UNIVERSITA’ DEGLI STUDI DI TORINOFACOLTA’ DI MEDICINA E CHIRURGIA

ASOU SAN GIOVANNI BATTISTA TORINOISTITUTO DI RADIOLOGIA DIAGNOSTICA ED INTERVENTISTI CA

DIRETTORE: PROF. GIOVANNI GANDINI

La radiologia nella terapia La radiologia nella terapia

Torino 8 Marzo 2011

G. Mariscotti, M. Durando, G. Gandini

La radiologia nella terapia La radiologia nella terapia neodiuvanteneodiuvante

CHEMIOTERAPIA NEOADIUVANTE (CTNA)

• riduzione delle dimensioni del tumore

Obiettivi CTNA

Indicazioni Tumori localmente avanzati T3 – T4

(recentemente estesa anche tumori operabili T2 con diametro maggiore di 2,5 – 3cm)

con o senza metastasi linfonodali

• riduzione delle dimensioni del tumoreprimitivo, tale da consentire una chirurgiaconservativa

• il controllo della malattia sistemica siaattraverso l’eradicazione della diffusionetumorale micrometastatica, sia attraversola prevenzione della recidiva;

• la diminuzione del rischio di selezione dicloni farmaco resistenti.

• Accurato staging del tumore mammario (dimensioni,

coinvolgimento linfonodale) fondamentale nella decisione di

intraprendere il trattamento con CTNA

RUOLO DELL’IMAGING RUOLO DELL’IMAGING

SENOLOGICOSENOLOGICO

CHEMIOTERAPIA NEOADIUVANTE (CTNA)

• Monitoraggio della risposta al trattamento in corso di

terapia

• Valutazione della malattia residua al termine della CTNA per

un corretto planning chirurgico

Yeh E et al. AJR 2005 Prospective comparison of mammography, sonography, and MRI inpatients undergoing neoadjuvant chemotherapy for palpable breast cancer.

Ollivier L et al. Cancer Imaging 2005 Imaging in evaluation of response to neoadjuvant breastcancer treatment.

DIAGNOSTICA SENOLOGICA

ESAME CLINICO

MAMMOGRAFIA TOMOSINTESI

ECOGRAFIA

Prati R et al. Cancer 2009. Accuracy of Clinical Evaluation of LocallyAdvanced Breast Cancer in Patients Receiving Neoadjuvant chemotherapy

Segel MC et al. Radiology 1988. Advanced Primary Breast Cancer: Assessment at Mammography of Response toInduction Chemotherapy’

II°°°°°°°°

LLIIVVEELL ECOGRAFIA

ELASTOSONOGRAFIAMarilyn A et al. J Ultrasound Med 2005. Sonographic Evaluation of Early-Stage Breast Cancers That Undergo Neoadjuvant Chemotherapy

LLLLOO

RM

Bhattacharyya M et al. British Journal of Cancer 2008. Using MRI to plan breast-conserving surgery following neoadjuvant chemotherapy for early breast cancer

II°°°° LIVELLO

MAMMOGRAFIAMAMMOGRAFIA

• Elevata panoramicità

• Può valutare la riduzione della densità e delledimensioni della lesione

• Valutazione delle microcalcificazioniMa…Ma…Ma…Ma…

Yeh E et al. AJR 2005 Prospective comparison of mammography, sonography, and MR I in patients undergoingneoadjuvant chemotherapy for palpable breast cancer.

Concordanza con l’istologia definitiva: 26%

Accuratezza nella valutazione della Risposta Comple ta all’istologico: 89%

Coeff. di correlazione con le dimensioni del tumore residuoall’istologico definitivo: 0.42

Schott AF et al.Breast Cancer Res Treat. 2005 Clinical and radiologic assessments to predict breast canc er pathologiccomplete response to neoadjuvant chemotherapy.

Chagpar AB et al. Ann Surg. 2006 Accuracy of physical examination, ultrasonography, and ma mmography in predictingresidual pathologic tumor size in patients treated with neo adjuvant chemotherapy.

LA DENSITÀ MAMMARIA PUÒ OSTACOLARE LA DETERMINAZIONE DELLE REALI DIMENSIONI DEL TUMORE.

Segel MC et al. Radiology 1988. Advanced Primary Breast Cancer: Assessment atMammography of Response to Induction Chemotherapy’

MAMMOGRAFIAMAMMOGRAFIA

TOMOSINTESITecnica in fase sperimentale che permette lavisualizzazione della mammella per strati e noncome un unico insieme di strutture sovrapposte(visualizza separatamente oggetti posti aprofondità diverse)

imaging tridimensionale (3D)

Vengono effettuate 15 acquisizioni da -7 a +7 gradi.Vengono retroricostruite immagini assiali della mammella dello spessore di 1 mm

MX 2D PRE-CTNA MX 3D PRE-CTNA

MX 2D PRE-CTNA MX 3D PRE-CTNA

ECOGRAFIAECOGRAFIA

• Operatore dipendente

• Scarsa panoramicità

• Difficoltà di valutazione nei casi di patologiamultifocal/multicentrica o di frazionamento dellalesione

Marilyn A et al. J Ultrasound Med 2005. Sonographic Evaluation of Early-Stage Breast Cancers That UndergoNeoadjuvant Chemotherapy

Ollivier L et al. Cancer Imaging 2005 Imaging in evaluation of response to neoadjuvant breast can certreatment.

MX PRE-CTNA: in Q1-Q2-Q5 a destra opacità amargini irregolari del diametro di 4 cm con distorsionestrutturale

US PRE-CTNA: formazioneipoecogena disomogenea a marginiirregolari, con importantevascolarizzazione al color Doppler.

US PRE-CTNA. Formazionieipoecogena disomogeneasatellite

ECOGRAFIAECOGRAFIA

• Operatore dipendente

• Scarsa panoramicità

• Difficoltà di valutazione nei casi di patologiamultifocal/multicentrica o di frazionamento dellalesione

Marilyn A et al. J Ultrasound Med 2005. Sonographic Evaluation of Early-Stage Breast Cancers That UndergoNeoadjuvant Chemotherapy

Buona sensibilità (compresa tra il 72%–84%) e specificitàelevata (>97%) nella valutazione dei linfonodi del cavo asc ellare

Ollivier L et al. Cancer Imaging 2005 Imaging in evaluation of response to neoadjuvant breast can certreatment.

Ma…Ma…Ma…Ma…

US CAVO ASCELLARE PRE-CTNA

“..In conclusione, nessuna delle metodiche tradizionali ( esameclinico, mammografia, ecografia) sono in grado di delinear eadeguatamente la reale estensione di malattia residua dopochemioterapia neoadiuvante…Le nuove metodiche diagnostiche in associazione conl’imaging tradizionale sono dunque necessarie…..”

Valutazione della Risposta a CTNA

Concordanza con l’istologia definitiva:

31 pazienti, età media 45 anni (intervallo 31-65 ann i)

Concordanza con l’istologia definitiva:

Esame clinico 19%

Mammografia 26%

Ecografia 35%

RM 71%

Sovrastima: 6%Sottostima: 23%

Superiore correlazione con l’istologia definitiva (p<0.002)

... ma non perfetta

Valutazione della Risposta a CTNAProtocollo codificato, secondo indicazioni AIS 2007

− 1a RM Diagnostica (inizio terapia dopo non oltre 2 settimane)

− 2a RM Metà ciclo (entro 2 settimane dal termine)

− 3a RM Fine ciclo (entro 2 settimane dal termine)

Obiettivi:

Precoce individuazione dei NON Responders

Cambiamento dello schema del trattamento CTNA

Cambiamento del Piano Chirurgico Conservativa/Radic ale

Periodo Libero da Malattia - Sopravvivenza globale

Test di “chemiosensibilità in vivo”

Parametri RM – Criteri RECIST

Valutazione della Risposta a CTNA

- risposta completa: non più aree visualizzabili;

- risposta parziale: diminuzione di più del 30% del diam. massimo iniziale;

(Response Evaluation Criteria in Solid Tumors -Criteri di valutazione di risposta nei tumori solidi)

massimo iniziale;

- stabilità: diminuzione di meno del 30% o aumento di meno del 20% del diam. massimo iniziale;

- progressione: aumento di più del 20% del diametro massimo iniziale

Eisenhauer EA, Therasse P, Bogaerts J et al. New response evaluation criteria in solid tumours: Revised RECIST guideline (version 1.1) EUROPEAN JOURNAL OF CANCER 45 (2009) 228 –247

Imaging in Diffusione

RM Funzionale

Principio della libera diffusione delle Principio della libera diffusione delle molecole dell’acqua nei tessuti sani

Nei tessuti patologici le molecole dell’acqua sono meno libere di diffondere: ipercellularità

Relativo “intrappolamento”

Imaging in Diffusione

RM Funzionale

Non richiede mdc paramagnetico

Sequenze opportunamente pesate “in diffusione” misurano il segnale dei protoni legati alle molecole d’acqua nei tessuti

Creazione di “mappe di diffusione”

Possibilità di selezionare una o più regioni di interesse (ROI)

Misurazione del coefficiente apparente di diffusione (ADC)

ADC: 0,6-0,7 (10-3 mm/sec 2)

Imaging in Diffusione

RM Funzionale

1,3 (1.25) ±±±±0.2 x 10-3 mm/sec 2

lesioni maligne valori inferiori o uguali a 1,1 - 1,5

Valore medio di ADC più frequente considerato di ri ferimento come cut-off per la diagnosi differenziale tra lesioni b enigne- maligne :

Roka Namoto Matsubayashi, Teruhiko Fujii, Kotaro Yasumori et al. Apparent Diffusion Coefficient in Invasive Ductal Breast Carcinoma: Correlation with Detailed Histologic Features and the Enhancement Ratio on Dynamic Contrast-Enhanced MR Images. Journal of Oncology Volume 2010, Article ID 821048, 6 pages doi:10.1155/2010/821048

lesioni benigne valori maggiori di 1,8-2

accuratezza del 95% nella D/D tra lesioni maligne-ben igne

Risposta alla Chemioterapia Neoadiuvante

RM Funzionale

Effetti della

risposta alla

chemioterapia

neoadiuvante e

valori di ADCvalori di ADC

Valutazione della Risposta a CTNA

Correlazione significativa con densità cellulare, s tromale ed il rapporto tra Enhancement precoce/tardivo (neoangiog enesi)

Tumori mass-like hanno ADC inferiori rispetto a non mass-like

Correlazione con le dimensioni del tumore non significativa

Valutazione della Risposta a CTNA

Pre CTNA Post CTNA

Risposta completa: non più aree di enhancment visualizzabili

Valutazione della Risposta a CTNAPre CTNA

Risposta parziale : residuano alcune aree di enhancement

Post CTNA

Risposta parziale : residuano alcune aree di enhancement

Ma… all’istologia definitiva: RISPOSTA COMPLETA

Focolai di adenosi sclerosante;area nodulare di sclerosi di 2cm

?

Valutazione della Risposta a CTNAPre CTNA

ADC: 1,2

Metà ciclo di CTNA

ADC: 1,2

ADC: 1

Stabilità: NON RISPOSTA- dimensioni- enhancement- rete vascolare tributaria- ADC maggiore restrizione della diffusione di H2O

Risposta alla Chemioterapia Neoadiuvante

RM Funzionale

Pazienti con bassi valori di ADC pretrattamento tendono a rispondere meglio alla CTN

Il miglior valore di ADC per differenziare i respon ders dai non responders è stato di 1.17 x 10-3 mm/sec 2

Sensibilità: 94% - specificità: 71% (95% CI: 81%-99%)

Pre CTNA Metà ciclo CTNA

Valutazione della Risposta a CTNA

Stabilità: dimensioni ridotte < 30% del diametro inizialeEnhancement minoreADC lievemente aumentato

ADC: 1,1 ADC: 0,8

ADC lievemente aumentato

microistologico: non evidenza di fenomeni regressivi

CONCLUSIONI

OncologoOncologo

RadiologoRadiologo

ChirurgoChirurgo

Problematiche complesse, collaborazione interdiscip linare...

Ma l’ultima parola...

Problematiche complesse, collaborazione interdiscip linare...

Ma l’ultima parola...

PatologoPatologo

Grazie per l’attenzione!Grazie per l’attenzione!