BAB I
I. IDENTITAS PASIEN
Nama
: Nn. LUmur
: 12 tahun
Jenis kelamin: PerempuanAgama
: Islam
Alamat
: jalan pettaraniNo CM
: 450353Tanggal masuk: 06-10-2014II. DATA DASAR
A. Data Subyektif
Anamnesis
Anamnesis dilakukan secara autoanamnesis pada tanggal 06 Oktober
2014 pukul 09.00 WIB di Poliklinik Bedah Orthopedi RSU Hikmah
Makassar.
Keluhan Utama
Nyeri pada tangan sebelah kiri.
Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang ke Poliklinik Bedah Orthopedi RSU Hikmah Makassar
dengan keluhan nyeri pada tangan sebelah kiri 2 hari yang lalu
akibat kecelakaaan pada sepeda motor. Mekanisme trauma yaitu 2 hari
sebelum datang ke Poliklinik Bedah Orthopedi RSU Hikmah Makassar ,
pasien bersama dengan orang tuanya sedang mengendarai sepeda motor,
saat itu pasien duduk di tengah, dari arah selatan ke utara dengan
kecepatan 30 km/jam. Saat melewati jalan turunan, ada motor dari
arah berlawanan dengan kecepatan tinggi dan menabrak pasien, sepeda
motor yang ditumpangi pasien jatuh, pasien tidak terpental dan
posisi tangan kiri pasien menumpu di jalan dengan posisi telapak
tangan kanan mendarat lebih dahulu atau posisi menumpu badan
pasien. Saat kejadian pasien masih dalam keadaan sadar, pasien
tidak mengalami pusing, mual, ataupun muntah.Riwayat Penyakit
DahuluRiwayat trauma sebelumnya di tangan kiridisangkalRiwayat
pasien menjalani operasi sebelumnya di tangan kiri disangkalB. Data
Obyektif
Primary survey
Airway
: Adekuat Breathing
: RR : 18 x /menit Circulation : TD : 110/70 mmHg, N :
91x/menit, reguler, isi dan tegangan cukup, akral hangat, capilary
refill < 2 Disability
: GCS 15 (E4M6V5) Exposure
: Suhu 36,70 C
Secondary survey
Pemeriksaan Fisik dilakukan tanggal 06 Oktober 2014 pukul 09.00
WITA di Poliklinik Bedah Orthopedi RSU Hikmah Makassar.Status
Generalis
Keadaan umum : baik, kooperatifKesadaran: composmentis
Tanda Vital: Tek. Darah: 110/70 mmHg
Nadi: 91x/menit, reguler, isi dan tegangan cukup
Pernapasan: 18x/menit
Suhu: 36,7 C ( axiller )Kepala: mesosefal, vulnus laseratum pada
mandibula yang sudah dijahit. Mata: conjungtiva palpebra pucat
(-/-), sklera ikterik (-/-), pupil isokor (-/-) raccon eye
(-/-)
Hidung: nafas cuping (-), sekret (-), septum deviasi (-),
rhinorrea(-)
Telinga: discharge (-/-), ottorhea(-),
Mulut
: bibir sianosis (-), parrese
Tenggorokan: T1-T1, faring hiperemis (-).
Leher: simetris, trakhea ditengah, pembesaran limfonodi (-)
Thorax
Pulmo I: simetris statis dan dinamis
Pa: stem fremitus kanan = kiri
Pe: sonor seluruh lapangan paru
Au: Suara dasar vesikuler, ronki -/-, wheezing -/-
CorI: ictus cordis tak tampak
Pa:ictus cordis teraba pada SIC V 2 cm medial Linea
Midclavikularis Sinistra
Pe: konfigurasi jantung dalam batas normal
Au: Suara jantung I-II murni, bising (-), gallop (-).
AbdomenI : datar
Au : bising usus (+) normal
Pe : timpani, pekak sisi (+) normal, pekak alih (-)
Pa: supel, hepar dan lien tidak teraba, nyeri tekan (-), defans
muskuler (-)EkstremitasSuperior
Inferior
Akral dingin -/- -/-
Sianosis-/-
-/-
Edema -/- -/-Sensibilitas+/+ +/+
Motorik:
Gerak+/+
+/+Kekuatan 5/5
5/5Status lokalis:
Regio antebrachii dextra Inspeksi : deformitas (+), kulit tampak
hiperemi, dan edema.. Palpasi : terdapat nyeri tekan setempat, suhu
regio cruris dextra sama hangat dengan regio cruris sinistra.
Pergerakan : gerakan articulatio radioulnaris dextra terbatas
karena nyeri NVD : capilary refill < 2 detik, tes sensibilitas
dalam batas normal. 1. RESUME
Perempuan, 12 tahun, datang bersama orang tuanya ke Poliklinik
Bedah Orthopedi RSU Hikmah Makassar dengan keluhan nyeri pada
tangan sebelah kiri 2 hari yang lalu akibat kecelakaaan pada sepeda
motor. Pasien tidak pingsan, mual dan muntah.
Hasil pemeriksaan primary survey dalam batas normal. Secondary
survey: regio femur dextra didapatkan deformitas (+), kulit tampak
hiperemi, dan edema. Terdapat nyeri tekan setempat, suhu regio
cruris dextra sama hangat dengan regio cruris sinistra. Gerakan
articulatio radioulnaris dextra terbatas karena nyeri. Tes
sensibilitas dalam batas normal, dan capillary refill time
