LA DÉGLUTITION ET SES TROUBLES

LA DÉGLUTITION ET

SES TROUBLES

ABORD MASSO - KINÉSITHÉRAPEUTIQUE

François DEBSI MASSEUR KINÉSITHÉRAPEUTE CH LE MANS

Juillet 2013

François DEBSI Masseur Kinésithérapeute CH Le Mans 2

LA DÉGLUTITION ET SES TROUBLES ABORD MASSO - KINÉSITHÉRAPEUTIQUE

- - - - - - PRÉSENTATION

A . LES DÉFINITIONS A 1 . L’INTRODUCTION . 3 A 2 . LA DÉGLUTITION . 3 A 3 . LA PROBLÉMATIQUE DE LA DÉGLUTITION . 4 A 4 . LA DYSPHAGIE . 4 A 5 . L’ÉVALUATION DE LA DÉGLUTITION . 5

B . L’ANATOMIE B 1. LES STRUCTURES EN PRÉSENCE . 5 B 2. LES ZONES DE COMMANDE . 9 B 3. L’INNERVATION POUR LA DÉGLUTITION . 11

C . LA PHYSIOLOGIE C 1 . L’ACTION D’AVALER . 13 C 2. LA FRÉQUENCE DU MOUVEMENT . 13 C 3. LA DÉCOMPOSITION DU MOUVEMENT . 13 C 4. LA COMPOSITION DU MOUVEMENT . 16

D . LES ASPECTS PATHOLOGIQUES D 1. LES CAUSES . 17 D 2. LE MÉCANISME . 17 D 3. LES SIGNES CLINIQUES . 18 D 4. LES SIGNES D’ALERTE . 19 D 5. LES CONSÉQUENCES . 20

E . LE TRAITEMENT ADAPTÉ E 1. LE RÔLE SPÉCIFIQUE DE L’ORTHOPHONISTE . 20 E 2. LE RÔLE SPÉCIFIQUE DE LA DIÉTÉTICIENNE . 21 E 3. LA STRATÉGIE D’ADAPTATION POUR FAUSSES ROUTES . 21

LA RÉÉDUCATION MASSO-KINÉSITHÉRAPEUTIQUE

A . L’INTRODUCTION A 1. LES PRINCIPES . 22 A 2. LES OBJECTIFS . 22

B . LES BILANS B 1. LA RADIOCINÉMATOGRAPHIE . 23 B 2. LE BILAN D’ORDRE GÉNÉRAL . 23 B 3. LE BILAN SENSITIVO - SENSORIEL . 24 B 4. LE BILAN MOTEUR . 24 B 5. LE BILAN FONCTIONNEL . 24 B 6. LE BILAN DIAGNOSTIC KINÉSITHÉRAPEUTIQUE . 25

C . LES MOYENS C 1. LES MANŒUVRES PRÉPARATOIRES . 25 C 2 . LA RÉÉDUCATION SENSITIVO- SENSORIELLE . 26 C 3 . LA RÉÉDUCATION MOTRICE ANALITYQUE . 27 C 4 . LA RÉÉDUCATION MOTRICE SPÉCIFIQUE . 31 C 5 . LA RÉÉDUCATION MOTRICE GLOBALE . 34 C 6 . LA RÉÉDUCATION VENTILATOIRE SPÉCIFIQUE . 37 C 7 . LA STIMULATION ÉLECTROTHÉRAPEUTIQUE . 38 C 8 . LA RÉADAPTATION FONCTIONNELLE . 38

D . L’ÉDUCATION THÉRAPEUTIQUE . 39

E . CONCLUSION . 40

Références Questionnaire Choix Unique


LA DÉGLUTITITON ET SES TROUBLES A . LES DÉFINITIONS

A 1 . L’INTRODUCTION Le processus de déglutition est un mécanisme semi-automatique et complexe. Ce processus permet l'ingurgitation correcte de la nourriture, de boissons et de salive sans avoir à y penser. Un à deux litres de salive se forment dans la bouche chaque jour et la déglutition se répète 2400 fois par vingt quatre heures. Si le processus de déglutition est un mécanisme semi-automatique, il est aussi complexe car il met à contribution cinq unités motrices et huit sphincters dont trois principaux. Il a aussi un rôle fondamental de protection des voies aériennes ce qui permet d’avaler et de se nourrir voies aériennes préservées. (1) Le dysfonctionnement de ce processus engendre un trouble de la déglutition ou dysphagie. Les atteintes se retrouvent lors de pathologies (neurologie, ORL, dégénérescence musculaire…), de suites opératoires (en chirurgie thoracique ou digestive et en ORL), lors du vieillissement (en gériatrie).

A 2 . LA DÉGLUTITION C’est l’action d’avaler ; elle permet le transport du bol alimentaire (aliment, liquide) et de la salive, de la bouche vers l’estomac. Cette action nécessite la conjonction harmonieuse . d’un mécanisme de propulsion volontaire (mobilité bouche - langue) . d’un mécanisme de propulsion réflexe (constriction du pharynx ouvrant spontanément la « bouche » œsophagienne) sous couvert . d’un mécanisme de protection (vers le haut par le voile du palais ; vers le bas par l’épiglotte).


Ensuite le bol alimentaire est pris en charge par le péristaltisme œsophagien et est conduit jusque dans l'estomac, après traversée du sphincter inférieur de l'œsophage.

A 3 . LA PROBLÉMATIQUE DE LA DÉGLUTITION

L’air qui doit être conduit aux poumons passe du nez à la trachée. La nourriture qui doit être conduite à l’estomac passe de la bouche à la gorge. Ils partagent le même chemin au niveau du pharynx. Á la partie inférieure du pharynx, le chemin commun se divise et se croise, conduisant vers l’œsophage ou la trachée. Le parcours commun et l’intersection des deux chemins augmentent le risque que la nourriture ou les liquides entrent dans les voies respiratoires. Les personnes saines de temps à autre, « avalent de travers », si elles veulent parler, rire et manger en même temps.

A 4 . LA DYSPHAGIE

La dysphagie est un symptôme qui se caractérise par une sensation de gêne, de difficulté ou de blocage ressentie au moment de l'alimentation, lors du passage des aliments, dans la bouche, le pharynx ou l'œsophage. Sa forme extrême est l'aphagie (impossibilité de déglutir).

Cas de dysphagies Pas d’efficacité de l’épiglotte (E) (1) - Action retard de l’épiglotte (2 et 3)

En rouge, la voie alimentaire En bleu, la voie aérienne

- en haut, parcours parallèle - en bas, parcours croisé

Les voies respiratoires doivent être protégées du risque d’inhalation de nourriture ou de liquides


La dysphagie se manifeste par de nombreux signes - besoin fréquent de déglutir - toux répétées et sensation d’étranglement - voix anormalement rauque avec nombreux raclements de gorge - salivation trop abondante en mangeant (aliments et salive pouvant s’échapper de la bouche, et même parfois refluer par le nez) - obligation de manger lentement, de garder longtemps les aliments en bouche - fatigue, perte de poids (malnutrition, apport insuffisant en vitamine et minéraux).

A 5 . L’ÉVALUATION DE LA DÉGLUTITION (2)

L’atteinte du trouble peut être anatomiquement haut située ; elle sera oropharyngée. L’atteinte du trouble peut être anatomiquement bas située ; elle sera œsophagienne. L’obstacle (tumeur, corps étranger), la douleur (angine, épiglottite, œsophagite), le trouble de la motricité (atteintes nerveuses centrale ou périphérique, atteinte musculaire, presbydysphagie) sont les causes de la mauvaise déglutition.

B . L’ANATOMIE

B 1. LES STRUCTURES EN PRÉSENCE (3) * La voûte palatine Le palais (ou la voûte palatine) est la partie supérieure de la cavité buccale. Il est formé essentiellement pour les ¾ antérieur du palais osseux ou palais dur pour le ¼ postérieur du palais mou ou voile du palais, musculaire et membraneux. Il sépare la cavité buccale des fosses nasales.

- Le palais osseux est formé par les deux os maxillaires supérieurs et les deux os palatins.


- Le palais mou se termine au centre par la luette et, de chaque côté, par un pilier antérieur et un pilier postérieur, entre lesquels se trouve une amygdale.

Le palais a un rôle essentiel dans la déglutition en fermant l'orifice des fosses nasales et en empêchant ainsi le reflux du bol alimentaire et des aliments vers les fosses nasales.

* La langue La langue est un organe situé dans la cavité buccale, qui sert à la mastication, à la phonation et à la déglutition. C'est aussi l'organe du goût. La langue est formée de plusieurs muscles qui prennent origine sur l'os hyoïde, la mandibule et l'apophyse styloïde du temporal. * Le pharynx Le pharynx est une zone tampon entre les voies digestives et aériennes. C’est la zone primordiale de la déglutition. Le pharynx est un tube droit et flexible dont l'embouchure est constamment ouverte. Il comprend trois régions anatomiquement distinctes :

- Le nasopharynx (ou rhinopharynx) situé en arrière de la cavité nasale. Il est composé . de deux parois latérales qui débouchent en arrière sur les choanes, . d'une paroi postérieure au niveau de laquelle se trouve l'arc antérieur de l'atlas (1re vertèbre cervicale).

- L'oropharynx (ou buccopharynx) L'oropharynx correspond à la partie antérieure du pharynx. Il s'étend du palais mou à l'os hyoïde et est limité latéralement par les loges amygdaliennes. Il communique : . en haut avec le nasopharynx au niveau de l'isthme du pharynx, en regard du voile du palais, . en avant avec la bouche par l'isthme du gosier où il répond à la base de la langue, . en bas avec le laryngopharynx. C’est la partie que l’on voit lorsqu’on regarde dans notre bouche.

Le palais forme la voûte de la bouche.

Le palais mou, musculo - membraneux se termine par la luette. Il forme à l’arrière une arche et une cloison incomplète entre la bouche et la gorge (pharynx).


- Le laryngopharynx (ou hypopharynx) Il se place en arrière du larynx et se rétrécit en bas pour se continuer par l'œsophage. Il est limité en avant par l'épiglotte.

* L’os hyoïde (4) Seul os essentiel dans l'organisme qui ne présente aucune surface articulaire avec aucun autre os. En forme de fer à cheval, composé d’un corps et deux paires de cornes, il est en relation mécanique (ligamentaire et musculaire) avec : - la mandibule, la langue et le processus styloïde du temporal (région sus hyoïdienne) - le cartilage thyroïde, la zone pharyngolaryngée, le sternum, la scapula (région sous hyoïdienne).

Muscles hyoïdiens

L’oropharynx et le laryngopharynx constituent des voies de passage communes au système respiratoire et au système digestif.


L’os hyoïde est le socle de la glotte décidant de l’ouverture ou de la fermeture de la colonne laryngée. Seul os mobile non rattaché au squelette, il permet : . la déglutition (par une migration postérieure), . la ventilation (par un relâchement, un retour antérieur) . la phonation (par une migration caudale phylogénétique).

* Le larynx Organe creux, musculo-cartilagineux, composé de cartilages articulés entre eux. Il se caractérise par :

- Les cartilages (thyroïde, cricoïde, épiglotte…) qui se maintiennent par des membranes fibreuses et des ligaments et sont rendus mobiles par des muscles intrinsèques.

- L’organe principal de la voix. - L’embouchure des voies aériennes inférieures (extrémité supérieure de la trachée).

Au repos ou en inspiration, le larynx assure le passage de l'air vers la trachée puis les poumons. Le larynx se trouve alors en position ouverte.

Environnement et composition anatomiques du larynx

Relation de l’os hyoïde avec : - la mandibule, - le sternum, - le larynx, - la langue par les muscles antérieurs du cou.


* L’épiglotte C’est un des cartilages du larynx. Impair et médian, il joue un rôle essentiel pour la déglutition car son extrémité supérieure, libre, est située au niveau du carrefour aéro-digestif.

Lors de l’ascension du larynx, l’épiglotte lui ferme son orifice supérieur. Le larynx vient se placer au contact de la racine de la langue ; l’épiglotte se replie alors vers l’arrière. La déglutition peut s’exécuter. B 2. LES ZONES DE COMMANDE

* La boucle réflexe La déglutition est contrôlée par différents centres du cerveau et du tronc cérébral. Des nerfs sensitifs et moteurs, qui coordonnent plus de 30 paires de muscles, sont nécessaires pour une déglutition sans difficulté.

- Les champs récepteurs sensitifs Suivant le type de stimulus (de la pression légère de la salive à des appuis intenses), les stimulations tactiles en s’appliquant sur … . le voile du palais, . la surface dorsale de la langue, . la luette, . les piliers antérieurs du voile, . la paroi postérieure du pharynx et . la jonction pharyngo - œsophagienne … déclenchent automatiquement la déglutition.

Cette déglutition est ensuite contrôlée par rétroaction sensitive à partir de zones situées dans les régions oro - pharyngées et laryngées. Chacune de ces régions présente des sensibilités variables suivant les individus, suivant le type de stimulus appliqué, son intensité, et la répartition des sites déclencheurs (de plus bas seuil). Cette activité complexe va permettre la motricité où actions volontaire, automatique et réflexe sont étroitement intriquées. Des mécanorécepteurs enfouis dans la paroi du pharynx et de l'œsophage perçoivent le contact des aliments et envoient des influx nerveux à l'encéphale.

L’épiglotte, - en avant, constitue la paroi postérieure de la zone hyoïdo - thyro - épiglottique - en arrière, est en rapport avec le pharynx laryngé - à son extrémité supérieure, est en rapport avec la racine de la langue en avant


- Les centres moteurs

. Le centre moteur cortical est situé sur la partie antéro-latérale du cortex. Il déclenche volontairement la déglutition mais le seuil de déclenchement peut être abaissé par la stimulation de la région amygdalo-hypothalamique facilitatrice des réponses viscérales. Il envoie, après analyse, des influx nerveux aux muscles squelettiques du pharynx par l'intermédiaire des fibres efférentes somatiques et aux muscles lisses de l'œsophage par l'intermédiaire des fibres efférentes autonomes parasympathiques (la désafférentation de la langue et des muscles laryngés ne perturbe pas le déroulement de la déglutition).

Partie antéro-latérale du cortex . Le centre moteur sous-cortical C’est un centre de déglutition autonome, intégrant les informations sensitives et activant les réponses motrices bucco - laryngo - pharyngées, et respiratoires qui se situe au niveau du bulbe rachidien. C’est là que s’organise toute la motricité réflexe de la déglutition ; elle s’y 'exprime sur le schéma succion - déglutition. De là, des faisceaux directs et croisés se dirigent vers des noyaux moteurs des nerfs crâniens homo et controlatéraux. Ces fibres permettent l'activation volontaire des muscles, facio – bucco -masticateurs de la langue et du réflexe de déglutition.

. Les noyaux gris centraux contribuent à la régulation des activités motrices coordonnées de la déglutition.

- Le déclenchement périphérique de la déglutition Cette activité complexe, où motricités volontaire, automatique et réflexe sont étroitement intriquées, s'organise à plusieurs niveaux. Tous les organes participant à la déglutition sont innervés par les V, VII, IX, X, XI et XII, paires de nerfs crâniens. Leurs noyaux sensitifs et moteurs sont situés dans la protubérance et le bulbe rachidien. L’autonomie de la déglutition est due à la fonction intégratrice de ces noyaux, associés entre eux, capables d’envoyer une réponse motrice à l’assimilation sensitive.

Au final, les contractions des muscles squelettiques du pharynx permettent d'avaler les aliments. Ces derniers exercent alors une pression sur le sphincter œsophagien supérieur. Les contractions des muscles lisses de l'œsophage, quant à elles, créent les mouvements péristaltiques qui entraînent les aliments vers l'estomac. Elles évitent le reflux gastro - œsophagien car les aliments arrivent donc dans l'estomac dans le même état qu'ils avaient en quittant la bouche.

La région antéro-latérale du cortex placée juste en avant du cortex pré-central provoque des déglutitions souvent associées à des cycles masticatoires (la stimulation du cortex moteur primaire n'entraîne pas de déglutition).


Les cellules épithéliales de la muqueuse de l'œsophage ne sécrètent que du mucus: il n'y a donc aucune action chimique ni physique sur les aliments ingérés, d’où l’importance de la mastication et de la salivation. En conclusion, la cavité buccale, le pharynx, le larynx et l’œsophage possèdent une riche innervation sensitive activée durant la déglutition. Malgré le fait que celle-ci soit placée sous le contrôle d'un centre générateur "précablé", les informations sensitives périphériques sont capables de modifier le mode d'expression du programme central, et exercent des effets le plus souvent facilitateurs sur les centres déglutiteurs, par l'intermédiaire de phénomènes de rétroaction positive. B 3. L’INNERVATION POUR LA DÉGLUTITION

* La localisation des nerfs crâniens

Nerf trijumeau V Nerfs IX, X, XI (vue face supérieure de l’occiput Nerf hypoglosse XII vue antéro - latérale du tronc cérébral)

* Les nerfs crâniens impliqués - Le V Le nerf trijumeau (branche mandibulaire V3) - Le VII Le nerf facial (accessoire du vague) - Le IX le nerf glosso-pharyngien - Le X le nerf pneumogastrique - Le XI le nerf spinal - Le XII le nerf hypoglosse


* Le rôle des nerfs crâniens

- Le contrôle protubéranciel automatique . Respiration, salivation, vomissement : nerfs IX et X.

- La phase orale volontaire (durée variable) . Préparation du bolus alimentaire et mastication : nerf V ; salivation : nerfs VII et IX . Propulsion du bolus : nerf XII . Fermeture de la mâchoire par la mandibule : nerfs XII et V.

- La phase pharyngienne automatique (durée 0,5 à 0,7 seconde) . Contraction du pharynx : nerf IX . Anti reflux nasal (contraction voile du palais) : nerf X . Mécanisme anti fausse route (fermeture filière trachéale) : nerf XI

- La phase œsophagienne (durée 0,8 à 3 secondes) . Passage sphincter supérieur de l’œsophage (relâchement par inhibition) : nerf X


C . LA PHYSIOLOGIE

C 1. L’ACTION D’AVALER

Au sens propre, cela représente : - la descente d’une substance alimentaire (liquide ou solide) dans l’estomac sans être

indisposé (déglutition, absorption, ingestion) ; - la récupération de la salive, les sécrétions nasales et le retour des particules inhalées dans les voies aériennes supérieures renvoyées dans le pharynx par la toux - la régurgitation gastrique.

L'appartenance double du pharynx au système digestif et au système respiratoire en fait donc un carrefour très important pour la sauvegarde de l'organisme face à l'attaque possible de microorganismes. Si des troubles de déglutition apparaissent, la salive et les aliments migrent vers les poumons au lieu de l'estomac causant la probabilité d’une infection microbienne pulmonaire.

La déglutition normale comporte trois phases, et met en jeu 25 muscles et six nerfs différents.

C 2 . LA FRÉQUENCE DU MOUVEMENT

Chez l'adulte, le nombre moyen de déglutitions par 24 heures s'échelonne entre 2000 et 3000 contractions mais la fréquence est variable. . Au cours du repas, la fréquence de déglutition s’élève à 300 par heure . En dehors du repas, la fréquence de déglutition descend à 10 par heure . Lors du sommeil, la fréquence de déglutition est plus basse, de 2 à 6 par heure témoignant de la diminution des sécrétions salivaires (plus de la moitié de ces déglutitions au cours du sommeil surviennent lors des changements de position du corps pendant les transitions entre les différents stades de sommeil).

La durée du mouvement de déglutition peut atteindre cinq secondes (une seconde environ pour les phases orales et laryngée ; trois secondes pour la phase œsophagienne). C 3. LA DÉCOMPOSITION DU MOUVEMENT

Les mouvements observés lors de la déglutition s’établissent sur trois phases.


* La phase buccale (orale)

- L’activité intentionnelle

Sous contrôle volontaire, cette phase est aussi réflexe pour son interaction avec la mastication. La cavité buccale est riche de : . récepteurs somesthésiques permettant d'analyser les caractéristiques de forme et de texture des particules alimentaires ainsi que leur température . récepteurs kinesthésiques de l'articulation temporo-mandibulaire . récepteurs musculaires situés au sein des muscles masticateurs, permettent d'analyser les mouvements mandibulaires.

Une fois que la mastication a réduit les particules alimentaires à la bonne taille, les a analysées par l'ensemble des informations sensitives décrites précédemment, la phase buccale de la déglutition peut commencer.

- Les étapes

. La langue se pose, se presse sur les dents de la mandibule (plus le bol est consistant ou volumineux, plus la langue a besoin d’un calage). . La langue s’affaisse et se déforme pour créer le déplacement du bolus. . Le voile du palais s’horizontalise au fur et à mesure que le bol est projeté vers l’arrière et isole le naso - pharynx de l’oropharynx. . La langue abaisse sa partie postérieure ; le voile du palais se redresse pour ouvrir le sphincter oro-pharyngé. . Le bolus franchit les palato - glosses (amygdales).

La phase buccale est terminée.

la phase préparatoire orale la phase de transport par voie orale la nourriture dans la bouche, est mastiquée la langue transporte la nourriture d'avant en arrière dans la autant que nécessaire, mélangée avec de la salive gorge (pharynx) le bol alimentaire atteint l’arrière de et façonnée en bol alimentaire (prêt à être avalé) la langue (environ à la hauteur du pilier du voile du palais)


* La phase pharyngée

- L’activité non - intentionnelle

Confortée dans un mode automatique, elle est aussi influencée par des phénomènes de rétroaction sensitive, déterminant le seuil de déclenchement de cette phase ainsi que sa durée.

- Les étapes

Il faut des stimuli pour que la phase pharyngée s’enclenche. . La base de la langue génère le péristaltisme (par compression postérieure, la base de la langue est le précurseur de cette phase) . Le pharynx engendre une phase d’« engouffrement » par sa musculature (les muscles supérieur, moyen, inférieur du pharynx placés comme les tuiles d’un toit inversé se contractent les uns après les autres). Ces contractions accélèrent la vitesse de propulsion (100 cm/s). Á l’accélération de la descente du bolus, sa forme se modifie et s’allonge. L’entrée du bol étiré dans l’œsophage est facilitée.

- La mise en route des mécanismes de sécurité pour empêcher les fausses routes

. L’épiglotte s’abaisse . Le larynx se déplace en haut et en avant au recul de la langue . Le diaphragme se bloque et arrête la respiration par commande centrale . La membrane laryngée s’insère sur ses cartilages . Le larynx s’écarte postérieurement et latéralement . Le larynx se tracte vers le haut et l’avant, suivi par le pharynx (la distance de chute du bolus vers l’arrière entre la base de la langue et l’orifice oesophagien diminue) . Les cordes vocales se rapprochent.

la phase pharyngée

La phase pharyngée est adaptée à des facteurs externes tels que la grandeur ou la texture du bol alimentaire (liquide ou solide). Afin qu’aucune partie du bol alimentaire ne puisse entrer dans le nez, la voie de la cavité nasale se ferme par le soulèvement du voile du palais. Cela se fait en déplaçant le larynx, en abaissant l'épiglotte sur l’entrée du larynx et aussi par une fermeture des plis ventriculaires et des cordes vocales. De ce fait, la respiration est interrompue pendant environ une seconde. En même temps l'entrée de l'œsophage s’ouvre.


* La phase oesophagienne

- L’activité non - intentionnelle Sous contrôle automatique, elle est aussi soumise à une rétroaction sensitive (durée et amplitude de péristaltisme ne sont pas les mêmes pour de la salive ou du liquide).

- Les étapes . Le sphincter oesophagien supérieur se relâche dés la phase de compression postérieure du bolus dans la phase pharyngée (son diamètre s’adapte au bol) . Le sphincter œsophagien se contracte de façon intense, avec une pression cent fois plus forte que la pression de fermeture lors du repos.

la phase œsophagienne

Le transport du bol alimentaire à travers l’œsophage se déroule par réflexe et dure, suivant la texture du bol alimentaire et en fonction de l'âge de la personne, entre 4 et 20 secondes.

C 4. LA COMPOSITION DU MOUVEMENT (5)

* La phase I . Le bol alimentaire (bolus) est transformé en masse unique par la mastication. . La langue et le palais se contractent et pousse le bol alimentaire vers l’arrière de la bouche (pharynx).

* La phase II Un mouvement résultant de la contraction de la langue, de la pression vers le bas du bolus et de l’élévation du larynx entraine l’abaissement de l’épiglotte. Cette bascule permet le passage du bolus et la protection des voies respiratoires.

* La phase III . L’épiglotte ferme le pharynx. . Le bol alimentaire descend de façon réflexe dans l’œsophage de l’estomac. Cette phase automatique ne peut être interrompue.

Le bol alimentaire est transporté à travers l’œsophage dans l’estomac par une onde péristaltique. Un sphincter à l'extrémité supérieure ainsi qu’un à l’extrémité inférieure de l’œsophage empêchent un reflux de la nourriture ou de l'acidité venant de l'estomac.


D . LES ASPECTS PATHOLOGIQUES

D 1. LES CAUSES

* La phase orale . La force ou le temps linguaux sont diminués provoquant une diminution de l’efficience . La musculature de la mastication est moins efficace. . La mobilité linguale et l’occlusion labiale sont affectées. . Le seuil de discrimination sensitive est augmenté. Il en résulte une diminution de l’habilité linguale et parfois des déglutitions multiples. * La phase pharyngée est ralentie : . La latence du réflexe de déglutition, l’amplitude et la vitesse du péristaltisme sont diminuées. . L’os hyoïde s’élève avec retard. * La phase oesophagienne . Le sphincter oesophagien supérieur s’ouvre avec retard mais le débit est conservé. . La diminution du seuil de discrimination sensitive participe aussi à ce ralentissement. * Au total, La phase orale se modifie par une diminution . des volumes déglutis . du débit de la déglutition . de la clairance orale et pharyngée.

La diminution du réflexe de toux aggrave la situation; elle est cause de l’augmentation de fréquence des fausses routes. D 2. LE MÉCANISME

* La phase I La formation du bol alimentaire est inhomogène ce qui crée une dissémination des particules dans toute la cavité buccale.

* La phase II Si le réflexe de déglutition est retardé (déficit de sensibilité ou atteint motrice), le manque d’homogénéité du bolus favorise le risque d’absorption vers les voies aériennes inférieures.

* La phase III Les particules alimentaires non dégluties peuvent être inhalées à l’inspiration.


D 3. LES SIGNES CLINIQUES (6)

* Les fausses routes - Les fausses routes avant la déglutition :

Elles sont dues à un retard du réflexe de déglutition. Le bol alimentaire pénètre dans le larynx avant l’occlusion de celui-ci. L’épaississement du liquide (eau gélifiée par exemple) permet de ralentir sa vitesse et donc de limiter ce type de fausse route.

- Les fausses routes pendant la déglutition :

Elles correspondent à une mauvaise fermeture du larynx (atteinte du X ou du XI lors de lésion de la fosse postérieure par exemple). Plusieurs techniques peuvent être envisagées afin de compenser ce défaut de fermeture : . La flexion du rachis cervical permet de placer le larynx sous la base de la langue de façon plus prononcée . La rotation homolatérale au déficit (en cas d’atteinte unilatérale) privilégie le passage du bol dans le sinus piriforme sain

. La déglutition contre résistance manuelle (main du thérapeute ou du patient lui-même contre front du patient), permet de recruter de façon plus importante les muscles supra -hyoïdiens, et facilite ainsi l’ascension laryngée. - Les fausses routes après la déglutition : Elles sont dues à une stase alimentaire dans l’hypopharynx (défaut d’ouverture du sphincter supérieur de l’œsophage - SSO par exemple). . Une rotation homolatérale à la paralysie permet de limiter les fausses routes dans ce cas. L’ouverture du SSO dépendant en partie de la qualité de l’élévation laryngée, le thérapeute pourra faciliter cette dernière en utilisant la déglutition contre résistance manuelle ou la déglutition forcée (avaler le plus fort possible pour obtenir un recrutement musculaire maximal).

- Les fausses routes sans déglutition (par absence de réflexe de déglutition) Les aréflexies de déglutition par atteintes sensitives se manifestent par une réduction de mouvements du pharynx, du larynx et du voile. Le bolus glisse sur la base de langue sans déclencher de réflexe de déglutition. Le larynx reste ouvert sur un programme respiratoire. La fausse route se produit après accumulation des aliments dans le pharynx. Il n'y a ni fermeture du larynx, ni contraction du pharynx, ni élévation du larynx.

Fausse toute avant la déglutition = retard du réflexe de déglutition

Fausses routes pendant la déglutition = défaut de fermeture du larynx

Fausses routes après la déglutition = stase importante dans le pharynx


La fausse route est directe et massive. Ce trouble de sensibilité se traduit par la désorganisation neuro - motrice du réflexe de déglutition. Aucune posture de facilitation, ni aucune texture ne permet d'activer ce réflexe.

- Les fausses routes extra-laryngées Avec un larynx et un pharynx fonctionnels, il peut se produire des fausses routes chez des patients porteurs de canules de trachéotomie. Les fausses routes sont dues au passage d'aliments à travers une fistule entre l’œsophage et la trachée. * La toux Tout passage accidentel d'aliments dans les voies aériennes provoque chez le sujet sain une toux réflexe et immédiate qui permet l'expectoration du corps étranger. L'altération du réflexe tussigène est provoquée par des lésions de la boucle sensitivo - motrice qui peuvent siéger à plusieurs niveaux :

- au niveau sensitif, l'altération des structures de perception ou de transmission des messages provoque une abolition du réflexe tussigène, mais la possibilité de déclencher une toux volontaire est conservée. Les atteintes les plus graves (sur le nerf pneumogastrique menant à une anesthésie du larynx et de la trachée) ne signalent pas les fausses routes aux aliments ou à la salive. Toute alimentation orale est suspendue. Dans la journée, les patients doivent cracher leur salive.

- au niveau moteur, la lésion des nerfs moteurs ou des organes et des muscles nécessaires aux mouvements de la toux, aboutit à l'inefficacité de la toux réflexe et volontaire. L'occlusion glottique est incomplète (plus de pression d’air sous glottique). Les voies aériennes ne sont plus nettoyées (atteinte musculaire du larynx et des expirateurs). L’alimentation orale devient hypothétiques (personne âgée évacuant difficilement ses fausses routes).

- au niveau corticobulbaire, la destruction des voies rend impossible la toux volontaire, mais la toux réflexe est conservée. Cette toux est paroxystique et forte mais devient dangereuse (spasmes laryngés) et non fiable quant à sa capacité de protection. D 4. LES SIGNES D’ALERTE (7) * Pendant la déglutition La fausse - route avec la toux mène à la suffocation, qui dérive en apnée et majore le risque de décès. La modification de couleur des lèvres, du visage peut être observée. Le reflux par le nez est un grave signe de rejet.

* Après la déglutition Les signes observables peuvent être discrets voire peu perceptibles à type de : - raclement de gorge et/ou modification de la voix - larmoiement, rhinorée.

* En dehors des repas Un refus alimentaire induit des résidus alimentaires en bouche, une haleine fétide, un bavage. Une difficulté de prise des médicaments peut se constater. Les pneumopathies se répètent.


Des pics fébriles, une perte de poids surviennent sans explication. Une déshydratation s’installe. D 5. LES CONSÉQUENCES

* Le stade de la réversibilité avec nutrition orale Il génère pneumopathie d’inhalation, stress, obstruction ventilatoire, infections pulmonaires, déshydratation, malnutrition, amaigrissement. Il nécessite beaucoup d’attention et une prise en charge pluridisciplinaire.

* Le stade d’irréversibilité avec nutrition entérale Pour éviter les atteintes plus ou moins réversibles de l’appareil ventilatoire, les infections urinaires, les risques iatrogènes, l’escarrification et in fine la grabatisation, une nutrition qui évite la fonction de déglutition devenue trop dangereuse s’impose.

E . LE TRAITEMENT ADAPTÉ (8)

E 1. LE RÔLE SPÉCIFIQUE DE L’ORTHOPHONISTE * L’orthophoniste détermine :

• La nature du problème et le traitement de l’oralité • La meilleure position du patient et le matériel adapté • la texture d’aliments qui convient

(La quantité mise en bouche doit être contrôlée : les grosses bouchées favorisent la stase et les grosses gorgées provoquent des fausses routes).

Verre tronqué


E 2. LE RÔLE SPÉCIFIQUE DE LA DIÉTÉTICIENNE Elle adapte : . le mode alimentaire du patient et la consistance de l’alimentation . l’apport d’aliments avec leur texture adéquate (haché, émincé, sauce, mixé, semi- liquide, épaississant) Elle évalue la stimulation de la déglutition selon les propriétés physico - chimiques des aliments.

E 3. LA STRATÉGIE D’ADAPTATION POUR FAUSSES ROUTES La stratégie d’adaptation en cas de fausses routes à répétition a pour cause : - des infections pulmonaires et de troubles respiratoires. - un risque d’étouffement (les muscles abdominaux affaiblis, le réflexe de toux compromis).

* Les solutions techniques - le positionnement doit être optimal (fléchir la tête en avant d’environ 30° ou la tourner sur le côté permet de faciliter le passage des aliments) - les aides techniques peuvent être utiles : cuillère à café, verre découpé, canard ergonomique spécial (le modèle classique possède un bec trop court). - la mentonnière permet de faciliter la fermeture de la mâchoire (donc la mastication et la déglutition).

* La solution d’urgence : la manœuvre de Heimlich Cette manœuvre a pour but d'éviter la mort par asphyxie suite à l'obstruction du larynx par des fragments (alimentaires ou autres) inhalés accidentellement.

Elle consiste à exercer une brusque pression dirigée du bas vers le haut et de l'avant vers l'arrière afin de produire une violente expiration. . Se placer derrière la personne, la ceinturer de ses deux bras et mettre ses deux poings au dessus de l'ombilic et au dessous des dernières côtes . Placer un poing au creux de l’estomac puis l’autre par dessus . Appuyer brièvement, très fort en ramenant les poings vers le haut. La manœuvre doit permettre de déplacer le corps étranger vers la bouche et de le cracher.


LA RÉÉDUCATION MASSO-KINÉSITHÉRAPEUTIQUE

A . L’INTRODUCTION

A 2. LES PRINCIPES

Le rééducation privilégiera : * La prudence

Le risque de fausse route avec ses conséquences néfastes est toujours à craindre.

* La persévérance La restauration d’un contrôle volontaire ou l’assimilation de techniques appropriées demandent du temps et des acquis longs à obtenir.

* L’adaptation Un déficit ou une attitude défavorable demanderont toute une panoplie de stratégies compensatoires (posturale, diététique, sensitivo-motrice…).

* L’éducation thérapeutique Le patient doit apprendre à bonifier les actes thérapeutiques pour mieux se prendre en charge (éléments délétères, environnement calme, attention appropriée, régime à adopter, pratiques bénéfiques…). A 3. LES OBJECTIFS

* Avaler sa salive, ses sécrétions nasales et trachéales Tout ce qui passe dans la bouche est un danger potentiel que le patient devrait être capable de maîtriser.

* Assurer des apports caloriques et une hydratation La santé corporelle dépend de l’alimentation pour éviter l’affaiblissement (maintien d’une bonne trophicité musculaire et stimulation du système immunitaire).

* Protéger les voies respiratoires Les surinfections pulmonaires suite aux pneumopathies d’inhalation provoquent des effets graves (mauvais échanges sanguins, encombrement respiratoire, détérioration de la muqueuse bronchique). Elles déboucheront sur des pathologies pulmonaires obstructives.

* Éviter les effets anxiogènes La suffocation si elle est angoissante rapproche aussi de l’expérience du risque imminent de décès.


B . LES BILANS

B 1. LA RADIOCINÉMATOGRAPHIE (9)

La radiocinématographie permet d'objectiver la qualité de la réalisation la déglutition.

Radiocinématographie vue de profil de la bouche à l’œsophage

L’examen se fait essentiellement en position assise. Un produit de contraste liquide ou pâteux est mis en bouche. L’image radiologique du passage de ce produit est enregistrée en vidéo. L’examen, hors installation et explications, dure de 1 à 4 minutes.

B 2. LE BILAN D’ORDRE GÉNÉRAL Le rééducateur doit connaître les pathologies associées:

- les gnosies - l’état dentaire - la phonie - les performances de l’articulation temporo-mandibulaire - la salivation (stase valléculaire, hyper ou hyposialorrhée, bavage).

Radiocinématographie vue de face du pharynx à l’œsophage


B 3. LE BILAN SENSITIVO – SENSORIEL

* Au niveau de la langue - La nociceptivité

Il faut d’abord penser aux zones douloureuses si elles existent. Ceci arrive, en cas d’inflammations, d’irritation.

- La sensibilité tactile

Épreuve du piquer-toucher, épreuve thermique

- La sensibilité gustative La reconnaissance du goût est importante à connaître : amer, acide, salé, sucré.

- La proprioceptivité La consistance des aliments permettra de retrouver le poids, la structure de la matière (granulé, pâteux, filandreux).

*Au niveau du larynx La palpation renseignera sur les critères de sensibilité. Il faut repérer un reflexe conditionné à la palpation (gêne, douleur).

B 4. LE BILAN MOTEUR * La tonicité - Gonfler les joues, siffler (tonus des joues), - Garder les mâchoires ouvertes - Claquer la langue, la plaquer contre le palais - Avaler sa salive (élévation laryngée).

* La mobilité - Bouger la mandibule de droite à gauche (tonus des masticateurs) - Tirer la langue, la porter aux quatre points cardinaux.

B 5. LE BILAN FONCTIONNEL Évaluer : * La posture Possibilité de flexion, de rotation, d’inclinaison de la tête.

* La ventilation Faculté du patient à produire:

- le glottage : expiration par la glotte ouverte ou fermée - l’apnée: blocage de la respiration

- le hemmage : toux soufflée.


* La déglutition Demander de déglutir dents serrées, lèvres jointes. - Si la déglutition s'effectue facilement, il n'y a pas de trouble. - Si la déglutition s'effectue avec une petite difficulté, le sujet est en stade 1. - Si la déglutition s'effectue en effectuant un mouvement de la tête, le sujet est en stade 2. - Si le sujet ne peut déglutir, il est en stade 3. *La toux Reconnaitre pour la toux réflexe ou la toux volontaire : - Sa normalité - Son affaiblissement - Son absence.

B 6. LE BILAN DIAGNOSTIC KINÉSITHÉRAPEUTIQUE

* Déficience - Atteinte laryngée, épiglottique, buccale ; atteintes corticale, sous corticale - Défaut de passage du bolus dans l’œsophage.

* Limitation d’activités - Dysphagie - Gêne au plaisir, au goût, à la nécessité de s’alimenter.

* Restriction de participation - Sevrage alimentaire - Perte de force, de poids. C . LES MOYENS (10)

C 1. LES MANŒUVRES PRÉPARATOIRES

* Le drainage bronchique Les voies aériennes doivent être propres. Pour cela, - Prévention de l’encombrement pulmonaire - Apprentissage de la coordination Ventilation (inspiration ou expiration)- Apnée – Déglutition - Aspiration ; nettoyage nasal, nettoyage jugal.

Augmentation du Flux Expiratoire et toux Aspiration Nasale et AFE


* Le massage des muscles du cou Les muscles sus - hyoïdiens sont agonistes à l’élévation de l’os (fermeture du larynx) Les muscles sous - hyoïdiens sont antagonistes à l’ascension de l’os. Leur détente, souplesse sont indispensables. Effectuer des pressions glissées sur les muscles de la face antérieure du cou et inférieure de la mandibule : muscles stylo-mylo-génio hyoïdiens, muscles sterno-thyroïdien et sterno-cléïdo- mastoïdien.

* Les étirements musculaires Étirement de ces mêmes muscles à partir de l’immobilisation de l’os hyoïde ou du sternum, ,et, de sa terminaison (mandibule, thyroïde, mastoïde).

* La relaxation

C 2. LA RÉÉDUCATION SENSITIVO - SENSORIELLE

* La sphère orale Tous les stimuli provenant d'une posture ou d'une dynamique ne vont pas forcement aboutir à une image motrice.

Pressions glissées profondes sur les muscles antérieurs du cou. Pression par l’extrémité de l’index de la main caudale.

Étirement du muscle sterno-thyroïdien (prudence envers le réflexe nauséeux).

Massage de la face, détente occipitale.


Proposer des exercices afin de relâcher les émotions tendant à la crispation (relation privilégiée avec le système limbique) : - massage du pourtour orbiculaire de la bouche (avec la pulpe de l’index), - massage de la gencive (avec la pulpe de l’index). L’intensité de la pression . doit être suffisante pour atteindre un seuil d’éveil cortical ne . doit pas inhiber d’autres stimilii. L’équilibre musculaire pour obtenir le relâchement de la mandibule est parfois difficile à atteindre et la pression pour le massage doit être proportionnelle à la réaction du patient. * La langue . Apprendre par des appuis linguaux à rejoindre la normalité : - appui plus important sur le bas (gorge) que sur le haut (palais) - appui plus important en arrière (molaires) qu’en avant (incisives) . Rechercher la posture par l’appui sur les dents, le palais, la voûte, le pharynx.

C 3. LA RÉÉDUCATION MOTRICE ANALITYQUE

* La salivation C’est la fonction manducatrice qui a pour but de faciliter le passage du bol alimentaire, de la cavité buccale à l’estomac. Le flux salivaire en surplus, dégluti, élimine les agents bactériens saprophytes ou pathogènes. Les déchets des voies aériennes sont aussi éliminés par la déglutition. Stimulation des glandes parotides, mandibulaires et sous linguale.

Stimulation des parotides par pressions statiques

Mouvements de la langue


En progression, Obtenir à ce que la déglutition s’effectue sans appui lingual sur les dents. * La mandibule (ou maxillaire inférieur) (11)

. La motricité de la langue est intimement liée à celle de la mâchoire. Il convient donc de vérifier la mobilité de l’articulation temporo - mandibulaire dans le but de : . Récupérer l’ouverture buccale . Limiter la douleur, les contractures . Retrouver des balances et des forces musculaires normales. . Les mouvements possibles de la mandibule sont :

- La diduction, mouvement vers l’avant, le bas, à droite ou à gauche.

Récupération de la diduction ou latéropulsion vers la droite par prise mandibulaire.

Pressions statiques sur les glandes mandibulaires

Pressions glissées sur les glandes sous linguales Salivation et déglutition appui sous lingual Double menton

La prise mobilisatrice empaume le menton; le pouce sur la partie antéro-latérale de la mandibule, le majeur crochète l'angle mandibulaire contrelatéral. La contre-prise coiffe le nez avec l'autre main, bloquant la tête lors du mouvement latéral en bas et en avant


Le mouvement peut se réaliser en passif ou en actif (pointe à pointe canine), en actif résisté fonctionnel ou manuel.

- La propulsion, mouvement d’avancée - abaissement

Récupération active de la propulsion Récupération passive de la propulsion Demande d’avancement de la mandibule (par appui rétro-incisif)

- La rétropulsion, mouvement de retrait Elle est réalisée en reculant la mandibule donc en «avalant » la lèvre inférieure.

Récupération passive et active de la rétropulsion Si le patient a de faible capacité psychomotrice, un défaut de sens kinesthésique, établir des exercices à types de mimiques ou de contractions imitées.

* La langue (12)

La langue s’insère en partie sur l’os hyoïde, qui, par prolongement, peut induire des répercussions biomécaniques sur le corps.

- Une langue en position trop basse donne un palais trop creux par manque de stimulations. (En ostéopathie, un palais creux est le miroir en haut d'une voûte plantaire podale effondrée en bas). Par extension, cela développe une respiration anormale par la bouche pouvant occasionner : . des troubles physiques (fatigue chronique, sommeil de mauvaise qualité, problèmes ORL et bronchopulmonaires) . des troubles du comportement (insuffisance des performances intellectuelles, difficultés à se concentrer).

Le pouce sous le menton fait la pince afin de tirer la mandibule en avant

La main mobilisatrice empaume le menton et le pousse en arrière et en haut. L'index à la partie antéro-latérale de la branche horizontale contrôle la trajectoire


- Une langue asymétrique, par l’intermédiaire de l’os hyoïde, peut être la cause de chaînes musculaires en vrille.

- Le travail de la langue a pour but de :

. Augmenter la qualité de la déglutition . Augmenter la vitesse de propulsion du bol alimentaire . Diminuer le risque d’inhalation par amélioration du recul de la base.

- Les exercices - Claquer la langue ( « course du petit cheval », « course du grand cheval ») - Porter la langue aux points cardinaux - Suivre les lèvres avec la langue - Plaquer la langue vers le palais (placer un bouton relié à un fil et tirer…) - Exercices contre résistance (réalisés pendant 8 semaines, résultats probants prouvés pour les dans les presbyphagies). * L’os hyoïde (4 et 13) - La fonction l’os hyoïde, petit os en forme de fer à cheval situé face antérieur du cou est : . un os clé pour la déglutition, car il relie le plancher de la cavité orale situé en avant de lui au pharynx situé en arrière et au larynx situé en dessous . un véritable centre mécanique stratégique car il est en relation via la mandibule, le sternum et la ceinture scapulaire avec l’ensemble des chaînes musculaires qui parcourent le corps de la tête aux pieds. Il aura donc de nombreuses répercussions sur le corps et son équilibre.

Principaux rapports de l’os hyoïde et son environnement anatomique


L’ascension de l’os hyoïde, qui est à l’origine de la fermeture du larynx ne peut se faire que si : - les muscles du plancher de la bouche sont parfaitement décontractés (muscles agonistes à l’ascension de l’hyoïde) - les muscles antérieurs du cou restent décontractés (muscles antagonistes de l’ascension).

- Les exercices

. Mobiliser manuellement l’os hyoïde

. Monter l’os hyoïde avec aide, contre la résistance plus ou moins importante des doigts

. Se mettre en délordose cervicale et lutter contre une résistance sur le front

. Se mettre en délordose cervicale et déglutir fortement contre appui digital sur l’hyoïde

. S’entraîner en situation (boire par gorgées puis d’un trait ; mastiquer) : proprioceptivité.

C 4. LA RÉÉDUCATION MOTRICE SPÉCIFIQUE (14) * Le larynx La mobilisation du larynx a pour but d’assurer le mouvement de l’épiglotte.

- La déglutition supraglottique . Mettre une bouchée ou du liquide ou faire saliver . Inspirer par le nez . Posturer la tête en avant . Bloquer la respiration . Avaler . Tousser ou racler la gorge . Réavaler ou cracher … puis recommencer un cycle par l’inspiration. Le patient doit faire un effort glottique sur l’apnée pour bien fermer ses cordes vocales.

- La déglutition supersupraglottique La manœuvre est la même que précédemment mais avec une pression manuelle thoracique antérieure lors de l’apnée. Le patient doit faire un effort glottique sur l’apnée pour bien fermer ses cordes vocales. Pour s’aider, le patient assis peut pousser en enfonçant ses pieds au sol.

- La manœuvre de vidange (manœuvre de déglutition de Mendelsohn) Elle permet d’augmenter la durée de l’ouverture du sphincter supérieur de l’œsophage (SSO) en augmentant l’amplitude de l’ascension laryngée. . Avaler en se concentrant sur le mouvement d’ascension du larynx

Mobilité de l’os hyoïde et rapport avec le larynx. Vue supérieure.


. Maintenir le larynx en position haute quelques secondes puis laisser redescendre comme dans un relâchement. . Tousser pour évacuer les stases. L’élévation peut être facilitée par une aide ou un maintien manuel.

* La posture (stratégie compensatoire)

Elle est indiquée dans les défauts de transport du bol alimentaire (bolus) et a pour but d’assurer la vidange du pharynx et du larynx. La position de la tête a toute son importance car elle a pour but de : . Faire varier le volume pharyngo - laryngé . Modifier les effets de la gravité sur le bol alimentaire . Éviter la formation de stases.

Le trajet du bolus peut ainsi être adapté au mécanisme du trouble, la position de la tête assurant soit une meilleure protection laryngée, soit une propulsion adéquate.

Placement du rachis cervical pour une meilleure déglutition

Larynx (vue de profil) : - ses cartilages et ligaments (en vert) - ses rapports musculaires dont la langue (en rouge)


- La flexion antérieure de la tête Cette position entraîne : . La diminution de surface d’entrée du larynx . La projection vers le mur pharyngé de la base de langue et de l’épiglotte provoquant un élargissement de l’espace valléculaire . Un renforcement de la protection des voies aériennes . Une meilleure orientation vers les sinus piriformes (invaginations latérales de l’hypopharynx en forme de gouttière situées de part et d’autre du larynx).

Exercice : . Projeter le menton vers le sternum.

- La rotation de la tête Cette position entraîne : . La fermeture par écrasement du sinus piriforme du côté de la rotation . Le passage permet du bolus dans le sinus piriforme opposé . L’augmentation de la fermeture glottique car l’hémilarynx opposé est alors poussé du côté de la rotation. Cette position est utilisée pour exclure le côté non fonctionnel.

Exercice : . Amener le menton le plus près de son épaule côté de l’atteinte pour écraser le sinus non fonctionnel.

- La rotation de la tête associée à flexion antérieure Cette position accentue : . L’augmentation de la fermeture laryngée . La diminution de la lumière laryngée tout en favorisant le passage du bolus dans le pharynx controlatéral à la rotation.

Exercice : . Amener le menton la plus près de la clavicule côté atteint.

- L’extension de la tête Cette position entraîne : . Le drainage du bolus vers l’arrière de la cavité buccale . L’amélioration de la vitesse de transit oral . L’augmentation des risques de fausses routes (l’espace ainsi créé entre le larynx et le pharynx est augmenté et l’ascension du larynx est difficile).

Exercice : . Mettre en bouche l’aliment et pencher la tête en arrière.

Importance des sinus piriformes lieu de stases


* Les stratégies associées L’adresse de coordination doit être vérifiée pour : . Le maintien de la tête par rapport au tronc . L’habilité manuelle pour la mise en bouche . La coordination visuo - manuelle . La maitrise du mouvement du membre supérieur.

C 5. LA RÉÉDUCATION MOTRICE GLOBALE (15) Les restrictions de mouvement sur une zone du corps peuvent impacter un déficit de fonction sur une autre zone. Dès lors, aucune rééducation volontaire de déglutition ne serait à entreprendre sans le retour au plus près des normes physiologiques des articulations. * L’adaptation du corps à la fonction Les nerfs crâniens responsables de la déglutition passent par les zones de la base du crâne. De nombreuses structures sont actrices, à distance, des bases de relais que peuvent être l’os hyoïde, le pharynx ou la langue (reliés aussi entre eux.) Le corps cherchera la meilleure adaptation à la fonction et cela peut poser problème de posture.

Une structure bloquée ne permet pas d'effectuer correctement les gestes proposés par la rééducation. Le patient aura beau essayer de produire des efforts, ses structures bloquées ne lui permettront d’entrevoir des progrès significatifs sur la fonction perturbée. Soit il abandonne. Soit il se contraint, inscrivant un blocage supplémentaire sur le blocage préexistant (coexistence de blocages physique et psychologique).

L’os hyoïde, - régulateur du système crânio – mandibulo -sacré - « niveau à bulle du corps » - « os clef », du schéma de verticalité de l’homme. Rapport à distance de différentes structures


* La mobilisation Les techniques myotensives ou la mobilisation articulaire (spécifique) modifient les limitations d’amplitude. Mobiliser : - Le sternum - La clavicule - L’omoplate - Le rachis cervical

Patient au faciès figé Mobilisation de la tête Mobilisation claviculaire sur la respiration (rotation gauche) (appui avec le pouce de la main caudale)

* Les étirements fasciaux (16) - Les chaines musculo - aponévrotiques

Les fascias sont imprégnés de lymphe, et structurés en couches. Ils permettent le mouvement de glissement des membranes les unes sur les autres, donc des possibilités de glissement des muscles les uns sur les autres. Deux chaînes profondes antérieure et postérieure musculo - aponévrotiques concernent les os et les organes de la déglutition et méritent une attention sur leur raideur.

Les chaînes pharyngo-prévertébales


- Les exercices : . Étirement fascial antérieur profond

. Étirement fascia postérieur profond postérieur . Demander au patient de se relâcher sur les points d’appui formés par les mains du thérapeute.

Outre la liberté de mouvement, l’étirement des fascias apportent une réelle détente. * L’ostéopathie L’ostéopathie, en agissant minutieusement sur toutes les structures en dysfonction, proposera de minimiser ou supprimer toutes les contraintes empilées au niveau du corps évitera une contrainte supplémentaire. L’ostéopathe interroge le corps à distance estimant que la lésion provient d’un traumatisme ancien (chute, mauvaise position de couchage, ergonomie…).

- La technique faciale Les os intéressés par cette technique sont l’occiput, le malaire, le temporal.

Technique faciale : malaire - mandibule - os hyoïde

Étirement du système cervical profond postérieur permettant une remontée du larynx et un relâchement des muscles sous - hyoïdiens

Travail par mouvement diaphragmatique en étirement de la chaîne antérieure

Le diaphragme dont la liberté de mouvement est indispensable pour la rééducation pneumo – phrénique mérite un déblocage.

Le diaphragme secondairement lié à la déglutition par l’intermédiaire de l’œsophage (relation oesophago - stomacale par un passage phrénique.


. Rechercher une lésion dans le mouvement respiratoire primaire (MRP) . Corriger

- Les normalisations (17)

La mobilité du larynx est un exemple d’une structure qui doit être normalisée (nombreux ligaments, nombreux cartilages) Dans son cas, la souplesse de la thyroïde ne peut se faire qu’après avoir normalisé tout le cadre cartilagineux protecteur de cette dernière. Parmi la vingtaine de ligaments qu’il serait possible de normaliser, le traitement du ligament jugal (ou crico-corniculé) peut être utile (phonation et déglutition).

Normalisation du ligament crico-corniculé 1e temps : Gorge à l’horizontale 2 e temps: à l’inspiration appui sur l’épiglotte Mise en tension du ligament jugal Le cartilage cricoïde est amené en bas et en arrière (Pouce et index de la main caudale en pince sur le cartilage cricoïde ; l’index et le majeur de la main crâniale sont dans la bouche du patient à la racine de la langue (épiglotte)). C 6. LA RÉÉDUCATION VENTILATOIRE SPÉCIFIQUE

* La rééducation ventilatoire spécifique (18) Elle recherche la coordination pneumo - phonique.

- La synergie ventilatoire abdomino diaphragmatique . Apprentissage d’une ventilation à fréquence lente, apaisée. . Initiation à l’inspiration nasale, l’expiration buccale lente et prolongée puis nasale une main sur le thorax, une main sur l’abdomen. Le patient débute en position assise (en progression semi-allongée puis selon bilan allongée).

- Les exercices : consonne fricative « s » (non voisé) .Travail de l’intensité afin de mieux comprendre le rôle de la pression sous-glottique. . Encourager et répéter cet exercice avec beaucoup de variations sur une seule expiration.

• 1- SSSSSSSSS • 2- sssSSSSSS • 3- sssSSSSSSSSSSSSSS • 4- sssSSSSSSSSSSSSSSsssSSSSSSSSSSSSSS


. Apprentissage de la fermeture glottique Bloquer la respiration puis produire des /i / et /é/.

. Réenforcement du voile du palais Plaquer la langue et prononcer des consonnes vélaires (Ki, Ka, Kou, Ga). C 7. LA STIMULATION ÉLECTROTHÉRAPEUTIQUE (19)

* La recherche La stimulation électrique sous-mentonnière trans-cutanée (SEST) réalisée à domicile pendant les repas peut améliorer la fonction de déglutition chez les patients souffrant d'une dysphagie oropharyngée d'origine neurologique. Les résultats ont été prouvés après six semaines de traitement pour une diminution de : . la pénibilité de la déglutition . la fatigue . des symptômes pharyngés.

* Le protocole C’est un stimulateur électrothérapeutique qui est en action. C’est une méthode non invasive (électrodes de surface) avec pour recommandations : - utilisation au cours du repas - effet après une dizaine de séances - non influence sur le traitement (texture du repas, techniques spécifiques).

C 8. LA RÉADAPTATION FONCTIONNELLE C’est la période de la prise en charge au moment du repas ou de la collation. Prise en charge pluridisciplinaire qui inclut le cuisinier.

- Elle évaluera l’aptitude à prendre des repas mais aussi la déglutition d’effort (lors de toux), la double déglutition, les adaptations aux différents liquides et solides, la vitesse de prise et la quantité alimentaire. Si il y a incapacité de couper ou de contrôler la mise en bouche de la nourriture, une aide sera apportée (utilisation d’ustensiles spéciaux).


- Elle constatera le maintien ou la perte du plaisir de s’alimenter. À chaque repas,

la reprise d’exercices est importante : . Exercices musculaires buccaux . Manœuvres pour avaler Avant et après le repas . Hygiène pour les dents (et le dentier) avec une bouche toujours conservée humide . Modification de la texture ou de l’épaisseur des boissons à tout moment. D . L’ÉDUCATION THÉRAPEUTIQUE (20)

Elle est nécessaire pour un meilleur contrôle du déficit avec des stratégies pour manger (de façon autonome) : * La stratégie sécuritaire: . S’asseoir en position verticale . Manger lentement en mâchant convenablement . Prendre de petites bouchées . Ne jamais prendre liquide et solide en même temps . Avaler deux fois ou plus par bouchée si nécessaire pour s’assurer que tout a été dégluti . Environnement sans bruit sans distraction et bien éclairé . Position de la tête favorable pour la déglutition, si un côté de la gorge est plus faible que l’autre, tourner la tête du côté le plus faible (cela dirige la nourriture du côté où il est plus aisé d’avaler). * La nourriture

- La nourriture recommandée Aliments écrasés en purée, hachés ou émincés.

- Les aliments à éviter . Aliments secs ou à particules sèches qui se décomposent (maïs, noix, riz, gâteaux sablés...) . Produits qui collent à la gorge (beurre, poudre cacaotée…) . Aliments acides ou épicés qui favorisent un reflux acide.

graine décomposition solide possible irritation

Aliments contre-indiqués (après évaluation d’un professionnel)


E . CONCLUSION La déglutition est, chez le sujet sain, un acte complexe qui peut présenter des dysfonctionnements tout à fait bénins et transitoires. La survenue d'une dysphagie en milieu pathologique appelle à de la réadaptation selon… - les possibilités masticatoires (grosses bouchées), - la force linguale - l’intégrité laryngo - pharyngée. … de la sphère oro-laryngée. L'alimentation devra donc être adaptée, mixée ou moulinée, et surtout devra échapper à toute connotation régressive. Le repas dans la mesure du possible doit rester appétissant.

Une rééducation "active" accompagne les progrès de la récupération en essayant de renforcer les possibilités du patient. Le rôle du rééducateur est aussi d'évaluer précisément le handicap afin d'adapter « l'environnement » représenté par le temps du repas. Pour cela, le rééducateur doit tenir compte des impératifs respiratoires, nutritionnels et affectifs que posent les pathologies liées aux troubles de la déglutition. En toute fin, la suppression de l'alimentation orale (temporaire ou définitive), est parfois la seule solution pour ne pas mettre en péril le pronostic vital. Remerciements : Bernard NOIZET, masseur-kinésithérapeute, synaute, Gériâtrie, Ch Le Mans


RÉFÉRENCES :

(1) Guatterie M, Lozano V « Déglutition – Respiration, Couple fondamental et paradoxal » ; Kiné Réa 2005 ; 42-1

(2) Gaudin N, Jamoux B, Jouaud A, Durand Q « La dysphagie, référentiel de sémiologie » http://ticem.sante.univ-nantes.fr/ressources/782.pdf

(3) Dictionnaire médical en ligne http://www.medicopedia.net

(4) Anatomie, tête et tronc, tête et cou http://www.dilingco.com/DilingcoPro/content/a2_3.htm

(5) Rofidal T, « Les aspects médicaux de la personne polyhandicapée 2006 », Aspects_ medicaux et physiologique1_deglutition.pdf

(6) Guatterie M, Lozano V, « Déglutition et dysphagie en neurologie», La Rééducation digestive, Médecine Physique et de Réadaptation La Lettre N° 43 - 2ème trim. 97

(7) Le Reun N, « les troubles de la déglutition de la personne âgée » 22e Journées médicales de Brest, novembre 2009

(8) Hôpital National de Saint Maurice « Troubles de la déglutition, prévention des fausses routes dans les atteintes neurologiques chez l’adulte » Fascicule d’information

(9) Dysphagie.ch, Film radiographique d’une déglutition normale, http://www.dysphagie.ch/français/la-dysphagie/déglutition-normale/

(10) Adek Poitiers, Rééducation de la déglutition

(11) Hebting JM, « Rééducation maxillofaciale, massothérapie », http://jmhebting.free.fr/article8_3.php

(12) Robbins J, « Journal of the American Geriatrics society, septembre 2005»

(13) L'os hyoïde en posturologie. 20. Fiche technique. www.leclef.fr/documents/salons/revue%20osteopathie%201.pdf

(14) Woisard-Bassols V, Soriano G, « Les troubles de la déglutition et leur prise en charge », Unité de la voix et de la déglutition CHU Toulouse

(15) Piron A, « A propos du Larynx » Cahiers de la SBLU n°14, 22-25, 2003 http://www.code.ucl.ac.be/sblu/thematique/le larynx.htm

(16) « Du thorax en général ; les chaînes musculaires » http://www.osteopathie-france.net/essai/thorax/30

(17) Voyer G, Normalisation du ligament jugal ou crico-corniculé http://www.guyvoyer.com/bulletins/bulletin_mai06.htm#

(18) Pointon C, « Le rôle orthophonique de la prise en charge d’un patient ataxique » juillet 2001 http://www.afaf.asso.fr/pratique/ortho.pdf

(19) Verin E, Maltete D, Ouahchi Y, Marie JP, Hannequin D, Guégan-Massardier E, Leroi AM, « Submental sensitive transcutaneous electrical stimulation (SSTES) at home in neurogenic oropharyngeal dysphagia: A pilot study » Annals of physical and rehabilitation medicine , vol. 54, no6, pp. 366-375,2011

(20) Martineau R, Sharpe K, Hugert G, « Troubles de la déglutition après un AVC, information pour le patient, sa famille et ses amis » http://www.strokengine.ca/


QUESTIONNAIRE À CHOIX UNIQUE D’INITIATION 1 . Sur le schéma, reconnaître la bonne réponse a . A est la phase orale ; 1 la langue et 2 est l’épiglotte b . B est la phase pharyngée ; 4 est l’épiglotte et 7 le larynx c . C est la phase oesophagienne ; 3 l’os hyoïde, 6 la trachée 2 . Sur le schéma, reconnaître la bonne réponse a . La zone des choanes 8 a une correspondance permanente avec le pharynx 5 b . L’oropharynx 5 communique avec la bouche c . Le pharynx est décomposé en quatre zones naso-oro-laryngo-oesophageopharyngée 3 . La déglutition, a . c’est l’action de bien avaler b . c’est l’action de bien mastiquer c . c’est l’action de bien digérer 4 . La problématique de la déglutition a . c’est l’hypersalivation b . c’est l’engorgement nasale qui « migre » vers le nasopharynx c . c’est le croisement des voies alimentaire et aérienne au niveau du pharynx 5 . Le palais dur a . permet la propulsion du bol alimentaire en arrière de la bouche b . ferme l’orifice postérieure des fosses nasales c . aide à la mastication 6 . Les muscles sous - hyoïdiens a . sont agonistes de l’élévation du larynx b . sont propulseurs du bol alimentaire c . sont antagonistes de l’élévation du larynx 7 . En cas de fausse route, a . privilégier la rotation homolatérale de la tête, côté faible (côté déficitaire) b . privilégier la rotation homolatérale de la tête, côté sain c . privilégier l’extension du rachis cervical pour propulser l’aliment en arrière 8 . L’os hyoïde, a . est directement mobilisable par rapport à l’occiput b . est directement mobilisable par rapport à l’os temporal c . est directement mobilisable par rapport à la première vertèbre cervicale (Atlas) 9 . La déglutition supraglottique a . est une manœuvre en blocage inspiratoire b . maintient le pharynx élevé sans le bloquer c . ne nécessite pas de fixation cervicale spécifique 10 . La rééducation ventilatoire abdomino - diaphragmatique a . passe par un étirement du fascia postérieur profond b . prépare la manœuvre de Mendelsohn c . est préparateur au travail de coordination pneumo - phonique

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LA DÉGLUTITION ET SES TROUBLES