Läkemedelsbehandling vid Parkinsons sjukdom

Behandlingsrekommendation efter expertmöte den 14–15 november 2007

Baserat på Svenska riktlinjer för utredning och behandling av Parkinsons sjukdom (SWEMODIS)

Parkinsonism, definition

• Skador och sjukdomar som påverkar dopaminnervcellernas funktion i de basala ganglierna.

• Ger karakteristiska symtom– Bradykinesi (långsamma rörelser), muskulär

rigiditet (stelhet), och tremor (skakningar).

• Den vanligaste orsaken är PS– Förekommer också som neuroleptikabiverkan, vid

cerebrovaskulär sjukdom eller atypisk parkinsonism

2

Parkinsons sjukdom (PS)

• Progressiv neurodegenerativ sjukdom som ger upphov till en relativt typisk sjukdomsbild

• Preliminär diagnos ställs kliniskt på sannolika grunder och förloppet måste följas innan klar diagnos kan fastställas

• Felaktig diagnostik på 5–20 % förekommer

3

Epidemiologi och prognos

• Prevalens: 150–200 per 100 000 invånare ökar med stigande ålder, högst vid 75–80 år

• Klinisk symtomdebut är vanligast mellan 50 och 70 års ålder och ovanlig före 30 års ålder

• Något vanligare hos män än hos kvinnor

• Leder till en långsamt tilltagande funktions-nedsättning, men livslängden är bara något kortare än för genomsnittsbefolkningen

4

Patogenes

Genetiskt orsakad PS – Kan misstänkas vid debut i yngre ålder eller vid

familjär anhopning

I de flesta fall är dock orsaken till PS okänd– Genetisk predisposition i kombination med olika

miljöfaktorer

5

Patologi och patofysiologi

• Förlust av dopaminerga neuron i mitthjärnan – pars compacta av substantia nigra

• Kvarvarande nervceller innehåller ofta Lewykroppar

• Orsakar sänkta halter av dopamin, speciellt i putamen. Andra neurotransmittorer och peptider är påverkade i varierande grad

6

Initial diagnostik och utredning

• Klinisk diagnos med hjälp av diagnoskriterier– Diagnosen ställs först efter kunskap om förlopp

och efter observation av behandlingseffekt och inte vid ett enda tillfälle

• Kardinalsymtomen är hypokinesi, tremor och rigiditet

• Ett positivt svar på dopaminerg behandling är viktigt för diagnos

7

Initial diagnostik och utredning II

• Diagnosen kan komma att behöva revideras vid avvikande förlopp

• I tidigt sjukdomsskede är symtomen ofta intermittenta och svåra att tolka. De kan förvärras tillfälligt vid uttröttning eller annan sjukdom

8

Sammanfattning av typiska symtom/statusfynd

• Unilateral symtomdebut

• Hypokinesi/bradykinesi – Förminskade och förlångsammade rörelser

• Vilotremor – Tremor försvinner då aktiva rörelser utförs med

handen

• Rigiditet – Otillräcklig muskulär agonist/antagonistrelaxation

vid passiv rörelse, lika i hela rörelseomfånget

9

Kliniskt status Statusfynd

Allmän rörelseförmåga Få och långsamma rörelser, hypomimik, nedsatt blinkfrekvens, hypofont tal, flekterad hållning, successivt tilltagande förlångsamning och upphakningar vid alternerande rörelser, mikrografi

Uppresning från stol, gång: hastighet, medrörelser, steglängd, hållning.

Svårigheter att resa sig, igångsättningssvårigheter, långsam gång med korta hasande steg, nedsatta medrörelser, flexionshållning.

Tremoranalys i vila, med framsträckta armar och vid rörelse (finger–nästest).

Vilotremor frekvens 4–6 Hz (minskar eller försvinner vid framsträckning av armar och vid finger–näs).

Muskeltonus Rigiditet med eller utan kugghjulsfenomen.

Balansfunktion: Romberg, ”pull-test” (balansprovokation).

Intakt Romberg och eventuellt nedsatta skyddsreflexer vid ”pull-test”.

10

Specialistutredning

• Varje patient bör komma till bedömning av neurolog/geriatriker väl förtrogen med PS

• Inga enskilda undersökningar eller laboratorieprover kan entydigt fastställa PS

• Flertalet undersökningar avser att utesluta andra tillstånd

11

Tester som kan styrka PS

• Dopamintest under två till tre månader - -- dos motsvarande 300–400 mg levodopa per dygn

- Unified Parkinson´s Disease Rating Scale (UPDRS).

- Kan vara falskt negativt tidigt i förloppet

• SPECT eller PET med presynaptisk dopaminerg ligand

• Defekt luktsinne är överrepresenterat vid PS

12

” Red flags”, faktorer som talar emot diagnos Parkinsons sjukdom• Bristande svar på adekvat dopaminerg behandling• Snabb progress• Cerebellär påverkan• Tidig falltendens• Tidig ortostatism• Antecollis• Reflexstegring• Tidig inkontinens, impotens• Symmetrisk symtomdebut• Tidig demens• Kortikala bortfallssymtom: afasi, apraxi, neglekt, kortikal sensorisk

defekt• Tidig hallucinos• Blandad dysartri (hypokinetisk, spastisk, cerebellär)• Dysfagi• Vertikal blickpares• Stridorös andning

13

Differentialdiagnosik till PS I

Datortomografi - För påvisande av strukturell lesion som hydrocefalus,

infarkt eller tumör

MRI med riktad frågeställning - För påvisande av småkärlssjukdom, atrofier och

signalförändringar i basala ganglier, hjärnstam eller cerebellum som vid atypisk parkinsonism

PET med FDG - För att skilja PS från atypisk parkinsonism

14

Differentialdiagnosik till PS II

Likvordiagnostik– Påvisa parenkymskade- och demensmarkörer, kan

stödja misstanke på atypisk parkinsonism

Analys av alfa-synuklein i likvor är under utveckling

Test av kardiovaskulära autonoma reflexer – Blodtrycksrespons vid tipptest, hjärtfrekvens-

variabilitet vid djupandning, kan påvisa autonom dysfunktion (multipel systematrofi)

15

Associerade icke-motoriska symtom

Kognitiv svikt– Efter 10 års sjukdom: lindrig försämring hos 2/3

av patienterna, demensutveckling hos 1/3 – Kan också orsakas av gravt rubbad sömnfunktion,

samtidig depression eller dopaminerg underbehandling

Konfusion– Kolinerg dysfunktion av betydelse– Risk med antiparkinsonmedel, särskilt

antikolinergika

16

Associerade icke-motoriska symtom II

Hallucination och psykos– Synhallucinationer: läkemedelsbiverkan, demens– Dosberoende och reversibla– Behandlingsrefraktära / spontana hallucinationer:

ev. demens med Lewy-inklusionskroppar (DLB)– Psykos är nästan alltid läkemedelsorsakad

Ångest och panikattacker– Hos 25–40 % av patienterna– Autonom överaktivitet– En följd av den underliggande sjukdomen

17

Associerade icke-motoriska symtom III

Demens– Utvecklas inte under det första året av PS– Differential diagnoser: Alzheimers sjukdom,

progressiv supranukleär pares och DLB– Prevalens efter långvarig PS är 30–40 %– Orsaken till demens vid PS diskuteras

18

Associerade icke-motoriska symtom IV

Depression– Depressiv symtomatologi hos 70–90 %– Minst 40–50 % behöver behandlas– Depressiva besvär kan uppträda 2–3 år innan de

motoriska störningarna vid PS noteras– Kan vara ett led i parkinsonsjukdomen samt dess

behandling– Episoder av depressivt tankeinnehåll kan korrelera med

”off”-tillstånd– Endast 10 % har djup depression

19

Associerade icke-motoriska symtom V

Sömnrubbningar– Vanligare vid PS än i jämförbara kontrollgrupper– Prevalens på mellan 60 och 98 %– Parkinsonrelaterad, åldersrelaterad, del av

depression eller läkemedelsbiverkan– REM-sleep behaviour disorder, insomni,

mardrömmar, snarkningar, restless legs– Plötsligt insomnande bidrar till en ökad risk för att

somna vid ratten under bilfärd

20

Associerade icke-motoriska symtom VI Autonom dysfunktion

Ortostatisk hypotension– Kan uppstå vid olika tidpunkter på dygnet– Del av grundsjukdomen men kan också förvärras

av hypovolemi och läkemedel

Urogenital autonom dysfunktion– Detrusorhyperreflexi och nedsatt

bäckenbottenrelaxation i anslutning till miktion– Inkontinens och risk för urinvägsinfektioner vid

residualurin– Ökad urinproduktion nattetid. Impotens är vanligt

21

Associerade icke-motoriska symtom VII Autonom dysfunktion

Värmereglering/Svettningar– Vanligt symtom vid avancerad sjukdom

Dysfagi, salivering– Minskad sväljfrekvens → salivansamling

Påtagliga sväljningssvårigheter är ett sent symtom

Obstipation– Nedsatt allmän rörlighet, reducerat vätskeintag,

läkemedel, grundsjukdomen → nedsatt tarmmotilitet

22

Associerade icke-motoriska symtom VIII

Det dopaminerga dysregleringssyndromet– Ovanligt men medför socialt mycket avvikande

symtom– Kompulsivt beteende (köp- och spelberoende),

hypomani, punding och hypersexualitet– Relaterat till eskalerande intag av dopaminerga

medel

23

Läkemedel och läkemedelsbehandling vid

Parkinsons sjukdom

Levodopa

• Fortfarande det mest effektiva läkemedlet

• Påverkar inte sjukdomsprogressen

• Ökar den förväntade livslängden– följdtillstånd till PS kan undvikas

• Beredningsformer: tabletter, kapslar, depotberedningar, löslig levodopa

• Startdos 50 mg långsam höjning till lägsta effektiva dos (300 och 400 mg per dag och fördelas på 3–4 dagsdoser)

25

Levodopa II

Dyskinesier och fluktuationer– Efter längre tids terapi med levodopa i hög dos

Biverkningar– Vanligast är illamående och ortostatisk

hypotension. Hallucinationer, paranoia och andra psykotiska reaktioner

Terapi med pump: levodopa/karbidopa-gel– duodenalt/jejunalt via PEG och med bärbar pump.

Vid motoriska fluktuationer med dyskinesier trots optimerad peroral terapi

26

Dopaminagonister

• Stimulerar dopaminreceptorerna direkt, inte lika stark antiparkinsoneffekt som levodopa, har effekt i monoterapi

• Risken för dyskinesier är mindre om man börjar behandlingen med en dopaminagonist än med levodopa

• Biologisk halveringstid och kemisk struktur ergo/non-ergo) är viktiga skillnader mellan preparaten.

27

Dopaminagonister II

Beredningsformer– Rotigotin som plåster. Apomorfin som subkutan

injektion eller infusion. Övriga ges peroralt.

Biverkningar – Illamående, ortostatisk hypotension, yrsel,

psykotiska symtom och perifera ödem– Byte till en agonist med annan struktur (non-

ergot/ergot)– Två särskilda säkerhetsaspekter: trötthet och

fibros, framför allt hjärtklaffibros

28

Dopaminagonister IIIFibros

Kabergolin kan orsaka hjärtklaffibros. Läkemedelsverket rekommenderar följande:

– Används när andra läkemedel inte har effekt eller när patienten inte tolererar dessa

– Använd ej vid hjärt- eller lungproblem, inkl. skada på hjärtklaffarna

– Hjärtutredning (inkl. ekokardiografi av hjärtat) ska utföras före start och regelbundet därefter

– Behandlingen ska avbrytas om skada på hjärtklaffarna upptäcks

29

Dopaminagonister IVTerapi med penna/pump

Apomorfin har en antiparkinsoneffekt som är jämförbar med levodopa

Effekt inom 5–10 min efter subkutan injektion – För att överbrygga snabbt påkomna dosglapp

Apomorfininfusion – ”On-off”-symtomatologi eller bifasiska dyskinesier

Biverkningar – Lokal irritation vid injektionsstället och psykiska

symtom

30

Preparat Försäljningsnamn t ½ (h) Typ

apomorfin Apo-go Pen 0,5 non-ergot

Apomorfin ATL Infusion non-ergot

bromokriptin Pravidel 6 ergot

kabergolin Cabaser 68–112 ergot

pramipexol Sifrol 8–12 non-ergot

ropinirol Requip 6 non-ergot

rotigotin Neupro perkutan administration

non-ergot

31

COMT-hämmare

• Bromsar metabolismen av levodopa och dopamin → förlänger effekten med 10–30%

• Entakapon (även fast kombination med levodopa, karbidopa) och tolkapon

• Tolkapon: kontroll av transaminaser

• Biverkningar: diarré, förstoppning, illamående, trötthet, hallucinationer, ortostatisk hypotension. Gulfärgar urin och svett

32

MAO-B-hämmare

• Bromsar nedbrytningen av dopamin, även symtomlindrande effekt (monoterapi möjlig)

• Vid fluktuationer uppnås en minskning av dessa vid kombination med levodopa

• Rasagilin och selegilin

• Biverkningar är oftast förstärkning av annan dopaminergbehandling

• Selegelin metaboliseras till amfetaminprodukter → blodtryck, puls och psykiska symtom

33

NMDA-antagonister

• Amantadin som apoteksberedning och licensförskrivning

• Viss antiparkinsoneffekt

• Reducerar också levodopaassocierade dyskinesier – antidyskinetikum

• Försiktighet vid nedsatt njurfunktion, elimineras till 90% renalt

• Vanliga biverkningar är konfusion och psykos hos äldre, bensvullnad och livedo reticularis

34

Antikolinergika

• Tillhör de äldsta antiparkinsonmedicinerna

• Värdefulla effekter, framför allt vid tremordominant symtomatologi eller dystoni

• Risk för perifera och centrala biverkningar → endast då annan terapi inte gett effekt

• Försiktighet till äldre– psykiska biverkningar (ffa konfusion), muntorrhet,

ackommodationsstörning och urinretention

35

Vanliga interaktioner med levodopa/dopaminagonister

Olämpliga kombinationer och kombinationer som ofta kräver stora dosjusteringar:

– Neuroleptika: Abilify, Buronil, Cisordinol, Esucos, Fluanxol, Haldol, Hibernal, Nozinan, Risperdal, Siqualone, Stemetil, Trilafon, Truxal, Zeldox, Zyprexa.

Leponex och Seroquel kan användas.– Övriga medel med antidopaminerga effekter:

Aldomet, Primperan, Propavan

36

Vanliga interaktioner med levodopa/dopaminagonister II

Medel som ger sämre upptag eller annan minskad levodopaeffekt:

– Antacida: Gaviscon, Novaluzid (under lång tid)– Pyridoxin: I hög dos men sannolikt av mindre

betydelse vid levodopabehandling.– Järn: All peroral järnmedicinering ger sämre

levodopaeffekt. – Kolinesterashämmare: Aricept, Exelon, Reminyl.

Kan ge parkinsonism, men med pågående dopaminerg behandling är risken lägre.

37

Vanliga interaktioner med levodopa/dopaminagonister III

Medel som ger förstärkta effekter i kombination med levodopa/dopaminagonister

– Medel vid benign prostatahyperplasi:

Alfadil, Hytrinex, Sinalfa, Xatral.

Ger kraftig blodtryckssänkning.

38

Speciella interaktioner

Requip – Ger en något ökad blödningsbenägenhet

(kirurgiska ingrepp, ASA, trombocythämmare) – Östrogen ger högre koncentration av ropinirol

(under menstruationscykeln, vid substitution) – Ciprofloxacin och motsvarande kinoloner kan ge

ökad effekt av ropinirol

Pravidel, Cabaser– Erytromycin ökar effekten av Pravidel och ev.

även av Cabaser

39

Speciella interaktioner II

Eldepryl, Selegilin, Azilect - ska inte kombineras med opiater, MAO-A-

hämmare (Aurorix) och metyldopa (Aldomet)

Ciprofloxacin och motsvarande kinoloner

- kan ge ökad effekt av rasagilin.

MAO-B-hämmare och antidepressiva- tricyklika, SSRI, främst Fontex och Fevarin, samt

SNRI. Men selegilin och citalopram är studerat och ger inte interaktioner.

40

Medicinering i samband med elektiv kirurgi

• Generella råd kan inte ges– Diskussion med narkosläkare, operatör,

respektive behandlande läkare rekommenderas

• Löslig levodopa kan ges via sond till patienter som inte kan svälja eller löst Madopark Quick under tungan i små portioner

• Neuroleptanalgesi kan framkalla akinesi, konfusion eller hallucinos i samverkan med dopaminerga medel

41

Behandling av motoriska symtom

Terapi i tidig fas

• All behandling vid PS är symtomlindrande– tidigt insatt terapi, oavsett farmakologisk klass, är

sannolikt gynnsam för symtomutveckling och livslängd

• Levodopa mest effektivt, men dopaminagonist kan fördröja utvecklingen av hyperkinesier

• 3-4 doser av levodopa är oftast lämpligt dagtid, ev. med ett depotpreparat till natten

43

Terapi i tidig fas II

• Snabb upptrappning av dosen och höga dosnivåer kan inducera överrörlighet

• Efter några år minskar det terapeutiska fönstret mellan över- och underdos: ”on-off”-syndromet

• Behandlingen bör åstadkomma besvärsfrihet och samtidigt förhindra/fördröja utvecklingen av överrörlighet och ”on-off”-syndrom

44

Terapiråd – ung patient

Bör skötas av läkare med specialistkompetens

Förstahandsmedel vid lindriga symtom: – dopaminagonist, MAO-B-hämmare eller levodopa i låg

dos

Valet av behandling styrs av – god symtomlindring, fördröjd uppkomst av hyperkinesier– minimerade biverkningar, liten toleransutveckling– grad av symtomlindrande effekt – subvention eller ej– ogynnsamma neuronala kompensationer i

presymtomatisk fas

45

Terapiråd – ung patient II

Hypokinesi– Det mest funktionsnedsättande symtomet– När dessa symtom går i regress, indikerar detta

en lämplig första medicineringsnivå

Tremor– Minskar ofta med tiden– Vid svåra besvär, ökning/tillägg av

dopaminagonist eller antikolinerga preparat

Dystoni– Dopaminagonist

46

Terapiråd – ung patient III

Kognitiva problem (depression, oföretagsamhet) – Kan kräva annan behandling

Symtomfluktuationer – Dygnsdosen levodopa fördelas på fler

doseringstillfällen– Tillägg av COMT- eller MAO-B-hämmare eller

dopaminagonist i låg dos – Fysisk träning och antistressteknik

47

Terapiråd – ung patient IV

Dosglapp/fluktuationer vid levodopabehandling – Tillägg av COMT-I och MAO-B-hämmare eller

tillägg av dopaminagonist

Otillräcklig effekt av dopaminagonist – Tillägg av levodopa – Tillägg av MAO-B är inte studerat

Otillräcklig symtomlindring av parkinsonismen– Högre levodopa-/dopaminagonistdos– Tillägg av NMDA-antagonisten amantadin

48

Terapiråd – medelålders patient

Lindriga symtom är motiverade att behandla

Dröjsmål med behandling ger sämre prognos

Förstahandsmedel:– MAO-B-hämmare eller levodopa i låg dos med

3–4 doser per dygn, eller dopaminagonist

Hypokinesi– vanligen det mest handikappande symtomet

Fysisk träning, antistressteknik, hjälpmedel

49

Terapiråd – geriatrisk patient

Problem vid diagnostik och behandling – Stela leder, senil tremor, avtagande

minnesfunktioner

Även hos äldre patienter har läkemedel mot PS god effekt

– Beakta de ökade riskerna för biverkningar

Hypokinesi är mest funktionshindrande– Levodopa har störst effekt med mindre risk för

biverkningar

50

Terapiråd – geriatrisk patient II

Terapi med levodopa vid hypokinesi– Låg startdos, 50 mg × 1, ökas till 3–4 gånger

dagligen, de enskilda doserna ökas till 100 mg– För snabb dosökning: biverkningar. För långsam

dosökning: kan vara svårt att se positiv effekt– På en dygnsdos av cirka 300 mg efter cirka två

månaders upptrappning ses ofta en god effekt

Vid otillräcklig effekt– Dosökning, sällan över 600 mg/dygn– Senare stadium med fluktuationer ev. kombination

med andra antiparkinsonmedel

51

Terapiråd – geriatrisk patient III

Biverkningar– Konfusion, redan vid låg dos hos känslig person med

avtagande minnesfunktioner– Hallucinationer , kan vara reversibla efter

dosjusteringar– Blodtrycksfall i stående som kan komma genast eller

efter flera minuter

52

Terapi vid begynnande symtomfluktuation (”dosglapp”)

• Parkinsonsymtomen återkommer periodvis under dygnet (”wearing off”)

• Ge tillfälliga extradoser av snabblösligt levodopapreparat

• Försiktighet med extradoser kan ge motoriska eller psykiska överdoseringssymtom

• Sjukgymnastik eller arbetsterapi vid behov

53

Terapi vid snabb motorisk fluktuation (”On-off”-syndrom)

Vissa patienter utvecklar efter ett antal år snabba symtomfluktuationer

– Orsakas av levodopas ogynnsamma farmakokinetik och försenad tömning av magsäcken

Ökar risken för överdoseringsproblem – Kraftiga hyperkinesier, psykisk påverkan,

sömnstörning och problem från autonoma nervsystemet (ortostatism, överaktiv blåsa)

54

55

Behandlingsförslag: ”On-off”-syndrom

Alternativ Alternativ Alternativ Alternativ

Vid uttalade motoriska ”on-off”-problem

Betydande förekomst av hyperkinesier

Fördela levodopadoserna till varannan timme under dagen. Ge stödmedicinering till eller under natten vid behov.

Ge tillägg av nedbrytnings-hämmare (entakapon, tolkapon, rasagilin). Selegilin har ökad biverkningsrisk vid avancerad sjukdom och är svårt att använda/tolerera.

Pröva vattenlöslig levodopa eller apomorfinpenna som ”räddningsmedici-nering”.

Uteslut överdosering. Tillägg av amantadin kan övervägas om ordinarie medicinering inte kan sänkas. Amantadin ökar dock risken för hallucinos.

Vid frånvaro av kognitiva problem: Vid kognitiva problem:

Pröva att minska levodopadosen och öka dopaminagonistdosen. Agonistdoserna kan behöva fördelas över dygnet.

Minska medicineringen (agonister, nedbrytningshämmare). Sätt ut preparat med antikolinerg effekt.

Terapi vid kvarvarande symtom

• Behandlingen bör inrikta sig på funktionshinder som stör arbete, ADL-funktioner eller sömn.

• Diskutera med patient och anhöriga vad som utgör problemet

56

Terapi vid kvarvarande symtom II

Dystoni– Ihållande kontraktion av en/flera muskelgrupper– Ofta smärtsam och kan vara ett tidigt symtom vid

PS eller förekomma under medicinvilan nattetid– Svarar oftast väl på dopaminerg behandling– Kan provoceras av levodopabehandling, ”on-

dystoni” är mer ovanligt vid behandling med dopaminagonist

– Injektion av botulinumtoxin i de dystona musklerna, apomorfinbehandling eller DBS

57

58

Intermittent tremor

Permanent tremor men intermittent funktionsstörning

Svår funktionsstörning

Betablockad (propanolol/atenolol), bensodiazepin

Dopaminagonist, ev. intermittent apomorfininjektion, antikolinergika

Intermittent apomorfininjektion, DBS

Terapi vid Tremor

59

Intermittenta symtom

Frekventa symtom med intermittent funktionsstörning

Svår intermittent funktionsstörning

Pröva vattenlöslig levodopa eller apomorfinpenna som ”räddnings-medicin”.

Pröva vattenlöslig levodopa eller apomorfinpenna som ”räddningsmedicin”.Ge tillägg av nedbrytningshämmare (entakapon, tolkapon, rasagilin). Lägg till dopaminagonist.

Öka doseringen.Remiss till specialistklinik för ställningstagande till apomorfininfusion, DBS eller duodenalt levodopa.

Terapi vid Hypokinesi/rigiditet

Terapi vid kvarvarande symtom III

Gångsvårigheter, ”freezing of the gait” och balansosäkerhet

– Ses i senare fas, oftast som ”off”-fenomen– Ofta kopplat till vissa situationer– Åtgärder: Fraktionering eller övergång till mer

snabbverkande, vattenlöslig levodopa eller tillägg av apomorfinpenna

– Sjukgymnaster kan ofta identifiera visuella och ibland auditiva ”trick” för att komma ur ”freezing”

– Arbetsterapi

60

Terapi vid komplicerade motoriska fluktuationer

Fluktuationer kan anta många olika former– Bör analyseras noggrant med skattningsschema– Ovanliga symtom är ibland uttryck för andra

sjukdomar

Remiss till specialiserade enheter för rörelsesjukdomar

– Justering/optimering av p.o. terapi, duodenal levo-dopabehandling, s.c. infusion av apomorfin, DBS

– Viktigt att remittering sker innan patienten förlorat arbetsförmåga/ADL-förmåga.

61

Behandlingssvikt och palliativ vård

Vid avancerad sjukdom med behandlingssvikt– Fortsätta med levodopa och sätta ut/minska

dosen av andra antiparkinsonläkemedel och övriga läkemedel

Annan sjukdom, t.ex. en infektion, kan temporärt accentuera parkinsonsymtomen.

En gravt sjuk parkinsonpatient har begränsad möjlighet att själv påverka sitt tillstånd

– Helt beroende av den vård och den stimulans omgivningen ger

62

Framtida behandlingar vid PS

Försök pågår med– Neuroprotektion (farmakologisk behandling

skyddar kvarvarande nervceller )– Neurorestoration (ingrepp som ska återskapa

degenererade strukturer)

De metoder som påvisat effekt i djurförsök baseras på cellanalyser

63

Neurokirurgi

Högfrekvent elektrostimulering kan vara aktuellt när medicinsk behandling inte ger tillfredsställande resultat

Deep Brain Stimulation, DBS– Tidigare lesionella neurokirurgiska tekniker – Elektroder (ø 1,27 mm) implanteras stereotaktiskt i

basalganglieområdet och ansluts till neuropacemaker

– Symtomatisk behandling och målet är att förbättra patientens funktionstillstånd till en högre grad av oberoende.

64

Neurokirurgi II, Indikationer

Svårbehandlad tremor med funktionsinskränkning– Tremordominans med tillfredsställande medicinsk

behandling mot övriga symtom

– Målpunkt 1: VIM, ventrolaterala thalamus, ingen generell övre åldersgräns

– Målpunkt 2: STN, nucl. subthalamicus, yngre patienter

65

Neurokirurgi III, Indikationer

Komplikationsfas– Patienter med uttalad fluktuationsproblematik,

svårbehandlade motoriska parkinsonsymtom, inkluderande terapiresistent tremor

– Målpunkt: STN (nucl. subthalamicus)bilat (vid uttalad fluktuationsproblematik, otillfredsställande medicineffekt, speciellt uttalade dystonier, bifasiska dyskinesier)

– Målpunkt: GPi (globus pallidus )

66

Neurokirurgi IV

Remittera till multidisciplinära parkinsonteam vid universitetssjukhusen för ställningstagande

Postoperativ vård– Optimering av medicinering och stimulatorparametrar– VIM-stimulator: terapiråden i denna skrift gäller,

omhändertagande på ordinarie vårdnivå med årlig kontroll av stimulatorn vid specialistklinik

– GPi och STN-stimulator: kontrolleras vid specialistklinik

67

Neurokirurgi V, observanda

• Vid akut försämring av parkinsonsymtomen bör patienten remitteras akut till specialistklinik

• Rutinundersökning med MRT är kontraindicerad vid DBS

• Kirurgisk monopolär diatermi skall användas med eftertanke. Ingen kontraindikation mot bipolär diatermi

68

Behandling av autonom dysfunktion

Ortostatisk hypotension– Fysisk aktivitet, långsam uppstigning. Höjd huvudända

på sängen. Stödstrumpor har ingen bevisad effekt men kan prövas

– Ökat saltintag. Små och kolhydratfattiga måltider – Undvik blodtryckssänkande medicin och stora/kraftiga

måltider– Farmakologisk behandling: sympatikomimetikum

(dihydroergotamin, etilefrin), mineralkortikoider (fludrokortison), alfa-2-agonist (midodrin, licensmedel, 5 mg upp till 45 mg/dag)

69

Behandling av autonom dysfunktion II

Värmereglering/svettningar– Reducera dyskinesier. – Relaterade till ”off”-fas; en justering av

levodopados eller dopaminagonist, med minskade fluktuationer som följd, kan lindra

Dysfagi– Optimering av antiparkinsonmedicinering– Kostomläggning och passerad kost, eventuellt

mjukgörande och geltillsats– Tidig kontakt med logoped/dysfagiteam

70

Behandling av autonom dysfunktion III

Dregling, salivering– Optimerad antiparkinsonmedicinering (oftast i ”off”)– Antikolinergika (risk för konfusion)– Botulinumtoxininjektion i parotiskörtlarna – Tugga tuggummi ökar sväljningsprocessen

71

Behandling av autonom dysfunktion IV

Förlångsammad ventrikeltömning– Kostråd, minska fettinnehållet, skilj tablett- och

måltidsintag– Minska hyperaciditeten– Eradikeringsbehandling av Helicobacter pylori

Obstipation– Fysisk aktivitet. Rikligt med dryck. Fiberrik kost. – Osmotiskt verkande medel, alt. bulklaxantia– Eliminera/minska antikolinergika

72

Behandling av autonom dysfunktion V

Täta trängningar, ofullständig blåstömning, nykturi– Uteslut prostataproblem hos män– Minska vätskeintaget efter klockan 18. Höjning av

sängens huvudända 10 grader– Välinställd dopaminerg stimulering med

levodopa/dopaminagonister

Sexuell dysfunktion – Behandlas på sedvanligt sätt med utsättande av

SSRI och tillägg av medel mot erektil dysfunktion

73

Behandling av andra associerade icke-motoriska symtom

Kognitiv svikt – Uteslut tillstånd som kan leda till kognitiv

nedsättning, såsom gravt rubbad sömnfunktion, samtidig depression eller dopaminerg underbehandling

Konfusion – Antikolinergika skall inte ges till äldre med PS– Lugn miljö är viktig vid behandling av konfusion– Reversibelt tillstånd

74

Behandling av andra associerade icke-motoriska symtom II

Hallucinationer– Reducera dosen eller avbryta behandlingen med

det misstänkta läkemedlet. Sätt ut de minst viktiga i tur och ordning – antikolinergika, selegilin och dopaminagonister. Behåll levodopa

– Om motoriska symtom förvärras: atypiskt neuroleptikum

– Ge inte klassiska neuroleptika till patienter med DLB pga. risk för livshotande hypokinesirelaterade symtom

75

Behandling av andra associerade icke-motoriska symtom III

Demens– Justering av antiparkinsonterapin– Kolinesterashämmaren rivastigmin (de motoriska

symtomen kan dock öka) – Studier med memantin pågår

Psykos– Nästan alltid läkemedelsframkallad – utsättning

av det misstänkta läkemedlet– Insättning av ett atypiskt neuroleptikum

(lågdosneuroleptika ges endast i undantagsfall)

76

Behandling av andra associerade icke-motoriska symtom IV

Depression– Optimering av dopaminerga läkemedel– Ge låg dos antidepressiva och öka gradvis– Behandling minst sex månader, ofta livslång– ECT vid livshotande depression (gynnsam effekt

på parkinsonsymtomen)– SSRI tolereras bättre än TCA. Även SNRI

77

Behandling av andra associerade icke-motoriska symtom V

Ångest och panikattacker – SNRI, eventuellt SSRI, sedativa TCA, låga doser

av bensodiazepiner. Även pregabalin

Restless Legs-Syndrom (RLS)– RLS vid PS behandlas som RLS i övrigt.

78

Behandling av andra associerade icke-motoriska symtom VI

Sömnrubbningar– Nattliga parkinsonsymtom: långverkande

levodopa till natten och snabbverkande levodopa vid uppvaknande nattetid

– Depression: antidepressivum med sedativ effekt– Sömnhygienisk rådgivning och ett sömnmedel

(zolpidem, zopiklon) eller mirtazapin alternativt mianserin i lågdos

– Behandling av RBD-symtom vid PS: klonazepam

79

Behandling av andra associerade icke-motoriska symtom VII

Hypersexualitet– I första hand information– Sänkt dos eller byte av preparat– Utsättning av läkemedel (MAO-B-I, COMT-I,

antikolinerga medel och dopaminagonister )– I svåra fall: SSRI.Om otillräckligt, lägg till

lugnande/sedativa eller atypiska neuroleptika

Dopaminerga dysregleringssyndromet – Reducera dopaminerg stimulering och sätt in SSRI

80

Kostrådgivning

Vanligt med viktnedgång – Tidigt i sjukdomsförloppet– Bibehålla ett tillfredsställande nutritionsstatus– Sväljningssvårigheter vid avancerad sjukdom,

PEG kan bli nödvändigt

Protein får inte uteslutas ur kosten – Interaktion mellan protein och levodopa, inta

levodopa ½–1 timme före måltid alt. förskjuta det huvudsakliga proteinintaget till kvällsmålet

81

Sjukgymnastik

Regelbunden sjukgymnastik och sjukgymnastiska instruktioner bör ingå i behandlingen av PS

Evidens för effekter finns för – Cueing-strategier (användande av visuella, ljud-

eller rytmstimulus för att förbättra gång och rörelser), kognitiv träning för att förbättra förflyttningar, balansträning och träning av ledrörlighet och muskelstryka.

82

Arbetsterapi

• Arbetsterapeutisk bedömning och träning är vanliga inslag i en helhetsbehandling vid PS

• Omfattande klinisk erfarenhet: kan underlätta patienternas anpassning till sjukdomens inverkan på det dagliga livet

• Hjälp med bostadsanpassning och lämpliga hjälpmedel

83

Logopedi

• Tal- eller sväljningssvårigheter drabbar 75 % av patienterna

• Hypofoni (svag stämma), nedsatt intonation, artikulation och påverkad talhastighet

• Svårt få samklang mellan behandlingseffekter vad avser tal/sväljning och annan motorik

• Tidig kontakt med logoped uppmuntras

• Riskbedömning för aspiration av vikt vid sväljningssvårigheter

84