LAPORAN KASUS

STASE NEUROLOGI

RUMAH SAKIT ISLAM JAKARTA CEMPAKA PUTIH

“Hernia Nucleus Pulposus”

Pembimbing :

Dr. Darma Imran, Sp. S

Disusun oleh:

Annisah Anggaraini (2011730012)

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN DOKTER

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN KESEHATAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH JAKARTA

2015

1

BAB I

STATUS PASIEN

A. IDENTITAS PASIEN

Nama : Tn. Ermanto

Jenis Kelamin : Laki-laki

Umur : 37 tahun

Status : Menikah

Pekerjaan : Pegawai swasta

Agama : Islam

Alamat : Jl. Binong Permai F 28/17

Tanggal MRS : 26 april 2015

Ruang : Marwah Atas

B. ANAMNESIS

Keluhan Utama : Nyeri pinggang menjalar sampai ke kaki kiri sejak 8 jam yang

lalu SMRS

Riwayat Penyakit Sekarang (Autoanamnesis )

Pasien datang ke RSIJCP pada tanggal 26 april 2015 dengan keluhan nyeri pinggang menjalar sampai ke kaki kiri sejak 8 jam SMRS. Nyeri terkadang seperti kesetrum dan terkadang tidak terasa namun tidak lama. Nyeri terasa nyut-nyutan, dirasakan setiap hari dalam kondisi tidak menentu. Demam, sakit kepala, mual dan muntah disangkal. Kesemutan dan baal pada ekstremitas disangkal.

Riwayat Penyakit Dahulu :

OS 2 bulan yang lalu memiliki riwayat keluhan yang sama namun tidak diobati.

Riwayat Penyakit dalam Keluarga

- Tidak ada yang memiliki riwayat yang sama

- Hipertensi (-)

- Diabetes mellitus (-)

2

Riwayat Pengobatan :

Belum pernah berobat

Riwayat Alergi :

Tidak terdapat alergi obat-obatan dan makanan

C. PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan Umum

Tampak Sakit Sedang

Composmentis

GCS E4M6V5 : 15

Tanda – tanda Vital

Tekanan Darah : 110/70mmHg

Nadi : 80 kali/ menit, regular

Pernapasan : 20 kali/ menit

Suhu : 36.5 °C

Status Generalis :

Kepala dan leher

Kepala : Normochepal

Mata :Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik(-/-),

pupil bulat isokor 2 mm, refleks cahaya (+/+)

Hidung : Sekret (-/-), epistaksis (-/-), deviasi septum (-)

Telinga : Normotia, serumen (-/-), sekret (-/-), darah (-/-).

Mulut : Mukosa bibir basah (+) lidah kotor (-), lidah tremor (-),

faring hiperemis (-), tonsil T1-T1.

Leher : Pembesaran KGB (-), pembesaran kelenjar tiroid (-),

Thoraks

Paru

Inspeksi : Simetris, retraksi dinding dada (-/-)

3

Palpasi : Vokal fremitus kiri = kanan

Perkusi : Sonor pada kedua lapang paru

Auskultasi : Vesikuler (+/+), rhonki (-/-), wheezing (-/-)

Jantung

Inspeksi : Iktus kordis tidak terlihat pada ICS 5 midclavikula sinistra

Palpasi : Iktus kordis teraba pada ICS 5 midclavikula sinistra

Perkusi : Konfigurasi jantung dalam batas normal

Auskultasi : BJ I-II murni reguler, murmur (-), gallop(-)

Abdomen

Inspeksi : Simetris

Auskultasi : Bising usus normal

Perkusi : Timpani pada seluruh abdomen, asites (-)

Palpasi : Nyeri tekan (-), nyeri epigastrium (-),

Hepar dan lien tidak teraba

Ekstremitas

Atas : Akral hangat, RCT < 2 detik, edema (-/-), sianosis (-/-)

Bawah : Akral hangat, RCT < 2 detik, edema (-/-),sianosis (-/-)

Status Neurologis :

Tanda Rangsang Meningeal

Kaku Kuduk : -

Laseque’s Sign : < 70º nyeri (+) / > 70o

Kernign’s Sign : >135 / >135

Brudzinski I : -

Brudzinski II : -/-

4

Saraf Otak

N. I : Nervus Olfaktorius

Fungsi PenghiduDextra Sinistra

Normosmia Normosmia

N. II : Nervus Optikus

Dextra Sinistra

Visus Baik Baik

Lapang Pandang Normal Normal

Funduskopi Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Akomodasi Baik Baik

N. III, IV, VI

Dextra Sinistra

Ptosis - -

Ukuran Pupil Bulat, isokor ɸ ODS 2 mm

Refleks cahaya direk + +

Refleks cahaya indirek + +

Diplopia - -

Gerak bola mata Normal Normal

5

N. V : Nervus Trigeminus

Motorik

Membuka mulut Simetris, tidak terdapat deviasi rahang

Kekuatan menggigit Kekuatan sama antara rahang kanan

dan kiri

Sensibilitas (sensasi raba dengan sentuhan kapas)

Ramus oftalmik Normal, simetris pada kedua sisi

Ramus maksilaris Normal, simetris pada kedua sisi

Ramus mandibularis Normal, simetris pada kedua sisi

Refleks

Refleks kornea +/+

Refleks bersin Tidak dilakukan

Jaw refleks -

N. VII : Nervus Fasialis

Motorik : Pasif

Lipatan dahi Terdapat pada kedua sisi wajah

Lipatan nasolabialis Simetris pada kedua sisi wajah

Motorik : Aktif

Gerakan menutup mata Kedua kelopak mata tertutup rapat

Mengangkat alis Kedua alis dapat diangkat

Menyeringai Simetris pada kedua sisi wajah

Menggelembungkan pipi Dapat dilakukan oleh OS

6

Sensoris : pengecapan 2/3 anterior lidah

Rasa manis Tidak dilakukan

Rasa asin Tidak dilakukan

Rasa asam Tidak dilakukan

N. VIII : Nervus Vestibulokoklearis

Fungsi Pendengaran

Tes Schwabach Tidak dilakukan

Tes Rinne Tidak dilakukan

Tes Weber Tidak dilakukan

Keseimbangan Tidak dilakukan

N. IX : Nervus Glosofaringeus

Pengecapan 1/3 posterior lidah Tidak dilakukan

N. X : Nervus Vagus

Uvula Uvula ditengah, letak simetris

Refleks Muntah +

7

Refleks Menelan +

Suara Normal

N. XI : Nervus Asesorius

M. Sternokleidomastoideus Baik

M. Trapezius Baik

N. XII : Nervus Hipoglosus

Sikap lidah Lidah ditengah (tidak ada deviasi)

Fasikulasi -/-

Tremor -/-

Atrophy -/-

Pemeriksaan Motorik

D S

Kekuatan otot : 5555 5555

5555 5555

Tonus : Baik

Atrofi : Tidak Ada

Pemeriksaan Sensorik : Normal

Refleks Fisiologis

Refleks biseps : ++/++

8

Refleks triceps : ++/++

Refleks patella : ++/++

Refleks achilles : ++/++

Refleks Patologis

Babisnski : -/-

Chaddock : -/-

Oppenheim : -/-

Gordon : -/-

Schaefer : -/-

Gonda : -/-

Keseimbangan dan koordinasi

Romberg sign : tidak dilakukan

Jari ke jari : baik

D. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Hematologi Rutin 26 /4/15

Hasil Nilai rujukan Satuan

Hemoglobin 12,4 13.2-17.3 g/dL

Leukosit 3,82 3.8-10.0 Ribu/µL

Hematokrit 37 40-52 %

Trombosit 150 150-440 Ribu/ µL

Eritrosit 4,44 4.40-5.90 10^6/ µL

MCV / VER 83 80-100 fL

MCH / HER 28 26-34 Pg

MCHC / KHER 34 32-36 g/dL

Elektrolit 26/4/2015

9

Hasil Nilai rujukan Satuan

Natrium 136 135 -147 mEq/L

Kalium 4,0 3.50-5.0 mEq/L

Clorida (Cl) 95 94-111 mEq/L

CT SCAN

Kesan : - Compressie vertebrae L1 dan L2 dengan penyempitan (spondilitis L1 dan L2)

E. DIAGNOSIS

Diagnosis KerjaKlinis : Ischialgia sinistraTopis : Kompresi radiks sinistra vertebra L1- L2Etiologi : Pekerjaan

F. TATA LAKSANA

Non-farmakologis:

Konservatif

• Bed rest total selama 1-6 minggu dengan posisi semi fowler (kepala elevasi dan lutut

flexi);

• Tidur dengan alas kasur keras dan datar, dapat dilandasi dengan papan

Fisioterapi bila nyeri telah hilang, terapi fisik yang meliputi terapi panas (sinar infra

merah,diatermi), traksi pelvis (manual, intermiten) serta terapi okupasi

Mobilisasi: pada permulaan dilakukan dengan bantuan korset

lumbal untuk mencapai kurve fisiologis tulang belakang.

Farmakologis:

Methycobal 250 amp 1x1

Remopain 3x1

10

Myonal 2x1

Strocain 3x1

G. Prognosa

Quo ad vitam : Dubia ad Bonam

Quo ad functionam : Dubia ad Bonam

11

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 ANATOMI VERTEBRA

Tulang punggung atau vertebra adalah tulang tak beraturan yang

membentuk punggung yang mudah digerakkan. Terdapat 33

tulang punggung pada manusia yang dibagi menjadi 8 tulang

cervical (leher), 12 tulang thorax (thoraks atau dada), 5 tulang

lumbal, 5 tulang bergabung membentuk bagian sacral, dan 4

tulang membentuk tulang ekor (coccyx).

Tulang vertebrae merupakan struktur kompleks yang secara garis besar terbagi atas 2

bagian. Bagian anterior tersusun atas korpus vertebra, diskus intervertebralis (sebagai

artikulasi), dan ditopang oleh ligamentum longitudinale anterior dan posterior. Sedangkan

bagian posterior tersusun atas pedikel, lamina, kanalis vertebralis, serta prosesus

tranversus dan spinosus yang menjadi tempat otot penyokong dan pelindung kolumna

12

vertebrale. Bagian posterior vertebrae antara satu dan lain dihubungkan dengan sendi

apofisial (fascet joint).

Tulang vertebrae ini dihubungkan satu sama lainnya oleh ligamentum dan tulang

rawan. Bagian anterior columna vertebralis terdiri dari corpus vertebrae yang

dihubungkan satu sama lain oleh diskus fibrokartilago yang disebut discus invertebralis

dan diperkuat oleh ligamentum longitudinalis anterior dan ligamentum longitudinalis

posterior.

Diskus invertebralis menyusun seperempat panjang columna vertebralis. Diskus ini

paling tebal di daerah cervical dan lumbal, tempat dimana banyak terjadi gerakan

columna vertebralis, dan berfungsi sebagai sendi dan shock absorber agar kolumna

vertebralis tidak cedera bila terjadi trauma.

Gambar. Ligamen-ligamen yang terdapat pada vertebre

Diskus intervertebralis terdiri dari dua bagian utama yaitu:

1. Anulus fibrosus, terbagi menjadi 3 lapis:

· Lapisan terluar terdiri dari lamella fibro kolagen yang berjalan menyilang konsentris

mengelilingi nucleus pulposus sehingga bentuknya seakan-akan menyerupai gulungan per

(coiled spring)

· Lapisan dalam terdiri dari jaringan fibro kartilagenus

· Daerah transisi.

13

Mulai daerah lumbal 1 ligamentum longitudinal posterior makin mengecil sehingga pada

ruang intervertebra L5-S1 tinggal separuh dari lebar semula sehingga mengakibatkan

mudah terjadinya kelainan didaerah ini.

2. Nucleus Pulposus

Nukleus Pulposus adalah suatu gel yang viskus terdiri dari proteoglycan (hyaluronic

long chain) mengandung kadar air yang tinggi (80%) dan mempunyai sifat sangat

higroskopis. Nucleus pulposus berfungsi sebagai bantalan dan berperan menahan

tekanan/beban. Kemampuan menahan air dari nucleus pulposus berkurang secara

progresif dengan bertambahnya usia. Mulai usia 20 tahun terjadi perubahan degenerasi

yang ditandai dengan penurunan vaskularisasi kedalam diskus disertai berkurangnya

kadar air dalam nucleus sehingga diskus mengkerut dan menjadi kurang elastic.

Diskus intervertebralis, baik anulus fibrosus maupun nukleus pulposusnya adalah

bangunan yang tidak peka nyeri. Bagian yang merupakan bagian peka nyeri adalah:

Lig. Longitudinale anterior

Lig. Longitudinale posterior

Corpus vertebra dan periosteumnya

Articulatio zygoapophyseal

Lig. Supraspinosum

Fasia dan otot

Dengan bertambahnya usia, kadar air nukleus pulposus menurun dan diganti oleh

fibrokartilago. Sehingga pada usia lanjut, diskus ini tipis dan kurang lentur, dan sukar

dibedakan dari anulus. Ligamen longitudinalis posterior di bagian L5-S1 sangat lemah,

sehingga HNP sering terjadi di bagian postero lateral.

14

2.2 Hernia Nukleus Pulposus

DEFINISI

Hernia nukleus pulposus adalah suatu kondisi dimana menonjolnya sebagian atau seluruh

bagian dari sentral nukleus pulposus kedalam kanalis vertebralis akibat degenerasi dari

anulus fibrosus korpus intervertebralis, yang menyebabkan sakit punggung dan kaki akibat

iritasi akar saraf tersebut. Nama lainnya yaitu: Lumbar radiculopathy, radiculopathy cervical,

herniated intervertebral disk, intervertebral prolapsed disk, slipped disk, kerusakan saraf.

ETIOLOGI

Faktor-faktor yang menyebabkan timbulnya HNP adalah aliran darah ke diskus

berkurang, beban berat, dan ligamentum longitudinalis posterior menyempit. Jika beban pada

diskus bertambah, annulus fibrosus tidak lagi kuat untuk menahan nukleus pulposus dari

keluar ke kanalis vertebralis yang akhirnya menekan radiks sehingga timbul rasa nyeri.

PATOFISIOLOGI

Faktor-faktor yang menyebabkan timbulnya HNP akan menyebabkan beban pada discus

bertambah, annulus fibrosus tidak kuat menahan nucleus pulposus (gel) akan keluar, akan

timbul rasa nyeri oleh karena gel yang berada dicanalis vertebralis menekan radiks.

Reseptor nosiseptif (nyeri) yang terangsang oleh berbagai stimulus lokal (mekanis,

termal, kimiawi). Stimulus ini akan direspon dengan pengeluaran berbagai mediator inflamasi

yang akan menimbulkan persepsinyeri. Mekanisme nyeri merupakan proteksi yang bertujuan

untuk mencegah pergerakan sehingga proses penyembuhan dimungkinkan. Salah satu bentuk

proteksi adalah spasme otot, yang selanjutnya dapat menimbulkan iskemia.

15

Nyeri yang timbul dapat berupa nyeri inflamasi pada jaringan dengan terlibatnya

berbagai mediator inflamasi; atau nyeri neuropatik yang diakibatkan lesi primer pada sistem

saraf.

Iritasi neuropatik pada serabut saraf dapat menyebabkan 2 kemungkinan.Pertama,

penekanan hanya terjadi pada selaput pembungkus saraf yang kaya nosiseptor dari nervi

nevorum yang menimbulkan nyeri inflamasi.Nyeri dirasakan sepanjang serabut saraf dan

bertambah dengan peregangan serabut saraf misalnya karena pergerakan. Kemungkinan

kedua, penekanan mengenai serabut saraf. Pada kondisi ini terjadi perubahan biomolekuler di

mana terjadi akumulasi saluran ion Na dan ion lainnya. Penumpukan ini menyebabkan

timbulnya mechano-hot spot yang sangat peka terhadap rangsang mekanikal dan termal. Hal

ini merupakan dasar pemeriksaan Laseque.

16

Menurut gradasinya, herniasi dari nukleus pulposus dibagi atas:

1. Protruded intervertebral disc, nukleus terlihat menonjol ke satu arah tanpa

kerusakan annulus fibrosus.

2. Prolapsed intervertebral disc, nukleus berpindah tetapi masih didalam lingkaran

annulus fibrosus.

3. Extruded intervertebral disc, nukleus keluar dari annulus fibrosus dan berada

dibawah ligamentum longitudinal posterior.

4. Sequestrated intervertebral disc, nukleus telah menembus ligamentum

longitudinal posterior.

17

Sebagian besar HNP terjadi pada L4-L5 dan L5-S1 karena:

1. Daerah lumbal, khususnya daerah L5-S1 mempunyai tugas yang berat, yaitu

menyangga berat badan. Diperkirakan 75% berat badan disangga oleh sendi L5-S1.

2. Mobilitas daerah lumbal terutama untuk gerak fleksi dan ekstensi sangat tinggi.

Diperkirakan hampir 57% aktivitas fleksi dan ekstensi tubuh dilakukan pada sendi

L5-S1.

3. Daerah lumbal terutama L5-S1 merupakan daerah rawan karena ligamentum

longitudinal posterior hanya separuh menutupi permukaan posterior diskus. Arah

herniasi yang paling sering adalah postero lateral.

KLASIFIKASI

1. Hernia Lumbosacralis

Penyebab terjadinya lumbal menonjol keluar, bisanya oleh kejadian luka posisi fleksi, tapi

perbandingan yang sesungguhnya pada pasien non trauma adalah kejadian yang berulang.

Bersin, gerakan tiba-tiba, biasa dapat menyebabkan nucleus pulposus prolaps, mendorong

ujungnya/jumbainya dan melemahkan anulus posterior. Pada kasus berat penyakit sendi,

nucleus menonjol keluar sampai anulus dan melintang sebagai potongan bebas pada canalis

vertebralis. Lebih sering, fragmen dari nucleus pulposus menonjol sampai pada celah anulus,

biasanya pada satu sisi atau lainnya (kadang-kadang ditengah), dimana mereka mengenai

menimpa sebuah serabut atau beberapa serabut syaraf.

2. Hernia Servikalis

Keluhan utama nyeri radikuler pleksus servikobrakhialis. Penggerakan kolumma vertebralis

servikal menjadi terbatas, sedang kurvatural yang normal menghilang. Otot-otot leher spastik,

kaku kuduk, refleks biseps yang menurun atau menghilang Hernia ini melibatkan sendi antara

tulang belakang dari C5 dan C6 dan diikuti C4 dan C5 atau C6 dan C7. Hernia ini menonjol

keluar posterolateral mengakibatkan tekanan pada pangkal syaraf. Hal ini menghasilkan nyeri

radikal yang mana selalu diawali gejala-gejala dan mengacu pada kerusakan kulit.

18

3. Hernia Thorakalis

Hernia ini jarang terjadi dan selalu berada digaris tengah hernia. Gejala-gejalannya terdiri

dari nyeri radikal pada tingkat lesi yang parastesis. Hernia dapat menyebabkan melemahnya

anggota tubuh bagian bawah, membuat kejang paraparese kadang-kadang serangannya

mendadak dengan paraparese.

Penonjolan pada sendi intervertebral thorakal masih jarang terjadi (menurut love dan schorm

0,5 % dari semua operasi menunjukkan penonjolan sendi). Pada empat thorakal paling bawah

atau tempat yang paling sering mengalami trauma jatuh dengan posisi tumit atau bokong

adalah faktor penyebab yang paling utama.

FAKTOR RESIKO

Ada beberapa faktor yang berpotensi menyebabkan HNP, dibagi menjadi faktor

resiko yang dapat dirubah (modifiable) dan tidak dapat dirubah (unmodifiable).

Faktor resiko yang tidak dapat dirubah

1. Umur: makin bertambah umur resiko makin tinggi. Pertambahan usia menyebabkan

terjadi perubahan degeneratif yang berpengaruh pada penurunan kemampuan

menahan air yang dimiliki nukleus pulposus, proteoglikan rusak, komponen mekanik

memburuk yang akhirnya melampaui tekanan maksimal dalam diskus sehingga

mengakibatkan penonjolan annulus.

2. Jenis kelamin: laki-laki lebih banyak dari wanita

3. Riwayat cedera punggung atau HNP sebelumnya.

Faktor resiko yang dapat dirubah

1. Pekerjaan dan aktivitas: duduk yang terlalu lama, mengangkat atau menarik barang-

barang berat, sering membungkuk atau gerakan memutar pada punggung, latihan fisik

yang berat, paparan pada vibrasi yang konstan seperti supir.

2. Olahraga yang tidak teratur, mulai latihan setelah lama tidak berlatih, latihan yang

berat dalam jangka waktu yang lama.

3. Merokok. Nikotin dan racun-racun lain dapat mengganggu kemampuan diskus untuk

menyerap nutrien yang diperlukan dari dalam darah.

19

4. Berat badan berlebihan, terutama beban ekstra di daerah perut dapat menyebabkan

strain pada punggung bawah.

5. Batuk lama dan berulang

DIAGNOSIS

I. Anamnesis

Adanya nyeri di pinggang bagian bawah yang menjalar ke bawah (mulai dari bokong,

paha bagian belakang, dan tungkai bawah bagian atas). Sifat nyeri disebabkan oleh HNP

adalah:

1. Nyeri mulai dari bokong, menjalar ke bagian belakang lutut, kemudian ke

tungkai bawah. (sifat nyeri radikuler).

2. Nyeri semakin hebat bila penderita mengejan, batuk, mengangkat barang

berat.

3. Nyeri bertambah bila ditekan antara daerah disebelah L5 – S1 (garis antara

dua krista iliaka).

4. Nyeri spontan

Sifat nyeri adalah khas, yaitu dari posisi berbaring ke duduk nyeri bertambah hebat.

Sedangkan bila berbaring nyeri berkurang atau hilang.

20

II. Pemeriksaan fisis

Pada posisi berdiri tampak adanya skoliosis.

Pada posisi terlentang dapat dilakukan tes provokasi sbb:

1. Tes untuk meregangkan saraf iskhiadikus.

a. Tes Laseque (straight leg raising = SLR)

Dilakukan fleksi tungkai yang sakit dalam posisi lutut ekstensi. Tes

normal bila tungkai dapat difleksikan hingga 80-90 derajat. Tes positif

bila timbul rasa nyeri di sepanjang perjalanan saraf iskhiadikus sebelum

tungkai mencapai kecuraman 70derajat. Tes ini terutama meregangkan

saraf spinal L5 dan S1, sedangkan yang lain kurang diregangkan.

21

Beberapa variasi dari tes ini adalah dorsofleksi kaki yang akan

menyebabkan nyeri bertambah (Bragard’s sign) atau dorsofleksi ibu jari

kaki (Sicard’s sign).

b. Tes Laseque menyilang / crossed straight leg raising test (Tes O’Conell).

Tes ini sama dengan tes Laseque tetapi yang diangkat tungkai yang sehat.

Tes positif bila timbul nyeri radikuler pada tungkai yang sehat (biasanya

perlu sudut yang lebih besar untuk menimbulkan nyeri radikuler dari

tungkai yang sakit).

2. Tes untuk menaikkan tekanan intratekal.

a. Tes Naffziger

Dengan menekan kedua vena jugularis selama 2 menit atau dengan

melakukan kompresi dengan ikatan sfigmomanometer selama 10 menit

tekanan sebesar 40mmHg sampai pasien merasakan penuh di kepala.

Dengan penekanan tersebut mengakibatkan tekanan intrakranial

meningkat yang akan diteruskan ke ruang intratekal sehingga akan

memprovokasi nyeri radikuler bila ada HNP.

b. Tes Valsava

Dalam berbaring atau duduk, pasien disuruh mengejan. Nyeri timbul

ditempat lesi yang menekan radiks spinalis daerah lumbal.

III. Pemeriksaan Penunjang

A. Pemeriksaan radiologis

a. Foto polos vertebrae

Sebaiknya dilakukan dari 3 sudut pandang yaitu AP, lateral dan oblique. Informasi

yang diperoleh dari pemeriksaan ini adalah:

Adanya penyempitan ruang intervertebralis dapat mengindikasikan adanya

HNP.

Pada HNP dapat juga dilihat skoliosis vertebra kesisi yang sehat dan

berkurangnya lordosis lumbalis

22

Dapat menyingkirkan kemungkinan kelainan patologis lainnya seperti proses

metastasis, fraktur kompresi.

b. Mielografi

Mielografi adalah suatu pemeriksaan radiologis dengan tujuan melihat struktur

kanalis spinalis dengan memakai kontras. Bahan kontras dibagi atas kontras negatif

yaitu udara dimana sekarang sudah tidak dipakai lagi dan kontras positif yang larut

dalam air (misal: Dimer-X, Amipaque, Conray 280). Adapun prosedur mielografi

adalah sbb:

Mielografi asendens:

Zat kontras disuntikkan kedalam ruang subarachnoid melalui pungsi lumbal. Pada

fluroskopi kolom zat kontras tampak jelas karena tidak tembus oleh sinar rontgen,

sehingga terlihat radiopak. Dengan merendahkan ujung rostral kolumna vertebralis,

maka kolom zat kontras akan bergerak ke rostral. Apabila ruang subarachnoid

tersumbat oleh karena proses desak ruang ekstradural atau intradural-ekstrameduler

menindih medulla spinalis, maka kolom zat kontras terhalang (berhenti).

Mielografi desendens:

Zat kontras dimasukkan kedalam sisterna serebromedularis melalui pungsi oksipital.

Dengan fluoroskopi kolom zat kontras diikuti pengalirannya kearah kaudal bila ujung

kaudal kolumna vertebralis direndahkan. Blok yang diperlihatkan berarti batas atas

proses desak ruang yang menghasilkan sindrom kompresi medula spinalis. Zat

kontras yang ditindihi oleh masa secara langsung atau tak langsung memperlihatkan

bentuk yang khas sesuai sifat kompresi tersebut. Konfigurasi defek kontras

memberikan informasi mengenai lokasi proses desak ruang yang menindihi medula

spinalis. Foto-foto yang diambil dalam posisi: prone dengan sinar AP, lateral, oblik

(kalau perlu), prone dengan sinar horizontal (kalau perlu).

Gambaran khas pada HNP adalah terlihat adanya indentasi pada kolom zat kontras di

diskus yang mengalami herniasi. HNP yang besar dapat menyebabkan blokade total

kanalis spinalis sehingga sering dicurigai sebagai tumor. Kelainan yang ditemukan

pada mielografi yaitu HNP, tumor ekstra dan intradural, kelainan kongenital serta

arakhnoiditis.

23

B. Pemeriksaan laboratorium

Kadar kalsium, fosfat, alkali dan acid phosphatase serta glukosa darah perlu

diperiksa karena beberapa penyakit seperti penyakit tulang metabolik, tumor

metastasis pada vertebra dan mononeuritis diabetika dapat menimbulkan gejala

menyerupai gejala HNP.

PENATALAKSANAAN

a. Terapi Konservatif

Tujuan terapi konservatif adalah mengurangi iritasi saraf, memperbaiki kondisi fisik pasien

dan melindungi dan meningkatkan fungsi tulang punggung secara keseluruhan. 90% pasien

akan membaik dalam waktu 6 minggu, hanya sisanya yang membutuhkan pembedahan.

Terapi konservatif untuk HNP meliputi:

- Tirah baring

Tujuan tirah baring untuk mengurangi nyeri mekanik dan tekanan intradiskal, lama

yang dianjurkan adalah 2-4 hari. Tirah baring terlalu lama akan menyebabkan otot melemah.

Pasien dilatih secara bertahap untuk kembali ke aktivitas biasa.

Posisi tirah baring yang dianjurkan adalah dengan menyandarkan punggung, lutut dan

punggung bawah pada posisi sedikit fleksi. Fleksi ringan dari vertebra lumbosakral akan

memisahkan permukaan sendi dan memisahkan aproksimasi jaringan yang meradang.

Medikamentosa

· NSAID (ibuprofen, naproxen, diklofenak)

· Kortikosteroid oral: pemakaian masih menjadi kontroversi namun dapat dipertimbangkan

pada kasus HNP berat untuk mengurangi inflamasi

- Muscle relaxan

24

3. Terapi fisik

4. Traksi pelvis

Menurut panel penelitian di Amerika dan Inggris traksi pelvis tidak terbukti bermanfaat.

Penelitian yang membandingkan tirah baring, korset dan traksi dengan tirah baring dan korset

saja tidak menunjukkan perbedaan dalam kecepatan penyembuhan.

5. Diatermi/kompres panas/dingin

Tujuannya adalah mengatasi nyeri dengan mengatasi inflamasi dan spasme otot. Pada

keadaan akut biasanya dapat digunakan kompres dingin, termasuk bila terdapat edema. Untuk

nyeri kronik dapat digunakan kompres panas maupun dingin.

6. Korset lumbal

Korset lumbal tidak bermanfaat pada NPB akut namun dapat digunakan untuk mencegah

timbulnya eksaserbasi akut atau nyeri pada NPB kronis. Sebagai penyangga korset dapat

mengurangi beban pada diskus serta dapat mengurangi spasme.

7. Latihan

Direkomendasikan melakukan latihan dengan stres minimal pada punggung seperti jalan

kaki, naik sepeda atau berenang. Latihan lain berupa kelenturan dan penguatan. Latihan

bertujuan untuk memelihara fleksibilitas fisiologik, kekuatan otot, mobilitas sendi dan

jaringan lunak. Dengan latihan dapat terjadi pemanjangan otot, ligamen dan tendon sehingga

aliran darah semakin meningkat.

8. Latihan kelenturan

Punggung yang kaku berarti kurang fleksibel akibatnya vertebra lumbosakral tidak

sepenuhnya lentur. Keterbatasan ini dapat dirasakan sebagai keluhan “kencang”. Latihan

untuk kelenturan punggung adalah dengan membuat posisi meringkuk seperti bayi dari posisi

terlentang. Tungkai digunakan sebagai tumpuan tarikan. Untuk menghasilkan posisi knee-

chest, panggul diangkat dari lantai sehingga punggung teregang, dilakukan fleksi bertahap

25

punggung bawah bersamaan dengan fleksi leher dan membawa dagu ke dada. Dengan

gerakan ini sendi akan mencapai rentang maksimumnya. Latihan ini dilakukan sebanyak 3

kali gerakan, 2 kali sehari.

9. Latihan penguatan

· Latihan pergelangan kaki: Gerakkan pergelangan kaki ke depan dan belakang dari posisi

berbaring.

· Latihan menggerakkan tumit: Dari posisi berbaring lutut ditekuk dan kembali diluruskan

dengan tumit tetap menempel pada lantai (menggeser tumit).

· Latihan mengangkat panggul: Pasien dalam posisi telentang, dengan lutut dan punggung

fleksi, kaki bertumpu di lantai. Kemudian punggung ditekankan pada lantai dan panggul

diangkat pelan-pelan dari lantai, dibantu dengan tangan yang bertumpu pada lantai. Latihan

ini untuk meningkatkan lordosis vertebra lumbal.

· Latihan berdiri: Berdiri membelakangi dinding dengan jarak 10-20 cm, kemudian punggung

menekan dinding dan panggul direnggangkan dari dinding sehingga punggung menekan

dinding. Latihan ini untuk memperkuat muskulus kuadriseps.

· Latihan peregangan otot hamstring: Peregangan otot hamstring penting karena otot

hamstring yang kencang menyebabkan beban pada vertebra lumbosakral termasuk pada

anulus diskus posterior, ligamen dan otot erector spinae. Latihan dilakukan dari posisi duduk,

kaki lurus ke depan dan badan dibungkukkan untuk berusaha menyentuh ujung kaki. Latihan

ini dapat dilakukan dengan berdiri.

· Latihan berjinjit: Latihan dilakukan dengan berdiri dengan seimbang pada 2 kaki, kemudian

berjinjit (mengangkat tumit) dan kembali seperti semula. Gerakan ini dilakukan 10 kali.

· Latihan mengangkat kaki: Latihan dilakukan dengan menekuk satu lutut, meluruskan kaki

yang lain dan mengangkatnya dalam posisi lurus 10-20 cm dan tahan selama 1-5 detik.

Turunkan kaki secara perlahan. Latihan ini diulang 10 kali.

Proper body mechanics: Pasien perlu mendapat pengetahuan mengenai sikap tubuh yang baik

untuk mencegah terjadinya cedera maupun nyeri.

26

Beberapa prinsip dalam menjaga posisi punggung adalah sebagai berikut:

Dalam posisi duduk dan berdiri, otot perut ditegangkan, punggung tegak dan lurus. Hal ini

akan menjaga kelurusan tulang punggung.

Ketika akan turun dari tempat tidur posisi punggung didekatkan ke pinggir tempat tidur.

Gunakan tangan dan lengan untuk mengangkat panggul dan berubah ke posisi duduk. Pada

saat akan berdiri tumpukan tangan pada paha untuk membantu posisi berdiri.

Pada posisi tidur gunakan tangan untuk membantu mengangkat dan menggeser posisi

panggul.

Saat duduk, lengan membantu menyangga badan. Saat akan berdiri badan diangkat dengan

bantuan tangan sebagai tumpuan.

Saat mengangkat sesuatu dari lantai, posisi lutut ditekuk seperti hendak jongkok, punggung

tetap dalam keadaan lurus dengan mengencangkan otot perut. Dengan punggung lurus, beban

diangkat dengan cara meluruskan kaki. Beban yang diangkat dengan tangan diletakkan

sedekat mungkin dengan dada.

Jika hendak berubah posisi, jangan memutar badan. Kepala, punggung dan kaki harus

berubah posisi secara bersamaan.

Hindari gerakan yang memutar vertebra. Bila perlu, ganti wc jongkok dengan wc duduk

sehingga memudahkan gerakan dan tidak membebani punggung saat bangkit.

Dengan melakukan latihan setiap hari, atau setidaknya 3-4 kali/minggu secara teratur maka

diperkirakan dalam 6-8 minggu kekuatan akan membaik sebanyak 20-40%.

b. Terapi Operatif

Tujuan : Mengurangi tekanan pada radiks saraf untuk mengurangi nyeri dan mengubah defisit

neurologik.

Tindakan operatif pada HNP harus berdasarkan alasan yang kuat yaitu berupa:

· Defisit neurologik memburuk.

· Gangguan otonom (miksi, defekasi, seksual).

27

· Paresis otot tungkai bawah.

· Terapi Konservatif gagal

1. Disektomi : Mengangkat fragmen herniasi atau yang keluar dari diskus intervertebral

2. Laminektomi : Mengangkat lamina untuk memajankan elemen neural pada kanalis

spinalis, memungkinkan ahli bedah untuk menginspeksi kanalis spinalis, mengidentifikasi

dan mengangkat patologi dan menghilangkan kompresi medula dan radiks

3. Laminotomi : Pembagian lamina vertebra

4. Disektomi dengan peleburan : Graf tulang (Dari krista illaka atau bank tulang) yang

digunakan untuk menyatukan dengan prosessus spinosus vertebrata. Tujuan peleburan

spinal adalah untuk menstabilkan tulang belakang dan mengurangi kekambuhan.

Berdasar lokasi herniasi penatalaksanaan dapat dibedakan menjadi :

a. Hernia Lumbosacralis

Pada fase akut, pasien tidur diatas kasur yang keras beralaskan papan dibawahnya.

Traksi dengan beban mulai 6 Kg kemudian berangsur-angsur dinaikkan 10 Kg. pada hernia

ini dapat diberikan analgetik salisilat

b.Hernia Servicalis

Untuk HNP sevicalis, dapat dilakukan traksi leher dengan kalung glisson, berat

beban mulai dari 2 Kg berangsur angsur dinaikkan sampai 5 Kg. tempat tidur dibagian kepala

harus ditinggikan supaya traksi lebih efektif.

Untuk HNP yang berat, dapat dilakukan terapi pembedahan pada daerah yang

rekuren. Injeksi enzim chympapim kedalam sendi harus selalu diperhatikan.

KOMPLIKASI

1) Kelemahan dan atrofi otot

2) Trauma serabut syaraf dan jaringan lain

3) Kehilangan kontrol otot sphinter

28

4) Paralis / ketidakmampuan pergerakan

5) Perdarahan

6) Infeksi dan inflamasi pada tingkat pembedahan diskus spinal

DIAGNOSIS BANDING

1. Neuropati diabetika (neuropati iskhiadikus/ femoralis)

2. Tumor daerah vertebra

3. Fraktur vertebra

4. Spondilosis

5. Proses inflamasi tulang belakang di sekitar L5, S1 dan S2 misalnya;

arthritis sakroiliaka atau bursitis m. piriformis.

6. “Entrapment neuritis”dari n.iskhiadikus.

7. Neuritis iskiadikus primer.

PROGNOSIS

Umumnya prognosa baik dengan pengobatan yang konservatif. Presentasi rekurensi

dari keadaan ini sangat kecil. Tetapi kadang-kadang pada sebagian orang memerlukan waktu

beberapa bulan sampai beberapa tahun untuk memulai lagi aktivitasnya tanpa disertai rasa

nyeri dan tegang pada tulang belakang. Keadaan tertentu (misalnya dalam bekerja) yang

mengharuskan pengangkatan suatu benda maka sebaiknya dilakukan modifikasi untuk

menghindari rekurensi nyeri pada tulang belakang.

29

DAFTAR PUSTAKA

1. Sidharta, Priguna. Neurologi Klinis Dasar, edisi IV, cetakan kelima. Jakarta : PT Dian

Rakyat. 87-95. 1999

2. Sidharta, Priguna. Sakit Neuromuskuloskeletal Dalam Praktek Umum. Jakarta : PT

Dian Rakyat. 182-212.

3. Purwanto ET. Hernia Nukleus Pulposus. Jakarta: Perdossi

4. Nuarta, Bagus. Ilmu Penyakit Saraf. In: Kapita Selekta Kedokteran, edisi III, jilid

kedua, cetakan keenam. Jakarta : Media Aesculapius. 54-59. 2004

5. Sakit Pinggang. In: Neurologi Klinis Dalam Praktik Umum, edisi III, cetakan kelima.

Jakarta : PT Dian Rakyat. 203-205

6. Partono M. Mengenal Nyeri pinggang. http://mukipartono.com/mengenal-nyeri-

pinggang-hnp/

7. Beberapa Segi Klinik dan Penatalaksanaan Nyeri Pinggang Bawah. In :

http://www.kalbe.co.id Sidharta, Priguna., 2004.

30