender a una demanda sanitaria fl uctuante. Adicio-

nalmente, existe la transferencia del riesgo de disponibilidad, entendiendo por tal

el riesgo debido a la libre elección y a la posibilidad de rescate de la concesión

por mal servicio.

A todos estos riesgos transferidos, cabe sumar los vinculados a la relación

laboral con los trabajadores de los establecimientos concesionados (Caviedes,

2009) y, en general, los riesgos asumidos por la entidad concesionaria relativos

a la operativa de la provisión sanitaria dado que es la responsable de la atención

sanitaria prestada en el Departamento de Salud (Campoy et al., 2008).

Más allá de la transmisión de riesgo al concesionario, otra característica

fundamental de la Concesión Sanitaria Administrativa es la búsqueda de la efi -

ciencia. Como señala Ortún et al (2001), frente al grado de equidad que se mide

en función de cómo se fi nancian y de si se prestan o no de acuerdo conforme al

criterio de necesidad que socialmente se adopte, el grado de efi ciencia depende

de cómo se gestionen, en un sentido amplio, los servicios sanitarios. De manera

que la Concesión Sanitaria Administrativa es un modelo que permite alcanzar un


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mayor nivel de efi ciencia al contratar la Administración Pública, no un servicio sa-

nitario concreto (con el riesgo que implicaría de falta de trazabilidad asistencial, de

visión parcial de los pacientes,…), sino el global de la atención sanitaria para una

población determinada. Esto conlleva un margen de maniobra y gestión mayor para

la entidad concesionaria incentivando una gestión más efi ciente por parte de ésta

y una correcta articulación entre niveles asistenciales. Por su parte, Velasco (2009)

habla de la viabilidad del modelo concesional mediante la efi ciencia interna con

la movilización de recursos, el control de costes y el asentamiento de una cultura

propia del control de gestión diferente de la tradicional del sistema público. Mientras

que Colomer (2009) afi rma que modelos como las concesiones, los consorcios, las

fundaciones públicas y privadas y otras instituciones intermedias, si cuentan con

un buen gobierno, están mejor preparadas que los centros con gestión directa de

la Administración Pública para establecer las condiciones necesarias con las que

aumentar la competitividad, la innovación y la efi ciencia. De manera que, según

Abadie et al (2004), la Asociación Público Privada constituye una alternativa viable

a las tradicionales formas de gestión sanitaria. Alternativa que opera en el límite

entre los sectores público y privado, sin resultar nacionalizados ni privatizados los

bienes y servicios (Gerrard, 2001).

A todo ello se suma el benefi cio contable, entendiendo por tal la no consoli-

dación de la deuda que implica el coste de la construcción y gestión de un hospital

en los balances públicos a efectos de S.E.C. 95 (Larios et al, 2007). Este argumento

puede ser contestado tras la declaración de la International Accountancy Standard

Board relativa a que un bien sujeto a control del Gobierno, y que puede revertir a

la propiedad pública, debe aparecer en los balances contables del sector público.

Sin embargo, más allá de las bondades del modelo, existen aspectos cues-

tionables. A raíz de su implantación y desarrollo en el Reino Unido, autores como

Pollock et al (2002) se han planteado hasta qué punto resulta más rentable y

efi ciente la Asociación Público Privada. Asimismo, cuestionan si este modelo ofrece

el mismo nivel de calidad y servicios (Brooks, 2002; Dunnigan et al, 2003) que

la gestión directa por parte de las Administraciones Públicas, dado su objetivo de

maximización de benefi cios. Además, estos contratos de larga duración pueden

conllevar una pérdida de fl exibilidad a la hora de responder a las cambiantes

necesidades sanitarias. Whitfi eld (2001) plantea, incluso, 25 razones por las que

oponerse a los modelos PPP, entre las que destacan: el compromiso que suponen

estos proyectos para futuros gobiernos a hacer frente a un fl ujo de pagos que

puede obligarles a realizar recortes en otros servicios; el cambio en la naturaleza del

riesgo monetizándolo; la pérdida de control del sector público respecto al servicio

y a los activos; y la erosión o redefi nición del llamado “interés público”.


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Cuestionando el discutible éxito de la experiencia británica y también la su-

puesta efi cacia de este modelo frente a los de gestión pública, diversos sectores

de opinión política, social y doctrinal cuestionan la conveniencia de hacer partícipe

a la iniciativa privada en un sistema como el español de corte público y universal.

Se desconfía del control a ejercer por la Administración y se alerta de las reper-

cusiones sobre la política de empleo público y responsabilidad patrimonial (Larios

et al, 2007).

A todas estas limitaciones del modelo se añade un entorno reacio al cambio

que prefi ere continuar con el modelo existente de gestión directa por parte de la

Administración (Colomer, 2009). Existe, pues, una desconfi anza del usuario ante

fórmulas desconocidas, así como un cierto rechazo social, político y sindical2.

En esta línea, se manifi esta el Informe de la Organización Mundial de la Salud

del año 2006 al dudar de la capacidad de resolución de los problemas a los que

se enfrenta la gestión pública de algunas modalidades de contratación externa que

buscan la efi ciencia mediante la reducción de costes.

Como punto fi nal de este análisis, después de tratar sus características esenciales,

sus bondades y limitaciones, se propone un análisis DAFO de aquellos elementos clave

que poseen las Concesiones Administrativas desde la óptica de la gestión sanitaria.

Como es sabido, el análisis DAFO es una metodología de estudio de la situación

competitiva de una organización en su mercado y de las características internas de

la misma, a efectos de determinar sus Debilidades, Amenazas, Fortalezas y Oportuni-

dades (Sainz de Vicuña, 2003). Se aplica, en este caso, el análisis DAFO a los puntos

débiles (negativos e internos), las amenazas (negativos y externos), los puntos fuertes

(positivos e internos) y las oportunidades (positivas y externas) que encuentra la Con-

cesión Sanitaria Administrativa desde el punto de vista de la gestión sanitaria y que

se recogen en forma de matriz en el cuadro 1. Este análisis en forma de diagnóstico

debería tenerse en cuenta a la hora de emprender valoraciones de este modelo, que

como en cualquier fórmula de gestión, posee múltiples luces y sombras.

3. LA CONCESIÓN SANITARIA ADMINISTRATIVA EN LA COMUNIDAD VALEN-CIANA

Como es sabido, el Sistema Nacional de Salud Español se fi nancia fundamen-

talmente con fondos públicos, mientras que la gestión de la cobertura aseguradora

(2) Este rechazo social, político y sindical encuentra soporte en las redes sociales. A modo de ejemplo, se puede citar

la web www.misaludnoesunnegocio.net


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obligatoria es diversa dependiendo de cada Comunidad Autónoma, constituyendo

las Concesiones Sanitarias de la Comunidad Valenciana una de las dos formas de

gestión privada que existen actualmente en el Sistema Nacional de Salud junto con

las Mutualidades de Funcionarios del Estado (Santacreu, 2009). Habiendo defi nido

la Concesión Sanitaria Administrativa en el apartado anterior, se está en disposición

de describirlas en el caso específi co de la Comunidad Valenciana, abordando sus

características esenciales (comunes y específi cas) y proveyendo sucesivamente

un análisis diacrónico (a lo largo del tiempo) de la fi gura de la Concesión Sanitaria

Administrativa en la Comunidad Valenciana y sincrónico (en la actualidad) con el

objeto de mejorar nuestra comprensión de sus especifi cidades.

Particularidades de la Concesión Sanitaria Administrativa en la Comunidad Valenciana

Tras defi nir y concretar las características generales de la Concesión Sani-

taria Administrativa, se muestra, a continuación, la aplicación del modelo en la

Comunidad Valenciana:

- Propiedad pública: El hospital objeto de concesión es un hospital público

construido sobre suelo público y perteneciente a la red de hospitales públicos de la

Conselleria de Sanitat. Aunque la inversión inicial para su construcción y dotación

de recursos materiales y humanos parte íntegramente de las empresas que forman

la empresa concesionaria, dicho hospital revertirá íntegramente a la Generalitat

cuando expire el plazo de la concesión (De Rosa et al, 2006).

- Control público: La Conselleria de Sanitat es la responsable de controlar

y garantizar la adecuada prestación sanitaria y calidad asistencial estableciendo, a

tal efecto, los órganos y mecanismos necesarios. El concesionario está sujeto al

cumplimiento de las cláusulas del Pliego de Condiciones Administrativas, el contrato

que tiene fi rmado con la Generalitat Valenciana. Asimismo, la Administración tiene

un control permanente del concesionario a través de la fi gura, única en España,

del Comisionado de la Conselleria de Sanitat, que ejerce la representación de la

Conselleria en el hospital y centros dependientes y posee capacidad de control e

inspección así como facultad normativa y sancionadora. Como órganos y mecanismos

de control establecidos en el Pliego distinguimos: la Comisión Mixta de Seguimiento

(máximo órgano decisorio), el Comisionado de la Conselleria en la concesión; las

auditorías realizadas por la propia Administración, y las auditorías realizadas por

empresas externas.

- Financiación pública: La provisión está separada de la fi nanciación. La

fi nanciación mantiene su carácter público basándose en un pago capitativo, la misma

fi losofía que tendría una prima de aseguramiento. La Generalitat Valenciana paga


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al concesionario una cantidad anual por cada una de las personas que integran

la población protegida del Departamento de Salud para que sean atendidos (De

Rosa et al, 2006).

- Prestación privada: La prestación sanitaria del Departamento es gestionada

por la empresa adjudicataria durante el período de la concesión. Esta gestión a través

de medios privados genera una descarga importante de los presupuestos públicos,

mientras que, al estar pactado el precio capitativo, la Administración transfi ere el

riesgo fi nanciero a la empresa concesionaria (De Rosa et al, 2006).

- Objeto del contrato: El objeto contractual consiste en la gestión del

servicio público por concesión de la asistencia sanitaria integral (tanto primaria

como especializada) en el ámbito territorial del contrato, así como la construcción

de un determinado centro hospitalario y la realización de una serie concreta de

inversiones.3

- Ámbito temporal: El ámbito temporal de la Concesión Sanitaria es de 15

años que pueden ser prorrogados hasta alcanzar un máximo de 20 años.

- Política de recursos humanos: En el ámbito de la Concesión tiene lu-

gar la coexistencia de una multiplicidad de regímenes jurídicos y de vínculos de

dependencia orgánica y funcional de los trabajadores. De tal manera que, pese a

ser colectivos profesionalmente iguales, su relación jurídica es completamente dife-

rente, suponiendo un reto para la Concesión la integración del personal estatutario

y laboral en un único equipo de trabajo. El personal laboral depende jurídica y

funcionalmente del concesionario. Sin embargo, el personal estatutario mantiene

su régimen jurídico previo a la Concesión, es decir, continúa siendo personal de la

Conselleria de Sanidad; mientras que depende funcionalmente del concesionario.

Este personal cobrará sus nóminas a través de la Conselleria de Sanidad, nóminas

que serán repercutidas al concesionario a través de la liquidación anual.

- Precio del contrato: El precio inicial del contrato con las Concesiones es

de base capitativa quedando establecido en el Pliego de Cláusulas Administrativas

Particulares como el resultante de multiplicar la prima por persona establecida para

ese año por el número de personas que formen parte de la población protegida

de la concesión a 30 de septiembre del año anterior. Una vez fi nalizado el período

anual, se procede a reajustar el precio a través de la liquidación.

(3) Quedan excluidas del contrato y, por tanto, no son asumidas por el concesionario las prestaciones ambulatorias de

Farmacia y Oxigenoterapia, ni son de su cuenta el coste de las Prótesis y del Transporte Sanitario.


50



De hecho, se enmarca, como se explica más adelante, en el nuevo modelo

de organización, gestión y fi nanciación de toda la Red Sanitaria Valenciana, con

independencia de que la provisión de los servicios se realice con medios propios

o a través de Concesiones. Un modelo de base capitativa y gestión integrada es

un modelo que se apoya de manera fundamental, aunque no exclusiva, en una

fi nanciación sobre base poblacional favoreciendo la contención del gasto y las me-

joras en la equidad en la asignación de recursos (Santacreu, 2009). La fi nanciación

capitativa impulsa, pues, a los proveedores a encontrar la mejor manera de coordinar

los distintos niveles asistenciales para proporcionar la atención más coste-efectiva

debido a que las acciones repercuten en la cuenta de resultados conjunta.

Este sistema de fi nanciación capitativa incentiva al gestor sanitario tanto a

reducir costes como a evitar tratar a aquellos pacientes que sean muy costosos y,

al mismo tiempo, a minorar la calidad de los servicios prestados (Cabasés et al.,

2008); por ello, el concesionario puede verse abocado a una selección de riesgos y

un descremado de pacientes a fi n de maximizar benefi cios. Sin embargo, dado que

es responsable de una determinada población protegida, si un paciente es atendido

en otro centro sanitario, con un modelo en el que “el dinero sigue al paciente”

deberá asumir la asistencia a través de la facturación intercentros, con lo que se

intentaría frenar este incentivo. Por otra parte, se podría optar por un sistema de

pagos por asistencia en lugar de fi nanciación capitativa, de manera que se resolvería

este problema, pero podría conducir a una sobreprestación de servicios.

- Efi ciencia: La búsqueda de la efi ciencia de las Concesiones Sanitarias

Administrativas en la Comunidad Valencia se puede plasmar en dos hechos. Por

una parte, la reducción del coste de la atención sanitaria debido a la existencia de

un margen de efi ciencia de un 25% que se evidencia en el hecho de que la prima

per cápita para los Departamentos gestionados por Concesión es un 25% menor

que la del resto de Departamentos de Salud de la Comunidad Valenciana. Por otra

parte, el establecimiento del coefi ciente de transferencia refl eja el menor coste que

implica el modelo concesional. Se trata de un corrector del precio a aplicar por el

concesionario estableciéndose en función de la oferta del adjudicatario, fi gurando

explícitamente en el contrato, y que en todo caso es igual o inferior a 0,85. El

coefi ciente de transferencia se aplica en la facturación presentada por el conce-

sionario a la Conselleria de Sanitat en el marco de la liquidación anual. De esta

manera, la empresa concesionaria está obligada a pagar las asistencias realizadas

a cualquiera de los ciudadanos del Departamento en otros centros sanitarios de la

Red Pública Valenciana al 100% del precio establecido en la Ley de Tasas y Precios

Públicos de la Comunidad Valenciana vigente en el momento de la asistencia. Por

el contrario, en la facturación presentada por el concesionario a la Conselleria dicho


51



precio resultará corregido por el coefi ciente de transferencia de servicios que, como

se ha citado anteriormente, será igual o inferior a 0,85.

Cronología de implantación del modelo concesional en la Comu-nidad Valenciana

La implantación del modelo concesional en la Comunidad Valenciana, como

recoge la fi gura 4, arranca en 1996 cuando, en el marco establecido, propicio e

impulsador de las nuevas formas de gestión sanitaria, la Conselleria de Sanitat decidió

que la construcción y explotación del Hospital de La Ribera, en Alcira, se realizara

como una Concesión Administrativa. En torno a los años 1996 y 1997, se realizaron

los primeros estudios para diseñar un nuevo modelo de gestión y organización con

dos premisas: la integración de la asistencia sanitaria mediante la eliminación de los

escalones asistenciales; y los cambios en la fi nanciación de la actividad asistencial

mediante un presupuesto único calculado de forma capitativa.

De este modo, en 1997 se licitó la primera Concesión Administrativa de

carácter sanitario cuyo objeto fue la atención sanitaria especializada del Área de

Salud 10 de la Comunidad Valenciana. La puesta en marcha, en el año 1999, del

Hospital de La Ribera supuso un hito en la gestión sanitaria, ya que se trataba

de la primera experiencia de aplicación de la Concesión Administrativa al sector

sanitario en España.

Sin embargo, en el año 2002, se resolvió el contrato con la UTE Ribera-Salud

para la gestión por Concesión del Hospital de La Ribera que quedaba limitada,

hasta esa fecha, únicamente a la atención especializada, adjudicándose un nuevo

contrato que tendría fecha de inicio de la prestación de 1 de abril de 2003 y que

contemplaba la asistencia sanitaria integral, tanto primaria como especializada.

Asimismo, en el año 2002 se consolida el modelo concesional en la Comunidad

Valenciana con la adjudicación mediante Concesión Administrativa de la gestión del

Área de Salud 20 (actual Departamento de Salud 22 – Torrevieja ).

Basado en la idea surgida en 1996 y visto el resultado de las Concesiones

Sanitarias Administrativas, se diseñó el nuevo modelo de organización, gestión y

fi nanciación de toda la Red Sanitaria Valenciana, con independencia de que la pro-

visión de los servicios se realizase con medios propios o a través de Concesiones.

En el año 2005, mediante la Orden de 12 de mayo de 2005 de la Conselleria de

Sanitat se crearon los Departamentos de Salud4 y se implementó en todos ellos el

nuevo modelo de gestión integrada y fi nanciación capitativa.

(4) Demarcaciones geográfi cas en las que queda dividido el territorio de la Comunidad Valenciana a efectos sanitarios


52



En ese mismo año, el modelo concesional se vio impulsado y reforzado con

la adjudicación de la tercera Concesión Sanitaria para el Departamento de Salud

13 – Denia y las licitaciones de las concesiones sanitarias para los futuros De-

partamentos de Salud de Manises y Elx-Crevillent.

El 16 de octubre de 2006 tuvo lugar el inicio de la segunda Concesión

Sanitaria Administrativa en la Comunidad Valenciana con la puesta en marcha del

Departamento de Salud de Torrevieja. Por su parte, el año 2009 representa un año

de afi anzamiento para la fi gura de la Concesión Sanitaria en la región valenciana

con el arranque de dos nuevos Departamentos: el Departamento de Salud de Denia

en febrero y el Departamento de Salud de Manises en mayo. Mientras que en junio

de 2010 inició su andadura el Departamento de Salud de Elx-Crevillent. Con lo que,

en menos de 15 años desde que se decidiera implantar el modelo concesional en

la Comunidad Valenciana, 5 Concesiones son hoy una realidad.

Una vez revisada de forma cronológica la implantación del modelo concesio-

nal en la Comunidad Valenciana (análisis diacrónico), a continuación se describe

numéricamente, y con la ayuda del análisis gráfi co que proveen de las Figuras 5

y 6 y la Tabla 2, la organización de este modelo en la Comunidad Autónoma de

manera estática a fecha de principios de 2011 (análisis sincrónico).

Aproximación cuantitativa a los departamentos de Salud de la Comunidad Valenciana gestionados por Concesión

La Comunidad Valenciana cuenta, en la actualidad, con 24 Departamentos de

Salud (cf. fi gura 5). De los 24 Departamentos de Salud, 5 de ellos son gestionados

a través de una Concesión Administrativa; de manera que el modelo concesional

cubre la asistencia sanitaria de 933.517 personas respecto a una población empa-

dronada cubierta en la Comunidad Valenciana de 4.830.720 personas para 20115,

representando, pues, una cobertura de un 20% de la asistencia sanitaria de esta

Comunidad Autónoma española.

De forma desagregada, la descripción de los distintos Departamentos de Salud

gestionados mediante el modelo concesional (cf. tabla 2) es la siguiente:

- Departamento de Salud de La Ribera: El Hospital de La Ribera, como

ya se ha mencionado, fue el primer hospital español gestionado por Concesión

Sanitaria Administrativa. En sus inicios cubría únicamente la asistencia especializada,

adjudicándose en 2003 un nuevo contrato que recogía la asistencia sanitaria inte-

gral, tanto primaria como especializada. La población protegida del Departamento

(5) Según los datos del Sistema de Información Poblacional (S.I.P.) a 31 de enero de 2011.


53



de Salud de La Ribera asciende, en enero de 2011, a 255.607 personas, consi-

derando como población protegida aquellas personas que cada día del año tengan

asignado médico de Atención Primaria dentro del ámbito territorial de la concesión

según el S.I.P. Por su parte, el coefi ciente de transferencia de este Departamento

se sitúa en el 0,80, representando el menor coefi ciente de transferencia de todos

los Departamentos gestionados por concesión.

- Departamento de Salud de Torrevieja: Inició su andadura el 16 de

octubre de 2006, constituyendo, por tanto, la segunda Concesión Sanitaria Ad-

ministrativa de la Comunidad Valenciana. Su población protegida asciende, según

los datos recogidos en S.I.P. en enero de 2011, a 173.011 personas. No se

trata de un Departamento que cuente con una elevada población protegida, sino

que se caracteriza, más bien, por atender a un gran número de desplazados

nacionales debido, principalmente, a su ubicación geográfi ca, que le confi ere la

situación de Departamento limítrofe con otra Comunidad Autónoma y al efecto

del turismo en esta región valenciana. La afl uencia turística implica, a su vez,

una elevada atención asistencial a pacientes extranjeros, muchos de los cuales

con residencia habitual en Torrevieja. El coefi ciente de transferencia de este

Departamento se sitúa en el 0,85.

- Departamento de Salud de Denia: Con fecha de inicio de 1 de febrero

de 2009, el Departamento de Denia no implicó la creación de un nuevo Departa-

mento de Salud, sino que se trató de la adopción de un nuevo modelo de gestión

sanitaria en un Departamento ya existente gestionado hasta dicha fecha a través

del sector público. Su población protegida, según los datos recogidos en S.I.P. en

enero de 2011, es de 160.466 personas, caracterizándose, de un modo similar

al Departamento de Torrevieja, por la atención a un elevado número de pacientes

extranjeros atraídos fundamentalmente por el turismo residencial. El coefi ciente de

transferencia de servicios del Departamento de Denia es 0,85.

- Departamento de Salud de Manises: El 7 de mayo de 2009 se producía

el arranque del nuevo Departamento de Manises, caracterizado por una cercanía

a la capital valenciana que conlleva un mayor fl ujo de pacientes entre Manises y

los distintos Departamentos ubicados en la ciudad de Valencia. Su población pro-

tegida, a enero de 2011, es de 194.297 personas. Su coefi ciente de transferencia

de servicios es 0,85.

- Departamento de Salud Elx-Crevillent: Con fecha de apertura 1 de junio

de 2010, está formado por parte de los Departamentos de Salud de Elda y de

Elche, contando, de este modo, con una población protegida de 150.136 personas,

en base también a la información ofrecida por SIP en enero de 2011. Respecto


54



a su coefi ciente de transferencia de servicios, es menor al de Torrevieja, Denia y

Manises, pero superior al de La Ribera: 0,84.

En defi nitiva, se trata de Departamentos de Salud con una población protegida

dentro de la media de la Comunidad Valenciana, a excepción del Departamento

de La Ribera que se sitúa entre los que cuentan con mayor población asignada

(c.f. fi gura 6), y con un coefi ciente de transferencia claramente inferior al del

resto de Departamentos de gestión directa pública conllevando un menor coste

para la Administración las asistencias realizadas en Departamentos gestionados

por Concesión Sanitaria Administrativa a pacientes que no forman parte de su

población protegida.

4. CONCLUSIONES

Este trabajo ha buscado analizar de manera teórico-descriptiva la Concesión

Sanitaria, destacando su relevancia, analizando ventajas e inconvenientes e ilus-

trando su evolución y situación actual en la Comunidad Valenciana. En un último

apartado, se recoge a modo de conclusión un resumen con lo más signifi cativo

del presente análisis. Cabe señalar cómo la ausencia de una evaluación empírica

independiente y robusta de este tipo de experiencias limita las conclusiones de este

trabajo; por ello, haciendo referencia tanto a sus orígenes en el ámbito internacional

como a la literatura existente sobre gestión sanitaria, y con la ayuda del análisis

DAFO elaborado y de la descripción ofrecida de la trayectoria y situación actual

en la Comunidad Valenciana, se concluyen las siguientes 7 afi rmaciones sobre la

Concesión Administrativa como modelo de gestión sanitaria:

1.- Ante las nuevas exigencias sociales y económicas de la gestión pública,

la Concesión es un modelo de gestión indirecta que busca competir en un marco

regulado con el objetivo de aumentar la calidad y la efi ciencia del servicio sanitario.

Estas dos variables son los ejes de la valoración de su viabilidad a largo plazo

aunque, por el momento, existen pocos elementos de evaluación empírica que

permitan un análisis independiente.

2.- La Concesión se confi gura como una forma de gestión sanitaria en

evolución que ha generado tanto defensores como detractores entre políticos y

sindicatos, e incluso, un cierto rechazo social ante una fórmula en la que es

partícipe la iniciativa privada. A pesar de que esta fórmula posee una tradición en

otros países europeos como el Reino Unido, en España la novedad de su implan-

tación no permite una valoración defi nitiva, que sin duda no debería limitarse a

un análisis coste-benefi cio.


55



3.- Manteniendo los principios básicos del Sistema Nacional de Salud (univer-

salidad, equidad, calidad), mediante este partenariado público-privado se transfi ere

al concesionario la inversión, la gestión y el riesgo. A través de las sinergias entre

los sectores público y privado, se pretende obtener una provisión de servicios

sanitarios más estable, efi caz, de mayor calidad y menor coste.

4.- A pesar de su crecimiento y de su rápida implantación, esta fórmula

de gestión público-privada no está exenta de difi cultades, puesto que existe una

auténtica transmisión de riesgos a la concesionaria que abarca los siguientes:

riesgo fi nanciero, riesgo de costes de explotación, riesgo de construcción, riesgo

de demanda, riesgo de disponibilidad, riesgos vinculados a las relaciones laborales

y riesgo operativo.

5.- Al integrarse la fi gura de la Concesión en un modelo de fi nanciación

capitativa, se incentiva al gestor sanitario a reducir costes así como a llevar a

cabo una selección de pacientes en función del coste de su tratamiento debido

a que debe responder de su población protegida mediante el mecanismo de la

facturación intercentros.

6.- La Concesión Administrativa constituye una fi rme apuesta de la sanidad

valenciana que se ha ido consolidando y extendiendo durante más de una década.

De este modo, la Comunidad Valenciana, región pionera en la implantación de un

nuevo modelo de gestión sanitaria, es ahora un referente de ámbito estatal. Con

ello, se introduce y consolida en España una fórmula de gestión novedosa para

los españoles, pero que cuenta con una sólida base internacional que, sin duda,

debe servir también de garante de estas fórmulas de gestión.

7.- Este modelo debe buscar el equilibrio entre la visión pública y la visión

privada de la sanidad. Para ello, el paciente debe constituir el eje del sistema, de

forma que, si éste es capaz de percibir claramente los benefi cios del nuevo modelo,

se minimizará el riesgo político y sindical que puede tener la implementación de

un modelo como la Concesión Sanitaria Administrativa.


56



FIGURA 1

PRESUPUESTO DE LA GENERALITAT VALENCIANA DESTINADO A SANIDAD

Fuente: Proyecto de Ley Presupuestos Generalitat Valenciana años 2002, 2003, 2004, 2005, 2006, 2007, 2008,

2009 y 2010. Conselleria de Economía, Hacienda y Empleo de la Generalitat Valenciana. http://portales.gva.

es/c_economia/web/presupuestos/2010. (En miles de euros)

FIGURA 2

MODALIDADES DE GESTIÓN DIRECTA E INDIRECTA DE SERVICIOS SANITARIOS

Fuente: Adaptación de Martín (2003): “Nuevas formas de gestión en las organizaciones sanitarias”. Documento

de trabajo Fundación Alternativas, 14

3.074.037,923.272.274,13

3.713.224,23

4.163.967,75

4.609.383,74

5.089.956,50

5.454.534,005.659.988,28 5.720.255,01

0

1.000.000

2.000.000

3.000.000

4.000.000

5.000.000

6.000.000

2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010

Gestión de

servicios sanitarios

Directa

Forma sin personificación jurídicaOrganismo AutónomoEnte PúblicoConsorcioFundaciónSociedad Mercantil PúblicaEntidad Pública Empresarial

Indirecta

CooperativaSociedad LaboralSociedad Mercantil Titularidad mayoritariamente PrivadaFundación Privada

ConvenioConciertoArrendamientoConcesión Sanitaria Administrativa

Formas Jurídicas

Formas de Contratación

Externa o Vinculación Contractual

Gestión de

servicios sanitarios

Directa

Forma sin personificación jurídicaOrganismo AutónomoEnte PúblicoConsorcioFundaciónSociedad Mercantil PúblicaEntidad Pública Empresarial

Indirecta

CooperativaSociedad LaboralSociedad Mercantil Titularidad mayoritariamente PrivadaFundación Privada

ConvenioConciertoArrendamientoConcesión Sanitaria Administrativa

Formas Jurídicas

Formas de Contratación

Externa o Vinculación Contractual


57



TABLA 1

VENTAJAS Y DESVENTAJAS DE LAS DISTINTAS FORMAS DE GESTIÓN SANITARIA

Fuente: Elaboración propia

FIGURA 3

CARACTERÍSTICAS DEFINITORIAS DE LAS CONCESIONES SANITARIAS

ADMINISTRATIVAS


Forma de Gestión Sanitaria Ventajas Desventajas

Universalidad de la asistencia sanitaria Dificultad de sostenibilidad en el tiempo debido al aumento del gasto sanitario 3

Equidad 1 Falta de flexibilidad 3

Satisfacción de objetivos sociales 1 Centralización de funciones 3

Dotación tecnológica 2 Incentivos inadecuados 3

Capacitación de los profesionales sanitarios 2 Asignación de recursos en base a criterios de oferta 3

Confianza del usuario en el sistema sanitario público 2 Uso de tarifas y precios distorsionados 3

Preferencia del paciente por la sanidad pública ante una enfermedad grave 2 Falta de disciplina financiera 3

Limitaciones en gestión de recursos humanos y uso de insumos 3

Desincentivo a la búsqueda de compromisos a largo plazo debido a la alternancia de gobiernos 4Excesivo procedimentalismo burocrático 4

Opacidad y limitada rendición de cuentas 4

Rigidez de las estructuras organizativas 5

Preponderancia del factor asistencial sobre el gerencial 5

Múltiples objetivos, impacto en el bienestar desconocido 6

Rendimiento difícil de apreciar por los problemas de definición y medida de la calidad 6

Alejamiento del modelo burocrático de producción de servicios 7 Requieren tiempo, compromiso y notoriedad 10

Disminución de controles jerárquicos y administrativos 7 Desconfianza del usuario 10

Favorecimiento de sinergias entre sector público y privado 8 Repercusiones negativas en la política de empleo público y responsabilidad patrimonial 11

Creación de incentivos en el mercado 8 Transferencia de la inversión, gestión y riesgo de la Administración al concesionarioEficiencia 8 Necesidad de elementos diferenciadores con los que obtener una ventaja competitivaIntroducción de competencia por el mercado en lugar de en el mercado 8 Relevancia de la relación PPP-Administración PúblicaMejora de la estructura de costes 8 Coexistencia de una multiplicidad de regímenes jurídicos y vínculos de dependencia Incremento en la capacidad de respuesta a aumentos de la demanda 8 orgánica y funcional de los trabajadores Reducción en las limitaciones presupuestarias y de endeudamiento Nivel de calidad ofrecido 13

del Estado 8 Pérdida de flexibilidad a la hora de responder a las cambiantes necesidades sanitarias 13

Misma cartera de servicios y mismas condiciones de acceso 9

Servicio dinámico 3 Coste de la asistencia asumida por el usuarioPersigue una atención más coste-efectiva Falta de información 12

Fácil adaptación a requerimientos cambiantes y crecientes 3 Desempeña un rol complementario al sistema sanitario público 6

Flexibilidad de recursos Dificultad de ajuste de resultados ante la multitud de variables no controladas 6

Búsqueda de la eficienciaRapidez en la prestación de asistencia sanitaria 2

Facilidad para conseguir cita médica 2

Comfort de las instalaciones 2

Trato personalizado 2

Tiempo dedicado por el médico a cada usuario 2

1 Ortún, 1999 5 Rambla, 2005 9 Campoy y Santacreu, 2008 13 Pollock, 20042 Barómetro Sanitario 2009 6 Ortún, 1998 10 Kotler y Lee, 20073 Caviedes, 2009 7 Martín, 2007 11 Larios, 20074 Meneu, 2009 8 Santacreu, 2009 12 Harford, 2008

Pública

Asociación Público-Privada

Privada

PROPIEDAD PÚBLICA

PROVISIÓN PRIVADA

TRANSMISIÓN DE RIESGO

CONCESIÓN SANITARIA

ADMINISTRATIVA

FINANCIACIÓNPÚBLICA

CONTROL PÚBLICO

PROPIEDAD PÚBLICA

PROVISIÓN PRIVADA

TRANSMISIÓN DE RIESGO

CONCESIÓN SANITARIA

ADMINISTRATIVA

FINANCIACIÓNPÚBLICA

CONTROL PÚBLICO


58



CUADRO 1

ANÁLISIS DAFO DE LAS CONCESIONES SANITARIAS ADMINISTRATIVAS EN LA

COMUNIDAD VALENCIANA


FIGURA 4

IMPLANTACIÓN DEL MODELO CONCESIONAL EN LA COMUNIDAD VALENCIANA.

CRONOGRAMA


INTERNO

EXTERNO

NEGATIVOPOSITIVO

DEBILIDADESFORTALEZAS

Transferencia de riesgos de la Administración al concesionarioDesconfianza del usuario ante fórmulas

desconocidasDependencia de hospitales ajenos a la

concesión para procedimientos muy específicos como los trasplantesConvivencia de trabajadores dependientes de

la Conselleria con trabajadores dependientes de la concesiónAplicación de criterios de productividad

propios de la gestión privada a trabajadores dependientes de la Conselleria

Ventajas de la gestión privada basadas en la flexibilidad de recursos y la búsqueda de la eficienciaPreocupación por la calidad y la satisfacción

del usuario debido a su repercusión en la demanda y, por tanto, en los ingresosInnovación en la gestiónExtensión y consolidación del modelo

concesionalHospitales modernosElevado número de habitaciones individualesGestión por procesosAmplia cartera de serviciosApuesta por alternativas a la hospitalización

tradicionalElevada dotación tecnológicaEmpleo de tecnología puntaSistemas de información como elemento

claveEstabilidad laboral, desarrollo profesional,

conciliación vida laboral y familiar, sistema retributivo con incentivos

Críticas por parte de otras fuerzas políticasOposición sindicalNo comprensión del modelo por los

ciudadanos

Fundamentación jurídicaModelo impulsado por la Conselleria de

SanidadNo dependencia de la repercusión de los

ciclos económicos en el cliente / pacientePrincipal fuente de ingresos: Conselleria de

SanidadEnvejecimiento de la poblaciónAumento de las enfermedades crónicas y

degenerativasMayor dependencia sanitariaIncremento de la demanda por parte de

desplazados nacionales y extranjerosPacientes más informados y exigentesSociedad que demanda mayor calidadTecnología como elemento esencial para

alcanzar altas cotas de eficacia y eficiencia

AMENAZASOPORTUNIDADES

INTERNO

EXTERNO

NEGATIVOPOSITIVO

DEBILIDADESFORTALEZAS

Transferencia de riesgos de la Administración al concesionarioDesconfianza del usuario ante fórmulas

desconocidasDependencia de hospitales ajenos a la

concesión para procedimientos muy específicos como los trasplantesConvivencia de trabajadores dependientes de

la Conselleria con trabajadores dependientes de la concesiónAplicación de criterios de productividad

propios de la gestión privada a trabajadores dependientes de la Conselleria

Ventajas de la gestión privada basadas en la flexibilidad de recursos y la búsqueda de la eficienciaPreocupación por la calidad y la satisfacción

del usuario debido a su repercusión en la demanda y, por tanto, en los ingresosInnovación en la gestiónExtensión y consolidación del modelo

concesionalHospitales modernosElevado número de habitaciones individualesGestión por procesosAmplia cartera de serviciosApuesta por alternativas a la hospitalización

tradicionalElevada dotación tecnológicaEmpleo de tecnología puntaSistemas de información como elemento

claveEstabilidad laboral, desarrollo profesional,

conciliación vida laboral y familiar, sistema retributivo con incentivos

Críticas por parte de otras fuerzas políticasOposición sindicalNo comprensión del modelo por los

ciudadanos

Fundamentación jurídicaModelo impulsado por la Conselleria de

SanidadNo dependencia de la repercusión de los

ciclos económicos en el cliente / pacientePrincipal fuente de ingresos: Conselleria de

SanidadEnvejecimiento de la poblaciónAumento de las enfermedades crónicas y

degenerativasMayor dependencia sanitariaIncremento de la demanda por parte de

desplazados nacionales y extranjerosPacientes más informados y exigentesSociedad que demanda mayor calidadTecnología como elemento esencial para

alcanzar altas cotas de eficacia y eficiencia

AMENAZASOPORTUNIDADES

Diseño de un nuevo modelo de gestión y organización Inicio de la Concesión de La Ribera contemplando asist integral Inicio de la Concesión de Torrevieja Inicio de la Concesión de Elx–Crev.Licitación de la primera Concesión: La Ribera

Se decide la gestión Apertura del Hospital de La Ribera Licitación de la segunda Concesión: Torrevieja Creación de los Departamentos de Salud Inicio de la Concesión de Denia del Hospital de La Ribera Resolución del contrato con la UTE Ribera-Salud Implantación del modelo de financiación capitativa en la C.V. Inicio de la Concesión de Manises

como Concesión Administrativa Adjudicación de la tercera Concesión: Denia Licitación de las Concesiones de: L´Horta-Manises y Elx-Crevillent

2008 2009 20102004 2005 2006 20072000 2001 2002 20031996 1997 1998 1999


59



FIGURA 5

DEPARTAMENTOS DE SALUD DE LA COMUNIDAD VALENCIANA GESTIONADOS POR

CONCESIÓN ADMINISTRATIVA


TABLA 2

DEPARTAMENTOS DE SALUD GESTIONADOS POR CONCESIÓN ADMINISTRATIVA EN

LA COMUNIDAD VALENCIANA


Manises

Elx-Crevillent

Denia

Torrevieja

La Ribera

Concesión administrativa

Inicio de la prestación

Población protegida *

Coeficiente de transferencia de

serviciosLa Ribera 1 abril 2003 255.607 80%

Torrevieja 16 octubre 2006 173.011 85%

Denia 15 enero 2009 160.466 85%

Manises 7 mayo 2009 194.297 85%

Elx - Crevillent 1 junio 2010 150.136 84%

* Datos SIP 31 enero 2011


60



FIGURA 6

POBLACIÓN PROTEGIDA Y COEFICIENTE DE TRANSFERENCIA DE LOS

DEPARTAMENTOS DE SALUD DE LA COMUNIDAD VALENCIANA

Fuente: Elaboración propia. Datos SIP septiembre 2010

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS ABADIE, R. y HOWCROFT, A. (2004): “Developing Public-Private Partnerships in New

Europe”. Price Waterhouse Coopers.ALLARD, G. y TRABANT, A. (2006): “La tercera vía: en la frontera entre público y privado

(Public-private Partnerships)”. Cátedra económico fi nanciera de Pricewaterhouse Coopers & Instituto de Empresa, Madrid.

BARÓMETRO SANITARIO 2009. Instituto de Información Sanitaria. [Publicación en Internet]. Ministerio de Sanidad y Política Social, Madrid. Disponible en: http://www.msps.es/estadEstudios/estadisticas/sisInfSanSNS/informeAnual.htm

BROOKS, M. (2002): “Private Finance Initiative: Britais Leads the Way to Disaster!”, from http://www.marxist.com/Economy/pfi .html

CABASÉS, J.M. y CANTARERO, D. (2008): “El sistema de fi nanciación del gasto en sani-dad: análisis del caso español”. Panorama Social, nº 7, pp. 54 – 66.

CAMPOY, F. (2008): “Concesiones administrativas de gestión sanitaria: perspectiva desde las empresas sanitarias concesionarias”. III Congreso Nacional de la FAISS (Federación de Asociaciones de Inspección de Servicios Sanitarios), Murcia, 24 - 26 Sept. 2008.

CAMPOY, F. y SANTACREU, J. (2008): “La colaboración público-privada en el marco del Sistema Nacional de Salud. El caso especial del modelo valenciano a propósito de la concesión de Denia”. Revista de Administración Sanitaria, vol. 6 (2), pp. 297 – 321.

273

185

146

329

292

188

49

256

177160

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LA CONCESIÓN ADMINISTRATIVA COMO MODELO DE GESTIÓN ...cuadernos.uma.es/pdfs/pdf711.pdf · es sabido, por una ﬁ nanciación, control y propiedad públicas, pero una gestión por