LA VALUTAZIONE NEUROPSICOLOGICA

Rossella Cherchi

AINAT SARDEGNACORSO DI FORMAZIONE TRAMATZA

Sala conferenze Hotel AnforaTramatza, 19 Maggio 2018

Capacità di agire e libero arbitrio nei disturbi neurocognitivi: valutazione clinica e aspetti medico-legali

Un giudice tutelare vuole sapere se una persona • e in grado di provvedere ai propri interessi o se deve essere assistita da un amministratore di sostegno.

Un giudice vuole capire se le disposizioni • testamentali scritte anni prima da una persona deceduta siano state fatte in piena autonomia e consapevolezza.

Un medico• -legale deve definire e quantificare il danno cognitivo e comportamentale riportato da un suo cliente in seguito a un trauma cranio-encefalico.

Un magistrato vuole stabilire se un omicida ha agito in piena coscienza e •

volonta al momento del crimine.

L’esame neuropsicologico forense consiste in procedure di indagine finalizzate a descrivere e quantificare il funzionamento cognitivo del soggetto esaminato, all’accertamento e alla misurazione per valutare il danno cognitivo, non per fare una diagnosi.

L’esame neuropsicologico dell’adulto. Bianchi, 2008

Tabella neuropsicologia clinica e forense (modificata da Stracciari, 2010)

Neuropsicologia clinica

Documentazione deficit •cognitivo

Finalita terapeutiche•

Il cliente e il paziente•

Prevede alleanza •(diagnostica e terapeutica) con l’esaminato

Di regola non prende in •considerazione la possibilita di simulazione

Neuropsicologia forense

Documentazione deficit •cognitivo e nesso causale

Non • finalita terapeutiche

Il cliente • non e il paziente ma altri ( avvocato, giudice, medico legale, altro specialista, assicurazione)

Non• prevede alleanza (diagnostica e terapeutica)

Deve• considerare la possibilita di simulazione

Documento della American Academy of ClinicalNeuropsychology (AACN 2007):

l’AACN ha ribadito la validita dell’uso delle tecniche divalutazione neuropsicologica al fine di valutareindividui con deficit cognitivi in un contesto medico-legale o piu in generale quando si riscontra unvantaggio tangibile dal possedere una disabilitacognitiva.

“La neuropsicologia ha sviluppato strumenti di valutazione del comportamento. La valutazione quantitativa delle funzioni cognitive e uno degli aspetti che caratterizzano lo studio neuropsicologico rispetto al piu tradizionale studio psichiatrico-forense che si basa prevalentemente sul colloquio e sulla interpretazione clinica”. Giuseppe Sartori, 1997

“L’esame neuropsicologico forense rappresenta uno degli strumenti di indagine piu utilizzati e apprezzati nella valutazione delle conseguenze propriamente cognitive [. . .] Nessun tipo di indagine relativa al substrato neurobiologico dei processi cognitivi, infatti, ein grado di fornire informazioni riguardanti le modalita di funzionamento cognitivo in quanto tale, che e esattamente il tipo di informazione rilevante in ambito giudiziario”. Angelo Bianchi, 2013

La neuropsicologia in Italia. Percorsi di formazione universitaria e post-universitaria

Giuseppe Vallar, Carlo A. Umilta, Pierluigi Zoccolotti, La riabilitazione neuropsicologica Springer-Verlag Italia 2012

Conclusioni:

Attualmente, una formazione specifica di neuropsicologia, viene impartita:- in alcuni corsi di Laurea Magistrale in Psicologia;- nelle scuole di specializzazione di area sanitaria di Neurologia e Neuropsichiatria infantile (classe delle specializzazioni in Neuroscienze e Scienze Cliniche del Comportamento);

- nella scuola di specializzazione in Neuropsicologia (area psicologica) che e l’unica dedicata a impartire una formazione specifica post-laurea in neuropsicologia.

Manuale di valutazione neuropsicologica dell’adulto Stracciari-Berti-Bottini, 2016

NEUROPSICOLOGO FORENSE:

neuropsicologo❖ -laurea in neuropsicologia?

neuropsicologo forense❖ - specializzazione in neuropsicologia forense?

Requisiti indispensabili:

percorso formativo che documenti il possesso di ❖

adeguata cultura e professionalita:

-in ambito neuropsicologico

-in ambito giuridico\medico-legale

Valutazione Neuropsicologica

Forense

Giudice (GIP, GUP)

Procedimento penale Perito

GIUDICE PROCEDIMENTO

CIVILECTU

Sostituto Procuratore

Pubblico Ministero CT

Ausiliare del PERITO/CTU

Le Parti: attrice o convenuta Avvocato

Medico legale Amministratore di sostegno Privato

cittadinoCTP

Ufficio della Volontaria

giurisdizione (Giudice

Tutelare) CTU

Con il termine • PE R IZ IA si intende definire l’operato dell’esperto (definito ‘Perito’) nominato dal Magistrato nell’ambito del procedimento penale.

Con il termine di • CO N S U LE N Z A T EC N IC A si designa invece l’indagine svolta in ambito penale per il PM, d’ufficio nel civile (Consulente Tecnico d’Ufficio) e di parte in ambito sia penale e/o civile.

La• perizia e la consulenza tecnica d’ufficio rappresentanouna delle principali fonti di convincimento del Giudice.

Sia• in ambito penale sia in quello civile il Giudice(peritus peritorum) puo avvalersi dell'intervento di unesperto che, attraverso le sue specifiche competenzetecnico-scientifiche, puo consentirgli di acquisireelementi probativi per il raggiungimento della verita.

Il• ruolo di esperto ausiliare del Giudice e moltoimportante e in molti casi la Perizia/Consulenza Tecnicae determinante ai fini di una decisione.

Quando la perizia si fonda su cognizioni di comune dominio degli esperti e su tecniche di indagine ormai consolidate, il giudice deve verificare unicamente la corretta applicazione delle suddette cognizioni e tecniche

(Cass. V 9/7/1993).

Vengono così indicate le caratteristiche essenziali affinché una prova possa definirsi scientifica, affermando la necessita che:

sia verificata la corretta applicazione dei criteri e delle -metodologie quando questi sono considerati consolidati;

vi sia l'accertamento del "tasso di scientificita", nel caso in cui -le metodologie non siano consolidate (IF e medline)

L’esame neuropsicologico forense si compone di tre parti principali:

un resoconto delle informazioni narrative e delle •

osservazioni emerse durante il colloquio con il periziando e con i familiari, così come una sintesi della documentazione clinica e dei dati strumentali;

i risultati ottenuti ai test neuropsicologici;•

conclusione con integrazione dei dati al fine di formulare •

una risposta dettagliata ai quesiti del richiedente.

L’esame neuropsicologico dell’adulto. Bianchi, 2008

Valutazione cognitiva:

capacita di comprendere i messaggi rivolti dall• ’esaminatore

capacita di elaborare e produrre riposte verbali •

comprensibili

capacita di recuperare ricordi autobiografici remoti e •

recenti

capacita di mantenere l• ’attenzione concentrata

capacita di rispettare il proprio turno di parola, di evitare •

ripetizioni distrazioni, divagazioni

capacita di pianificare obiettivi•

Valutazione emozionale e comportamentale:

nel colloquio stesso emergono sollecitazioni continue •

emozionali e comportamentali

❖ Consenso informato: se l’esame e richiesto per legge non e necessario, ma in tutti

gli altri casi, anche se non richiesto, è opportuno ed etico informare il soggetto

delle caratteristiche e delle finalita dell’esame neuropsicologico.

❖ L’utilizzo di psicometristi ai fini medico legali non e opportuno dato che l’esame e

l’unione della valutazione clinica e psicometrica e le osservazioni in ambito

comportamentale sono importanti quanto i test.

❖ Presenza di terze persone (Third Party Observer o TPO) non è ammessa in caso di

valutazione forense, in quanto la presenza di un osservatore potrebbe inficiare

l’esame, come dimostrato da diversi studi sia nel setting clinico che in quello

forense (Kehrer et al. 2000; Lynch 2005; Yantz e McCaffrey 2005; Horwitz e

McCaffrey 2008; Morel 2009; Vanderhoff, Jeglic e Donovick 2011). Ma esistono

evidenze che anche la presenza di uno strumento (per esempio audio o

videoregistratore) possa inquinare l’esito dell’esame (Constantinou, Ashendorf e

McCaffrey 2005).

Per decidere il test piu idoneo nel singolo caso, e fondamentale: avere a disposizione e saper usare un• ’ampia gamma di test; conoscerne i campi d• ’applicazione e i limiti;effettuare misurazioni multiple della stessa funzione cognitiva.•

I test neuropsicologici hanno diverse origini: esame clinico neurologico, psicologia sperimentale, psicologia •clinica, ricerca neuropsicologica;

sono pochi i test creati ad hoc per la neuropsicologia clinica;•

sono pochissimi i test creati ad hoc per la neuropsicologia forense. •

Da A. Stracciari- corso di neuropsicologia forense- Bertinoro 2017

mancano tarature in italiano di molti test utilizzati in ambito forense; •

le tarature sono spesso obsolete, non rappresentative delle diverse •

popolazioni, provenienze geografiche e culturali;

necessit• a di disegnare strumenti neuropsicologici ad hoc per esplorare

comportamenti usualmente meno testati in ambito clinico

(consapevolezza, condotta e giudizio morale, intenzione ingannevole,

impulsivita, pericolosita sociale, etc. → neuroscienze cognitive sociali)

Da A. Stracciari- corso di neuropsicologia forense- Bertinoro 2017

Anamnesi, esame della documentazione clinica

Esame neurologico e neuropsicologico

Valutazione del funzionamento cognitivo:

-globale (MMSE,MODA,BDM,MOCA, WAIS-IV);

- generale (attenzione, memoria, abilità verbali e non verbali);

-abilita di “decision making”;

-funzioni correlate al quesito specifico;

-funzionamento affettivo-emotivo-comportamentale e di

personalità (scale, questionari, reattivi, MMPI);

-valutazione abilità funzionali generali e specifiche (scale,

questionari, vignette);

-neuroimaging.

L’esame neuropsicologico dell’adulto Bianchi, 2008

Siamo tutti simulatori in questo intero mondo, fingiamo tutti di essere qualcosa che non siamo.Richard Bach, Illusioni, 1977

Produzione intenzionale di sintomi fisici o psicologici falsi o grossolanamente esagerati, motivata da incentivi esterni come la volonta di evitare…il lavoro, ottenere risarcimenti finanziari, sottrarsi a procedimenti penali (DSM-5). La simulazione deve essere sospettata quando viene osservata la combinazione dei seguenti fattori:

contesto medico legale;1.

marcata discrepanza tra lo stress o la disabilita denunciata 2.dall’individuo e i riscontri oggettivi e le osservazioni;

mancanza di collaborazione durante la valutazione diagnostica e 3.nell’accettazione del regime terapeutico prescritto;

disturbo antisociale di personalita.4.

Le strategie utilizzate per smascherare i comportamenti falsificatori sono eterogenee, i principi ispiratori sono stati ben riassunti nel 1993 da Rogers e colleghi:

1. i soggetti che accusano deficit non dovrebbero mostrare prestazioni inferiori a quelle ottenute nei pazienti gravemente compromessi (cosiddetto effetto «pavimento/soffitto»);

2. i simulatori non considerano le differenze di difficoltà dei test (analisi dell’andamento della prestazione);

3. esame del pattern delle risposte sbagliate rispetto a quelle quasi mancate o approssimate (analisi della dimensione dell’errore);

dando la possibilita di un ampio numero di tentativi nella 4.scelta tra due soluzioni, si puo definire il livello di casualita della risposta, sotto cui la prestazione e fortemente sospetta di simulazione (symptom validity);

presentazione atipica: estrema variabilita di prestazione 5.all’interno di aree d’indagine funzionalmente sovrapponibili;

violazione legge scientifica, per esempio principio di 6.apprendimento: nei test di memoria prestazioni che violano le note leggi dell’apprendimento (primacy/recency, curva dell’apprendimento);

sequele psicologiche: disordini neurologici e 7.neuropsicologici sono usualmente accompagnati da tipici disturbi psichiatrici.

Symptom Validity Testing o SVT o metodo del livello casuale di scelta o metodo della scelta forzata: e un metodo utilizzato spesso nell’ambito della memoria (Pankratz, Fausti e Peed, 1975- Binder e Pankratz, 1987):

- presentazione di sequenze di stimoli da memorizzare (visivi, verbali) e da rievocare con una prova di riconoscimento a scelta forzata, a due alternative;

- le percentuali di accuratezza a questa prova oscillano fra il 100%e il 50%.

Ad esempio in ambito psichiatrico (Gulotta) si usano specifici

strumenti testistici: TOMM (Test Of Memory Malingering),

questionari multiscala che contengono metodi standardizzati

per l’individuazione della simulazione (MMPI-2, MCMI-III) ed

interviste strutturate (Structured Interview of Reported

Symptoms, SIRS, o la Self-Report Screens for Malingering);

Shining, film 1980

Nella versione rivisitata, Slick e Sherman (2012, 2013) utilizzano inanzitutto la dizione di Disfunzione

Neuropsicologica Simulata (Malingered Neuropsychological Dysfunction, MND) rispetto a

Disfunzione Neurocognitiva Simulata, che viene ripartita in tre categorie fondamentali come segue:

Disfunzione Neuropsicologica Simulata primaria (certa o probabile)

Disfunzione Neuropsicologica Simulata secondaria (certa o probabile)

Disfunzione Neuropsicologica Simulata per delega (certa o probabile). L’inclusione di un individuo

sospettato di simulazione in una delle sopracitate categorie è definita sulla base della modalità di

combinazione di quattro criteri fondamentali (1,2,3,4), due dei quali (2,3) ulteriormente suddivisi.

Questi sono:

1 Presenza di un significativo incentivo esterno;

2 Indicatori molto netti di simulazione e/o esagerazione di sintomi o disturbi neuropsicologici (es.

chancelevel a SVT) e osservati all’esame neuropsicologico;

3 Indicatori di una possibile simulazione e/o esagerazione di sintomi o disturbi emersi ai test

neuropsicologici;

4 Esclusione di spiegazioni alternative di tipo psichiatrico, neurologico o evolutivo in grado di

giustificare il punto 2.

Adattata da Bush, 2007