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La lotta all’obesità come malattia: come contrastare le basi della patologiaQuesta attività formativa è supportata da un finanziamento indipendente a fini educativi concesso da Novo Nordisk Global.

La lotta all’obesità come malattia: come contrastare le basi della patologia

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Questa attività formativa è destinata ad un pubblico internazionale di professionisti della sanità di provenienza non statunitense, nello specifico diabetologi ed endocrinologi, medici di base e cardiologi coinvolti nel trattamento dei pazienti in sovrappeso/obesi.

Lo scopo di questa attività è migliorare la comprensione dei medici in merito a obesità/sovrappeso quale malattia cronica grave e vettore dello sviluppo di molte altre malattie.

Una volta portata a termine questa attività, i partecipanti avranno una conoscenza più approfondita dei seguenti aspetti:

• legame tra sovrappeso/obesità e un’ampia gamma di malattie e comorbilità

• fisiopatologia dell’obesità e difficoltà di ottenere e mantenere il calo ponderale

• ultime evidenze cliniche sulle nuove terapie e sui nuovi interventi per il calo ponderale

Docenti e dichiarazioni di conflitto d’interesse

WebMD Global richiede che ogni individuo in posizione di controllare il contenuto di una delle sue attività formative riveli qualsiasi relazione finanziaria rilevante intercorsa negli ultimi 12 mesi che potrebbe creare un conflitto d’interessi.

Luc Van Gaal, MD, PhD Professore di Medicina, Dipartimento di Diabetologia, Metabolismo e Nutrizione Clinica, Ospedale Universitario di Anversa, Anversa, Belgio

Dichiarazione di conflitto d’interesse: Luc Van Gaal, MD, PhD, ha reso noti i seguenti rapporti finanziari rilevanti:

• Ha lavorato come consigliere o consulente per: AstraZeneca; Boehringer Ingelheim Pharmaceuticals, Inc.; Janssen Pharmaceuticals; Johnson & Johnson Pharmaceutical Research & Development, L.L.C.; Lilly; Merck Sharp & Dohme Corp.; Novo Nordisk; Sanofi

• Ha svolto il ruolo di relatore o è stato membro di un comitato di relatori per: AstraZeneca; Boehringer Ingelheim Pharmaceuticals, Inc.; Janssen Pharmaceuticals; Johnson & Johnson Pharmaceutical Research & Development, L.L.C.; Lilly; Merck Sharp & Dohme Corp.; Novo Nordisk; Sanofi

• Ha ricevuto finanziamenti per attività di ricerca clinica da: UE (consorzio Resolve + Hepadip)

Luca Busetto, MD Professore Associato di Medicina Interna, Dipartimento di Scienze Mediche e Chirurgiche, Università di Padova, Padova, Italia

Dichiarazione di conflitto d’interesse: Luca Busetto, MD, ha reso noti i seguenti rapporti finanziari rilevanti:

• Ha lavorato come consigliere o consulente per: Novo Nordisk; Johnson & Johnson Pharmaceutical Research & Development, L.L.C.; IntraPace, Inc.


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Jason Halford, PhD, C. Psychol. (Health) AFBPsS Presidente, Psicologia Biologica e Comportamenti Salutari; Direttore, Dipartimento di Scienze Psicologiche, Istituto di Psicologia, Salute e Società, Università di Liverpool, Liverpool, Regno Unito

Dichiarazione di conflitto d’interesse: Jason Halford, PhD, C. Psychol. (Health) AFBPsS, ha reso noti i seguenti rapporti finanziari rilevanti:

• Ha lavorato come consigliere o consulente per: Novo Nordisk; Orexigen Therapeutics, Inc.

• Ha svolto il ruolo di relatore o è stato membro di un comitato di relatori per: Novo Nordisk

• Ha ricevuto finanziamenti per attività di ricerca clinica da: AstraZeneca; Bristol-Myers Squibb Company

• Altro: ha tenuto corsi di formazione finanziati per Novo Nordisk

Hans J. Hauner, MD Professore; Direttore; Presidente di Medicina della Nutrizione; Università Tecnica di Monaco, Monaco, Germania

Dichiarazione di conflitto d’interesse: Hans Hauner, MD, ha reso noti i seguenti rapporti finanziari rilevanti:

• Ha lavorato come consigliere o consulente per: Boehringer Ingelheim Pharmaceuticals, Inc.; Danone; Nestlé; Novo Nordisk; Orexigen Therapeutics, Inc.

• Ha svolto il ruolo di relatore o è stato membro di un comitato di relatori per: Merck & Co., Inc.; Nestlé; Novo Nordisk; RIEMSER Pharma GmbH


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Moderatore Luc Van Gaal, MD, PhD Professore di Medicina, Dip. di Diabetologia, Metabolismo e Nutrizione Clinica Ospedale universitario di Anversa, Anversa, Belgio

La lo4a all’obesità come mala;a: come contrastare

le basi della patologia

Luc F. Van Gaal, MD, PhD: Salve. Mi chiamo Luc Van Gaal. Sono un endocrinologo e Professore di Medicina presso l’Università di Anversa in Belgio. Benvenuti in questo programma intitolato “La lotta all’obesità come malattia: come contrastare le basi della patologia”.


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Luca Buse4o, MD Professore associato di Medicina Interna Dip. di Scienze Mediche e Chirurgiche Università di Padova Padova, Italia Jason Halford, Ph.D. C.Psychol. (Health) AFBPsS Presidente, Psicologia Biologica e ComportamenD Salutari; DireFore, Dip. di Scienze Psicologiche IsDtuto di Psicologia, Salute e Società Università di Liverpool Liverpool, Regno Unito

Hans Hauner, MD Professore; DireFore; Presidente di Medicina della Nutrizione Università Tecnica di Monaco Monaco, Germania

PartecipanK

È con me oggi, il Professor Jason Halford, Direttore del Dipartimento di Scienze Psicologiche presso l’Università di Liverpool, Regno Unito. Benvenuto.

Jason C.G. Halford, PhD, CPsychol: Grazie.

Dott. Van Gaal: Benvenuto, inoltre, al Professor Luca Busetto, Professore Associato di Medicina Interna nel Dipartimento di Medicina presso l’Università di Padova in Italia.

Dott. Luca Busetto: Grazie.

Dott. Van Gaal: Inoltre, il Professor Hans Hauner, Direttore dell’Istituto di Medicina della Nutrizione presso la Technische Universität München in Germania. Benvenuto anche a te.

Dott. Hans J. Hauner: Salve.

Dott. Van Gaal: Prima di iniziare la nostra conversazione, dedicate qualche momento a mettere alla prova le vostre conoscenze sull’argomento, rispondendo ad alcune domande. Avrete un’altra possibilità di rispondere alle domande al termine dell’attività per verificare quanto appreso.


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Introduzione/Background

•  L’obesità è una patologia cronica grave ed è associata a molteplici comorbilità

•  Il calo ponderale, anche moderato, migliora la salute e riduce il rischio di comorbilità legate all’obesità

•  TuFavia, il calo ponderale è difficile da oFenere, ed evitare di riprendere peso dopo averlo perso può essere ancora più difficile

Sovrappeso e obesità sono malattie croniche gravi nonché vettori dello sviluppo di molte altre patologie. Il calo ponderale, anche moderato, migliora la salute e riduce questi fattori di rischio. Il calo ponderale è difficile da ottenere, ed evitare di riprendere peso dopo averlo perso può essere ancora più difficile.

Chi vuole dire qualcosa in merito agli aspetti economici della crescente prevalenza di sovrappeso e obesità sulla salute pubblica mondiale, sulle risorse sanitarie mondiali? Hans?


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Prevalenza globale dell’obesità

•  Globalmente, la percentuale di adulD con un IMC ≥ 25 è aumentata dal 28,8% nel 1980 al 36,9% nel 2013 per gli uomini e dal 29,8% al 38,0% per le donne

•  La prevalenza dell’obesità è aumentata in modo sostanziale tra i bambini e gli adolescenD sia nei paesi sviluppaD (23,8% di ragazzi e 22,6% di ragazze in sovrappeso/obesi nel 2013) sia nei paesi in via di sviluppo (12,9% di ragazzi e 13,4% di ragazze in sovrappeso/obesi nel 2014)

Ng M, et al. Lancet. 2014;384:766-‐781.

Dott. Hauner: Sì. Sappiamo che si tratta di un’epidemia in rapida crescita nel mondo, in tutti i paesi. Da un recente sondaggio è emerso che attualmente vi sono più di 600 milioni di persone con un IMC uguale o maggiore di 30 e questo numero sta aumentando velocemente. È un problema enorme per tutti i sistemi sanitari e per le società poiché comporta altri effetti quali il pensionamento anticipato e situazioni simili che hanno un impatto sull’intera società.

Dott. Van Gaal: Luca?


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Contrastare l’epidemia di obesità globale •  Nel mondo, il tasso di obesità è quasi raddoppiato dal 1980: poco più di 200 milioni di uomini adulD e poco meno di 300 milioni di donne adulte sono obesi[a] –  Nel 2014, il 39% degli adulD di età pari o superiore a 18 anni era in

sovrappeso e il 13% di loro era affeFo da obesità[a]

•  I tassi di obesità sono in conDnuo aumento anche tra i bambini: nel 2010, 43 milioni di bambini in età prescolare erano in sovrappeso o obesi, un aumento del 60 percento dal 1990[b]

•  Uno studio del 2014 su sovrappeso e obesità nei bambini e negli adulD dal 1980 al 2013 ha riscontrato un aumento della percentuale di adulD in sovrappeso o obesi nel mondo; inoltre è aumentata in modo sostanziale anche la prevalenza nei bambini e negli adolescenD, nei paesi sviluppaD e in quelli in via di sviluppo[c]

a. Finucane MM, et al. Lancet. 2011;337:557-‐567. b. de Onis M, et al. Am J Clin Nutr. 2010;92:1257-‐64. c. Ng M, et al. Lancet. 2014;384:766-‐781.

Dott. Busetto: Sì, sono d’accordo con Hans. Dobbiamo ricordare anche che la maggior parte del costo dell’obesità è in comune con altre malattie che sono causate dall’obesità o il cui rischio aumenta in presenza di obesità, come il diabete e gli eventi cardiovascolari; inoltre, un gran numero di complicanze contribuisce ad aumentare la spesa sanitaria mondiale legata all’obesità ed è responsabile di una percentuale allarmante della spesa sanitaria di tutti i paesi, in Europa e altrove.

Dott. Van Gaal: Jason, cosa puoi dirci in base alla tua esperienza specifica?


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Impa4o dell’obesità sugli individui

Qualità della vita

Dolore articolare

Apnea del

sonno Riduzione

della mobilità

Ansia

Depressione Riduzione della

fertilità

Incontinenza urinaria

DiaposiDva per genDle concessione di Jason Halford, PhD, C. Psychol. (Health) AFBPsS.

Dott. Halford: Penso che dobbiamo anche ricordare, parlando di obesità e persone obese, l’impatto personale che la malattia ha sugli individui. Credo che influisca sulla loro capacità di lavorare, sulla loro vita sociale e su vari aspetti di carattere personale. Nessuno sceglie di diventare obeso e l’essere obeso è una condizione che tendiamo a stigmatizzare.

Dott. Van Gaal: Ok, abbiamo già detto che il sovrappeso e l’obesità sono associati a una serie di fattori di rischio e comorbilità. Hans e Luca, potete illustrare un po’ più dettagliatamente queste comorbilità?


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Obesità come fa4ore di rischio per (e molKplicatore di) diverse condizioni di comorbilità[a,b]

Obesità

DMT2

Mala;a CV Artrosi

Cancro

Disturbi dell’umore/cogniKvi

Apnea del sonno

a. Pi-‐Sunyer X. Postgrad Med. 2009;121:21-‐33. b. Calle EE et al. N Engl J Med. 1999;341:1097-‐1105.

Dott. Hauner: Sì. Grazie a numerosi studi, sappiamo che lo stato di obesità influisce su tutti gli organi, a partire dal sistema muscolare, fino al metabolismo e al cuore. Ogni organo è colpito in misura più o meno rilevante. La malattia ha un impatto significativo sull’organismo e riduce la qualità della vita, con una serie di conseguenze per l’individuo.

Dott. Van Gaal: Luca, si parla spesso delle conseguenze cardiometaboliche dell’obesità poiché queste sono facilmente misurabili, ma esistono altri aspetti come quello meccanico. Puoi parlarci un po’ di questo?


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Numero sKmato di casi di cancro (in migliaia) a4ribuibile all’eccesso di massa corporea

Arnold M, et al. Lancet Oncol. 2015;16:36-‐46.

0

10

20

30

40

50

60

Rene Pancreas Re4o Colon Cancro dell'esofago

Uomini

0 20 40 60 80

100 120

Donne

Dott. Busetto: Sì. Esiste tutta una serie di problemi di tipo meccanico, nello specifico artropatia e problemi respiratori, ma non dimentichiamo altre complicanze più o meno note quali l’associazione con un certo tipo di tumore, ad esempio. I dati a disposizione dimostrano che una percentuale considerevole di tumori è, attualmente, associata o attribuibile all’epidemia di obesità e questo influisce notevolmente sulla mortalità dei nostri pazienti.

Dott. Van Gaal: Sì, e questo è un problema importante da considerare. Riguardo alla fisiopatologia del sovrappeso e dell’obesità, sappiamo da anni che l’assunzione di cibo e l’esercizio fisico sono importanti e che molti farmaci possono contribuire all’aumento di peso. Abbiamo recentemente scoperto che la privazione del sonno può essere un fattore importante, così come l’inquinamento ambientale e gli agenti inquinanti. Jason, in che misura l’obesità e il sovrappeso sono problemi comportamentali?

Dott. Halford: Dobbiamo fare riferimento all’individuo all’interno dell’ambiente. L’individuo ha delle vulnerabilità biologiche, ma è il modo in cui interagisce con l’ambiente, attraverso il suo comportamento, che causa l’obesità. Ovviamente, esiste un problema legato al controllo dell’assunzione di cibo; la capacità di controllare l’appetito è compromessa nelle persone obese. Il dover seguire una dieta esaspera il problema.

Dott. Van Gaal: A tal proposito, che cos’è il cosiddetto ambiente obesogenico? Puoi descriverlo?


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L’ambiente obesogenico


Sapore Dolce

Aspro Amaro

Salato Dolce

Porzione Individuale Di gruppo

Familiare

Prezzo Moderato Economico Costoso

Rice4a Come si prepara ContenuD del cibo IngredienD

SKle Europeo

AsiaDco Occidentale Mediterraneo Fusion

Compagnia Famiglia

Da soli Amici

Portata Contorni PiaFo principale AnDpasto

SpunDni Dessert C I B O

Prezzo

Quantità

Occasione per mangiare

Tipo di cucina

Varietà

Preparazione

Dott. Halford: Un ambiente obesogenico comprende numerose variabili. Si riferisce a norme sociali. Si riferisce all’ambiente alimentare. Si riferisce al nostro ambiente fisico. Ciò che controlla la nostra attività. Ciò che controlla la nostra assunzione di cibo. Sicuramente, riguardo all’assunzione di cibo, abbiamo una dieta ricca di cibi trattati, ad elevato contenuto energetico, che promuovono il consumo eccessivo. Questi alimenti sono fortemente commercializzati e pubblicizzati, oltre a essere facilmente disponibili. Cercare di perdere peso e di resistere è molto difficile in questo tipo di ambiente.

Dott. Van Gaal: In questo contesto, dal tuo punto di vista, che cosa si può fare per mitigare, per cambiare questo ambiente specifico? È chiaro che non è così semplice.


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Correggere l’ambiente obesogenico

•  Sfortunatamente, non esistono soluzioni semplici e rapide

•  Non basta solamente introdurre tasse sullo zucchero, migliorare le eDcheFe degli alimenD o promuovere scelte salutari

•  È necessario modificare anche gli aFeggiamenD sociali nei confronD del cibo e relaDvi al modo in cui il cibo viene percepito e pubblicizzato


Dott. Halford: Il problema dell’ambiente obesogenico è che un singolo cambiamento non produrrà alcun effetto. Non esistono rimedi magici rapidi. Dobbiamo lavorare strutturalmente su tutti gli aspetti dell’ambiente alimentare. Non si tratta solo di tasse sullo zucchero. Non è sufficiente migliorare soltanto l’etichettatura. Non basta solamente promuovere scelte salutari e renderle opzioni standard. Sono necessarie tutte queste cose insieme a molte altre relative all’ambiente alimentare, all’atteggiamento sociale nei confronti del cibo e dell’alimentazione, per poter iniziare a vedere cambiamenti ambientali sufficienti a provocare effetti sulla popolazione.

Dott. Van Gaal: Passando da questo aspetto agli aspetti terapeutici, la terapia comportamentale può essere d’aiuto nella grande sfida del mantenimento del peso, oltre che nel calo ponderale?


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Un programma stru4urato per modificare il comportamento comporta benefici in termini di calo ponderale

EnDtà media del calo ponderale e OR per il calo ponderale o nessun calo ponderale nei partecipanD con IMC superiore a 25. *Una nuova variabile che combina randomizzazione e definizione degli obieovi.

In questo studio, il cambiamento comportamentale basato sulla definizione di obie;vi prioritari ha prodo4o un

maggiore calo ponderale

Lous J, et al. BMC Family Pract. 2016;17:43.

Variabile Categoria Numero (160)

Variazione media del peso

(kg)

IC al 95% della variazione media

ANOVA OR per calo ponderale o nessun calo

ponderale e IC al 95%

Valore F

Valore P

Gruppo di randomizzazione e obieovo di calo ponderale

Consulto prevenDvo senza il calo ponderale come obieovo

62 -‐1,56 -‐3,2, 0,05

Consulto prevenDvo con calo ponderale come obieovo prioritario per l’anno successivo

22 -‐4,73 -‐7,7, -‐1,8 2,3 0,10 4,63* 1,5, 14,4

Dott. Halford: La terapia comportamentale deve far parte di qualsiasi approccio poiché stiamo cercando di cambiare abitudini che le persone hanno avuto per tutta la vita, cosa molto difficile. Indipendentemente dal particolare approccio comportamentale usato, sappiamo che la frequenza e la durata di questo tipo di trattamenti sono molto importanti. Maggiori sono i trattamenti comportamentali, maggiori saranno i successi a lungo termine, migliori saranno i risultati che le persone avranno nel prevenire l’aumento di peso o, quantomeno, nel gestirlo dopo l’intervento per ottenere il calo ponderale.

Dott. Van Gaal: Si intuisce che, in qualche misura, l’individualizzazione è importante. Hans, quali sono, secondo te, le caratteristiche dei pazienti che ottengono risultati ottimali in termini di calo ponderale?


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Dott. Hauner: Sì. Grazie ai recenti studi, abbiamo capito che un maggiore calo ponderale iniziale è altamente predittivo del successo a lungo termine nel perdere peso e non prenderne altro, oltre che nel mantenere il peso raggiunto. Ora abbiamo a disposizione osservazioni a lungo termine, fino a 10 anni, che dimostrano quanto questo elemento sia altamente predittivo. Quindi, dobbiamo realmente iniziare a convincere le persone a impegnarsi fin dall’inizio per ottenere un determinato grado di calo ponderale, indipendentemente dall’approccio. Questo può essere veramente determinante. Inoltre, aumenta la motivazione. Aumenta e migliora la compliance. Iniziare con un determinato grado di successo mette in moto un insieme di meccanismi estremamente utili per ottenere un miglior risultato a lungo termine.

Dott. Van Gaal: Nell’ambito dello stesso insieme di fattori che possono spiegare lo sviluppo di sovrappeso e obesità, si parla spesso di calorie e del conteggio delle calorie, ma potrebbe esserci una differenza tra qualità e quantità. Puoi descrivere un po’ la fisiologia dell’apporto energetico e, nello specifico, la densità degli alimenti?


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Dieta e regolazione dell’apporto energeKco: il dilemma •  I cibi ad alto tenore energeDco sono gustosi, ma non saziano

•  I cibi a basso tenore energeDco hanno un maggior potere saziante, ma sono meno gustosi

•  I cibi a basso tenore energeDco sono, generalmente, quelli che contengono più acqua e meno grassi, nonché quelli che soddisfano di meno il palato

Drewnowski A. Nutr Rev. 1998;56:347-‐353.

Dott. Hauner: Sappiamo già che i cibi altamente trattati hanno un’alta densità energetica e sono dannosi per la salute. Noi siamo più o meno regolati per un’alimentazione a bassa densità energetica, ad esempio gli alimenti vegetali contengono molta meno energia rispetto agli alimenti a base di carne altamente trattati. Dobbiamo realmente cambiare la qualità della nostra alimentazione e preferire gli alimenti vegetali poiché contengono più acqua. Questo è importante anche perché, per essere sazi, abbiamo bisogno di una determinata quantità di cibo, altrimenti non smettiamo di mangiare e ciò rende più difficile controllare l’assunzione totale di calorie.

Dott. Van Gaal: In altre parole, questo è un messaggio importante per le abitudini alimentari dei nostri pazienti in sovrappeso e obesi?

Dott. Hauner: Sì. Inoltre un altro punto importante, che abbiamo già affrontato, è questo nuovo fenomeno degli spuntini. Ci sono troppe occasioni per mangiare, giorno e notte e ovunque andiamo. È molto difficile mantenere uno schema dei pasti e delle abitudini alimentari. Per molte persone è estremamente difficile seguire un programma che preveda quando e cosa mangiare. Questo è molto importante anche per l’equilibrio del nostro apporto calorico.

Dott. Van Gaal: Concentriamoci un po’ di più sulla fisiologia, quali sono i target molecolari e ormonali chiave per il calo ponderale e il mantenimento del peso?


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Meccanismi che regolano l’assunzione di cibo

Acosta A, et al. Gut. 2014;63:687-‐695.

Cervello

Midollo spinale

Stomaco

IntesKno tenue Colon

Pancreas

Fegato

Tessuto adiposo bianco

Sistema nervoso autonomo simpaKco

Sistema nervoso periferico

Circolazione portale

Insulina, glucagone, amilina, PP

GLP-‐1, PYY3-‐35, OXM, CCK, 5HT, FGF, AB

Grelina LepKna

LepKna, adiponecKna,

IL-‐6, TNF

Nervo vago

Circolazione sistemica

Acidi biliari

Sistema nervoso enterico

Dott. Hauner: Sappiamo che sono coinvolti molti organi. Sono molti i fattori e gli ormoni che contribuiscono al controllo e al mantenimento del peso, ad esempio la regolazione della fame e della sazietà; si tratta di meccanismi complessi che comprendono anche numerose interazioni tra organi e tra il tratto GI e il sistema nervoso centrale. Il modo in cui iniziamo a mangiare e smettiamo di mangiare rientra in un’azione coordinata. Si tratta di un sistema di regolazione complesso, ma la sensazione di stomaco pieno che abbiamo è fondamentale poiché è un segnale importante che indica al cervello che dobbiamo smettere di mangiare e deve essere tenuto in considerazione cercando di ridurre la densità energetica del cibo che mangiamo.

Dott. Van Gaal: Jason, a tal proposito, sappiamo se questi ormoni che svolgono un ruolo importante nei pathway centrali siano legati anche al comportamento?


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I segnali di sazietà e il controllo inibitorio potrebbero essere più deboli negli individui inclini all’obesità

Acosta A, et al. Gut. 2014;63:687-‐695. DiaposiDva per genDle concessione di Jason Halford, PhD, C. Psychol. (Health) AFBPsS.

Controllo inibitorio

Sazietà

Responsività ai segnali del cibo Alimentazione basata sulla ricompensa

Effe; dire; sui sistemi chiave 1.  Regolatorio (fame, saziamento e

sazietà). 2.  ComponenD della ricompensa

(piacere e desiderio) dell’appeDto. 3.  Aumento del controllo

sull’alimentazione, riducendo quindi le risposte al desiderio di cibo.

Interconnessione dei sistemi chiave (effeo indireo) •  Rafforzamento della sazietà e

modifiche nell’esperienza edonica dovrebbero produrre un maggior controllo sul comportamento alimentare

Dott. Halford: Certamente. I comportamenti del paziente sono strettamente legati al funzionamento di questi meccanismi. Sicuramente gli individui obesi hanno un senso di sazietà durante i pasti e post-prandiale più debole e ciò suggerisce che è necessario stimolare questi meccanismi per affrontare il problema. Inoltre, i sistemi che regolano il loro appetito sono sopraffatti dai fattori esterni che abbiamo già citato e che influiscono sui sistemi di ricompensa del cervello. Se il paziente viene stimolato dall’ambiente alimentare e desidera mangiare, è ricettivo ai segnali alimentari e ha fame, troverà molto difficile mantenere il controllo. Ciò richiede un grande sforzo cognitivo e ha conseguenze di tipo psicologico. Le limitazioni alimentari influiscono sull’umore e sulle capacità cognitive. Questo è il motivo per cui seguire una dieta è difficile.

Dott. Van Gaal: È una cosa difficile ma dobbiamo, ovviamente, affrontarla. È una delle sfide più difficili e ci porta alla domanda: quanto sono efficaci tutti questi interventi per modificare l’alimentazione, l’attività fisica e il comportamento? Luca qual è la tua opinione in merito?


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Calo ponderale alla fine dello studio vs calo ponderale al follow-‐up

Gli studi dimostrano che il 33% -‐ 66% dei pazienK so4oposK a dieta riprende più peso di quello perso durante la dieta

Mann T, et al. Am Psychol. 2007;62:220-‐233.

Intervallo di follow-‐up compreso tra 4 e 7 anni

Variazione media dal basale alla fine della dieta (kg) Variazione media dal basale al follow-‐up (kg)

Foster, et al.

Kramer, et al.

Wadden e Frey

Walsh e Flynn

Hensrud, et al.

Murphy Pekkarinen, et al. e Mustajoki 5

0

-‐5

-‐10

-‐15

-‐20

-‐25

-‐30

Varia

zion

e de

l peso, kg

Dott. Busetto: Si tratta di un punto fondamentale. Si ritiene che i cambiamenti dello stile di vita non abbiano un grande successo e questo è, probabilmente, vero. Tuttavia, dobbiamo ricordare che, grazie a un intervento sullo stile di vita, possiamo ottenere inizialmente un livello di calo ponderale prolungato in una notevole percentuale di pazienti. Inoltre, nonostante il fatto che, in una popolazione globale, si osservi generalmente un recupero del peso perso successivamente all’intervento, un sottogruppo di pazienti riesce comunque a mantenere il peso. Ritengo che dobbiamo fare di più per capire le caratteristiche di questi pazienti e per comprendere meglio le ragioni per cui questo particolare gruppo riesce a mantenere il peso, poiché ciò potrebbe essere utile anche per la popolazione generale. Credo che dobbiamo disfarci del preconcetto secondo il quale ogni tipo di intervento sullo stile di vita sarà seguito dal recupero del peso. Questo non è vero; almeno non nella popolazione generale di pazienti.

Dott. Van Gaal: Gli studi clinici ci aiutano a capire di più su questa difficoltà? Questi interventi sono utili o meno? Alla fine, si ottengono dei benefici?

Dott. Busetto: Sì. Ora abbiamo a disposizione studi clinici molto ampi. Probabilmente uno dei più importanti è lo studio Look AHEAD, dedicato all’intervento sullo stile di vita in persone affette da diabete. Sappiamo bene che lo studio Look AHEAD non è riuscito a dimostrare un’efficacia negli esiti principali a livello degli eventi cardiovascolari, tuttavia in questo studio è stato osservato un miglioramento significativo in numerosi fattori di rischio cardiovascolare e tale miglioramento è stato particolarmente eclatante nel gruppo di pazienti che hanno mantenuto il peso, il gruppo di pazienti a cui ho fatto riferimento in precedenza. In questo gruppo di pazienti sono stati osservati anche alcuni effetti positivi in importanti esiti intermedi e in esiti clinici. Gli studi clinici non sono completamente negativi.


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Il calo ponderale migliora le comorbilità legate all’obesità

Riduzione dei faFori di rischio

CV[b]

MiglioramenD del profilo lipidico nel sangue[c]

MiglioramenD della pressione arteriosa[d]

a. Knowler, et al. N Engl J Med. 2002;346:393-‐403. b. Li, et al. Lancet Diabetes Endocrinol. 2014;2:474-‐480. c. DaDllo, et al. Am J Clin Nutr. 1992;56:320-‐328. d. Wing, et al. Diabetes Care. 2011;34:1481-‐1486.

Benefici di un calo ponderale pari al 5%-‐10%

Riduzione del rischio di DMT2[a]

MiglioramenD nella gravità dell’apnea ostruova del sonno[e,f]

MiglioramenD nella QoL legata alla salute[g,h]

e. Foster, et al. Arch Intern Med. 2009;169:1619-‐1626. f. Kuna, et al. Sleep. 2013;36:641-‐649. g. WarkenDn, et al. Obes Rev. 2014;15:169-‐182. h. Wright, et al. J Health Psychol. 2013;18:574-‐586.

Inoltre, dobbiamo ricordare, ad esempio, che abbiamo a disposizione almeno tre studi controllati randomizzati che dimostrano che l’intervento sullo stile di vita può prevenire l’incidenza di nuovi casi di diabete in una popolazione ad alto rischio di diabete, in particolare in pazienti con prediabete o alterata glicemia a digiuno o alterata tolleranza al glucosio. Sono convinto che gli interventi sullo stile di vita siano fondamentali nel nostro campo.

Dott. Van Gaal: Hans, tornando alle caratteristiche dei pazienti che possono ottenere il mantenimento del peso, ho letto di recente un articolo che suggeriva che alcuni geni, ad esempio il gene FTU, possono aiutare a spiegare perché alcune persone mantengono il peso e altre no. Pensi che anche la genetica sia importante per il mantenimento del peso?


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CambiamenK metabolici nel dispendio energeKco che favoriscono la ripresa del peso •  Il mantenimento di un peso corporeo più basso è associato a cambiamenD compensatori nel dispendio energeDco che tendono a favorire la ripresa del peso

•  Il calo ponderale indoFo dalla dieta produce una diminuzione di TEE, REE e NREE

•  I meccanismi coinvolD nel declino del TEE conseguente a calo ponderale sono probabilmente legaD a riduzione della massa corporea e aumento dell’efficienza metabolica –  I meccanismi che favoriscono il dispendio energeDco, come l’aovazione del TAB, sono associaD a riduzione del peso e mantenimento del calo ponderale

Greenway FL. Int J Obes. 2015; 39:1188-‐1196.

Dott. Hauner: Credo fermamente che la genetica abbia una grande influenza. Molti studi lo dimostrano, qualsiasi tipo di studio familiare, gli studi di associazione genome-wide. La genetica svolge un ruolo importante. Dobbiamo capire di più sui legami tra tutti gli aspetti che influiscono sull’assunzione di cibo, sul comportamento alimentare e sul dispendio energetico di cui non sappiamo ancora molto. Ma esistono prove sufficienti sul fatto che sia necessario tenere in considerazione l’influenza della genetica e altri tipi di influenze derivanti dal nostro sistema intrinseco. Inoltre, dobbiamo considerare che il nostro sistema biologico di esseri umani tende a controllare il peso corporeo, a difenderlo, poiché questo è stato un aspetto importante per la sopravvivenza del genere umano in passato. Questo è cambiato notevolmente. Ora siamo sommersi dal cibo e dalle calorie e non esiste un sistema di controllo che limiti questo eccesso, ma al contrario, se si vuole perdere peso, esiste un forte meccanismo di difesa con basi fisiologiche; per questo osserviamo, ad esempio, una riduzione dell’ormone serotonina. Si verifica una diminuzione del tono del sistema nervoso simpatico; la leptina, il nostro ormone della sazietà, diminuisce. L’insulina aumenta la sua azione. Esistono numerosi meccanismi biologici che difendono il peso corporeo e che portano al recupero del peso dopo il calo ponderale. È questo che rende così difficile ottenere risultati a lungo termine.


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0

10

20

30

40

50

60

70

80

> 5% dopo 1 anno

Percen

tuale di in

dividu

i, %

Placebo Orlistat 120 mg ×3 LiragluDde 2,4 mg LiragluDde 3,0 mg

*P ≤ 0,001 vs placebo †P < 0,001 vs orlistat

*

*†

Percentuale di pazienK che hanno o4enuto un calo ponderale > 5% dopo 1 anno: liragluKde, orlistat, placebo

Astrup A, et al. Int J Obes. 2012;36:843-‐854.

Dott. Van Gaal: Ok. Questo è lo spettro di trattamento per i nostri pazienti obesi. Da un lato, possiamo intervenire sullo stile di vita e ottenere, generalmente, un calo ponderale dal 5 al 10%. Dall’altro lato, abbiamo un notevole successo con la chirurgia bariatrica e, tra queste due opzioni, c’è il trattamento farmacologico. I farmaci per la perdita di peso attualmente disponibili. Possiamo ancora contare su Orlistat, un inibitore delle lipasi che provoca non solo il calo ponderale ma contribuisce a prevenire il diabete di tipo II, come dimostrato nello studio XENDOS. Recentemente abbiamo approvato un farmaco combinato, naltrexone/bupropione.


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-‐12,0

-‐10,0

-‐8,0

-‐6,0

-‐4,0

-‐2,0

0,0 0 8 16 24 32 40 48 56

Varia

zion

e de

l peso corporeo

, %

Placebo + MODC NB32 + MODC

-‐5,1%

-‐9,3%*

Tempo, se;mane

ITT-‐LOCF-‐modificata PazienK che hanno

completato lo studio

56

-‐7,3%

-‐11,5%*

Percentuale di calo ponderale rispe4o al basale per la popolazione ITT-‐LOCF-‐modificata e per la popolazione che ha completato lo studio: naltrexone + bupropione vs placebo

Wadden TA, et al. Obesity. 2011;19:110-‐120. *P < 0,001

Naltrexone è un antagonista degli oppiacei. Il bupropione è stato inizialmente sviluppato come antidepressivo. Ora si utilizza come farmaco per smettere di fumare. Combinando questi due farmaci abbiamo osservato effetti positivi.

Passando ai farmaci iniettabili appartenenti alla famiglia degli agonisti del recettore del GLP-1, sappiamo che il liraglutide è stato ampiamente studiato come farmaco per l’obesità a dosi elevate pari a 3 mg. Potrebbe avere non solo effetti periferici sul pancreas e sullo svuotamento gastrico, ma potrebbe agire anche centralmente riducendo l’appetito attraverso differenti pathway centrali. Esistono altri farmaci disponibili principalmente negli Stati Uniti, ma vogliamo concentrarci su quelli menzionati. Luca, puoi parlarci dei risultati di questi studi e dirci quale sia quello da prendere come riferimento, secondo te?


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SCALE: variazione del peso corporeo (%), liragluKde vs placebo

*L’analisi staDsDca è ANCOVA.

Varia

zion

e de

l peso, %

Peso al basale: 106 kg

Pi-‐Sunyer X, et al. NEJM. 2015;373:11-‐22.

-‐12

-‐10

-‐8

-‐6

-‐4

-‐2

0 0 2 4 8 16 20 28 40 50 56

Tempo, se;mane 56

LOCF media osservata LiragluDde 3,0 mg Placebo LOCF media osservata P < 0,0001*

-‐8,0%

-‐2,6%

Dott. Busetto: Esistono numerosi studi su questi farmaci e tutti hanno dimostrato che il calo ponderale ottenibile combinando i farmaci all’intervento sullo stile di vita è superiore a quello che si ottiene intervenendo solo sullo stile di vita. Penso che sia più importante concentrarsi sul mantenimento del peso. Non abbiamo riscontrato grossi problemi a ottenere il calo ponderale. Invece, è molto difficile mantenere il calo ponderale ottenuto. A tal proposito voglio ricordare uno studio in particolare condotto sul liraglutide.


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SCALE Maintenance: percentuale di pazienK che hanno mantenuto il calo ponderale del run-‐in o hanno ripreso ≥ 5% dalla randomizzazione alla se;mana 56 Hanno mantenuto il calo ponderale del run-‐in Hanno ripreso ≥ 5% del peso dalla randomizzazione

Serie completa di analisi; LOCF alla seomana 56. *P < 0,0001 Wadden T, et al. Int J Obes (Lond). 2013;37:1443-‐1451.

81,4

48,9

0

20

40

60

80

100

LiragluKde 3,0 mg Placebo

Percen

tuale di pazienK

, %

*

1,9

17,5

0

20

40

60

80

100

LiragluKde 3,0 mg Placebo

Percen

tuale di pazienK

, %

*

Si tratta dello studio WADDON, che era incentrato sul mantenimento del peso. Tutti i pazienti hanno seguito una dieta ipocalorica prima della randomizzazione e, dopo aver ottenuto un calo ponderale sostanziale con questa dieta, sono stati randomizzati al placebo o al liraglutide. È stato riscontrato che i pazienti in terapia con liraglutide ottenevano un ulteriore calo ponderale, quindi un beneficio, un miglioramento aggiuntivo, ma, nello specifico, erano in grado di mantenere il calo ponderale ottenuto nel corso del tempo molto di più rispetto ai risultati ottenibili con il solo intervento sullo stile di vita. Credo che combinando insieme intervento sullo stile di vita e terapia farmacologica si ottenga un buon risultato non solo per quanto riguarda il calo ponderale ma anche nel mantenimento del peso per un periodo di tempo più lungo, aspetto probabilmente più importante.

Dott. Van Gaal: Sì e in questo modo potremmo andare poco oltre il 10%, divario che separa l’intervento sullo stile di vita dalla chirurgia. Hans, in base alla tua esperienza, propendi anche tu per l’opzione che prevede di intervenire inizialmente sull’alimentazione ed eventualmente inserire la terapia farmacologica per il mantenimento? Non è un risultato nuovo specifico del liraglutide. È stato già dimostrato anche con i farmaci precedenti.


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Linee guida NICE per il tra4amento del sovrappeso/dell’obesità •  Prendere in considerazione la terapia farmacologica solo dopo aver iniziato e valutato approcci basaD su regime alimentare, aovità fisica e comportamento

•  Prendere in considerazione la terapia farmacologica per le persone che non hanno oFenuto il calo ponderale target o che hanno raggiunto un plateau dopo essere state soFoposte a dieta, aovità fisica e modifiche del comportamento

•  Decidere di iniziare la terapia farmacologica dopo aver discusso i possibili benefici e limitazioni con la persona, compresi il meccanismo d’azione, gli effeo avversi, i requisiD di monitoraggio e l’impaFo potenziale sulla moDvazione della persona stessa

NICE. Linee guida per la prevenzione dell’obesità.

Dott. Hauner: Credo che siamo tutti d’accordo, a livello mondiale, che si dovrebbe sempre iniziare con l’intervento sullo stile di vita. Abbiamo dati validi che indicano che questo approccio può funzionare. Non sempre il risultato è perfetto e, in molti casi, vorremmo ottenere un maggior calo ponderale per motivi medici. Se non otteniamo risultati sufficienti intervenendo sull’alimentazione, dobbiamo aggiungere la terapia farmacologica. Si può ottenere un ulteriore calo ponderale e si hanno migliori possibilità di mantenere il peso, quindi credo che, in molti casi, sia vantaggioso sfruttare questa combinazione e andare per gradi, aumentando pian piano il trattamento. È un approccio vantaggioso che va adattato al singolo paziente. Abbiamo anche l’opzione chirurgica. Abbiamo a disposizione un ampio spettro di trattamenti per i problemi specifici del singolo individuo.

Dott. Van Gaal: Jason, lavorando nel campo della psicologia, vedi la terapia farmacologica come un approccio antagonista o come un aiuto extra?

Dott. Halford: Parliamo degli stessi sistemi. I sistemi fisiologici e l’espressione comportamentale sono interconnessi. Secondo la mia opinione, i farmaci e perfino la chirurgia sono interventi comportamentali, e con ciò intendo che sono modi per aiutare le persone ad affrontare i problemi di cui abbiamo discusso a proposito del mantenimento del peso, intervenendo sui sistemi biologici alla base dei loro comportamenti.

Dott. Van Gaal: Ok, e le opzioni future riguardano, ovviamente, l’associazione con quel farmaco, la combinazione naltrexone/bupropione. Stiamo imparando che combinando i farmaci possiamo avere un effetto additivo puro o magari degli effetti sinergici. Possiamo cercare di controbilanciare il fenomeno compensatorio della sovralimentazione e degli spuntini che si osserva con alcuni farmaci e gli inibitori del STLG-2 nell’ambito del diabete sono uno di questi esempi. Grazie alle combinazioni potremo impiegare dosi inferiori dei farmaci migliorandone, eventualmente, la tollerabilità. Quindi si tratta di un aspetto interessante che sarà sicuramente portato avanti nell’ottica di sviluppi futuri.


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Torniamo all’altro aspetto nell’ambito dei trattamenti, nello spettro terapeutico: la chirurgia bariatrica che oggi viene chiamata chirurgia metabolica. Luca, parlaci un po’ delle tipologie chirurgiche disponibili e di come siano correlate con il calo ponderale e, di nuovo, del mantenimento del peso, aspetto molto importante.

Chirurgia per il calo ponderale

Gastrica Combinazione

DiaposiDva per genDle concessione di Luca BuseFo, MD.

Bendaggio gastrico regolabile (Lap-Band)

Gastrectomia verticale a manica Bypass gastrico Roux-en-Y (RNY)

Tasca gastrica

Bendaggio regolabile

Porta sottocutanea

Manica gastrica (nuovo stomaco)

Porzione di stomaco rimossa

Digiuno

Duodeno Duodeno bypassato

succo gastrico

cibo

Digiuno

Porzione di stomaco bypassata

Tasca gastrica

Dott. Busetto: Preferisco utilizzare il termine chirurgia per l’obesità. È un termine migliore di bariatrica o metabolica. Credo che chirurgia per l’obesità sia la parola migliore. I chirurghi hanno ideato un gran numero di interventi nel corso del tempo ma alla fine più del 90% delle procedure eseguite nel mondo, al giorno d’oggi, sono riconducibili a 4 tecniche principali: il bendaggio gastrico, la gastrectomia a manica, il bypass gastrico e la diversione biliopancreatica con switch duodenale. La gastrectomia a manica e il bypass gastrico rappresentano l’80% degli interventi. Queste sono le tecniche attualmente usate per la chirurgia bariatrica.


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Chirurgia bariatrica: meccanismi d’azione nel calo ponderale

Assunzione di cibo limitata

Malassorbimento

Modello classico: Meccanico

Segnali GI alteraD al cervello

• Endocrini • Neuronali

Segnali GI alteraD ad altri tessuD (pancreas, fegato)

Modello a4uale: Psicologico

Manning S, et al. J Clin Invest. 2015;125:939-‐948.

La visione classica, meccanicistica, fa distinzione tra procedure restrittive o di malassorbimento, ma si tratta di una visione obsoleta. Abbiamo attualmente a disposizione numerose osservazioni che dimostrano che gli interventi chirurgici possono agire su meccanismi fisiopatologici differenti, che partono dall’intestino, ma hanno effetti su tutto il corpo e, in particolare, sul sistema nervoso centrale. Non sappiamo ancora quali di questi presunti meccanismi siano veramente importanti, quale sia il più importante. Dobbiamo lavorare ancora su questo. Credo che questo campo di ricerca sia utile non solo per comprendere meglio l’effetto della chirurgia per perdere peso, ma anche per individuare ulteriori meccanismi su cui poter, eventualmente, lavorare dal punto di vista farmacologico. Luc, che cosa ne pensi?

Dott. Van Gaal: A tal proposito, possiamo imparare molto sulla fisiologia dai chirurghi. Hans?

Dott. Hauner: Sì. È in corso un dibattito su quali siano i meccanismi, che cosa stiamo cercando. Prima di tutto, l’apporto calorico viene ridotto da un intervento di tipo meccanicistico. Si discute molto sul fatto che vi possa essere un effetto oltre questa riduzione dell’apporto calorico o no. Secondo me, non abbiamo alcuna certezza in merito. Esistono ipotesi interessanti, ma dobbiamo proseguire nella ricerca per migliorare la nostra comprensione, poiché potremmo ricavarne alcuni indizi su come sviluppare altri trattamenti, ad esempio, trattamenti farmacologici per regolatori specifici dell’apporto calorico e del senso di sazietà. È un argomento di ricerca molto interessante, ma è ancora prematuro dire che si tratta di chirurgia metabolica. Consiste nel curare le malattie, le malattie metaboliche. Penso che non sia del tutto vero e che dovremmo fare attenzione a non essere troppo ottimisti in tal senso. Tuttavia, non vi sono dubbi che sia un trattamento molto efficace per le persone realmente obese ed è l’unica opzione che abbiamo per ottenere una riduzione veramente significativa nella morbilità e anche nella mortalità, e questo è un risultato unico.


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Dott. Van Gaal: Esistono dati di studi clinici, studi clinici di lunga durata, che forniscono almeno un’idea degli esiti che possiamo aspettarci, quali che essi siano?

Dott. Busetto: Ora abbiamo a disposizione studi di lunghissima durata oltre a numerosi studi controllati randomizzati sulla chirurgia e ciò è abbastanza insolito in questo campo. Questi studi dimostrano che la chirurgia bariatrica può produrre un calo ponderale prolungato e mantenuto nel tempo, associato a una riduzione di esiti importanti quali mortalità, prevalenza e incidenza del diabete, incidenza del cancro, come evidenziato nello studio.


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Chirurgia bariatrica e prevenzione o remissione del DMT2 Stadio della mala;a •  Prediabete

•  DMT2 di recente insorgenza

•  DMT2 con complicanze

macrovascolari e microvascolari iniziali

•  DMT2 con complicanze

macrovascolari e microvascolari consolidate in fase terminale

Effe; della chirurgia bariatrica •  Riduzione altamente significaDva di

nuovi casi di DMT2 •  Elevate possibilità di remissione del

diabete; riduzione documentata dell’incidenza di complicanze macrovascolari e microvascolari

•  Possibile regressione delle complicanze

macrovascolari e microvascolari

•  Nessuna regressione e, in alcuni casi, progressione delle complicanze; nessun miglioramento nella sopravvivenza

BuseFo L. Ann Transl Med. 2015;3:94.

Esistono numerosi studi condotti, in particolare, su persone obese e affette da diabete che dimostrano un notevole effetto della chirurgia bariatrica sul controllo metabolico. Non mi piace mettere l’accento sulla storia della remissione, quindi sul fatto che in alcuni pazienti sottoposti a intervento chirurgico esista una remissione del diabete. Comunque possiamo raggiungere un buon controllo metabolico che è ciò che ci serve.

Dott. Van Gaal: Ok. Un’ultima domanda per Jason. La chirurgia è molto lontana dalla psicologia, ma può modificare il comportamento psicologico? Abbiamo appreso, per esempio, che vi è una maggior tendenza al consumo di alcol dopo la chirurgia bariatrica. Discuti di questo aspetto con i tuoi pazienti?


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Chirurgia bariatrica e rischio di “trasferimento della dipendenza” •  Successivamente a un intervento chirurgico riuscito per il calo ponderale, medici e ricercatori hanno osservato che alcuni pazienD smeFono di mangiare eccessivamente, ma acquisiscono nuovi disturbi compulsivi –  Alcolismo, gioco d’azzardo o altre dipendenze come lo shopping compulsivo

•  Si riDene che quesD pazienD adoono una nuova forma di dipendenza al posto del disturbo alimentare compulsivo di cui soffrivano in precedenza. Questo processo viene definito trasferimento della dipendenza

Blum K, et al. J Genet Syndr Gene Ther. 2011; Dic 23;2012(1).

Dott. Halford: Questa riflessione è molto interessante. Quando la chirurgia ha un buon esito, produce cambiamenti profondi sull’appetito che vorremmo poter ottenere agendo solo sul comportamento o tramite terapia farmacologica per ripristinare il senso di sazietà, ridurre la responsività agli alimenti che possono causare problemi, modificare le preferenze alimentari. Questo è molto interessante. Si verificano dei problemi e l’abuso di alcol è uno di questi. Il problema si verifica quando a qualcuno viene tolto qualcosa su cui faceva affidamento come strategia di coping, i pazienti facevano affidamento sul cibo come strategia di coping, e se non sono state affrontate le strategie di coping maladattivo, è come se togliessimo loro una stampella. Perdono peso, non possono più usare il cibo, quindi può succedere che lo sostituiscano con una serie di altre cose, ad esempio l’alcol, ma non solo.


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Conclusioni

•  L’incidenza dell’obesità ha raggiunto proporzioni epidemiche e la patologia aumenta il rischio di sviluppare numerose comorbilità gravi

•  L’obesità è associata a diversi aspeo comportamentali, psicologici e sociologici, tra cui il cosiddeFo ambiente obesogenico

•  La fisiologia e la fisiopatologia dell’apporto e del dispendio energeDco sono alquanto complesse e ciò spiega perché è difficile oFenere e mantenere il calo ponderale

•  Esistono una serie di intervenD per oFenere il calo ponderale (comportamentali, farmacologici e chirurgici) ed è noto che anche un calo ponderale moderato può comportare importanD benefici per la salute

•  TuFavia, l’obesità rimane un problema con sostanziali esigenze non soddisfaFe

Dott. Van Gaal: Ok. Cari colleghi, siamo giunti alla fine di questa interessante discussione che abbiamo affrontato con i partecipanti di oggi. Abbiamo avuto l’opportunità di approfondire alcuni aspetti fisiopatologici dell’obesità, in particolare le attitudini comportamentali. Un altro importante fattore contributivo rimane, ovviamente, l’assunzione di cibo e a tal proposito abbiamo appreso che la qualità del cibo può essere più rilevante della quantità e ci siamo soffermati anche sulla densità del cibo. Abbiamo discusso dei difficili approcci al calo ponderale e al mantenimento del peso, oltre alle tecniche per migliorare il mantenimento del peso. Gli approcci farmacologici e i nuovi e promettenti dati sulla terapia basata sul peptide liraglutide, ad esempio, possono essere d’aiuto abbinati alla chirurgia. Questi approcci permettono di ottenere un calo ponderale adeguato e una riduzione delle comorbilità.

Detto questo, vi ringraziamo per aver partecipato con me a questa discussione. Professor Hauner, Professor Busetto, Professor Halford, vi ringrazio molto.

Prima di finire, rivediamo le domande che sono state presentate all’inizio dell’attività, per vedere cosa avete appreso.

Infine, vi ringrazio per aver partecipato a questa interessante attività e vi invito a continuare rispondendo alle domande che seguiranno e portare a termine la valutazione. Molte grazie.


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Abbreviazioni5-HT2C = recettore 2C della 5-idrossitriptamina

AB = acidi biliari

ANOVA = analisi della varianza

CCK = colecistochinina

CV = cardiovascolare

DMT2 = diabete mellito di tipo 2

FGF = fattore di crescita dei fibroblasti (fibroblast growth factor)

GI = gastrointestinale


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GLP-1 = peptide glucagone-simile 1 (glucagon-like peptide-1)

IC = intervallo di confidenza

IL-6 = interleuchina 6

IMC = indice di massa corporea

ITT = intenzione di trattamento (intent to treat)

kg = kilogrammo

LOCF = ultima osservazione portata a termine (last observation carried forward)

MODC = modificazione del comportamento

mg = milligrammo

NICE = Istituto nazionale per la salute e l’eccellenza clinica del Regno Unito (National Institute for Health and Care Excellence)

NPY = neuropeptide Y

NREE = dispendio energetico non a riposo (non-resting energy expenditure)

OR = odds ratio

OXM = ossintomodulina

PP = polipeptide pancreatico

PYY = peptide YY

REE = dispendio energetico a riposo (resting energy expenditure)

SNP = sistema nervoso periferico

TAB = tessuto adiposo bruno

TEE = dispendio energetico totale (total energy expenditure)

TNF = fattore di necrosi tumorale (tumor necrosis factor)

Valore F = fattore fisso


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