Laasimetria Hemisfericay La Divers Id Ad

7/31/2019 Laasimetria Hemisfericay La Divers Id Ad

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LA ASIMETRIA HEMISFERICA Y LA DIVERSIDADDE LA EXPERIENCIA EMOCIONALEN LA ANOSOGNOSIA*

Mona Tondowski**, Zsofia Kovacs (Bangor, U.K.)**, Catherine Morin (Pars)***

y Oliver H. Turnbull (Bangor, U.K.)**

ResumenUn tema de larga data en neuropsicologa es el de si las emociones bsicas estn lateralizadas

en un hemisferio del cerebro. Una conceptualizacin ms reciente y controvertida, ha sido queambos hemisferios procesan la emocin, pero que el izquierdo est especializado en las emo-ciones positivas y el derecho en las emociones negativas. Esta aseveracin ha sido sostenida

parcialmente por el hecho de que la negacin del dficit (anosognosia) resulta de una prdidade las emociones negativas luego de lesiones en el lado derecho. Esta afirmacin se ha enfren-tado con una serie de objeciones. Estas incluyen la sugerencia, inspirada analticamente deque laanosognosia resultara de un dficit en laregulacin de laemocin, asociado con cambiosen la imagen corporal, lo que produce que se mantengan defensas enfermas frente a aspectosde la realidad que son difciles de tolerar. El presente estudio incluye la presentacin, a cadahemiespacio, de estmulos relacionados emocionalmente en pacientes con anosognosia y la

medicin de la experiencia emocional. A travs de tres mtodos de diagnstico diferentes, lospacientes anosognsicos podan experimentar un amplio rango de emociones, independiente-mente de la ubicacin. Sumado a esto, la magnitud de la anosognosia no estaba relacionadade una manera obvia con el tamao y ubicacin de la lesin y podra reflejar diferencias en la

personalidad pre- mrbida. Estos hallazgos contradicen la afirmacin de una asimetra he-misfrica en la emocin positiva versus la negativa, y son consistentes con la afirmacin inspi-rada psicoanalticamente de que el hemisferio derecho juega un papel fundamental en laregulacin de la emocin, ms que en la experimentacin de una clase particular de emocin.

Palabras clave: emociones, lateralizacin, diversidad, experiencia, anosognosia.

SummaryA long-standing question in neuropsychology has been whether basic emotions arelateralized in one hemisphere in the brain. A more recent, controversial,conceptualization has been that both hemispheres process emotion, but the left isspecialized for positive emotions and the right for negative emotions. This claim has

SUBJETIVIDAD Y PROCESOS COGNITIVOS, 2008Pg. 169-192

* Publicado en Neuro-psychoanalysis, 2007, 9, s.

** Centre for Cognitive Neuroscience, School of Psychology, University of Wales, Bangor, UK.*** INSERM, U731, Pars, Francia; Universit Pierre et Marie Curie-Paris 6, UMRS 731, Pars, Francia;AP-HP, GHU Paris-Est, Piti-Salpetriere Service de Medicine Physique et Readaptation, F-75013.Correspondence: Oliver H. Turnbull, Centre for Cognitive Neuroscience, School of Psychology, Universityof Wales, Bangor, LL57 2 AS, UK.


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been partially bolstered by the claim that denial of deficit (anosognosia) results from

a loss of negative emotions after right-sided lesions. A range of objections have beenraised to this account. These include the analytically inspired suggestion thatanosognosia might result from an emotion-regulation deficit, associated with changesin body image, producing ill-maintained defenses against aspects of reality that aredifficult to tolerate. The present study involved presenting emotion-related stimuli toeach hemispace of anosognosic patients and measuring emotional experience. Acrossthree different assessment methods, the anosognosic patients were able to experiencethe full range of emotions, independent of location. In addition, the magnitude of theanosognosia was not obviously related to lesion size and location and may reflectdifferences in premorbid personality. These findings run counter to the claim of ahemispheric asymmetry in positive vs. negative emotion and are consistent with the

psychoanalytically inspired claim that the right hemisphere plays a substantial role inemotion regulation, rather than in the experience of a single class of emotion.

Key words: emotions, lateralization, diversity, experience, anosognosia.

Un tema de larga data en neuropsicologa ha sido si las emociones bsicas estn

lateralizadas en un hemisferio del cerebro (Heilman, Scholes y Watson, 1975; Mills,

1912; Sackeim y Gur, 1978; Springer y Deutch, 1998), una cuestin que ha sido muy

importante para la pregunta acerca de qu manera los modelos psicoanalticos pueden

ser mapas para el cerebro (e.g., Galin, 1974). Una tendencia clara en la investigacin

es que el hemisferio izquierdo tiende a estar ms especializado en una cantidad de

procesos cognitivos, mientras que el hemisferio derecho parece estar ms involucrado

en el procesamiento de todo tipo de emociones (Borod, 1992; Borod, COF, Yecker,

Santschi, y Schimdt, 1998; Mandal, Mohanty, Pandy, y Mohanty, 1996; Springer y

Deutch, 1998). Por ejemplo, muchos estudios (e.g. Borod, 1992; Borod, Bloom,

Brickman, Nakhutina y Curko, 2002; Heilman, Acholes y Watson, 1975; Kucharska-

Pietura, Phillips, Gernand y David, 2003; Mandal et al., 1996) han encontrado que los

pacientes con lesiones en el hemisferio derecho mostraban problemas en el

reconcomiento emocional de las expresiones faciales (Borod, 1992; Kucharska-Pietura

et al., 2003; Mandal et al., 1996) y en la identificacin de seales perceptivas o

auditivas de las emociones (Borod, Bloom, Brickman, Nakhutina y Curko, 2002;

Ehran, Borod, Tenke, y Bruder, 1998; Kucharska-Pietura et al., 2003). Otros estudios

(e.g., Mandal et al., 1996; Sackheim y Gur, 1978) mostraron que los estmulos

presentados en el campo vidual izquierdo (i.e. primero en el hemisferio derecho) eran

juzgados como ms emocionales (Dimberg y Petterson, 2000; Ley y Bryden, 1979;

Mandal et al., 1996; Nakamura et al., 1999) y que se consideraba que la parte izquierdadel rostro expresaba las emociones ms intensamente que la parte derecha (Borod,

Haywood y Koff, 1997; Borod et al., 1998; Carriba, Loeches, Morcillo y Hopkins,

2002; Sackheim y Gur, 1978). Estos estudios han dado base a las hiptesis de



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hemisferio derecho, las que enfatizan la dominancia del hemisferio derecho en la

percepcin de las emociones, indpendientemente de la valencia de las emociones(Mills, 1912; Sackheim y Gur, 1978; Schwartz, Davidson y Maer, 1975).

Una conceptualizacin ms reciente -y discutida- ha sido que ambos hemisferios pro-

cesan la emocin, pero que cada uno est especializado en tipos particulares de emo-

ciones (Davidson, Ekman, Saron, Senulis y Friesen, 1990; Davidson e Irwin, 1999;

Hagemann, Naumann, Becker, Maier y Bartussek, 1998). Segn Davidson y colegas

(1990), el hemisferio izquierdo, y especialmente la regin frontal izquierda, activa un

sistema de acercamiento, que da como resultado emociones positivas. Inversamente,

el hemisferio derecho (i.e. especialmente la regin frontal derecha) activa un sistemade separacin, el que genera emociones negativas. Esta hiptesis acercamiento-se-

paracin ha sido sustentada por medio del flujo sanguneo cerebral (Gur, Sholnick, y

Gur, 1994) y datos del EEG (Davidson et al., 1990)

Lateralizacin de la emocin y anosognosia

La hiptesis de Davidson e Irwin (1999) sobre la lateralizacin del tipo de emocin es-

taba basada en estudios experimentales con participantes normales (e.g., Davidson et

al., 1990; Gur, Sholnick & Gur, 1994) y tambin con datos obtenidos en pacientes con

lesiones unilaterales (Gainotti, 1972; Jorge y Robinson, 2002) Por ejemplo, pacientes

con lesiones del lado derecho (e.g., pacientes anosognsicos) mostraban pocas reac-

ciones catastrficas (Gainotti, 1972; Jorge y Robinson, 2002), y pacientes con lesiones

del lado izquierdo eran ms propensos a desarrollar sntomas depresivos (Gainotti,

1972; Jorge y Robinson, 2002). De todas estas observaciones, Davidson e Irwin (1999)

sugirieron que la depresin era el resultado de una desorganizacin en el sistema de

emociones positivas del lado izquierdo. Aunque Davidson e Irwin no se refieren ex-

plcitamente a la anosognosia en su trabajo de 1999, su hiptesis podra implicar que

la anosognosia podra ser considerada comoel resultado de la desorganizacin del sis-

tema de emociones negativo en el lado derecho. Por lo tanto, la anosognosia podra

brindar un camino indirecto para diagnosticar la hiptesis de Davidson e Irvin: si los

pacientes anosognsicos no fracasan en sentir o expresar emociones negativas, esto

podra ir en contra de sus afirmaciones.

Babinski (1914) defini la anosognosia como una negacin de la propia enfermedad neu-

rolgica. La forma ms frecuente de este trastorno es en la hemiplejia, en donde luego de

una lesin en el hemisferio derecho, se produce una parlisis en la parte izquierda del

cuerpo (Babinski, 1914; Critchley, 1974).Algunos de los pacientes anosognsicos mues-tran poca preocupacin sobre la existencia de su discapacidad (Feinberg, 2001; Kaplan-

Solms y Solms, 2000; Ramachandran, 1994; Turnbull, Jones y Reed-Screen, 2002);

algunos expresan odio hacia su miembro paralizado (i.e., misoplegia; Critchley, 1974;



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Moss y Turnbull, 1996); otros niegan fuertemente su parlisis, a pesar de claras eviden-

cias de lo contrario (Critchley, 1974; Feinberg, 2001; Ramachandran, 1994). Finalmente,algunos informes sugieren que comparados con pacientes que tienen lesiones del lado iz-

quierdo, los individuos anosognsicos muestran pocas reacciones catastrficas (i.e., co-

lapso emocional: Gainotti, 1972, 1997; Jorge y Robinson, 2002; Kaplan-Solm y Solms,

2000; Turnbull, Jones, y Reed-Screen, 2002). Sumado a esto, los pacientes anosognsicos

tienden a ser extremadamente optimistas acerca de su condicin (Feinberg, 2001;

Gainotti, 1997) y a enfatizar sus habilidades con el miembro paralizado (Critchley, 1974;

Feinberg, 2001; Ramachandran y Blakslee, 1998). Por ejemplo, cuando se les indica que

muevan el miembro afectado, los pacientes anosognsicos pueden afirmar que lo han

hecho, an cuando indudablemente no han hecho nada parecido; o pueden mover elmiembro opuesto, creyendo que en realidad es la parte paralizada del cuerpo (Critchley,

1974; Feinberg, 2001; Ramachandran y Blackslee, 1998).

Tal vez las investigaciones ms claras sobre tales pacientes han sido realizadas por

Ramachandran (1994), por ejemplo, cuando el investigador activaba artificialmente

el hemisferio derecho daado de un paciente anosognsico, irrigando el odo izquierdo

(i.e., estimulacin calrica), observaba que el paciente reconoca su parlisis en su lado

izquierdo. Ciertamente, pareca que el paciente siempre supo que estaba paralizado,

pero mantena la creencia conciente de que todo estaba normal (Ramachandran, 1994,

pg. 324). Sin embargo, una vez que la estimulacin artificial se interrumpa, no solo

el paciente volva a su estado anterior de negacin, sino que tampoco poda recordar

haber reconocido su parlisis, a pesar de ser capaz de recordar otros detalles del expe-

rimento con precisin (Ramachandran, 1994, pg. 324).

Problemas con Davidson e Irwin (1999)

Modelo dual de las emociones

Objeciones cognitivas

Una serie de descubrimientos parecen cuestionar la hiptesis de Davidson e Irwin

(1999) sobre la diferencia hemisfrica en la especializacin emocional. En primer

lugar, la lateralizacin de la actividad emocional parece ser mucho ms compleja de

lo que se pensaba previamente. Por ejemplo, Wager, Phan, Liberzon y Taylor (2003)

el meta-anlisis cuantitativo sobre 65 estudios de neuroimgenes de emociones mostr

un apoyo limitado a la lateralizacin de emociones positivas y negativas, revelando

que no haba diferencias hemisfricas en el procesamiento emocional. Wager et al.,

(2003), demostraron que la actividad relacionada con la emocin negativa estaba late-

ralizada predominantemente en la parte izquierda en el sistema lmbico (i.e., nsula iz-quierda y corteza medial prefrontal), y no se encontr una lateralizacin derecha

significativa para las emociones postivas. Adems, la activacin estriada significativa



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para las emociones negativas era bilateral en la corteza y mayormente en el ncleo

caudado derecho y el putamen subcortical (Pager et al. 2003).

En segundo lugar, el uso amplio de la discriminacin facial en estudios realizados para

evaluar la diferencia hemisfrica en el procesamiento emocional (e.g. Gur, Sholnick y

Gur, 1994) podran limitar la validez de la hiptesis de Davidson e Irwin (1999), porque

se basa en una habilidad primariamente cognitiva (Murphy, Nimmo-Smith y Lawrence

(2003) Juzgar si un rostro est alegre o triste es muy diferente de sentirse alegre o triste.

La lateralizacin para los procesos cognitivos involucrados en la emocin, y para la ex-

presin de las emociones bsicas (i.e., de qu manera sienten los individuos), podra ser

muy diferente en el cerebro (Damasio, 1999; LeDoux, 1998; Panksepp, 1998).

Objeciones relacionadas con la emocin

Inspirados porunaseriede investigacionespsicoanalticas(Kalan-Solmsy Solms,2000),algunos

trabajos -como los de Turnbull, Evans y Owen (2005)- desafiaron la hiptesis de Davidson e

Irwin (1999) mostrando que la anosognosia no era el resultado de la ausencia de emociones ne-

gativas. Por ejemplo, Turnbull, Jones y Reed-Screen (2002), investigaron cuatro clases de emo-

ciones bsicas (i.e., enojo, anhelo, malestar y miedo) expresados por pacientes anosognsicos y

no-anosognsicos durante sesiones de psicoterapia, y encontraron que los participantes anosog-

nsicos podan expresar todo tipo de emociones, en la misma magnitud que los participantes del

grupo control.Estos resultados fueronreplicados recientemente (Turnbull,Evans y Owen, 2005),

mediante la utilizacin de mediciones directas (i.e., con la Affective Neuroscience Personality

Scale) (Escala de Personalidad afectiva neurocientfica) e indirectas (i.e., con el Affective Store

Recall) (Recuerdode historias afectivas) de las emociones. Nuevamente,Turnbull,Evans y Owen

(2005) encontraronque sus pacientes anosognsicos obtenan un rango relativamente normal en

el informe emocional. El paciente era capaz de expresar emociones negativas (e.g., miedo o

enojo) y especialmente manifestaban un mayor nivel de tristeza que el grupo control.

En suma, parece que hay bases suficientes para criticar el Modelo Dual de Davidson

et al., como un recuento explicativo para la anosognosia. Por otro lado, hay descubri-

mientos desde el campo neuropsicoanaltico que ofrecen una descripcin completa-

mente diferente del fenmeno, y que parecen tener un poder explicativo mayor que el

modelo de Davidson et al.

La anosognosia como defensa

El psicoanlisis y los campos relacionados tuvieron durante varias dcadas inters en

la anosognosia -aunque de manera intermitente (e.g., Weinstein y Kahn, 1953, 1955;Weinstein, 1991). La ms destacada de estas recientes descripciones es la de Kaplan-Solms

y Solms (2000), que ofrece un modelo de la anosognosia inspirado psicoanalticamente,



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basado en una serie de pacientes anosognsicos observados durante la psicoterapia

psicoanaltica.

Ellos sugieren que la anosognosia podra ser utilizada como una defensa frente a una

realidad que es difcil aceptar (e.g., la parlisis del lado izquierdo del cuerpo). En estos

estudios, los pacientes anosognsicos son capaces de experimentar emociones negati-

vas, pero su tolerancia frente a estas experiencias est muy reducida, dentro del con-

texto de una regresin narcisista. Por lo tanto, su hemiplejia es demasiado rechazante

para ser confrontada directamente; estos pacientes reprimen, racionalizan, o si no mo-

difican el conocimiento conciente de su miembro paralizado.

Por supuesto, en algunos momentos la represin puede fallar. Kaplan-Solms y Solms

(2000) y Turnbull, Jones y Reed-Screen (2002) informaron sobre tal falla del duelo,

mostrando que los pacientes anosognsicos eran proclives a experimentar un colapso

emocional, especialmente mediante el llanto en momentos en los que haban hablado de

prdida, an si la causa de tal prdida no estaba relacionada con su parlisis izquierda.

Los participantes anosognsicos tambin eran ms propensos a experimentar emociones

negativas en temas que no estaban enfocados en su incapacidad neurolgica (Kaplan-

Solms y Solms, 2000; Turbull, Jones y Reed-Screen, 2002). Por ejemplo, algunos pacien-

tes anosognsicos se volvan extremadamente tristes, y a veces de manera inapropiada,

luego de la prdida de objetos cotidianos o se enojaban por la calidad del cuidado en el

lugar (Kaplan-Solms y Solms, 2000; Turnbull, Jones y Reed-Screen, 2002). Por lo tanto,

Kaplan-Solms y Solms (2000) y Turnbull, Jones y Reed-Screen (2002) sugieren que los

pacientes anosognsicos pueden experimentar y expresar emociones negativas.

Anosognosia e imagen corporal

Esto, por supuesto, plantea la pregunta sobre qu tipo de procesos psicolgicos se des-

organizan luego de la lesin, que produce tal estado defensivo. Morin, Thibierge,

Bruguire, Pradat-Diehl y Mazevet (2005) han propuesto que la anosognosia resulta de

la desorganizacin de la imagen corporal , y como corolario, la revelacin del objeto

normalmente reprimido. En los casos extremos, esta revelacin tericamente debera dar

como resultado que los pacientes perdieran todo deseo de mejorar su condicin, o que

fuesen incapaces de adquirir un conocimiento referente a sus aspectos ms concretos.

Sin embargo, Morin et al., (2005) tambin enfatizaron que una figura tan inequvoca solo

fue observada en casos excepcionales y que lo ms frecuente es que la subjetividad del

paciente haya sido modificada parcial y no totalmente. Por lo tanto, actitudes aberrantes

hacia la parlisis o el miembro paralizado pueden persistir mientras el paciente est an-helando activamente -por ejemplo, logrando retomar un trabajo a pesar de la prognosis

mdica y psicolgica pesimista (ver caso 3 y la discusin en Morin et al., 2005).



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Las observaciones psicoanalticas muestran por lo tanto que, mientras los sntomas neu-

rolgicos dependen estrictamente del lado en que se halla la lesin (e.g., la hemiplejia iz-quierda corresponde a una lesin del cerebro derecho), el vnculo entre los sntomas

subjetivos y el lado del cerebro es ms dbil. La comparacin entre observaciones psi-

coanalticas y neuropsicolgicas muestra que el estudio de los fenmenos subjetivos por

medio de medidas fisiolgicas no da los mismos resultados que cuando los estudios se

refieren al discurso de los participantes. Ciertamente, cuando se utiliz la expresin sub-

jetiva para evaluar la especializacin hemisfrica para las emociones, como en los estu-

dios de Kaplan-Solms y Solms (2000) y Turnbull, Evans y Owen (2005), las hiptesis

de Davidson e Irwin (1999) no se han podido sostener. Sin embargo, los estudios no

investigaron directamente la hiptesis aproximacin-separacin con estmulospresentados en solo un hemiespacio y con la medicin simultnea del darse cuenta

subjetivo.

Objetivo del estudio

El objetivo del presente estudio fue investigar la hiptesis de Davidson e Irwin (1999)

acerca de la diferencia hemisfrica en el procesamiento de la emocin en pacientes

neurolgicos y de control, presentando de manera sistemtica estmulos relacionados

con las emociones en cada hemiespacio, Para esto se utiliz un sistema de clasificacin

cuantitativo subjetivo. Se midi la experiencia emocional general de los participantes

por medio de tcnicas diferentes. Nuestras hiptesis eran las siguientes: (1) Los parti-

cipantes anosognsicos deban ser capaces de experimentar la serie completa de emo-

ciones (i.e. hiptesis de clases de emociones). (2) Los participantes anosognsicos

deberan poder expresar emociones negativas, y ms particularmente tristeza, en una

intensidad mayor que el grupo control (i.e., hiptesis intensidad de la emocin) (3)

El grupo control no debera mostrar ninguna preferencia emocional por el material

presentado en un lado de su entorno, y los pacientes anosognsicos deberan experi-

mentar ambos lados de su entorno ms negativamente (i.e. hiptesis de lateralizacin

de la emocin). Finalmente (4) A los individuos anosognsicos les debera desagradar,

y deberan expresar ms tristeza hacia el material presentado en el lado izquierdo de

su entorno (i.e. hiptesis de proyeccin de la emocin).

Informe del caso

Participantes

Los participantes (C.H. y A.M.) eran dos pacientes neurolgicos del centro de rehabi-

litacin del hospital La Salptrire de Pars. Ambos tenan grandes lesiones convexas

derechas, que resultaban en la parlisis del lado izquierdo de su cuerpo y severo sn-drome del hemisferio derecho (RHS). Este RHS era responsable de su duradera disca-

pacidad (desrdenes de atencin y hemi-inatencin motriz), que les impeda un caminar

autnomo a pesar de la recuperacin de la funcin motriz. Ambos eran diestros. El



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padre de C.H. era ambidextro. Fueron seleccionados cinco voluntarios de edades simi-

lares (M = 46,4 aos) como grupo control.

Sr. C.H.

El Sr. C.H. era un hombre de 52 aos, que trabajaba en una compaa de seguros. Es-

taba divorciado y viva con su madre desde cinco aos antes del ACV. Tena poco con-

tacto con sus hijos. No se conoca demasiado de su personalidad pre-mrbida, porque

al Sr. C.H. no le gustaba hablar de s mismo y en general pareca minimizar la impor-

tancia de las cosas. Asista a la unidad de rehabilitacin porque haba sufrido un infarto

maligno del cerebro derecho debido a una trombosis en la cartida interna derecha

(ver Figura 1). Como resultado, se le realiz una hemicraneotoma y craneoplastia.Durante los primeros das en el hospital, el Sr. C.H. mostr una severa hemiplejia del

lado izquierdo, un severo dficit smato sensorial del lado izquierdo una densa hemi-

inatencin izquierda. La Anosognosia Scale (Escala de Anosognosia)1 de Bisiach,

Vallar, Perani, Papagno y Berti (1986) revel que el Sr. C.H. era severamente

anosognsico (Grado 3) en el perodo inicial post-morbilidad.

Figura 1. Ubicacin de la lesin en el Sr. C.H.:

un amplio infarto en el rea de las tres ramas de la cartida interna derecha

1Segn la Escala de Anosognosia (Bisiach et al., 1986), los pacientes son considerados Grado 0 si no sonanosognsicos, Grado 1 si se dan cuenta de su hemipleja solo despus de preguntas especficas, Grado 2 si

toman conocimiento de su hemipleja luego de una demostracin neurolgica, y Grado 3 si niegan totalmentesu hemiplejia. Para el presente estudio, los grados de anosognosia de los pacientes fueron evaluados segnel material de sus historias clnicas hospitalarias.



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Para el presente estudio, el Sr. C.H. fue evaluado 14 meses post-morbilidad, y mostr

una leve hemi-inatencin izquierda en la Line Bisection Test (Prueba de lnea debiseccin) (Woolfe, 1923) y el Bell Cancellation Task (Tarea Bell de cancelacin)

(Gauthier, Dehaut y Joanette, 1989). El Bisiach et al. (1986) Anosognosia Scale revel

que la anosognosia del Sr. C.H. haba decrecido a lo largo de los meses hasta alcanzar

el Grado 0 en el momento del estudio (Figura 2). Sin embargo, el Anosognosia for

Hemiplejia Questionnaire2 (Cuestionario para anosognosia por hemiplejia) (AHQ:

Feinberg, Roane y Ali, 2000), y el informe mdico del Sr. C.H., sugeran que todava

haba ciertos leves signos de anosognosia en el momento del presente estudio. Por

ejemplo, el Sr. C.H. contestaba no a la pregunta Tiene usted miedo de perder la

habilidad de usar su brazo? en el AHQ. Esto es consistente con el informe delpsiclogo clnico, que not persistente cantidad de signos de anosognosia durante la

hospitalizacin del Sr. C.H.

Durante la evaluacin, el Sr. C.H. se present como una persona de buen nimo, amis-

toso, conversador y generalmente curioso sobre el estudio.

Figura 2. Evolucin de la anosognosia del Sr. C.GH. desde el mes de su lesin

(0) al mes del estudio (12), utilizando la Escala de Anosognosia de Bisiach et al.

(1986), basada en material obtenido del registro del hospital

2El Cuestionario para la Anosognosia por hemiplejia (Feinberg, Roane y Ali, 2000) mide en una escala de10 tems el conocimiento de los pacientes de su hemipleja antes y durante la demostracin de su dficit.

Cada tem es considerado 0 si el paciente muestra conocimiento, 0,5 cuando este es parcial, y 1 en la negacincompleta. Los puntajes se suman para producir un puntaje total en la escala que va de 0 a 10. A los pacientesse les aplic una vez durante el presente estudio.



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Se lo vea frecuentemente sonriendo e interactuando activamente con otros pacientes

y con las enfermeras del hospital. Ciertamente era el que con frecuencia comenzaba lasconversaciones con los otros. El Sr. C.H. se recobr parcialmente de su hemiplejia, ydej el centro de rehabilitacin varios meses despus de nuestra evaluacin, para volveral hogar de su madre. Todava necesitaba ayuda para higienizarse y vestirse, y seguaestando en riesgo de caerse por sus deficiencias neurolgicas y neuropsicolgicas.

Sra. A.M.La Sra. A.M. era una mujer de 51 aos, que haba trabajado en una oficina administrativadurante varios aos. Estaba divorciada y viva con sus hijos. Fue admitida en el centro de

rehabilitacin porque haba sufrido un ACV (Accidente Cerebro Vascular) en el hemisferioderecho, que haba afectado el campo derecho superficial y profundo de la arteria cerebralmedia (Figura 3). En el perodo inicial postACV, tena una severa hemi-inatencin izquierda,severas hemiparesias izquierdas, parlisis de los msculos faciales central e izquierdo, y unadeficiencia izquierda smato sensorial del lado izquierdo. Igual que el Sr. C.H., la Bisiachet al. (1986) la Escala de anosognosia revelaba que era severamente anosognsica (Grado3) pocos das despus de su accidente. Su familia la describa como muy testaruda, lo quefue confirmado por su conducta en el hospital. Un informe del psiclogo clnico describa ala Sra. A.M. como una persona solitaria y relativamente introvertida, a la que no le gustabahablar de sus sentimientos, y ms tarde abandon sus entrevistas con el psiclogo. A vecesla Sra.A.M. actuaba agresivamente hacia las enfermeras, especialmente cuando senta ame-nazados sus derechos y su territorio privado.

Figura 3. Ubicacin de la lesin en la Sra. A.M.: infarto en la arteria media cerebral

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La Sra. A.M. fue evaluada 16 meses despus de su ACV, y mostr una recuperacin

completa de la heminegligencia con el Line Bisection Test(Woolfe, 1923) y el BellCancellation Task (Gauthier, Dehaut y Joanette, 1989). Igual que en el Sr. C.H., el

Bisiach et al. (1986) Anosognosia Scale indicaba que su anosognosia se haba vuelto

menos severa a lo largo de los meses y que haba desaparecido al finalizar el estudio

(Grado 0) (Figura 4).

Figura 4. Evolucin de la anosognosia de la la Sra. A.M. desde el mes de la lesin (0)

hasta el mes del estudio (12), basada en la Escala de Anosognosia de Bisiach et al.

(1986), sobre la base de material obtenido de la historia clnica hospitalaria de la Sra.A.M.

Sin embargo, el AHQ (Feinberg, Roane y Ali, 2000) y la historia mdica de la Sra.A.M. mostraban que an haba algunos signos dbiles de anosognosia en su vida co-tidiana. Por ejemplo, en el AHQ, contestaba no a la pregunta Tiene miedo de per-

der su habilidad para usar su brazo? Adems, segn las enfermeras, cada vez que sele ofreca una oportunidad de trabajar sobre sus hemiparesias, constantemente encon-traba diversas excusas para no participar en esas actividades que la podan ayudar. Elstaff consideraba que la Sra. A.M. era una mujer orgullosa que hubiera preferidoculpar a la incapacidad de los fisioterapeutas la falta de mejora sobre su condicin, msque atribuirlo a su propia falta de motivacin.

A diferencia del Sr. C.H., la Sra. A.M. no sonrea espontneamente durante la evalua-cin. Pareca aptica, deprimida y falta de motivacin, y su tono era bastante montono.Era menos positiva que el Sr. C.H. y con frecuencia se la vea sola en su cama, que-

dando all durante muchas horas sin entablar conversaciones con otras personas en elhospital. Adems, se quejaba ms de su brazo paralizado que el Sr. C.H. De hecho,personalizaba su brazo izquierdo como una ella, y como la Cosa de la Familia



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Adams, y consideraba que su brazo no la ayudaba a mejorar su condicin. Finalmente,

la Sra. A.M. crea que su ACV haba sucedido porque una de sus colegas haba sidoruda con ella.

Evaluacin de las emocionesLa experiencia emocional de los participantes fue evaluada utilizando tres medidas deemocin diferentes. Estas consistan en (1) una medida de la emocin autoadminis-trada, utilizando el Affective Neuroscience Personality Scale (ANPS: Davis, Pankseppy Normansell, 2003); (2) una evaluacin ms indirecta de la experiencia emocionalbasada en el recuerdo de acontecimientos de cuatro clases emocionales diferentes, uti-

lizando el Affective Story Recall ( Turnbulll, Evans y Owen, 2005); y (3) un nuevo pa-radigma experimental, el experimento de lateralizacin de la emocin, para medirdiferencias laterales en la experimentacin de la emocin.

Escala de personalidad afectiva neurocientfica (Affective Neuroscience Personality

Scale).

El inventario afectivo ANPS consista en 69 preguntas (i.e., 56, emocionales y 13preguntas de relleno) destinadas a medir cuatro diferentes clases de emociones enuna escala de 4 puntos (4= fuertemente de acuerdo, 1: fuertemente en desacuerdo).Estas clases, basadas en Panksepp (1998), eran: (1) Enojo/Rabia (e.g., Cuando estoyfrustrado con frecuencia me enojo, o Cuando estoy enojado, con frecuencia mal-digo); (2) Miedo/Ansiedad (e.g., Con frecuencia me preocupo por el futuro, o Confrecuencia estoy nervioso y me cuesta relajarme), (3) Tristeza/Separacin (e.g., soyuna persona que siente fuertemente la tristeza y el dolor de la separacin, o Con fre-cuencia tengo la sensacin de que quiero llorar); (4) Anhelo/Felicidad (e.g., Real-mente disfruto buscando nuevas experiencias, o Cualquier pequeo problema orompecabezas estimula mi inters). Las respuestas de los participantes eran calificadasutilizando el mtodo estndar de Davis, Panksepp y Normansell (2003).

Recuerdo de historias afectivasEl Affective Store Recall questionnaire (Cuestionario de recuerdo de historias afectivas)(Turnbull, Evans y Owens, 2005) pide a los participantes que recuerden una serie deexperiencias personales de su vida, bajo cuatro diferentes categoras, siguiendo estapregunta: Trate de recordar un acontecimiento de su vida que le haya hecho sentir(enojo o rabia). La pregunta luego es repetida para las otras tres categoras: miedo oansiedad, tristeza o malestar, anhelo y esperanza. El cuestionario fue completadosolo una vez, y tres evaluadores hicieron una evaluacin a ciegas de las cuatro historiasen una escala de 10 puntos (0 = para nada, 10 = extremadamente) de acuerdo a la fuerza

con que las historias representaban enojo o rabia, miedo o ansiedad, tristeza omalestar, y esperanza o expectacin. Las evaluaciones a ciegas fueron combinadasconjuntamente y promediadas para producir una media para cada categora emocional.



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Experimento de lateralizacin de la emocin

El nuevo diseo para el experimento de lateralizacin de la emocin consiste enmostrar dos conjuntos de de figuras con contenido emocional en dos pantallas de com-putadoras (19 cm por 25 cm), cada uno con un conjunto de estmulos presentados den-tro de del hemiespacio de uno de los participantes (Figura 5).

Figura 5. Diseo experimental para el experimento lateralizacin de la emocin

Figura 6. Ejemplos de las figuras Alegre (arriba), Triste (medio) y

Temeroso (abajo)

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Las figuras para los dos conjuntos fueron seleccionadas del International Affective

Picture System (IAPS) y fueron elegidas segn la clasificacin de 67 imgenes delIAPS preseleccionadas bajo cuatro categoras (alegra, tristeza, temor y enojo) por una

muestra de 25 estudiantes voluntarios de la Univesidad de Wales, Bangor. La categora

enojo no fue incluida como variable en este aspecto del estudio porque fueron selec-

cionadas insuficientes figuras para esta categora (i.e., debe haber un 70% de acuerdo

entre los participantes).

Cada conjunto consista en 10 alegra, 5 tristeza, y 5 temor figuras armadas de

manera pseudoazarosa. Las figuras tristeza incluan estmulos tales como nios llo-

rando, pobreza o hambrunas. Las figuras alegra mostraban parejas romnticas, es-cenas de casamientos, o rostros sonrientes. Finalmente, las imgenes temor

consistan en estmulos tales como animales asustados o desastres (ver Figura 6).

Figura 7. Ejemplo de una secuencia de figuras lateralizadas

para el experimento lateralizacin de la emocin

En la tarea, se les peda a los participantes que miraran un punto fijo. Una figura IAPS

lateralizada apareca en la pantalla de una de las computadoras, mientras la otra que-

daba vaca (Figura 7). La figura quedaba en la pantalla hasta que el participante tena

suficiente tiempo para evaluar si la figura lo haca sentir en primer lugar alegre,

triste, o asustado y para poner un puntaje a la intensidad de lo que senta, en una

escala de 10 puntos (0 = para nada, 10 = extremadamente). En general les llevaba de5 a 10 segundos a los participantes el hacer estas puntuaciones. Una vez que el parti-

cipante haba respondido, volvan a mirar el punto fijo, y una nueva imagen lateralizada

apareca en una de las pantallas.

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Para minimizar los efectos de arrastre, la presentacin lateral de las imgenes en cada

juego individual era presentada de manera pseudo azarosa, de manera que nunca hu-biera ms de cuatro imgenes consecutivas en un lado del punto fijo, y no ms quetres imgenes consecutivas pertenecientes a una clase de emocin (Apndice A). Enuna segunda sesin, se les peda a los participantes que evaluaran el mismo juego deimgenes, pero con la lateralizacin revertida y el orden vuelto a poner al azar (Apn-dice B). La presentacin de los dos juegos estaba contrabalanceada a travs de las doscomputadoras, de manera que la mitad de los participantes vean el Juego 1 en la pri-mera sesin y el Juego 2 en la segunda, y viceversa para los dems participantes.

ResultadosNuestra hiptesis era que los participantes anosognsicos seran capaces de expresaremociones negativas tal como el grupo control (i.e. hiptesis clase de emocin), yque experimentaran emociones negativas, y especialmente tristeza con una mayorintensidad que el grupo control (i.e. hiptesis intensidad de la emocin).

Escala de personalidad afectiva neurocientfica (Affective Neuroscience Personality

Scale)

La ANPS (Davis, Panksepp y Normansell, 2003) es un cuestionario autoevaluado paracuatro clases de emociones. La Figura 8 sugiere que la media de las calificaciones delSr. C.H. en el ANPS para las cuatro categoras de emociones (i.e. enojo, miedo, alegray tristeza) no eran esencialmente diferentes de las del grupo control. La media de lascalificaciones de la Sra. A.M. tambin era similar a la del grupo contro para tres de lascategoras de emociones (i.e., miedo, alegra y tristeza), pero fue ms alta para laemocin enojo comparada con los controles.

El procedimiento de Crawford y Howell (1998) fue utilizado para comparar la mediadel grupo control para las cuatro categoras de emociones con el Sr. C.H. y la Sra.A.M. El t-test para la muestra independiente indicaba que la Sra. A.M. produca pun-

tajes para enojo que eran significativamente ms altos que los del grupo control, t(4)= 5,21, p


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Figura 8. Puntaje (media +- 2 errores Standard) para el ANPS task (Davis,

Panksepp y Normansell, 2003)

Figura 9. Puntaje (media +- 2 errores Standard) para la tarea del Recuerdo de

Historia afectiva (Turnbull, Evans, y Owen, 2005)

El procedimiento de Crawford y Howell (1998) fue utilizado nuevamente con el t-testpara una muestra independiente, comparando el puntaje promedio del grupo de controlen cada categora de emocin con el Sr. C.H. y la Sra. A.M. El t-test indicaba que nohaba diferencias significativas en trminos de intensidad de emociones (todo p >.05).Comentario: La magnitud total de emocin en el Affective Store Recall task para lospacientes anosognsicos no fue significativamente diferente de la del grupo control.

Experimento de Lateralizacin de la emocinEl experimento de lateralizacin de la emocin requera a los participantes que dieranpuntaje a imgenes con contenido emocional en cada hemiespacio. La figura 10 muestra quelas medias de los puntajes del Sr. C.H. y la Sra. A.M. fueron ampliamente similares a los

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controles, con una excepcin: Las puntuaciones de la Sra. A.M. sobre alegre parecen

ser menores en ambos semiespacios.

El procedimiento de Crawford y Howell (1998) se utiliz nuevamente con el t-test para unamuestra independiente modificada, comparando los puntajes promedio de los controles paralas tres clases emocionales de ambos hemiespacios con las del Sr. C.H. y la Sra. A.M. Esteprocedimiento revel que haba solamente una diferencia significativa entre el grupo controly el promedio de puntuacin de la Sra.A.M.: esta diferencia se refera a alegra para ambos,el izquierdo, t (4) = -10.15. p >.001, y el hemiespacio derecho, t (4) = - 3.90 , p.05).

Figura 10. Puntaje (media +- 2 errores Standard) en los campos visuales derechoe izquierdo en el experimento de lateralizacin de la emocin

Adems, la Figura 11 muestra que el promedio de los puntajes de los pacientes ano-

sognsicos y del grupo control para alegra, tristeza y temor eran casi los mismospara los hemiespacios izquierdo y derecho.

El t-test fue utilizado para pares de muestras, comparando los puntajes promedio de lastres clases de emociones entre los hemiespacios izquierdo y derecho para los anosog-nsicos y el grupo control. Estos tests revelaron que ambos grupos no mostraban nin-guna diferencia significativa a travs de los hemiespacios. (todos p>.05).

Comentario: No hubo diferencias significativas en los puntajes emocionales de las fi-guras entre los pacientes y el grupo control, excepto para la Sra. A.M., quien mostrun puntaje ms bajo en alegra en ambos hemiespacios, y no hubo diferencias sig-nificativas en los puntajes de las figuras entre los hemiespacios izquierdo y derechotanto para los anosognsicos como para el grupo control.

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Figura 11. Puntaje (media +- 2 errores Standard) entre los campos visuales

derecho e izquierdo en el anosognsico y el grupo control

DiscusinEl propsito de este estudio fue abordar indirectamente la tradicional oposicin entre la hiptesis

de Davidson e Irwin (1999) de acercamiento-separacin y las propuestas inspiradas psicoana-lticamente. Mientras Davidson e Irwin asignan emocionesopuestas a laslocaciones hemisfricasopuestas,dospropuestas psicoanalticasplanteanqueelpatrnderespuestaemocionalvistoen pa-cientes con lesionesen elhemisferioderecho se puede entender mejor entrminosdeuna falla enlaregulacin delaemocin. Especficamente,Kaplan-Solmsy Solms (2000, pg.154;ver tambinTurnbull, Jones y Reed-Screen, 2002; Turnbull, Evans y Owen, 2005) sugieren que los pacientestienen dificultadesen tolerar las fuertes consecuencias emocionales que se incrementan con el co-nocimientodesurecientediscapacidadfsica; tambin Morin etal. (2005)consideranque tanto sucogniciny susdeseadas habilidadesestn perturbadasparcialmente -nototalmente- porlades-organizacin de su imagen corporal.

Nosotros investigamos la serie de experienciasemocionales en la anosognosia utilizando califica-cionessobre laexperienciasubjetiva,y encontramosqueen tres mtodos de evaluacindiferentes,dos pacientes anosognsicos (el Sr. C.H., y la Sra.A.M.) eran capaces esencialmente de experi-mentar la serie completa de emociones. Ms an, all donde la experiencia emocional de la Sra.A.M., difera deladel grupocontrol,eraendireccinopuesta a laque hubieran predecidoDavidsone Irwin (1999). Ella experimentaba ms de una emocin negativa (i.e., enojo) y menos de unaemocin positiva (i.e., alegra). Tomados en conjunto con informes previos sobre emociones ne-gativasenlaanosognosia (Kaplan-Solmsy Solms,2000; Turnbull, Evans y Owen,2005; Turnbull,Jonesy Reed-Screen, 2005),laafirmacindeunalateralizacindeemociones positivasy negativasen el cerebro no parece estar avalada por los presentes resultados. En cambio, los datos son msconsistentes con las afirmaciones inspiradas psicoanalticamente (Kaplan-Solms y Solms, 2000;Turnbull,Jones y Reed-Screen,2002) deque los pacientes anosognsicos tienenuna serie normal

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de experiencias emocionales.An sin brindar ningn conocimiento suplementario dentro del

mecanismo subjetivo de la anosognosia, los datos son consistentes con la afirmacin psico-analtica que tanto la anosognosia como y las perturbaciones emocionales del sndrome delhemisferio derecho contribuyen a una compleja reestructuracin subjetiva, ya sea conside-rada esencialmente una perturbacin de la regulacin emocional (Kaplan-Solms y Solms,2000; Turnbull, Evans y Owen, 2005, Turnbull, Jones y Reed Screen, 2002) o de la relacincuerpo-imagen-objeto (Morin et al., 2005).

Especificidad de los experimentosVale la pena mencionar un cierto nmero de detalles relacionados con los resultados pre-cisos. Primero, notamos que Davidson et al. podran haber predecido un aspecto lateral enla emocin a travs de los hemiespacios en el experimento de lateralizacin de la emo-cin, para ambos pacientes, los de control y los neurolgicos.

Sin embargo, no se encontr este efecto. Esto se podra considerar problemtico para el mo-delo de Davidson e Irwin (1999), pero tambin para teoras ms generales acerca de la late-ralizacin de la emocin, que sugieren que todas las emociones estn lateralizadas en elhemisferio derecho. Sin embargo, es importante notar que nuestro estudio no explora real-mente los campos visuales (y por lo tanto los hemisferios cerebrales) separadamente porlas limitaciones que la breve exposicin visual produce en el darse cuenta conciente de los

pacientes con inatencin. Sin embargo, an bajo condiciones experimentales menos limita-das, Bisiach y Luzzatti (1978) encontraron alguna lateralizacin en la actitud afectiva de susfamosos pacientes hacia las seales de Miln, en el hemiespacio derecho e izquierdo. Cier-tamente, se podra argumentar que la ausencia de tal efecto en el presente estudio es anms notable porque el estudio de Bisiach y Luzzatti tena como objetivo un dficit cognitivo(en la atencin), mientras que nosotros investigbamos especialmente las emociones ennuestros participantes. Sin embargo, estos problemas plantean cuestiones que son difcilesde resolver: en el contexto subjetivo de la investigacin podra haber importantes variables,como la relacin transferencial con el examinador y los recuerdos y asociaciones trados ala mente por el conjunto especfico de imgenes emocionales. Todos estos podran ser tpicos

adecuados para futuras investigaciones.

Diferencias entre pacientesLa diferencia en la experiencia emocional entre el Sr. C.H. y la Sra.A.M. es de especial in-ters. La Sra.A.M. tiene una lesin bastante grande en el lado derecho, y parece experimentarafectos depresivos importantes. Durante la evaluacin, se presentaba como alguien con unestado de nimo bajo, aptico y pasivo.Asimismo, mientras su experiencia emocional en lasmediciones formales estaba ampliamente dentro del rango normal, dos medidas -en diferen-tes tareas- mostraba que tena elevados niveles de enojo, y bajos niveles de alegra, en com-paracin con el grupo control. Tambin es de inters que la Sra. A.M. haca pequeosprogresos en su recuperacin de la anosognosia y continuaba personificando su mano para-lizada. Aunque los datos en el presente estudio no se pueden referir a si estos dos efectos estnligados causalmente, recuerdan informes previos que muestran un aparente vnculo entre el

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estado de nimo bajo y la anosognosia (Kaplan-Solms y Solms, 2000; Starkstein, Berthier,

Fedoroff, Price y Robinson, 1990; Turnbull, Evans y Owen, 2005; Turnbull, Jones y Reed-Screen, 2002).

Estos hallazgos contrastan con la magnitud del deterioro del Sr. C.H. en relacin con la seve-ridad de su lesin. El tena un infarto arterial muy grande, que comprometa los terrenos delas arterias cerebrales media, anterior, y an partes de la posterior (ver Figura 1), pero parecaestar menos deprimido que la Sra. A.M. De hecho, su experiencia emocional estaba dentrode los lmites normales en las tres mediciones experimentales. El Sr. C.H. tambin se presen-taba cordial y colaborador en su evaluacin formal, y desde entonces realiz una recuperacinsustancial de su anosognosia. Por lo tanto, estos datos son un argumento en contra de una re-lacin simple entre emociones negativas y an cualquier tipo de emocin -y el funcionamientodel hemisferio derecho.3

Existe claramente un importante nmero de temas interesantes alrededor de las experienciasemocionales y su relacin con la anosognosia. An las pocas investigaciones preliminaresque fueron publicadas hasta ahora (e.g., Gainotti, 1997; Kaplan-Solms y Solms, 2000; Rama-chandran, 1994; Turnbull, Evans y Owen, 2005; Turnbull, Jones y Reed-Screen, 2002) dejanen claro que hay mucho por ganar de un mejor estudio explicativo de estos fenmenos. Sinembargo, tambin est claro que hay una serie de variables (e.g., tamao de la lesin, sitio de

la misma, personalidad pre-mrbida) cuyos efectos permanecen lamentablemente mal com-prendidos. Una mejor comprensin de estos temas va al ncleo de nuestro conocimiento dela personalidad y sus aspectos biolgicos y por lo tanto merecen investigaciones futuras. Sinembargo, el tema parece especialmente relevante para el psicoanlisis, porque este campoest centralmente preocupado sobre el motivo por el cual los humanos mantienen falsas cre-encias y con el tema de las diferencias individuales (tales como la personalidad pre-mrbida)en la formacin de la naturaleza de estas falsas creencias.

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3 Se pueden considerar hiptesis alternativas: por ejemplo, la emocin en el Sr. C.H. podra tener una orga-nizacin lateral diferente a la de la mayora de los individuos (i.e., l tiene un patrn de dominancia cerebralanmala) -pero es notable que el Sr. C.H. no tiene evidencia de dominancia derecha en un cuestionario delateralidad. Una segunda posibilidad podra ser que el Sr. C.H. pudiese estar apoyndose en otros sistemasde regulacin de la emocin (frontal, ms que convexidad derecha). Finalmente, podra haber diferenciasrelevantes en la personalidad pre-morbida entre el Sr. C.H. y la Sra. A.M. tales como que el Sr. C.H. era mscapaz de tolerar una desorganizacin en los sistemas emocionales que la Sra. A.M. No tenemos datos quepuedan diferenciar claramente estas hiptesis. Sin embargo, el tema de las diferencias individuales en lospacientes anosognsicos es claramente un tpico de gran inters para futuras investigaciones.



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Fecha de recepcin: 05/02/08

Fecha de aceptacin: 16/03/08

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