LAPORAN KASUSAPPENDISITIS AKUT

STASE ILMU BEDAHRSUD CIANJUR

Pembimbing : dr. Maya Sofa Sp. B

DISUSUN OLEHGHINI MERIZA2009730081

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH JAKARTAFAKULTAS KEDOKTERAN DAN KESEHATANPROGRAM STUDI PENDIDIKAN DOKTER

2013IDENTITAS PASIENNama:Ny. YuyuUmur:54 tahunJenis kelamin :PerempuanAlamat:Pekerjaan:ibu rumah tanggaTgl MRS:kamis, 29 mei 2013No RM:588785

ANAMNESA Keluhan UtamaNyeri perut kanan bawah sejak 3 hari lalu

Riwayat Penyakit SekarangOs mengaku nyeri perut kanan bawah sejak 3 hari lalu. Nyeri awalnya dirasakan di bagian ulu hati lalu menjalar ke perut kiri bawah dan kanan bawah lalu menetap sampai saat ini. Nyeri seperti ditusuk-tusuk, terus menerus selama 3 hari terakhir. Os mengeluh demam, mual tapi tidak muntah, pusing (+), pusing dirasakan hilang timbul. Os merasa perutnya terasa kembung dan perih. Os juga mengeluh tidak bisa BAB selama sakit.

Riwayat Penyakit DahuluPasien belum pernah mengalami keluhan seperti ini sebelumnya. riwayat magh (+) sering kambuh dalam 1 bulan terakhir. Riwayat hipertensi (+). Riwayat diabetes melitus disangkal. R. Menstruasi : os mengaku sudah menopause sejak 4 tahun terakhir.

Riwayat Penyakit KeluargaTidak ada yang sakit seperti ini dikeluarga pasien Hipertensi dalam keluarga disangkal. Diabetes mellitus dalam keluarga disangkal. Riwayat PengobatanPasien mengaku sudah berobat sebelumnya sekitar 3 hari sebelum keluhan nyeri perut terasa menetap. Setelah minum obat pasien merasa keluhan berkurang tetapi 3 hari kemudian keluhan dirasakan kembali.

Riwayat PsikososialOs mengaku sering terlambat makan. Os juga sering mengkonsumsi makanan pedas. Riwayat meminum jamu-jamuan (-).

PEMERIKSAAN FISIK Keadaan UmumKeadaan umum : tampak sakit sedangKesadaran :compos mentisGCS 15 Tanda vitalTD:130/80 mmHgHR:80x/menitRR:20x/menitSuhu:37,5o C Status GeneralisKepala:normochepalMata: - Diameter Pupil : 3 mm/3 mm Refleks pupil : +/+, isokor Konjungtiva : anemis -/- Sklera : ikterik -/-THT: dalam batas normalLeher:pembesaran KGB (-), pembesaran thyroid (-)

Thorax: Inspeksi : normochest, pergerakan dada simetris, tidak ada luka bekas operasi Palpasi : tidak ada pergerakan dada yang tertinggal, nyeri tekan (-), vokal fremitus sama simetris dekstra sinistra. Perkusi : sonor di seluruh lapangan paru Auskultasi : vesikular (+/+) normal, Rh (-/-), Wh (-/-), stridor (-/-) , BJ I dan II murni regular, Murmur (-), gallops (-)

Abdomen : (status lokalis)Ekstremitas : akral hangat, RCT < 2 detik, edema (-/-), sianosis (-/-)

Status Lokalisa/r abdomen inspeksi : cembung, asites (-), luka bekas jahitan (-) auskultasi : bising usus (+) palpasi : supel, defans muskuler (-), nyeri tekan quadran abdomen kanan bawah (+), massa (-), rovsing sign (-), psoas sign (-), obturator sign (-), blumberg sign (+), nyeri epigastrium (+) Perkusi : timpani seluruh kuadran abdomen

RESUMENy. Y 54 tahun datang dengan keluhan nyeri perut kanan bawah 3 hari yang lalu. Os mengaku nyeri perut kanan bawah sejak 3 hari lalu. Nyeri awalnya dirasakan di bagian ulu hati lalu menjalar ke perut kiri bawah dan kanan bawah lalu menetap sampai saat ini. Nyeri seperti ditusuk-tusuk, terus menerus selama 3 hari terakhir. Os mengeluh demam, mual tapi tidak muntah, pusing (+), pusing dirasakan hilang timbul. Os juga mengeluh tidak bisa BAB selama sakit. Riwayat gastritis (+). Riwayat hipertensi (+). Dari pemeriksaan fisik didapatkan TD 130/80 mmHg, HR 80x/menit, RR 20x/menit, suhu 37.5o C. Status generalis dalam batas normal. Status lokalis a/r abdomen auskultasi bising usus (+). Palpasi abdomen supel, nyeri tekan quadran abdomen kanan bawah (+), blumberg sign (+), nyeri epigastrium (+)

DIAGNOSIS DIFFERENTIAL Appendisitis akut Peritonitis e.c appendisitis perforasi Gastroenteritis

Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan Hasil Nilai RujukanSatuan

HEMATOLOGI

Hematologi Rutin

Hemoglobin 13,013,5-17,5g/L

Hematokrit *41,042-52%

Eritrosit 4,954,7-5,110 /L

Leukosit *14,74,8-10,810 /L

Trombosit *560150-45010 /L

MCV62,860-94/L

MCH27,527-31Pg

MCHC33,233-37%

RDW-SD*44,610-15fL

PDW0,49-14fL

MPV6,08-12fL

Differential

LYM %*9,126-36%

MXD %5,70-11%

NEU %*85,240-70%

Absolut

LYM #1,31,00-1,4310 /L

MXD #0,80-1,210 /L

NEU #*12,01,8-7,610 /L

KIMIA KLINIK

Glukosa Darah

GDP*6070-110Mg%

Fungsi hati

AST(SGOT)19 75%), membawa sensitivitas 77% dan spesifisitas 63% untuk appendisitis (Radiology 2004; 230:472). Jumlah leukosit dan proporsi bentuk mature meningkat jika ada perforasi appendiks. Pada orang dewasa yang lebih tua, jumlah leukosit dan diferensial lebih sering normal daripada pada orang dewasa muda. Wanita hamil biasanya memiliki jumlah WBC yang tinggi dapat mencapai 15.000 hingga 20.000 selama proses kehamilan.Complete Blood Count (CBC) Leukocytosis (10.000-18.000/mm3) dengan polymorphonuclear (PMN) predominan Jika white blood count (WBC) > 18.000/mm3 pikirkan adanya perforasi dengan atau tanpa absesSerum elektrolit, nitrogen urea darah, dan kreatinin serum diperoleh untuk mengidentifikasi dan memperbaiki kelainan elektrolit yang disebabkan oleh dehidrasi sekunder untuk muntah atau asupan oral yang buruk.

Urinalysis . urinalysis abnormal pada 25% sampai 40% dari pasien appendisitis. Pyuria, albuminuria, dan hematuria sering terjadi. Jumlah bakteri yang banyak dapat dipikirkan ISK sebagai penyebab sakit perut. Urine menunjukkan lebih dari 20 leukosit per bidang daya tinggi atau lebih dari 30 sel darah merah per bidang daya tinggi menunjukkan ISK. Hematuria yang signifikan harus dipikirkan pertimbangan urolithiasis. WBCs atau RBCs mungkin ditemukan jika adanya iritasi VU atau ureter karena inflamasi appendiks Bakteriuria Evaluasi RadiologiDiagnosis appendisitis biasanya dapat dibuat tanpa evaluasi radiologis pada kasus yang kompleks.X-ray jarang membantu dalam mendiagnosis appendisitis. Pada sebuah studi menunjukkan bahwa appendicolith atas hanya 1,14% dari sinar-x dilakukan pada pasien dengan pembedahan terbukti appendisitis. Temuan lain radiologis yang sugestif termasuk sekum menggelembung dengan tingkat kecil-usus yang berdekatan udara-cairan, kehilangan bayangan psoas kanan, scoliosis ke kanan, dan gas dalam lumen apendiks. Sebuah apendiks perforasi jarang menyebabkan pneumoperitoneum. USG sangat berguna pada wanita usia subur dan pada anak-anak karena penyebab lain dari keluhan perut dapat didemonstrasikan. Temuan terkait dengan appendisitis akut termasuk appendiks diameter lebih besar dari 6 mm, kurangnya kompresibilitas luminal, dan kehadiran sebuah appendicolith. Appendiks diperbesar dilihat pada USG memiliki sensitivitas 86% dan spesifisitas 81%. appendiks berlubang lebih sulit untuk didiagnosis dan ditandai oleh hilangnya submucosa echogenic dan kehadiran koleksi cairan loculated periappendiceal atau panggul. Pada wanita, patologi ovarium mungkin diidentifikasi atau dikecualikan. Kualitas dan ketepatan sangat bergantung pada operator. CT scan, awalnya direkomendasikan hanya dalam kasus-kasus klinis yang kompleks atau diagnosa tidak pasti, merupakan tes yang paling umum digunakan dalam diagnostik radiografi. Hal CT scan lebih unggul dalam mendiagnosis appendisitis dengan sensitivitas 94% dan spesifisitas 95%. Pada CT scan dapat ditemukan distensi, appendiks berdinding tebal dengan lapisan inflamasi sekitar lemak, phlegmon pericecal atau abses, appendicolith, atau udara RLQ bebas intra-abdomen yang merupakan sinyal perforasi. CT scan sangat berguna dalam membedakan antara abses periappendiceal dan phlegmon. MRI merupakan alternatif ketika satu kebutuhan pencitraan cross-sectional untuk menghindari radiasi pengion. Hal ini terutama berguna pada pasien hamil yang apendiks tidak divisualisasikan.ImagingAbdominal X Ray (AXR) terlihat Appendicolith/fecalithCT scan abdominal(+) Bila ditemukan dilatasi appendix > 6 mm, penebalan appendix(+) palsu jika terlihat inflamasi periappendix, dilatasi tuba fallopi, insipissated stool, overlying fat(-) palsu jika inflamasi terbatas diatas appendix, retrocecal ceacum, appendix besar, perforasi (appendix compressible).

Diagnostik Laparoskopi Laparoskopi diagnostik sangat berguna untuk mengevaluasi wanita berovulasi dengan tegas untuk pemeriksaan appendisitis. Pada subkelompok ini, sepertiga perempuan terbukti memiliki patologi ginekologi primer. appendiks ini juga bisa dihapus melalui pendekatan laparoskopi. Oleh karena itu, beberapa ahli bedah menganjurkan pendekatan laparoskopi awal pada semua wanita berovulasi yang diduga appendisitis.

PENATALAKSANAAN PreoperativeIsotonik pengganti cairan intravena harus dimulai untuk mencapai output kemih cepat dan untuk memperbaiki kelainan elektrolit. Suction nasogastrik sangat membantu, terutama pada pasien dengan peritonitis. Suhu yang tinggi ditatalaksana dengan acetaminophen dan selimut pendingin. Anestesi tidak boleh diinduksi pada pasien dengan suhu yang lebih tinggi dari 39C. Antibiotik Antibiotik profilaksis umumnya efektif dalam pencegahan komplikasi infeksi pascabedah (luka infeksi, abses intra-abdomen). Preoperative inisiasi lebih disukai, meskipun beberapa menyarankan bahwa hal itu dapat ditunda. Untuk appendisitis akut, cakupan biasanya terdiri dari sefalosporin generasi kedua. Pada pasien dengan appendisitis nonperforated akut, dosis tunggal antibiotik cukup. Terapi Antibiotik dalam apendisitis perforasi atau gangren harus dilanjutkan selama 3 sampai 5 hari. AppendectomyDengan beberapa pengecualian, pengobatan appendisitis adalah appendektomy. Pasien dengan peritonitis difus atau diagnosis dipertanyakan harus dieksplorasi melalui insisi garis tengah. Mortalitas setelah appendektomi tinggi pada pasien usia lanjut. Pada kebanyakan pasien, irisan melintang memberikan penampilan terbaik kosmetik dan memungkinkan kemudahan perpanjangan secara medial untuk eksposur yang lebih besar. Lapisan otot transversus abdominis dan lapisan otot obliqus abdominis eksternal dan internal dapat dibagi dalam arah seratnya. Setelah masuk ke rongga peritoneal, didapatkan cairan purulent untuk gram stain dan cultur. Setelah sekum diidentifikasi, taenia anterior dapat diikuti ke dasar appendiks. appendiks dengan lembut dilepaskan dari luka dan sekitarnya dengan hati-hati pada setiap perlekatan yang mengganggu. Jika appendiks normal pada inspeksi (5% sampai 20% dari eksplorasi), tersebut akan dihapus dan diagnosis alternatif yang sesuai akan dipikirkan. Sekum, kolon sigmoid, dan ileum secara hati-hati diperiksa untuk perubahan indikasi divertikular (termasuk divertikulum Meckel), infeksi, iskemik, atau penyakit inflamasi usus (misalnya, penyakit Crohn). Bukti limfadenopati mesenterika dicari. Pada wanita, ovarium dan saluran tuba diperiksa untuk bukti PID, pecah kista folikel, kehamilan ektopik, atau patologi lainnya. cairan peritoneal empedu menunjukkan ulkus peptikum atau perforasi kandung empedu. Laparoskopi Appendektomi Laparoskopi appendektomi merupakan alternatif untuk pendekatan terbuka. Hal ini paling berguna ketika diagnosis tidak pasti atau bila ukuran pasien akan memerlukan sayatan besar. Walaupun studi terbaru menunjukkan bahwa panjang pasca operasi mungkin tinggal sedikit singkat sebagian besar pasien yang menjalani appendektomi rutin dapat dengan aman keluar dari rumah sakit pada hari pertama pasca operasi. Terlepas dari pilihan pendekatan, perhatian harus dilakukan untuk memastikan ligasi aman ujung appendiks.

KOMPLIKASI APENDISITIS AKUT Perforasi Perforasi disertai dengan nyeri hebat dan demam. Hal ini biasa dalam waktu 12 jam pertama dari appendisitis tetapi hadir dalam 50% pasien apendisitis lebih muda dari 10 tahun dan lebih tua dari 50 tahun. Konsekuensi akut perforasi termasuk demam, takikardia, peritonitis umum, dan pembentukan abses. Pengobatan appendisitis, irigasi peritoneal, dan antibiotik spektrum luas intravena selama beberapa hari. Selama kehamilan, perforasi secara substansial meningkatkan risiko kematian ibu dari diabaikan sampai 4%. Angka kematian janin naik dari 0% menjadi 1,5% pada appendisitis uncompicated untuk 20% hingga 35% dalam pengaturan perforasi. Risiko Infeksi Luka PascaoperasiResiko infeksi luka pascaoperasi dapat dikurangi dengan antibiotik intravena yang sesuai diberikan sebelum sayatan kulit. Kejadian luka infeksi meningkat dari 3% pada kasus apendisitis nonperforated menjadi 4,7% pada pasien dengan usus buntu yang berlubang atau gangren. penutupan primer tidak dianjurkan dalam pengaturan perforasi (Bedah 2000; 127:136). luka infeksi dikelola dengan membuka, pengeringan, dan pengemasan luka untuk memungkinkan penyembuha. Antibiotik intravena yang ditunjukkan untuk selulitis atau sepsis sistemik. Intra-abdominal dan abses panggulAbses Intra-abdominal dan panggul terjadi paling sering dengan perforasi apendiks. Pascaoperasi abses intra-abdomen dan pelvis yang paling baik ditangani dengan drainase dengan panduan CT-atau USG perkutan. Jika abses tidak bisa diakses atau resisten terhadap drainase perkutan, drainase operasi diindikasikan. Terapi antibiotik dapat menutupi tetapi tidak signifikan untuk mengobati atau mencegah abses. Komplikasi LainPyelephlebitis adalah thrombosis septik vein portal disebabkan oleh Escherichia coli dengan gejala klinis demam tinggi, sakit kuning, dan akhirnya abses hati. CT scan menunjukkan thrombus dan gas di vena portal. perlakuan Prompt (operasi atau percutaneous) dari infeksi primer sangat penting, bersama dengan antibiotik spektrum luas intravena.Fistula Enterocutaneous dari kebocoran pada penutupan ujung appendiks kadang-kadang memerlukan penutupan bedah, tetapi sering menutup secara spontan.Small-Bowel Obstruction. Obstruksi usus kecil adalah empat kali lebih umum setelah pembedahan pada kasus apendisitis perforasi daripada di appendisitis tanpa komplikasi.

DAFTAR PUSTAKA

Brunicardi, F. Charles. Schwartzs Principles of Surgery, ninth edition. The McGraw-Hill Companies, Inc. United States of America. 2010Klingensmith, Mary E dkk. Washington Manual of Surgery,The, 5th Edition. 2008 Lippincott Williams & Wilkins

Sabiston Textbook of Surgery, 18th ed. 2007 Saunders, An Imprint of ElsevierStead, G. Latha. Firts Aid for the Surgery Clerkship. 2003. McGraw-Hill Companies

19