LAPORAN KASUS TUMOR KOLON

DISUSUN OLEHDian Fitriany Suhardi2010730025

Pembimbingdr. Lili K Djoewaeny, Sp.B

STASE ILMU BEDAH RSUD CIANJURPROGRAM STUDI PENDIDIKAN DOKTERFAKULTAS KEDOKTERAN DAN KESEHATANUNIVERSITAS MUHAMMADIYAH JAKARTA2015

KATA PENGANTAR

Puji syukur kehadirat Allah SWT yang telah memberikan rahmat dan karunia-Nya pada penulis sehingga mampu menyelesaikan laporan kasus ini tepat pada waktunya. Shalawat serta salam senantiasa tercurah kepada Nabi Muhammad SAW, keluarga, serta para pengikutnya hingga akhir zaman.Laporan kasus ini dibuat dengan tujuan memenuhi tugas kepaniteraan stase ilmu bedah serta penyusun berharap pembaca bisa mengetahui serta memahami lebih dalam tentang pembahasan penyusun yaitu tentang dasar-dasar ilmu kedokteran (preklinik) yang berkaitan dengan kanker kolon.Penyusun mengakui masih banyak terdapat kesalahan di dalam pembuatan laporan kasusini sehingga laporan kasus ini masih belum sempurna.Penyusun harapkan kritik dan saran dari pembaca untuk menambah kesempurnaan laporan ini.Terimakasih penulis ucapkan pada pembimbing, dr. Lili K Djoewaeny, Sp. B yang telah membantu penyusun hingga penyusun dapat menyelesaikan pembuatan laporan kasus serta membantu dalam kelancaran pembuatan laporan kasus.Terimakasih juga pada semua pihak yang telah membantu penyusun dalam mencari informasi dan mengumpulkan data guna kelengkapan isi laporan kasus.Penyusun berharap semoga laporan ini dapat bermanfaat bagi penyusun khususnya serta bagi pembaca pada umumnya

Cianjur, Maret 2015

Penyusun

BAB ILAPORAN KASUS

IDENTITAS PASIEN Nama : Tn. A Umur : 43 tahun Pekerjaan : Wiraswasta Alamat : Loji Timur I, Desa Cipanas Agama : Islam Status: Menikah Tgl Masuk : 15 Januari 2015

ANAMNESIS Keluhan Utama Terdapat benjolan pada perut kanan bawah.

Riwayat Penyakit Sekarang Pasien datang ke RS dengan keluhan terdapat benjolan pada perut kanan sejak 1 bulan yang lalu, benjolan dirasakan nyeri hingga seluruh lapang abdomen dan menjalar sampai ke pinggang, benjolan pada mulanya berukuran kecil lalu membesar, nyeri perut disertai muntah-muntah, muntah berisi makanan, intake sulit, anoreksia, BAB lancar, kentut (+), BAB berdarah dan lendir tidak diketahui, Pasien merasakan perutnya semakin membesar dan kembung, mual (+), Pasien tidak merasakan pusing (-),demam (-), lemas (+), Penurunan BB (+), BAK Tidak ada keluhan.

Riwayat Penyakit Dahulu Pasien belum pernah mengalami keluhan seperti ini sebelumnya. Pasien tidak pernah menderita penyakit keganasan sebelumnya. Hipertensi disangkal, Diabetes mellitus disangkal.

Riwayat Penyakit Keluarga Tidak ada keluarga yang menderita keluhan yang sama dengan pasien. Riwayat penyakit keganasan di keluarga tidak diketahui

Riwayat PengobatanBelum pernah berobat untuk penyakit yang sekarang ini. Riwayat Psikososial Os mengaku makan tidak teratur, jarang mengkonsumsi sayuran, alkohol (-) , merokok (-)

Riwayat alergiOs menyangkal alergi makanan dan obat

PEMERIKSAAN FISIKStatus Generalis Kesadaran : komposmentis, tampak sakitsedang Tanda-tanda vital : Tekanan darah : 110/70 mmHg Nadi: 78x/menit Pernapasan : 21 x/menit Suhu : 36,8 C Kepala: Normochephal Mata: Pupil ishokor , Konjungtiva anemis -/- , Sklera ikterik -/- Hidung : Deformitas -/- , sekret -/-, epistaksis -/- Mulut: Bibir pucat (-) , sianosis (-) Leher : pembesaran KGB (-) Dada : bentuk dan gerak simetris Paru-paru Inspeksi : normochest, pergerakan dada simetris, tidak ada luka bekas operasi Palpasi : tidak ada pergerakan dada yang tertinggal, nyeri tekan (-), vokal fremitus sama simetris dekstra sinistra. Perkusi : sonor di seluruh lapangan paru Auskultasi : vesikular (+/+) normal, Rh (-/-), Wh (-/-), stridor (-/-) Jantung bunyi jantung I dan II murni regular murmur (-) gallop (-)

Abdomen Inspeksi : cembung, distensi abdomen (+), scar (-) Auskultasi : bising usus (+) normal, metallic sound (-) Palpasi : nyeri tekan (+) pada seluruh abdomen, teraba massa diameter + 8 cm a/r iliaca dextra, massa terfiksir, bentuk bulat, permukaan rata, konsistensi keras, batas tegas. hepar membesar (-), lien membesar (-), ballottement (-) perkusi : timpani pada lapang abdomen dan redup a/r iliaca dextra nyeri ketok CVA : (-)/(-) Ekstremitas : akral hangat, RCT < 2 detik, udem (-)Status Lokalis abdomen tampak abdomen distensi, teraba massa diameter 8 cm, terfiksir, nyeri, permukaan rata, konsistensi keras, bising usus (+) normal, timpani seluruh kuadran abdomen. Rectal Touche Inspeksi: benjolan yang keluar dari anus (-), darah dan lender (-), bekas luka (-) Palpasi : Tonus sfingter ani baik, rektum tidak colaps, permukaan mukosa licin tidak berbenjol-benjol (nodul), massa (-), nyeri (-), darah (-), lendir (-), feses (-).

RESUME Tn A , 43 th . datang ke RS dengan keluhan terdapat massa a/r iliaca dextra sejak 1 BULAN yang lalu, massa dirasakan nyeri, benjolan pada mulanya berukuran kecil lalu membesar, nyeri perut disertai muntah-muntah, muntah berisi makanan, intake sulit, anoreksia, BAB cair, flatus (+), BAB berdarah dan lendir tidak diketahui, Pasien merasakan perutnya semakin membesar dan kembung, mual (+), Pasien tidak merasakan pusing (-),demam (-), lemas (+), Penurunan BB (+), BAK Tidak ada keluhan. Tekanan darah : 110/70 mmHg, Nadi : 78 x/menit , Pernapasan : 21x/menit , Suhu 36,8 C . Conjungtiva Anemis (-/-). Status Lokalis :abdomen tampak abdomen distensi, teraba massa diameter 8 cm a/r iliaca dextra, nyeri, terfiksir, permukaan rata, konsistensi keras, bising usus (+), timpani seluruh kuadran abdomen dan redupa/r iliaca dextra.Rectal Touche dalam batas normal.

DIAGNOSIS BANDING Tumor Colon Carcinoma Colon DIAGNOSIS KERJA Tumor Colon curiga keganasan TisNxMx

PENATALAKSANAAN AWAL IVFD RL Metronidazole 3x500 mg Ranitidin 2x1 ampul Ketorolac 2x30 mg

PEMERIKSAAN PENUNJANG Hematologi Rutin. Hb : 14,4 gr/dL Leukosit : 7.300/mm Trombosit : 500.000/mm Hematokrit : 42,6 % Glukosa darah GDS : 97 mg% Fungsi hati SGOT : 37 U/L SGPT : 24 U/L

USG lower Abdomen Kesan : - Appendix tidak terdeteksi Curiga invaginasi di daerah abdomen kanan bawah (ileo-colica) DD/ inflamasi di daerah ileum terminalis-caevum (chrons disease) disertai ascites. Nefrolithiasis kecil multiple bilateral, disertai pelvokaliekstasis ringan kedua ginjal Patologi Anatomi Makroskopis : Sebuah jaringan ukuran 2,5 x 2 x 1 cm warna putih kecoklatan kenyal, pada irisan penampang tampak massa putih kecoklatan. Mikroskopis : Sediaan tampak massa tumor tersiri dari sel-sel bentuk oval-spindel yang hiperplastis memadat, inti polimorfik, hiperkromatis, mitosis ditemukan. Massa tumor telah menginvasi jaringan ikat fibrokolagen dan jaringan lemak yang berserbukan sel radang limfosit, sel plasma dan sel PMN. KESIMPULAN : Curiga Gastrointestinal Stronal Tumor GIST pada omentum. Saran : Mohon pemeriksaan immunohistokimia TINDAKAN YANG DILAKUKAN Biopsi

RENCANA PENATALAKSANAANKolektomi

ANALISA KASUS

Identitas : Laki-laki, 43 tahun Anamnesis : Tn.A , 43 th . datang ke RS dengan keluhan terdapat massa a/r iliaca dextra sejak 1 bulan yang lalu, massa dirasakan nyeri hingga seluruh lapang abdomen, benjolan pada mulanya berukuran kecil lalu membesar, nyeri perut disertai muntah-muntah, muntah berisi makanan, intake sulit, anoreksia, BAB cair, flatus (+), BAB berdarah dan lendir tidak diketahui, Pasien merasakan perutnya semakin membesar dan kembung, mual (+), Pasien tidak merasakan pusing (-),demam (-), lemas (+), Penurunan BB (+), BAK Tidak ada keluhan.

Pemeriksaan Fisik :Status lokalis a/rabdomenabdomen tampak abdomen distensi, teraba massa diameter 8 cm, terfiksir, nyeri, permukaan rata, konsistensi keras, bising usus (+) normal, timpani seluruh kuadran abdomen.

Pemeriksaan Laboratorium Pemeriksaan Hematologi rutinDalam batas normalPemeriksaan fungsi hati jika hasil abnormal tumor metastasis ke heparBerdasarkan keluhan utama pasien dari hasil anamnesis , kemungkinan penyakit dengan Nyeri perut dan terdapat massa adalah : Tumor Colon Ca ColonDari anamnesis dan pemeriksaan fisik dapat dibuat assesment : Tumor Colon Curiga Keganasan TisNxMx

Penatalaksanaan : Kolektomi pada kasus ini baru hanya dilakukan biopsi saja untuk mengetahui keganasan atau tidak hasil PA : Curiga Gastrointestinal Stronal Tumor GIST pada omentum.

BAB IIPEMBAHASAN

1. Embriologi dan Anatomi 1,2a. EmbriologiEmbriologi traktus gastrointestinal (GI) dimulai pada minggu ke-empat masa gestasi. Usus primitif terbentuk dari lapisan endoderm dan dibagi menjadi tiga segmen: foregut, midgut, dan hindgut. Midgut dan hindgut nanti akan membentuk kolon, rektum, dan anus.Midgut akan membentuk usus halus, kolon asenden, dan kolon transversum proksimal, dan menerima suplai darah dari arteri mesenterika superior. Saat minggu ke-enam masa gestasi, midgut bergerak menuju keluar kavitas abdomen, dan berputar 270 berlawanan arah jarum jam disekitar arteri mesenterika superior dan akhirnya akan menempati tempat terakhirnya, yaitu di dalam kavitas abdomen pada minggu kesepuluh masa gestasi.Hindgut akan berkembang menjadi kolon transversus distalis, kolon desenden, rektum, dan anus proksimal, semuanya menerima suplai darah dari arteri mesenterika inferior. Saat minggu keenam masa gestasi, bagian ujung distal hindgut (kloaka) terbagi menjadi septum urorektal pada sinus urogenital dan rektum.Bagian distal kanalis analis terbentuk dari ektoderm dan mendapat suplai darah dari arteri pudenda interna.

Gambar 1. Pada minggu ketiga masa gestasi, usus primitif terbagi menjadi tiga bagian, foregut (F) pada bagian kepala, hindgut (H) pada bagian ekor, dan midgut (M) diantara hindgut dan foregut. Tahap perkembangan midgut: herniasi fisiologis (B), kembali ke abdomen (C), fiksasi (D). Pada minggu keenam masa gestasi, septum urogenital bermigrasi kea arah kaudal (E) dan memisahkan traktus urogenital dan intestinal (F, G).(Sumber: Corman ML [ed]: Colon & Rectal Surgery, 4th ed. Philadelphia, Lippincott-Raven, 1998, p 2.)b. AnatomiKolon berjalan sepanjang katup ileosekal sampai ke anus.Secara anatomis, dibagi menjadi kolon, rektum, dan kanalis analis. Dinding dari kolon dan rektum terdiri dari lima lapisan: mukosa, submukosa, otot sirkular dalam, otot longitudinal luar, dan tunika serosa. Pada kolon, otot longitudinal luarnya terbagi menjadi tiga taeniae coli, yang bertemu dengan apendiks pada ujung proksimal dan rektum pada bagian distal.Pada rektum distal, lapisan otot polos dalam saling menggabung sehingga membentuk sfingter anus internal pada minggu ke duabelas masa gestasi.Kolon intraperitoneal dan sepertiga proksimal rektum terlapisi oleh serosa; sedangkan bagian tengah dan bawah rektum kurang mengandung serosa.c. Posisi KolonKolon mulai berjalan dari awal ileus terminal dan sekum dan berjalan sepanjang 3 sampai 5 kaki sampai ke rektum.Perbatasan rektosigmoid dapat ditentukan yaitu ketika tiga taeniae coli membentuk otot polos longitudinal luar rektum. Sekum mempunyai diameter kolon yang paling lebar (7,5 8,5 cm) dan mempunyai dinding otot yang tipis. Hal ini membuat sekum menjadi rentan terhadap perforasi dan yang paling jarang terjadi obstruksi.Kolon asenden bagian posterior menempel pada retroperitoneum, sedangkan bagian lateral dan anteriornya merupakan bagian dari struktur intraperitoneal.White line of Toldt merupakan gabungan antara mesenterium dengan peritoneum posterior.Bagian yang halus ini membuat pembedah sebagai panduan untuk memobilisasi kolon dan mesenterium dari retroperitoneum.Flexura hepatica (flexura coli dextra) menjadi penanda transisi kolon asenden (panjang 15 cm) menjadi kolon transversum (panjang 45 cm).Kolon transversum intraperitoneal relatif dapat bergerak, namun terikat dengan ligamentum gastrokolika dan mesenterium kolon.Omentum majus menempel pada ujung anterior/superior kolon transversum, hal inilah yang menyebabkan gambaran seperti segitiga pada kolon tranversum ketika dilihat pada kolonoskopi.Fleksura splenika (flexura coli sinistra) menjadi penanda transisi kolon transversum menjadi kolon desendens (panjang 25 cm).Ikatan antara fleksura kolika dan limpa (ligamentum ileokolika) merupakan ligamen yang pendek dan tebal, yang akibatnya membuat kolektomi menjadi cukup sulit.Kolon desenden umumnya menempel pada retroperitoneum.Kolon sigmoid bagian dari kolon dengan panjang yang bervariasi (15 50 cm, rata-rata 38 cm) dan diameter yang sempit namun mempunyai pergerakan yang luas.Meskipun kolon sigmoid terletak pada kuadran kiri bawah, akbiat mobilitasnya yang hebat dapat berpindah ke kuadran kanan bawah.Pergerakan ini menjelaskan mengapa volvulus umum ditemukan di kolon sigmoid dan mengapa penyakit yang mengenai kolon sigmoid, contohnya divertikulitis, dapat mempunyai gejala nyeri pada kuadran kanan bawah.Diameter yang sempit pada kolon sigmoid membuat bagian ini sangat rentan terhadap obstruksi.d. Suplai Vaskular KolonSuplai arteri pada kolon mempunyai banyak variasi (gambar 2). Singkatnya, arteri mesenterika superior bercabang menjadi arteri ileokolika (sebanyak 20% populasi tidak memiliki arteri ini), yang menyuplai darah ke ileus terminalis dan kolon asenden proksimal, arteri kolika dekstra, yang menyuplai darah ke kolon asenden, dan arteri kolika mediayang menyuplai kolon tranversum. Arteri mesenterika inferior (SMA) bercabang menjadi arteri kolika sinistra yang menyuplai kolon desenden, beberapa cabang arteri sigmoid, yang menyuplai kolon sigmoid, dan arteri rektal superior yang menyuplai rektum proksimal.Pengecualian pada vena mesenterika inferior, vena-vena pada kolon mempunyai terminologi yang sama seperti arteri. Vena mesenterika inferior berjalan naik pada retroperitoneum melewati muskulus psoas dan berjalan posterior ke pancreas untuk bergabung dengan vena splenika.Pada kolektomi, vena ini di gerakkan secara independen dan di ligasi pada ujung inferior pankreas.Drainase vena pada kolon transversum proksimal menuju ke vena mesenterika superior yang begabung dengan vena splenika untuk membentuk vena porta.Kolon transversum distal, kolon desenden, kolon sigmoid, dan sebagian besar rektum terdrainase oleh vena mensenterika inferior yang bergerak ke atas menuju vena splenika..Gambar 2.Drainase vena pada kolon. Dan rektum (Sumber: Gordon PH, Nivatvongs S [eds]: Principles and Practice of Surgery for the Colon, Rectum, and Anus, 2nd ed. St. Louis, Quality Medical Publishing, 1999, p 30)Drainase limfatik juga dinamakan sesuai dengan arterinya.Drainase lmimfatik bermulai dari jaringan-jaringan limfatik dari muskularis mukosa.Pembuluh limfa dan limfonodusnya dinamakan sesuai dengan arteri regional yang ada.Limfonodus epikolik ditemukan pada dinding usus dan pada epiploika.Nodus yang berdekatan pada arteri disebut limfonodus parakolika.Limfonodus intermediet terletak pada cabang utama pembuluh darah besar; limfonodus primer rerletak pada arteri mesenterika superior atau inferior.

Gambar 3. Drainasi limfatik pada kolon (Sumber: Corman ML [ed]: Colon & Rectal Surgery, 4th ed. Philadelphia, Lippincott-Raven, 1998, p 21)e. Suplai Saraf KolonKolon terinervasi oleh saraf simpatis (inhibisi) dan saraf parasimpatis (eksitasi/stimulasi), yang keduanya berjalan paralel dengan arteri.Saraf simpatis muncul dari T6 T12 dan preganglion lumbal splanchnikus L1 L3.Inervasi parasimpatis pada bagian kanan dan kolon transversum dan berasal dari nervus vagus dextra (N. X). Sedangkan inervasi parasimpatik untuk kolon bagian kiri bermulai dari nervi erigentes S2 S4. Nervus preganglion parasimpatis bergabung dengan nervus postganglion simpatis yang muncul pada akhir foramina sakralis.Serat-serat saraf ini, melalui pleksus pelvis, mengelilingi dan menginervasi prostat, uretra, vesika semilunaris, vesika urinaria, dan otot dasar panggul.Diseksi rektal dapat mengganggu pleksus pelvis dan subdivisinya, menyebabkan disfungsi neurogenik vesika urinaria dan seksual (sebanyak 45% kasus).Derajat dan tipe disfungsi tergantung pada derajat keparahan cedera neurologinya. Ligasi arteri mesenterika inferior yang menyuplai nervus hipogastrium menyebabkan disfungsi saraf simpatis yang dicirikan sebagai ejakulasi retrograde dan disfungsi vesika urinaria. Cedera pada saraf simpatis dan parasimpatis akan menghasilkan impotensi dan atonia vesika urinaria.

2. Fisiologi Kolon 1,2Secara garis besar, fungsi kolon adalah sebagai pencerna nutrien, sedangkan dimana fungsi rektum adalah eleminasi feses.Pencernaan nutrien tergantung pada koloni flora normal, motilitas usus, dan absorpsi dan ekskresi mukosa.a. Pencernaan NutrienSaat terjadi proses pencernaan, nutrien yang masuk ke dalam tubuh tercampu oleh cairan biliopankreas dan GI. Usus halus mengabsorpsi sebagian besar nutrien, dan juga beberapa cairan garam empedu yang tersekresi ke lumen. Namun untuk cairan, elektrolit, dan nutrien yang sulit terabsorpsi oleh usus halus akan diabsorpsi oleh kolon agar tidak kehilangan cairan, elektrolit, nitrogen, dan energi terlalu banyak. Untuk mencapai ini, kolon sangat bergantung pada flora normal yang ada.Kira-kira sebanyak 30% berat kering feses mengandung bakteri sebanyak 1011 sampai 1012 bakteri/gram feses.Orgnasime yang paling banyak adalah bakteri anaerob dengan spesies yang terbanuak dari kelas Bacteroides (1011 sampai 1012 organisme/mL).Eschericia coli merupakan bakteri spesies yang paling banyak 108 sampai 1010 organisme/mL). Flora normal ini berguna untuk memecah karbohidrat dan protein serta mempunyai andil dalam metabolism bilirubin, asam empedu, estrogen, dan kolesterol, dan juga vitamin K. Flora normal juga berguna untuk menekan jumlah bakteri patogen, seperti Clostridium difficile. Jumlah bakteri yang tinggi dapat menyebabkan sepsis pada pasien dengan keadaan umum yang buruk dan dapat menyebabkan sepsis inta-abdomen, abses, dan infeksi pada luka post-operasi kolektomi.b. Urea RecyclingUrea merupakan produk akhir dari metabolisme nitrogen. Pada manusia dan sebagian besar mamalia tidak mempunyai enzim urease, namun flora normal bakteri pada ususnya kaya akan enzim urease. Kondisi patologis urea yang paling umum adalah gagal hepar. Ketika hepar tidak mampu menggunakan kembali urea nitrogen yang diabsorpsi kolon, ammonia masuk ke blood-brain barrier dan menyebabkan gangguan neurotransmiter, dimana akan menyebabkan koma hepatik.c. AbsorpsiTotal luas absorpsi kolon kurang lebih sekitar 900 cm2 dan air yang masuk kedalam kolon perharinya mencapai 1000 1.500 mL. Air yang tersisa di kolon hanya sekitar 100 150 mL/hari.Absorpsi natrium per harinya juga cukup tinggi, yaitu dari sebanyak 200 mEq/L natrium per hari yang masuk ke kolon, pada feses hanya tersisa 25 50 mEq/L.Epitel kolon dapat memakai berbagai macam sumber energi; namun, n-butirat akan teroksidasi ketika ada glutamin, glukosa, atau badan keton. Karena sel mamalia tidak bisa menghasilkan n-butirat, epitel kolon bergantung pada bakteri lumen untuk memproduksinya dengan cara fermentasi. Kurangnya n-butirat disebabkan oleh inhibisi fermentasi akibat antibiotik spektrum luas, yang menyebabkan kurangnya absorpsi sodium dan air sehingga menyebabkan diare. Sebagai penyeimbang akibat kehilangan natrium dan air, mukosa kolon menyerap asam empedu.Kolon menyerap asam empedu yang lolos terserap dari ileus terminalis, sehingga membuat kolon menjadi bagian sirkulasi enterohepatika. Ketika absorpsi asam empedu pada di kolon melewati batas, bakteri akan mengkonjugasi asam empedu. Asam empedu yang terkonjugasi akan mengganggu absorpsi natrium dan air, sehingga menyebabkan diare sekretoris atau diare koleretik. Diare sekretoris dapat dilihat saat setelah hemikolektomi sebagai fenomena transien dan lebih permanen reseksi ileus ekstensif.d. MotilitasFermantasi pada kolon terbentuk sesuai morfologi-morfologi kolon. Kolon dapat dibagi menjadi tiga segmen anatomis: kolon dextra, kolon sinistra, dan rektum. Kolon dextra merupakan ruangan fermentasi pada traktus GI, dengan sekum sebagai segmen kolon yang memiliki aktivitas bakteri yang aktif.Kolon bagian kiri merupakan tempat penyimpanan sementara dan dehidrasi feses.Transit pada kolon diatur oleh system saraf autonom.Sistem saraf parasimpatis mensuplai kolon melalui nervus vagus dan nervus pelvikus. Serat-serat saraf saat mencapai kolon akan membentuk beberapa pleksus;pleksus subserosa, pleksus myenterika (Auerbach), submukosa (Meissner), dan pleksus mukosa.Motilitas usus berbeda-beda tiap segmen anatomi.Pada kolon sebelah kanan, gelombang antiperistaltik, atau retropulsif, menimbulkan aliran retrograd sehingga isi dari usus terdorong kembali ke sekum. Pada kolon sebelah kiri, isi dari lumen usus terdorong ke arah kaudal oleh kontraksi tonis, sehingga terpisah-pisah menjadi globulus-globulus. Kontraksi yang ketiga, mass peristaltic, merupakan gabungan antara gerakan retropulsif dan tonis.3. Insidens 1Adenokarsinoma kolon dan rektum merupakan keganasan yang paling umum ditemukan pada traktus GI. Lebih dari 150.000 kasus baru di Amerika dan lebih dari 52.000 pasien meninggal tiap tahunnya, hal ini membuat kanker kolorektal menjadi pembunuh kedua pada penyakit kanker di Amerika. (American Cancer Society, 2009).Insidensinya terbagi rata antara pria dan wanita dan tetap berada pada angka yang konstan selama 20 tahun terakhir.Deteksi dini dengan pengembangan peralatan kedokteran yang mutakhir dianggap dapat membantu untuk mortalitas kanker kolorektal dala beberapa tahun terakhir.

4. Epidemiologi (Faktor Risiko) 3Identifikasi faktor risiko untuk perkembangan kanker kolorektar merupakan hal yang penting untuk menentukan program screening dan surveilans pada populasi dengan faktor risiko.a. UsiaUsia merupakan faktor risiko yang dominan pada kanker kolorektal, dengan insidens yang meningkat pada umur >50 tahun (sebanyak 90% kasus). Umur ini dijadikan dasar rasionalitas untuk melakukan skrining pada orang dengan gejala yang asimptomatis. Namun kanker kolorektal dapat terjadi pada seluruh usia, maka jika ada gejala seperti perubahan keadaan usus, perdarahan rektum, melena, anemia tanpa sebab yang jelas, atau penurunan berat badan maka diperlukan pemeriksaan yang lebih mendetail.b. Faktor HerediterKira-kira, sebanyak 20% kanker kolorektum muncul dengan adanya riwayat keluarga yang pernah menderita kanker kolorektal.Pemahaman dan penelitian yang lebih luas terhadap pemeriksaan genetik dapat berkontribusi untuk diagnosis dini.Karena pertimbangan medikolegal dan etika yang terlibat dengan pemeriksaan ini, seluruh pasien harus dilakukan konseling genetik jika memang ada suspek keluarga yang dulunya terkena kanker kolorektal.

c. Faktor Diet dan LingkunganObservasi kanker kolorektal karsinoma lebih sering muncul pada populasi dengan faktor diet lemak hewan yang tinggi dan rendahnya intake serat, sehingga terdapat sebuah hipotesis bahwa faktor tersebut berkontribusi untuk menimbulkan kanker. Diet yang tinggi unsaturated fatty acid atau polyunsaturated fatty acid meningkatkan risiko kanker kolorktal, sedangkan diet yang tinggi asam oleat (minyak zaitun, minyak kelapa sawit, dan minyak ikan) tidak meningkatkan risiko. Pada penelitian dengan hewan menunjukkan lemak tersebut bersifat toksik langsung terhadap mukosa kolon sehingga mungkin dapat menyebabkan perubahan maligna.Sebaliknya, diet yang tinggi serat sayur nampaknya bersifat lebih protektif.Intake kalsium, selenium, vitamin A, C, dan E, karotenoid, dan fenol dapat mengurangi kejadian kanker kolorektal. Studi ini menjadi dasar preventif primer untuk mengeradikasi kanker kolorektal dengan cara mengatur diet dan gaya hidup. (Janne PA, 2000 dan Calle EE, 2003).d. Inflammatory Bowel Disease (IBD)Pasien dengan penderita kolitis kronis mempunyai faktor risiko untuk terkena kanker kolorektal (Eaden JA, 2001). Telah ditarik sebuah hipotesis bahwa inflamasi kornis akan membuat perubahan struktur pada mukosa kolon menjadi struktur maligna dan hal ini juga dipengaruhi dengan derajat berat inflamasinya. Pada ulseratif pankolitis, risiko terkena kanker meningkat sebanyak 2% setelah 10 tahun, 8% setelah 20 tahun, dan 18% setelah 30 tahun. Kolitis daerah sebelah sinistra tanpa alasan yang jelas mempunyai risiko yang relatif rendah.Akibatnya, pasien dengan kolitis direkomendasikan agar diperiksa kolonoskopi dengan biopsy mukosa acak 8 tahun setelah terdiagnosis pankolitis dan 12 15 tahun kemudian pada pasien dengan pankolitis sinistra.e. Faktor Risiko LainMerokok dapat meningkatkan risiko terkena adenoma kolon, terutama ketika merokok lebih dari 35 tahun.Pasien dengan uterosigmoidestomi juga mempunyai peningkatan faktor risiko adenoma maupun karsinoma (Woodhouse CR, 2002).Akromegali, dimana terjadi peningkatan growth hormone dan insulin-like growth factor I, juga menambah faktor risiko.

5. Patogenesis 1,3a. Defek GenetikSelama dua dekade terakhir, penelitian ilmiah memfokuskan tentang defek genetik dan abnormalitas molekular yang berhubungan dengan progresi dan perkembangan adenoma dan karsinoma kolorektal.Mutasi dapat menyebabkan aktivasi onkogen (K-ras) dan/atau aktivasi tumor-suppressor genes [APC, DCC (deleted in colorectal carcinoma), p53].Karsinoma kolorektal diperkirakan berkembang dari polip adenoma dengan akumulasi mutasi-mutasi ini (gambar 4).

Gambar 4.Sekuens adenoma-karsinoma pada kanker kolorektal. (Sumber: Ivanovich JL, Read TE, Ciske DJ, et al: A practical approach to familial and hereditary colorectal cancer. Am J Med 107:68-77, 1999).Defek pada gen Adenomatous Polyposis Coli (APC) pertama kali ditemukan pada pasien dengan Familial Adenomatous Polyposis (FAP). Dengan menyelidiki keluarganya, karakteristik mutasi pada gen APC dapat diidentifikasi. APC gen terdeteksi pada 80% penderita kanker kolorektal. Mutasi gen ini hanya ditemukan pada adenoma atau karsinoma saja, tetapi tidak pada jaringan disekitarnya. Hal ini menandakan bahwa mutasinya adalah mutasi somatik. Karena APC adalah gen penekan tumor, pada kehilangan kedua alelnya dapat menghilangkan aktifitas penekan tumornya. Mutasi yang terjadi, disebabkan oleh pembentukan kodon stop yang terlalu awal, yang menghasilkan protein APC yang terpotong. Pada FAP, tempat mutasi berkaitan dengan gambaran klinis penyakit. Contohnya, mutasi pada ujung lengan 3 atau 5 menyebabkan pembentukan bentuk FAP yang lemah, sedangkan pusat mutasi pada gen memperparah penyakit.Sehingga, pengetahuan tentang mutasi spesifik pada keluarga dapat digunakan sebagai petunjuk untuk menentukan keputusan klinis.Inaktifasi hanya pada APC tidak mampu menyebabkan karsinoma. Mutasi pada APC akan mencetuskan akumulasi kerusakan-kerusakan genetik yang akhirnya menyebabkan keganasan lewat jalur loss of heterozygosity (LOH). Mutasi tambahan pada jalur ini termasuk aktivasi K-ras onkogen, dan hilangnya tumor-suppressor gene DCC dan p53.K-ras diklasifikasikan sebagai proto-onkogen karena mutasi hanya pada satu alel saja dapat merusak seluruh siklus sel. Gen K-ras merupakan produk protein G yang ikut dalam transduksi sinyal intrasel. Ketika K-ras yang aktif berikatan dengan guanosin triphosphate (GTP); terjadi hidrolisis GTP menjadi guanine diphosphate (GDP) sehingga menonaktifkan protein G. Mutasi pada K-ras akan menyebabkan ketidakmampuan untuk menghidrolisis GTP, sehingga protein G akan terus tetap aktif. Diperkirakan mekanisme inilah yang menyebabkan pembelahan sel yang tidak terkontrol.GenKromosomKelas GenFungsiKeterangan

Adenomatous Polyposis Coli (APC)5qTumor suppressorAdhesi dan komuikasi interselulerMutasi pada FAP, Gardners dan Turcots syndrome.

Deleted in Colorectal Carcinoma (DCC)18qOnkogenInteraksi dan adhesi selPertumbuhan tumor, invasi, dan metastasis

P5317pTumor suppressorTranskripsi faktor untuk gen yang mencegah pertumbuhan tumor>50% kanker kolon mempunyai mutasi p53

K-ras12pOnkogenTransduksi signal50% kanker kolon mempunyai aktivitas K-ras

hMSH2, hMLH1, hPMS1, hPMS22pMismatch repairMemperbaiki kesalahan replikasi DNAHNPCC

Gen-gen yang Terlibat dalam Kanker Kolorektal.(Sumber: Allen Jl. Molecular Biology of colorectal cancer: a clinicians view. Perspect Colon Rectal Surg 1995;8:181-202)

DCC merupakan tumor-suppressor gene dan jika kehilangan kedua alelnya akan mernyebabkan degenerasi maligna. Peran produk gen DCC berhubungan dengan adhesi sel dan interaksi sel dan matriks, yang mungkin penting untuk mencegah pertumbuhan tumor, invasi, dan metastasis (Jeffrey A., 2000). Fungsi utamanya nampaknya terletak pada system saraf sentral, yang berfungsi dalam migrasi dan diferensiasi akson.Observasi tersebut menimbulkan hipotesis bahwa DCC mungkin terlibat dalam adhesi dan diferensiasi kanker kolorektal, namun teori ini masih belum di buktikan (53).Mutasi pada DCC terlihat pada 70% kasus dan mungkin bisa berdampak negatif pada prognosis.Tumor-suppressor gene p53 berhubungan dengan beberapa keganasan.Protein p53 nampaknya menjadi fakor determinan yang paling penting dalam tomorigenesisi kolorektal. Kebanyakan gen yang teraktifasi oleh P53 dimungkinkan dapat mencegah pertumbuhan. Sehingga, inaktivasi P53 akan menimbulkan pertumbuhan sel yang tidak terkontrol. Mutasi pada P53 dapat ditemukan pada setengah kanker manusia, membuat gen ini menjadi jalur pusat biokimia dalam keganasan manusia.

Jalur LOH sampai ke perkembangan kanker kolorektal.(Sumber: Allen Jl. Molecular Biology of colorectal cancer: a clinicians view. Perspect Colon Rectal Surg 1995;8:181-202)b. Jalur GenetikDua jalur utama inisiasi dan progresi tumor dapat dijelaskan menjadi jalur Lost of Heterozygosity (LOH) dan replication error (RER). Jalur LOH dicirikan dengan delesi kromosom dan aneuploiditas tumor dan sedikitnya ada tujuh buah gen yang terlibat dalam jalur LOH ini. Delapan puluh persen karsinoma muncul dari mutasi pada jalur LOH. Sisanya yang 20% muncul dari jalur RER, yang dicirikan dengan kesalahan dalam perbaikan mismatch (kesalahan pasangan) pada replikasi DNA. Beberapa gen telah terdeteksi dalam kesalahan perbaikan DNA RER, yaitu hMSH2, hMLH1, hPMS1, hPMS2, dan hMSH6/GTBP. Mutasi hanya pada salah satu gen ini, cukup untuk membuat mutasi sel, yang mungkin dapat timbul pada proto-onkogen atau tumor suppressor gen. Mismatch ini membuat terus meningkatnya kesalahan eplikasi, sehingga terjadi instabilitas mikrosatelit (pertumbuhan sel kanker ditempat lain yang berdekatan) dan malfungsi gen. Jika telah terbentuk mikrosatelit yang tidakstabil, maka akan mudahnya terjadi mikrometastasis di tempat lain akibat struktur sel-sel mikrosatelit yang mudah lepas.

Jalur RER sampai ke perkembangan kanker kolorektal.(Sumber: Allen Jl. Molecular Biology of colorectal cancer: a clinicians view. Perspect Colon Rectal Surg 1995;8:181-202)

Faktor-faktor molekular yang berhubungan dengan perkembangan keganasan kolorektal.Faktor Genetik muncul pada saat lahir yang menginisiasi karsinogenesis atau dapat disebabkan oleh faktor lingkungan yang menyebabkan kerusakan genetik dan karsinogenesis.(Sumber: Allen Jl. Molecular Biology of colorectal cancer: a clinicians view. Perspect Colon Rectal Surg 1995;8:181-202)

6. Manifestasi Klinis 3Presentai timbulnya keganasan kolon dapat dibagi menjadi tiga kategori umum: onset gejala kronis yang asimtomatis, obstruksi intestinal akut, atau perforasi akut. Presentasi yang paling sering timbul adalah onset gejala kronis yang asimtomatis (77 92%), diikuti oleh obstruksi (6 - 16%), dan perforasi dengan peritonitis local atau difus (2 7%).a. GejalaPerdarahan pada anus merupakan gejala yang paling umum pada keganasan kolorektal.Namun, pasien dan dokter lebih cenderung berpikir bahwa perdarahan pada anus diakibatkan oleh hemoroid. Perdarahan dapat terjadi secara samar tau dapat terlihat feses yang berwana hitam, merah marun, ungu hitam, atau merah segar tergantung pada lokasi keganasan. Perdarahan samar dapat mempunyai gejala anemia defisiensi besi dan kelelahan.Perubahan buang air besar merupakan gejala yang paling sering ditemukan pada urutan kedua, dengan pasien yang mengeluh konstipasi atau diare.Konstipasi bisa terjadi pada keganasan yang terletak pada kolon sebelah kiri karena diameter kolon sinsitra lebih kecil dan feses lebih padat ketika mencapai kolon di sebelah kiri daripada di sebelah kanan.Pasien juga mengeluh perubahan yang bertahap pada bentuk feses.Karsinoma pada kolon dextra umumnya tidak ditemukan perubahan buang air besar, namun banyaknya jumlah mukus yang dihasilkan oleh tumor dapat menyebabkan diare, namun jika keganasannya terletak di katup ileosekal dapat menyebabkan obstruksi.Nyeri abdomen juga sering ditemukan sebagaimana pasien mengeluh perubahan buang air besar.Obstruksi pada kolon sinistra dapat menimbulkan gejala nyeri perut, juga nausea dan vomitus, dan mereda dengan gerakan usus.Keganasan pada kolon dextra dapat berupa nyeri perut yang sulit dilokalisasikan. Gejala umum lain yang jarang ditemukan adalah kelelahan, penurunan berat badan, demam, massa pada abdomen, dan gejala-gejala tambahan pada traktus urinarius (frekuensi, penumaturia, dan fekaluria). Jika ditemukan bakteremia dengan Streptococcus bovis berarti sugestif tinggi adanya keganasan kolorektal.b. TandaObsrtruksi intestinal akut merupakan tanda yang ditemukan pada 15% dari 23.500 penderita. Pada pemeriksaan fisik, mungkin agak sulit ditemukan adanya massa pada abdomen karena usus yang terdistensi, baik keganasan primer maupun metastasis. Timpani, asites, dan distensi mungkin bisa ditemukan pada pemeriksaan fisik abdomen.Rectal toucher hanya jarang dilakukan untuk mengetahui adanya obstruksi, namun jarang ditemukan.Keganasan kolorektal harus selalu dicurigai pada pasien dengan keluhan obstruksi kolon.Anamnesis, pemeriksaan fisik, dan radiologi abdomen sederhana dapat menunjang diagnosis. Pemeriksaan tambahan lain untuk konfirmasi diagnosis lain adalah barium enema, endoskopi rigid atau flexible, atau CT-scan abdomen atau pelvis.Perforasi merupakan tanda umum ketiga yang sering ditemukan pada keganasan kolorektal.Perforasi dapat menyebabkan peritonitis lokalis atau difus, dan mampu menimbulkan fistula pada organ terdekat seperti vesika urinaria. Jika perforasi muncul ke proksimal dari obstruksi, dan juga perforasi pada sekum yang terdilatasi proksimal dari karsinoma sigmoid, pasien akan mengeluh peritonitis difus dan sepsis sehingga hal ini menjadi indikasi untuk dilakukannya bedah emergensi.c. StadiumSistem stadium penting untuk memprediksi hasil, memilih terapi yang akan dilakukan, dan perbandingan terapi pada tiap pasien berbeda. Tumor yang dianggap invasif berarti harus menembus muskularis mukosa.Sel maligna yang berada tidak menembus muskularis mukosa tidak dianggap dapat invasif karena tidak adanya linfonodus dan dianggap sebagai carcinoma in situ.Banyak system stadium keganasan kolorektal yang ada, contohnya stadium TNM (tumor/nodus/metastasis) yang diklasifikasikan oleh American College of Surgeons Commission on Cancer.StadiumKedalamanStatus LimfonodusMetastasis Jauh

Stadium 1T1, T2N0M0

Stadium 2T3, T4N0M0

Stadium 3Seluruh TSetiap N (Kecuali N0)M0

Stadium 4Seluruh TSetiap NM1

TXtumor primer, tidak dapat dinilaiT0tidak ada bukti adanya tumor primerTiscarcinoma in situT1tumor menginvasi ke submukosaT2tumor menginvasi muskularis propriaT3tumor menginvasi menembus muskularis propria ke tunika subserosa atau ke perikolika atau ke perirektalT4aperforasi tumor ke peritoneum visceralT4btumor langsung menginvasi langsung struktur lainNXlimfonodus regional tidak dapat dinilaiN0tidak ada limfonodus regional yang terkenaN1mengenai 1-3 limfonodus perirektal atau perikolik N2lebih dari 4 limfonodus perirektal atau perikolik terkenaN3 limfonodus regional beserta pembuluh darah besarMXadanya metastasis jauh tidak dapat dinilaiM0tidak ada metastasis jauhM1metastasis jauhStadium karsinoma kolorektal menurut American Joint Committee on Cancer (AJCC). (Sumber: Greene et al. AJCC Cancer Staging Manual, Sixth Edition (2002) published by Springer Science and Business Media LLC, www.springerlink.com).7. Temuan Laboratorium 3Hitung darah lengkap/Complete Blood Count (CBC) dapat menunjukkan adanya anemia.Tes fungsi hepar dapat menunjukkan hasil yang abnormal jika sudah terjadi metastasis ke hepar. Jika terjadi metastasis ke hepar maka kadar CEA juga akan ikut meningkat, namun jika tidak ada metastasis, kadar CEA juga akan ikut meningkat.8. Imaging Studies 1,3a. KolonoskopiDengan pemeriksaan kolonoskopi, dokter mampu menilai ukuran tumor, namun tidak dengan kedalaman invasi tumor, dan juga lokalisasi kolon.Periksaan kolonoskopi bersifat sangat sensitif untuk mendeteksi bahkan polip yang kecil sekalipun (