Lampiran 1

TATA TERTIB PELAKSANAAN KKN-BBM UNIVERSITAS AIRLANGGA Tata Tertib Pelaksanaan KKN-BBM Sebagai pengarah dan pedoman pelaksanaan KKN-BBM, ketentuan atau tata tertib yang harus dipenuhi mahasiswa peserta KKN-BBM yaitu : Memenuhi seluruh proses pembimbingan yang dilakukan oleh dosen pembimbing lapangan Menjaga nama almamater dan ketentuan umum sebagai mahasiswa Universitas Airlangga Menghindarkan kegiatan yang memicu konflik horisontal, vertikal dan berbau SARA Dapat bekerja sama dengan baik sesama peserta KKN-BBM, masyarakat dan pemerintah setempat Menjaga dan memelihara norma-norma hukum yang ditetapkan pemerintah dan masyarakat lokasi KKN-BBM Mahasiswa peserta KKN-BBM yang ditempatkan di luar Kota Surabaya wajib menginap dilokasi KKN-BBM. Untuk mahasiswa yang ditempatkan di Kota Surabaya tidak wajib menginap dilokasi kecuali atas dasar kesepakatan masing-masing lokasi antara DPL, mahasiswa dan warga atau perangkat setempat. Mahasiswa wajib mengikuti kegiatan KKN-BBM penuh selama 4 minggu dan mahasiswa diberi kesempatan untuk tidak mengikuti kegiatan KKN-BBM sekali dalam satu minggu. Sanksi terhadap pelanggaran Mahasiswa yang tidak memenuhi ketentuan atau melanggar tata tertib pelaksanaan KKNBBM akan dikenakan sanksi. Sanksi diberikan mulai dari yang teringan berupa teguran hingga sanksi terberat seperti ketidaklulusan bahkan pemecatan, sesuai dengan peraturan yang berlaku di Universitas Airlangga.

24

Lampiran 2 BIDANG GARAPAN Berdasarkan tingkat krisis yang dialami masyarakat, maka program yang akan dilaksanakan oleh para mahasiswa, adalah : a. Bidang Kesehatan b. Bidang Perancangan Bisnis c. Bidang Pemberdayaan Masyarakat (khususnya masyarakat miskin) d. Bidang Lingkungan Sesuai bidang garapan tersebut, ragam aktivitas yang dapat dilaksanakan oleh mahasiswa meliputi : a. Bidang Kesehatan (untuk masyarakat umum) 1. Pemberdayaan daya beli kesehatan, seperti : Meningkatkan kesadaran akan arti hidup sehat Mengembangkan insurance kesehatan bagi masyarakat Dan ragam kegiatan pemberdayaan lainnya. 2. Meningkatkan pola hidup sehat dan mandiri, seperti : Kesadaran akan pola hidup sehat Pengetahuan pengenalan penyakit secara dini Dan ragam kegiatan peningkatan pola hidiup sehat dan mandiri lainnya 3. Mengembangkan alternatif di bidang kesehatan, seperti : Mengembangkan dan memanfaatkan TOGA Teknik pengolahan dan pengemasan TOGA dan ragam kegiatan alternatif bidang kesehatan lainnya. 4. Keluarga Berencana Kesehatan Reproduksi Remaja ( KRR ) Pelayanan program Keluarga Berencana Program Ketahanan dan Pemberdayaan Keluarga Komunikasi, Informasi dan Edukasi ( KIE ) b. Bidang Perancangan Bisnis (untuk kawasan yang sudah mengembangkan kegiatan usaha mandiri skala kecil/industri rumah tangga/industri kecil) 1. Mengembangkan wirausaha baru, seperti : Mengenbangkan permodalan Penyusunan proposal usaha

25

Perijinan usaha Dan ragam kegiatan pengembangan wirausaha lainnya 2. Meningkatkan kualitas manajemen usaha, seperti : Manajemen produksi, pemasaran dan keuangan Dan ragam kegiatan manajemen usaha lainnya 3. Disain produk unggulan, seperti : Teknik pengemasan, karakteristik produk dan kualitas produk usaha Perijinan produk Pengajuan HAKI Dan ragam kegiatan disain produk unggulan lainnya 4. Mengembangkan alternatif usaha baru, seperti, Studi minat pasar Teknik merumuskan dan merancang jenis usaha baru an ragam kegiatan pengembangan alternatif usaha baru lainnya c. Bidang Pemberdayaan Masyarakat (khususnya masyarakat miskin) 1. Meningkatkan kualitashidup, seperti : Peningkatan kualitas pendidikan Menumbuhkan kesadaran hokum dan hak-hak sebagai warga negara Mengurangi penduduk buta aksara Dan ragam kegiatan peningkatan kualitas hidup lainnya 2. Meningkatkan daya beli melalui wirausaha mandiri, seperti : Menumbuhkan kesadaran akan potensi diri Pemanfaatan waktu luang Dan ragam kegiatan peningkatan daya beli lainnya 3. Menumbuhkan budaya aktif, produktif, dan partisipatif, seperti Meningkatkan aktivitas kegiatan kepemudaan Meningkatkan budaya membaca dan ragam kegiatan lainnya d. Bidang Lingkungan (orientasi pada fisik) 1. Pembenahan kawasan kumuh, seperti : Disain penataan kawasan Disain sanitasi lingkungan kawasan yang sehat Peningkatan pengetahuan tentang ragam perijinan tinggal dan usaha Dan ragam kegiatan pembenahan kawasan kumuh lainnya 2. Mengembangkan budaya lingkungan hidup sehat, seperti : Contoh rumah sehat

26

Sanitasi lingkungan rumah yang sehat Dan ragam kegiatan pengembangan budaya lingkungan hidup sehat lainnya 3. Memberdayakan lingkungan rumah, seperti Pemanfaatan lingkungan rumah secara produktif Memanfaatkan lingkungan rumah secara sehat dan menarik Dan ragam kegiatan pemberdayaan lingkungan rumah lainnya. 4. Memberdayakan lingkungan fasilitas umum dan fasilitas social, seperti Memperbaiki serana umum dan fasilitas sosial Pemanfaatan lingkungan fasum secara produktif dan berdaya guna Dan ragam kegiatan pemberdayaan lingkungan fasum dan fasos lainnya. 5. Memelihara kesehatan lingkungan atau kawasan pemukiman, seperti : Menjaga kesehatan lingkungan akibat gangguan hewan peliharaan atau hewan liar (anjing, kucing, ayam, burung, tikus dan ragam hewan lainnya) Menjaga kesehatan lingkungan akibat polusi atau limbah industri Dan ragam kegiatan kesehatan lingkungan rumha dan kawasan pemukiman lainnya.

27

Lampiran 3

FORMAT SURVEIPEDOMAN SURVEI1. 2. a. b. c. d. e. 3. Form survei ini merupakan alat bantu dalam merumuskan bidang garapan Daftar pertanyaan dalam form survei ini terdiri dari lima macam yaitu : Umum Bidang kesehatan Bidang perancangan bisnis Bidang pemberdayaan masyarakat miskin Bidang lingkungan Sebelum anda melakukan survei dilapangan, terlebih dahulu : a. Bekali diri anda dengan surat ijin survei / ijin pelaksanaan KKNBBM b. Baca dan pahami terlebih dahulu daftar pertanyaan dalam form survei, kurang jelas tanyakan kepada pembimbing saudara. c. Hendaknya semua anggota peserta KKN-BBM terlibat dalam seluruh tahapan aktivitas survei dengan berbagi tugas dan analisis hasil survei. 4. Sebelum terjun ke wilayah kelurahan KKN-BBM, hendaknya anda datang terlebih dahulu ke kantor kecamatan ( di bagian pemerintahan atau sekretaris kecamatan ) dimana kelurahan wilayah KKN-BBM tersebut berada, ( cukup perwakilan ) untuk konsultasi, koordinasi, dan ijin informal. 5. Jangan lupa selama melaksanakan survei anda harus menggunakan jaket almamater sebagai identitas saudara 6. Informasi yang hendak saudara gali dalam survei ini dapat berupa : a. Data sekunder, seperti ; yang disediakan dalam topografi kelurahan atau buku potensi kelurahan

28

b. Data primer, seperti ; hasil wawancara saudara dengan para informan atau responden seperti ; aparat ditingkat kecamatan, kepala kelurahan dan aparat kelurahan lainnya, kepala Puskesmas, tokoh-tokoh masyarakat, maupun masyarakat umum.

Data Umum dan Sekunder Kelurahan / Desa : .. DEMOGRAFI 1. Jumlah penduduk 2. Jumlah KK 3. Rata-rata per KK SOSIAL 1. Jumlah SD/sederajad 2. Jumlah SLTP/sederajad 4. Tempat ibadah 5. Jumlah Puskesmas EKONOMI 1. Mata pencaharian utama

Kecamatan

: ..

: (L) . : :

(P) ..

Total : .

: (negeri) . : (negeri) . : uraikan . : ..

(swasta) (swasta) . (swasta) ..

3. Jumlah SMA / sederajad : (negeri)..

PNS / TNI / Polri Profesi Swasta

: . : . : .

29

Petani / buruh tani Jasa Wirausaha Dll

: . : . : . : . : . : Rp . Perkapita : tidak ada ada, sebutkan ragam jenisnya

2. Jml. penganguran 3. Pendapatan perkapita 4. Industri Rumah Tangga

GEOGRAFIS 1. Jarak dari kota kecamatan 2. Jenis kawasan : : perumahan perkampungan sawah tambak perdagangan PKL catatan : beri tanda ( X ) pada Kuesioner : BIDANG KESEHATAN (petugas kesehatan / kader kesehatan / masyarakat umum) 1. Berkaitan dengan pemberdayaan daya beli kesehatan, menurut bapak / ibu / saudara : a. Bagaimana rata-rata tingkat kesadaran akan arti hidup sehat dari kalangan warga masyarakat (perkampungan) : (a) kurang (b) cukup (c) sudah tinggi b. Jika sakit, dimana pada umumnya warga (perkampungan) berobat : (a) ke dukun (b) diobati sendiri (c) ke Puskesmas / ke dokter umum c. Bagaimana aktivitas kegiatan Posyandu di kawasan ini (a) kurang aktif / rutin (b) cukup aktif / rutin (c) sangat aktif d. Dalam 5 tahun terakhir ini seringkah di kawasan ini terserang penyakit menular, seperti : demam berdarah, tipes, dan penyakit menular lainnya. (a) tidak pernah (b) jarang (c) sering ( . %) ( . %) ( ..%) ( ..%) ( .%) ( . %)

30

2. Berkaitan dengan pola hidup sehat dan mandiri, menurut pengamatan bapak / ibu / saudara : a. Bagaimana tingkat penderita penyakit seperti diabet / asam urat / penyakit karena kolesterol yang tinggi dikalangan warga masyarakat di kawasan ini (a) sangat banyak (b) cukup banyak (c) sedikit b. Pernahkah warga dikawasan ini yang sakit karena kesalahan minum obat atau keracunan karena obat: (a) sering (b) jarang (c) tidak pernah c. Jika salah satu dari anggota keluarga yang tiba-tiba sakit, bagaimana pada umumnya warga di kawasan ini mengatasinya (a) mengobati sendiri (b) pergi ke Puskesmas (c) langsung ke dokter d. ( Pertanyaan untuk petugas kesehatan / Puskesmas ) seringkah anda menemui pasien yang sudah akut datang ke Puskesmas (a) sering (b) jarang (c) hampir tidak pernah 3. Berkaitan dengan upaya mengembangkan alternatif di bidang kesehatan, menurut pengamatan bapak / ibu / saudara : a. Apakah pada umumnya warga di kawasan ini sudah mengetahui fungsi TOGA (Tanaman Obat Keluarga) : (a) kurang mengetahui (b) cukup mengetahui (c) sangat mengetahui b. Apakah warga dikawasan ini sering memanfaatkan keberadaan TOGA yang ada disekitar lingkungan mereka (a) hampir tidak pernah (b) kadang-kadang (c) sering kali memanfaatkannya c. Bagi warga yang sudah memanfaatkan TOGA, bagaimana tingkat pengetahuan mereka terhadap teknik pengolahan dan pengemasan TOGA (a) kurang (b) cukup mengetahui (c) sudah relatif tinggi d. Apakah pada umumnya warga dikawasan ini sudah mempunyai katalog TOGA (a) tidak ada yang punya (b) ada beberapa yang punya (c) hampir semua punya Catatan : a. Semakin banyak informan semakin baik b. Beri skor untuk masing-masing jawaban (a) skor 1 (b) skor 2 dan (c) skor 3, semakin rendah Jumlah skor untuk masing-masing pertanyaan menunjukkan tingginya tingkat kebutuhan pada masalah tersebut. BIDANG PERANCANGAN BISNIS (aparat cabang dinas industri dan perdagangan di kecamatan / kalangan pengusaha industri rumah tangga / masyarakat di sekitar kawasan IRT) 1. Berkaitan dengan pengembangan wirausaha baru, menurut bapak / ibu / saudara ; a. Apakah masalah permodalan merupakan kendala paling besar dalam mengembangkan wirausaha baru ? (a) ya (b) tidak

31

b. Sulitkah mendapatkan bantuan modal ? (a) ya (b) tidak c. Pentingkah dalam merintis wirausaha baru menyusun proposal usaha ? (a) ya (b) tidak d. Apakah sulit dalam menyusun proposal usaha ? (a) ya (b) tidak e. Tahukah persyaratan untuk mengurus ijin usaha ? (a) ya (b) tidak

2. Berkaitan dengan upaya meningkatkan kualitas manajemen usaha (pertanyaan untuk kalangan pengrajin, atau pengusaha industri rumah tangga lainnya), menurut bapak / ibu / saudara ; a. Apakah relatif sulit untuk mendapatkan bantuan permodalah / suntikan modal baru untuk mengembangkan usaha anda ? (a) ya (b) tidak, jika ya, apa yang menyebabkan b. Sudah cukupkah kualitas produksi dari usaha anda jika dibandingkan dengan kapasitas alat-alat produksinya ? (a) kurang (b) sudah cukup c. Bagaimana kemampuan pemasaran hasil produksi usaha anda dibandingkan dengan kapasitas produksinya ? (a) sangat kurang (b) sudah cukup d. Sudah cukup baguskah cara yang anda pakai dalam mengelola keuangan usaha anda ? (a) kurang (b) cukup e. Pentingkah memiliki teknik pembukuan yang baik berkaitan dengan kapasitas usaha anda ? (a) penting (b) tidak penting 3. Berkaitan dengan disain produk unggulan, (pertanyaan untuk kalangan pengrajin, pengusaha Industri Rumah Tangga) menurut bapak / ibu / saudara ; a. Apakah pengemasan produk yang baik akan berpengaruh terhadap harga produk usaha anda ? (a) ya (b) tidak b. Apakah pengemasan dari produk usaha anda sudah memadai ? (a) kurang (b) cukup memadai c. Apakah penting produk usaha memiliki ciri khas ? (a) ya penting (b) tidak

32

d. Apakah anda mengetahaui hasil produk usaha anda memiliki ciri yang khas dibandingkan dengan produk sejenis pesaing anda ? (a) tidak tahu (b) ya e. Bagaimana anda selalu memperhatikan perkembangan kualitas produk usaha anda ? (a) tidak (b) ya f. Konsumen / pengguna mendapat perlindungan hukum atas suatu produk ? (a) ya (b) tidak g. Pentingkah hasil produksi saudara mendapatkan ijin dari lembaga terkait ? h. (a) ya (b) tidak i. Apakah kesulitan dalam mengurus perijinan produk usaha ? (a) ya (b) tidak j. Pentingkah Setiap produk dilindungi hak-hak patennya (HAKI) ? (a) ya (b) tidak k. Jika ya, tahukah anda cara mengurus hak paten tersebut ? (a) tidak tahu (b) tahu 4. Berkaitan dengan mengembangkan alternatif usaha baru, (untuk pengusaha Industri Rumah Tangga) menurut bapak / ibu / saudara ; a. Dalam mengembangkan usaha perlukah melakukan penelitian / studi tentang minat pasar ? (a) ya (b) tidak b. Tahukah anda cara-cara merumuskan jenis usaha baru ? (a) tidak tahu (b) tahu c. Ketika memulai suatu usaha, apakah cukup hanya mengandalkan pada feeling atau perasaan saja ? (a) ya (b) tidak d. Jika ya, apa yang menyebabkan, jelaskan Catatan : a. Semakin banyak informan semakin baik b. Hasil jawaban silakan diolah dan dianalisis sendiri untuk menentukan prioritas masalah yang perlu diangkat. BIDANG PEMBERDAYAAN MASYARAKAT (Khususnya Masyarakat Miskin) (melibatkan aparat kelurahan / tokoh-tokoh pendidik (guru) / tokoh masyarakat) 1. Berkaitan dengan peningkatan kualitas hidup, menurut bapak / ibu / saudara ; a. Kondisi kualitas pendidikan, khususnya warga masyarakat miskin ; (a) sangat terpuruk / memprihatinkan (b) sangat kurang (c) relatif kurang b. Kondisi kualitas kesehatan warga masyarakat miskin :

33

(a) kurang terpuruk / memprihatinkan (b) sangat kurang (c) relatif kurang c. Kesadaran hukum warga masyarakat pada umumnya (a) sangat memprihatinkan (b) relatif cukup (c) sudah cukup tinggi d. Jika dirasa kurang masalah hukum apa yang cukup menonjol ...................................................................... 2. Berkaitan dengan upaya meningkatkan daya beli warga masyarakat kurang mampu, menurut bapak / ibu / saudara ; a. Kurangnya kesadaran dalam melihat potensi diri ; (a) ya (b) tidak b. Keberanian didalam merintis usaha sendiri ; (a) ya (b) tidak c. Tidak adanya waktu luang ; (a) tidak (b) ya d. Keterbatasan terhadap informasi permodalan usaha mandiri ; (a) ya (b) tidak 3. Berkaitan dengan peningkatan jumlah keluarga produktif, menurut bapak / ibu / saudara hal penting apakah yang harus dilakukan ; a. Menumbuhkan semangat wirausaha ; (a) ya (b) tidak b. Memperkenalkan ragam teknik-teknik ketrampilan (a) ya (b) tidak c. Pelatihan ketrampilan melalui balai-balai pelatihan (a) ya (b) tidak 4. Berkaitan dengan upaya menumbuhkan budaya aktif, produktif, dan partisipatif, menurut bapak / ibu / saudara hal apakah yang penting untuk dilakukan ; a. Meningkatkan aktivitas kegiatan kepemudaan (a) ya (b) tidak b. Pemanfaatan waktu luang keluarga (a) ya (b) tidak c. Meningkatkan budaya membaca (a) ya (b) tidak d. Melibatkan masyarakat dalam proses penyusunan program KKN ; (a) ya (b) tidak Catatan : a. Semakin banyak informan semakin baik b. Gunakan hasil analisis saudara untuk menentukan prioritas bidang garapan BIDANG LINGKUNGAN (cukup dengan mudah melakukan observasi)

34

Berkaitan dengan masalah lingkungan seperti masalah pembenahan kawasan kumuh, seperti perumahan, PKL, dan sanitasi lingkungan rumah Menurut catatan dari saudara peserta KKN, yaitu : 1. Kondisi kawasan PKL; kumuh, semrawut atau sebaliknya 2. Kondisi kawasan perumahan miskin ; 3. Rata-rata kondisi rumah warga masyarakat yang tinggal di kawasan kumuh yaitu 4. Rata-rata kondisi lingkungan rumah kawasan perkampungan .. 5. Pemanfaatan lingkungan atau pekarangan rumah .. ................... 6. Pemanfaatan lingkungan fasum atau fasos .. ... 7. Konfirmasi kepada pihak kecamatan atau kelurahan berkaitan dengan masalah PKL tentang ada tidaknya ijin, pembinaan dan masalah PKL lainnya Catatan : Hasil pengamatan saudara gunakan untuk menentukan orientasi bidang garapan

35

Lampiran 4 FORMAT PROPOSAL Format Proposal Kertas ukuran A4 Sampul (cover) warna biru muda Halaman pengesahan Departemen Pendidikan Nasional Isi proposal

Universitas Airlangga

SAMPUL (COVER) WARNA BIRU MUDA

PROPOSAL PROGRAM

Oleh : Nama Mahasiswa NIM

Kelurahan Kecamatan Kab/Kota

: : . : ....

Lembaga Penelitian dan Pengabdian Kepada Masyaakat Universitas Airlangga Surabaya Tahun .....

36

HALAMAN PENGESAHAN PROPOSAL KULIAH KERJA NYATA BELAJAR BERSAMA MASYARAKAT (KKNBBM) KE - ..... UNIVERSITAS AIRLANGGA DI KELURAHAN ........... KECAMATAN ............. KAB / KOTA ........... Nama Mahasiswa NIM 1. ...................................................... 2. ..................................................... 3. dst Rencana Biaya Sumber Dana : Rp .............................. : ................................... Surabaya, ............... Koord. Kelurahan / Desa ............................... NIM. ................... ..................

Dosen Pembimbing Lapangan, ................................ NIP.

Mengetahui Ketua LPPM Unair ................................ NIP. 37

ISI PROPOSAL SAMPUL HALAMAN PENGESAHAN DAFTAR ISI BAB I PENDAHULUAN Latar Belakang Masalah 1. Hasil Observasi 2. Latar Belakang Keilmuan Rumusan Masalah

BAB II RENCANA BIDANG GARAPAN Kegiatan Perbidang Garapan BAB III RENCANA ANGGARAN Anggaran Kegiatan Sumber Anggaran PENUTUP

38

Lampiran 5 FORMAT PENYUSUNAN LAPORAN KELOMPOK Format penyusunan laporan Sampul (cover ) warna biru unair dijilid langsung Halaman sampul Halaman pengesahan Isi Laporan Lampiran lampiran Laporan dibuat sebanyak 4 eksemplar dengan distribusi sebagai berikut : Kepala Desa / Lurah Camat DPL LPPM : 1 eksemplar : 1 eksemplar : 1 eksemplar : 1 eksemplar + soft copy dalam CD yang berisi file laporan dan foto-foto

SAMPUL ( COVER) WARNA BIRU UNAIR

39

Departemen Pendidikan Nasional Universitas Airlangga LAPORAN AKHIR

Oleh Nama Mahasiswa . .. . .. Kelurahan Kecamatan Kab/Kota : : : .

NIM .

Lembaga Penelitian dan Pengabdian Kepada Masyaakat Universitas Airlangga Surabaya Tahun .....

Halaman Pengesahan Laporan

KULIAH KERJA NYATA BELAJAR BERSAMA MASYARAKAT (KKNHALAMAN PENGESAHAN LAPORAN BBM) KE - ..... UNIVERSITAS AIRLANGGA DI KELURAHAN ........... KECAMATAN ............. KAB / KOTA .......... Nama Mahasiswa NIM 1. ................................................ 2. ............................................... 3. dst ................... ....................

Dosen Pembimbing Desa Lapangan, ................................ NIP.

Surabaya, ............... Koord. Kelurahan

/

............................... NIM.

Mengetahui Lurah/Kepala Desa .................. 40 ...........................................

SAMPUL HALAMAN PENGESAHAN DAFTAR ISI

ISI LAPORAN

BAB I PENDAHULUAN LATAR BELAKANG MASALAH RUMUSAN MASALAH BAB II RENCANA KEGIATAN PER BIDANG GARAPAN BAB III REALISASI KEGIATAN BAB IV PEMBAHASAN BAB V SIMPULAN DAN SARAN REKOMENDASI 1. Untuk Pemkot/Pemkab 2. Untuk Unair LPPM 3. Untuk Mahasiswa LAMPIRAN-LAMPIRAN RINGKASAN KEGIATAN dalam bentuk tabel per bidang DAFTAR HADIR MAHASISWA DAFTAR SPONSOR FOTO FOTO

41

Lampiran 6 FORMAT LAPORAN KECAMATAN ( Disusun oleh KORCAM ) Format penyusunan laporan Sampul (cover ) warna biru unair dijilid langsung Halaman sampul Halaman pengesahan Isi Laporan Lampiran lampiran Laporan dibuat sebanyak 2 eksemplar dengan distribusi sebagai berikut : Camat LPPM : 1 eksemplar : 1 eksemplar + soft copy dalam CD yang berisi file laporan dan foto-foto

42

SAMPUL ( COVER) WARNA BIRU UNAIRDepartemen Pendidikan Nasional Universitas Airlangga LAPORAN AKHIR

Oleh Nama Korcam . .. Kecamatan Kab/Kota

NIM

: : .

Lembaga Penelitian dan Pengabdian Kepada Masyaakat Universitas Airlangga Surabaya Tahun ..... Halaman Pengesahan Laporan

KULIAH KERJA NYATA BELAJAR BERSAMA MASYARAKAT (KKNBBM) KE - ..... HALAMAN PENGESAHAN LAPORAN UNIVERSITAS AIRLANGGA KECAMATAN ............. KOTA .......... Nama Korcam . ................................................ NIM ................... KAB /

Koordinator Pembimbing Kec. ................ ................................ NIP.

Surabaya, ............... Koord. Kecamatan ............................... NIM.

Mengetahui Camat .................. 43 ........................................... NIP.

SAMPUL HALAMAN PENGESAHAN DAFTAR ISI

ISI LAPORAN

BAB I PENDAHULUAN LATAR BELAKANG MASALAH RUMUSAN MASALAH BAB II RENCANA KEGIATAN PER BIDANG GARAPAN BAB III REALISASI KEGIATAN Realisasi kegiatan diambil dari bahan presentasi kelurahan untuk seminar tingkat kecamatan BAB IV PEMBAHASAN BAB V SIMPULAN DAN SARAN REKOMENDASI 1. Untuk Pemkot/Pemkab 2. Untuk Unair LPPM 3. Untuk Mahasiswa LAMPIRAN-LAMPIRAN FOTO FOTO

44

Lampiran 7 STRUKTUR ORGANISASI PENGELOLA DAN PELAKSANA KKN-BBM UNIVERSITAS AIRLANGGA Penanggung jawab umum pelaksanaan KKN-BBM adalah Direktur Pendidikan atas nama Rektor Universitas Airlangga. Penanggung jawab pelaksanaan KKN-BBM di lapangan adalah Ketua Lembaga Penelitian dan Pengabdian Kepada Masyarakat Universitas Airlangga. Pelaksana teknis di lapangan adalah Koordinator dan Ketua Pelaksana KKNBBM Universitas Airlangga dibantu tim pembimbing (Koordinator Kota/Kabupaten, Koordinator Pembimbing (Korbing) dan Dosen Pembimbing Lapangan (DPL) dan tim ahli.

45

STRUKTKeterangan : KORKAB KORBING DPL KORCAM KORKEL : Koordinator Kabupaten : Koordinator Pembimbing Tingkat Kecamatan : Dosen Pembimbing Lapangan : Koordinator Mahasiswa Tingkat Kecamatan : Koordinator Mahasiswa Tingkat Kelurahan

Koordinasi pelaksanaan KKNBBM terdiri atas koordinator KKN-BBM Kota/ Kabupaten, yang mengkoordinasi kegiatan di masing-masing kota/kabupaten, koordinator Pembimbing (Korbing) mengkoordinasikan kegiatan tingkat kecamatan, dan Dosen Pembimbing Lapangan yang mengkoordinasi kegiatan tingkat kelurahan/desa. TUGAS 1. Direktur Pendidikan a. Menyusun kebijakan dan strategi Perguruan Tinggi tentang pelaksanaan program KKN-BBM. b. Menyusun kriteria dan cara penilaian kinerja program KKN-BBM. c. Memberi laporan kinerja program KKN-BBM kepada Rektor dan Wakil Rektor I

46

d. Merumuskan peraturan pelaksanaan program KKN-BBM. e. Melaksanakan pengawasan dan perbaikan mutu pelaksanaan program KKNBBM. 2. Ketua LPPM a. Memimpin unit pelaksana Program KKN-BBM. b. Melaksanakan Program KKN-BBM sesuai dengan kebijakan dan strategi Perguruan Tinggi. c. Melaksanakan penilaian kinerja program KKN-BBM sesuai kriteria dan cara penilaian yang ditetapkan oleh Perguruan Tinggi. d. Memberi laporan dan pertanggung-jawaban kinerja program KKN-BBM kepada Direktur Pendidikan. 3. Koordinator KKN-BBM a. Bertindak sebagai koordinator dalam pelaksanaan Program KKN-BBM. b. Merencanakan, mengarahkan, mengkoordinasi, mengawasi, mengevaluasi, mengembangkan dan melaporkan secara berkala pelaksanaan Program KKN-BBM. c. Bertanggung jawab kepada Ketua LPPM tentang kegiatan Program KKNBBM. d. Mengkoordinasi seluruh mahasiswa dalam rangka penerjunan dan penarikan 4. Koordinator Kota / Kabupaten ( KORKOT/ KORKAB ) a. Bertindak sebagai koordinator dalam pelaksanaan kegiatan program KKNBBM pada wilayah Kota / Kabupaten. b. Merencanakan, mengarahkan, mengkoordinasi, mengawasi, mengevaluasi, mengembangkan dan melaporkan secara berkala pelaksanaan Program KKN-BBM di wilayah Kota / Kabupaten. c. Mengkoordinasi mahasiswa tingkat Kota / Kabupaten dalam rangka penerjunan dan penarikan mahasiswa tingkat Kota / Kabupaten. d. Bertanggung jawab kepada Koordinator KKN-BBM tentang pelaksanaan kegiatan program KKN-BBM. 5. Koordinator Pembimbing (KORBING) a. Bertindak sebagai koordinator dalam pelaksanaan kegiatan program KKNBBM pada wilayah Kecamatan. b. Merencanakan, mengarahkan, mengkoordinasi, mengawasi, mengevaluasi, mengembangkan dan melaporkan secara berkala pelaksanaan Program KKN-BBM pada wilayah Kecamatan. c. Mengkoordinasi mahasiswa tingkat kecamatan dalam rangka penerjunan dan penarikan mahasiswa tingkat kecamatan. d. Bertanggung jawab kepada Koordinator Kabupaten tentang kegiatan program KKN-BBM. 6. Dosen Pembimbing Lapangan (DPL)

47

a. Bertindak sebagai anggota Tim Pengelola Program KKN-BBM di tingkat kelurahan/desa yang menjadi tanggungjawabnya. b. Mengadakan orientasi dan observasi pendahuluan ke lokasi KKN-BBM serta membantu melancarkan proses pendekatan sosial mahasiswa dengan masyarakat dan instansi atau dinas di lokasi KKN-BBM. c. Menumbuhkan disiplin dan motivasi serta mendampingi mahasiswa dalam melaksanakan program KKN-BBM dan membantu memecahkan masalah yang dihadapinya agar Program KKN-BBM dapat terlaksana. d. Mendorong dan menumbuhkan interaksi positif antar mahasiswa KKN-BBM dan antara mahasiswa KKN-BBM dengan perangkat pemerintahan dan instansi terkait. e. Membimbing mahasiswa dalam penyusunan proposal kegiatan f. Membimbing mahasiswa dalam pelaksanaan KKN-BBM. g. Melakukan penilaian kegiatan mahasiswa dan kepuasan penerima manfaat dalam rangka evaluasi. h. Menyusun laporan tertulis mengenai kegiatan pembimbingan mahasiswa KKN-BBM yang telah dilakukan dan memberikan saran-saran untuk keberlanjutan kegiatan khusus. i. Bertanggung jawab kepada Koordinator Pembimbing tentang kegiatan program KKN-BBM. j. Mengkoordinasi pemberangkatan dan penarikan mahasiswa ke dan dari lokasi kegiatan KKN-BBM 7. Koordinator Kecamatan (KORCAM) a. Peserta KKN-BBM yang ditunjuk dan bertindak mengkoordinasi mahasiswa tingkat kecamatan dalam rangka penempatan dan penarikan mahasiswa tingkat kecamatan, serta mengkoordinasikan kegiatan mahasiswa se-kecamatan. b. Memberikan laporan kepada DPL, aparat desa dan kecamatan apabila ada kejadian yang penting dan perlu segera ditanggapi. c. Mengumpulkan dan merekapitulasi semua hasil kegiatan untuk dilaporkan pada saat presentasi hasil KKN-BBM se-kecamatan pada akhir penerjunan. d. Bertanggung jawab kepada Koordinator Pembimbing tentang kegiatan program KKN-BBM. e. Membantu mengkoordinasi mahasiswa tingkat kecamatan dalam rangka penerjunan dan penarikan mahasiswa. 8. Koordinator Kelurahan / Desa ( KORKEL / KORDES ) a. Peserta KKN-BBM yang ditunjuk sebagai koordinator kegiatan mahasiswa di tingkat kelurahan / desa (termasuk rencana kerja, diskusi tingkat kelurahan, pelaksanaan, laporan). b. Memberikan laporan kepada Korcam, perangkat pemerintah desa, dan DPL apabila ada kejadian yang penting dan perlu segera ditanggapi. c. Secepatnya melaporkan ke DPL jika terjadi kejadian yang luar biasa. d. Mengumpulkan dan merekapitulasi semua hasil kegiatan dan menyusun laporan akhir hasil kegiatan pelaksanaan KKN-BBM.

48

e. Bertanggung jawab kepada Dosen Pembimbing Lapangan tentang kegiatan program KKN-BBM. f. Membantu mengkoordinasi mahasiswa dalam rangka penerjunan dan penarikan mahasiswa. 9. Peserta KKN-BBM Seluruh Mahasiswa Peserta KKN-BBM wajib melaksanakan tugas sebagai mahasiswa peserta KKN-BBM dan mematuhi: paradigma pemberdayaan, prinsip-prinsip dasar dan pelaksanaan serta tata tertib KKN-BBM.

49

Lampiran 8 DOSEN PEMBIMBING LAPANGAN KULIAH KERJA NYATA BELAJAR BERSAMA MASYARAKAT (KKN-BBM)No 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 Nama Khusnul Prasetyo, S.E., M.M., Ak Arif Firmansyah, S.E., M.M I Nyoman Wijaya, S.Si., Apt., SpFRS Dian Purnama Anugerah, S.H. Franky Butar-Butar, S.H. Bambang Suheryadi, S.H., M.H. Toetik Rahayuningsih, S.H., M.Hum Muryadi, Drs. Edi Dwi Riyanto, S.S., M.Hum Samidi, S.S., M.Hum Listiyono Santoso, S.S., M.Hum Sukaryanto, M.Si., M.Si. Puji Karyanto, S.S., M.Hum Eko Supeno, M.Si., Drs. Djoko Adi Prasetyo, M.Si., Drs. Sudarso, M.Si., Drs. Philipus Keban, S.IP., M.Si. Tri Djoko Sri Haryono, M.Si. Pudjio Santoso, Drs. Andy Umardiono, S.Sos., M.Si. Fakultas FE FE FF FH FH FH FH FIB FIB FIB FIB FIB FIB FISIP FISIP FISIP FISIP FISIP FISIP FISIP Telp / HP 08883043434 081230396386 085648590550 08123055315 08563009664 08157954743 08155052570 081330671871 081553208200 081330757617 08175071197 0816538101 08179307545 08156852551 0818398798 0811374945 08123581504 081227922663 081230396394 08155107476 08165412883 0818319562

50

21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45

Maftucha Rochmanti, dr., M.Kes. Sulistiawati, dr., M.Kes. Sawitri Retno Hadiati, dr., MQHC Agus Dahlan, drg., SpPros Devi Rianti, drg., M.Kes. Lambang Bargowo, drg., SpPerio Dr. Elly Munadziroh, drg., M.S. Eric Priyo Prasetyo, drg., SpKG Dr. Herry Agoes Hermadi, M.Si., drh Sunaryo Hadi Warsito, drh, M.P. M. Yunus, drh., M.Kes., Ph.D. Trilas Sardjito, drh., M.Si. Dr. Mirni Lamid, M.P., drh Tatik Hernawati, drh., M.Si Boedi Setiawan, M.Si., drh Yeni Dhamayanti, drh., M.Kes Hario Megatsari, S.KM., M.Kes., Siti Rahayu Nadhiroh, S.KM., M.Kes. Lilis Sulistyorini, Ir., M.Kes. Trias Mahmudiono, S.KM., MPH Pulung Siswantoro, S.KM., M.Kes Retno Indarwati, S.Kep.Ns Makhfudli, S.Kep.Ns Elida Ulfiana, S.Kep.Ns Mohammad Arief, Ir., M.Kes.

FK FK FK FKG FKG FKG FKG FKG FKH FKH FKH FKH FKH FKH FKH FKH FKM FKM FKM FKM FKM FKp FKp FKp FPK

0818315479 031-5014067 081553186257 0818304006 081331308540 08123245484 08165412229 08123210987 08123249563 08123430619 081357335095 08123210399 08165417498 08155143779 081330449998 081332891515 085648050516 085232984996 0816512940 085645589657 08563065091 081330212728 081332544455 081553833979 0816506695

51

46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68

A. Shofy Mubarak, S.Pi., M.Si. Boedi Setya Rahardja, Ir., MP Sudarno, Ir., M.Kes. Yudi Cahyoko, Ir., M.Si. Achmad Taufiq Mukti, S.Pi.,M.Si. Prayogo, S.Pi., MP Fitri Andriani, S.Psi., M.Si. Nur Ainy Fardana N., S.Psi.,M.Si. Iwan Wahyu Widayat, M.Psi., S.Psi Herdina Indrijati, S.Psi., M.Psi. Endang R. Surjaningrum, M.Psych Hery Purnobasuki, Drs., M.Si., Ph.D. Tokok Adiarto, M.Si. , Drs. Siswanto, M.Si., Drs. Budi Prasetyo, M.T., Drs. Yusuf Syah, M.S., Drs. Auli Damayanti, S.Si., M.Si. Saikhu A. Husen, M.Kes., Drs. Dr. Abdul Samik, M.Si., drh Riza Alifianto Kurniawan, S.H Dr. Hani Plumeriastuti, M.Kes.,drh Dr. Widati Fatmaningrum, dr., M.Kes. Desi Purwidyastuti, dr

FPK FPK FPK FPK FPK FPK FPsi FPsi FPSi FPsi FPsi FST FST FST FST FST FST FST FKH FH FKH FK FK

08132194973 085731299999 08123355353 081553778775 081331469770 081555637985 081233337575 0818522348 08165453112 0817312120 08165458501 08563271999 081553163464 081331118843 081230913787 081553211167 08123288140 081331333119 081331840747 08123573638

081331031600 081330433451

52

69 70

Ilmiawan Auwalin, S.E., M.App.Ec. Suryo Kuncorojakti, drh., M.Veb

FE FKH 081233540725 081703153274

71 72 73 74 75 76 77 78

drh. Setya Budhy, M.Si. Ucu Martanto, S.IP, M.A. Hamami, Drs., M.Si. Mochamad Zaki Fahmi, S.Si., M.Si. David Segoh, S.S., M.Ed. Esti Yunitasari, S.Kep., M.Kes. Abu Bakar, S.Kep.Ns., M.Kep., Sp.KMB Sapto Andriyono, S.Pi., M.T.

FKH FISIP FST FST FIB FKp FKp FPK

081332044858 087838824973 08123507196 08563400832 081515891973 081553686871 08121678013 081385875889

53

Lampiran 9 DAFTAR SPONSOR

No 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15

Nama Sponsor

Alamat, No. Telpon

Bentuk Bantuan

Jumlah

54

Lampiran 10 Contoh Ringkasan Kegiatan Per Kelurahan (tabel per bidang garapan ) Sifat kegiatan : Fisik (bidang garapan)No Bidang KegiatanKesehata n

Rumusan MasalahBagaimana meningkatka n status gizi balita

Macam KegiatanPemb erian PMT 2. Pemb erian vitam in Pemberian kapsul Iod pemberian vitamin 1.Neonisasi jalan 2. Pembuatan tiang lampu 1.

Situasi Awal Sasaran50 orang

Target

Situasi Akhir Saran40 orang balita

Faktor yang Berpengaruh Penduku Kendal ng aDinas Kesehata n Kesibuk an ibuibu Dana

Dana *) Sumber DanaPT Nestle Dinas Kesehata n

Jumlah (Rp)> 250.000 > 100.000

1

50 orang

2

Kesehata n (Posyand u) Sarana dan Prasarana

Bagaimana mengatasi kasus kasus GAKI Bagaimana meningkatka n penerangan jalan

29 orang ibu

29 orang ibu 10 lampu TL (20 watt)

40 orang ibu

3

Tidak ada lampu (jalan gelap)

10 lampu TL (20 watt)

Dinas Kesehata n Sponsors hip 1. Masyarak at (berpartis ipasi) 2. Sponsor

Tidak ada

Tidak ada

Dinas Kesehata n PT Kimia Farma Masyarak at Dinas PU

> 100.000 > 500.000 > 250.000 (tiang lampu) > 250.000

4 5

Ekonomi dan Produksi Lain lain bidang Jumlah

Keterangan : *) sumber dana dan besarnya diuraikan dengan jelas

55

Lampiran 11 Contoh Ringkasan Kegiatan Per Kelurahan (tabel per bidang garapan ) Sifat kegiatan : Non - Fisik Bidang garapan : ..........................................No Kegiatan Rumusan Masalah Macam Kegiatan Situasi Awal Sasaran 4 kali tatap muka per minggu (@ 1 jam pelajaran) 40 orang ibu-ibu PKK Target Situasi Akhir Saran 6 kali tatap muka Faktor yang Berpengaruh Penduku ng Dukunga n guru dan orang tua 1. Dana 2. Masyara kat Kendala Terbatas nya dana Dana *) Sumber Dana PT Kalbe Farma LPPM Jumlah (Rp) 150.00 0 75.000

1

Pendidik an

2

Kesehat an & Lingkun gan

Bagaimana meningkatk an kesiapan siswa SLTP menghadapi EBTA bidang IPA Bagaimana meningkatk an kesadaran masyarakat terhadap penyakit

Bimbingan belajar Tambahan buku pelajaran 1. Pe nyuluha n pencega han penyaki t 2. Pe nyuluha n 1. Penyuluha n 2. Pemberia n PMT

6 kali tatap muka per mingg u 40 orang ibu-ibu PKK

40 orang ibu-ibu PKK

Tidak ada kendala

LPPM BAPPED A Kab. Blitar DInkes

65.000 100.00 0 Abate

3

Perbaika n gizi

Bagaimana meningkatk an kaulitas gizi balita

40 orang Ibu PKK 40 orang balita

Idem

idem

1. Perangk at 2. Dinkes

Tidak ada

LPPM Sponsor

500.00 0 MT 200 paket

5 6

7

Pemuda dan Olah Raga Peningk atan Peran Wanita Posdaya

56

Jumlah Keterangan : *) sumber dana dan jumlah diuraikan dengan jelas.

Lampiran 12 FORM : CATATAN KEGIATAN INDIVIDU PESERTA KKN-BBM UNIVERSITAS AIRLANGGA KE- Nama : . .. NIM : . . Fakultas : . Kelurahan : Kecamatan :

NO

JENIS / BENTUK KEGIATAN

AKTIVITAS YANG DILAKUKAN

POSISI DALAM KEGIATAN (penanggung jawab / anggota tim )

1

TANDA TANGAN PERSETUJUAN Kolom persetujuan sebagai

Kolom persetujuan sebagai anggota

KORKEL 57

penanggung jawab Nama anggota tim ( min Tanda 2 orang ) Tangan 1. 2. 1. 2.

tim kegiatan Nama Penanggung Jawab 1. .. 2. ..

Tanda Tangan 1. 2.

Tanda Tangan

Catatan : Form ini adalah contoh format untuk disalin dan diisi sesuai dengan jumlah kegiatan yang diikuti Form ini setelah diisi masing-masing peserta KKN-BBM diserahkan ke DPL

CONTOH PENGISIANCATATAN KEGIATAN INDIVIDU PESERTA KKN-BBM UNIVERSITAS AIRLANGGA KE - .. Nama NIM Fakultas NO : Putri Salsabilah : 080012079 : FST JENIS / BENTUK KEGIATAN Kelurahan : Kapasan Kecamatan : Simokerto

AKTIVITAS YANG DILAKUKAN

POSISI DALAM KEGIATAN (penanggung jawab / anggota tim ) - penanggung jawab utama - anggota tim

1 2

Bimbingan belajar siswa SD dan SMP Penyuluhan dan praktek gerakan gigi sehat untuk SD

-

mengajar di kelas membimbing di posko menyiapkan materi penyuluhan menyiapkan peserta

58

3 4 5

Pengjijauan kawasan kampong kumuh Dan ragam kegiatan lainnya Dst, ..

-

pengajuan proposal ke dinas terjun di lapangan

- anggota tim

TANDA TANGAN PERSETUJUAN Kolom persetujuan sebagai penanggung jawab Nama anggota tim ( min 2 Tanda Tangan orang ) 1. Ambon Manise ( keg. 1 ) 3. Rakyat Makmur ( keg. 2) 1. 2.

Kolom persetujuan sebagai anggota tim kegiatan Nama Penanggung Tanda Tangan Jawab 2. Ratu Rapati ( keg. 2) 3. Dewa Gesang ( keg. 3) 1. 2.

KORKEL Tanda Tangan . .

59

Lampiran 13 Universitas Airlangga Lembaga Penelitian dan Pengabdian Kepada Masyarakat LEMBAR PENILAIAN PRA PENERJUNAN KKN-BBM ( LRK ) UNIVERSITAS AIRLANGGA No NIM NAMA NILAI Disiplin Kerjasama Aktivitas Pelaksanaan Rata rata (LRK)

Surabaya, ....................... Dosen Pembimbing Lapangan

.................................................. . NIP.

60

Lampiran 14 Universitas Airlangga Lembaga Penelitian dan Pengabdian Kepada Masyarakat LEMBAR PENILAIAN PELAKSANAAN KKN-BBM UNIVERSITAS AIRLANGGA No NIM NAMA LRK 20% KINERJA MAHASISWA DS KS PH PP 15% 15% 15% 20% LPK 5% RES 10% NILAI AKHIR ANGKA HURUP

Keterangan : LRK DS KS PH PP LPK

Rentang Nilai : Lap. Rencana Kerja A : 75 : Disiplin AB : Kerjasama B : Penghayatan BC : Pelaksanaan Program C : Laporan Pelaksanaan Kegiatan D

Surabaya, ....................... Dosen Pembimbing Lapangan : 70,0 74,9 : 65,0 69,9 : 60,0 64,9 : 55,0 59,9 : 40,0 54,9

61

RES : Responsi ...................................................

E

: < 40 NIP. Lampiran 15

UNIVERSITAS AIRLANGGA LEMBAGA PENELITIAN DAN PENGABDIAN KEPADA MASYARAKAT

DAFTAR KEHADIRAN MAHASISWA KULIAH KERJA NYATA BELAJAR BERSAMA MASYARAKAT (KKN-BBM) KE - .......... UNIVERSITAS AIRLANGGA KEL. / DESA : ................................ No NIM 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 Lurah / Kepala Desa ...................... NAMA KECAMATAN : ........................... BULAN : ...................................... KOTA / KAB. : ................................

62

Kecamatan .................................... .........................................................

63

UNTUK DPLBIODATA MAHASISWA PESERTA KKN-BBM UNIVERSITAS AIRLANGGAKelurahan : Kecamatan : Kota / Kab. : 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Nama NIM Fakultas : .................................................... : .................................................... : Lampiran 16

BIODATA MAHASISWA PESERTA KKN-BBM UNIVERSITAS AIRLANGGAKelurahan : Kecamatan : Kota / Kab. : 1. 2. 3. 4. 5. 6. .................................................... .................................................... .................................................... .................................................... .................................................... .................................................... .................................................... Telp. / HP................................... 7. Nama Orang Tua / Wali : 8. Alamat Orang Tua / Wali : .................................. ..................................... 64 Nama : NIM : Fakultas : Jenis Kelamin : Status Perkawinan : Alamat di Surabaya :

Jenis Kelamin : .................................................... Status Perkawinan : .................................................... Alamat : .................................................... .................................................... Telp. / HP. ................................. Nama Orang Tua / Wali : Alamat : .................................................... ................................................... Surabaya , Nama terang

Foto 3X4 cm

Foto 3X4 cm

Surabaya, Nama terang

UNTUK LPPM

65