Embed Size (px)
Citation preview
FRAKTUR EPIFISIS
PENDAHULUAN
Fraktur adalah hilangnya kontinuitas dari tulang ,tulang rawan sendi,tulang rawan epifisis
baik yang bersifat total ataupun bersifat parsial. Kebanyakan fraktur terjadi karena kegagalan
tulang menahan tekanan terutama tekanan membengkok ,memutar dan tarikan. Fraktur epifisis
merupakan suatu fraktur tersendiri dan di bagi dalam : (1) Fraktur Avulsi akibat tarikan ligamen,
(2) fraktur kompressi yang bersifat komunitif, (3) Fraktur osteokondral (bergeser). Fraktur pada
anak-anak berbeda dengan orang dewasa ,karena adanya perbedaan anatomi, biomekanik, dan
fisiologi tulang(1).
Tulang adalah jaringan yang terstrukutr dengan baik dan mempunyai lima fungsi utama,
yaitu :1
1. Membentuk rangka badan
2. Sebagai pengumpil dan tempat melekat otot
3. Sebagai bagian dari tubuh untuk melindungi dan mempertahankan alat-alat
dalam,seperti otak, sumsum tulang belakang, jantung ,dan paru-paru
4. Sebagai deposit kalsium,fosfor,magnesium,dan garam
5. Sebagai organ yang befungsi sebagai jaringan hemopeotik untuk
memproduksi sel-sel darah merah, sel-sel darah putih, dan trombosit
Lempeng epifisis merupakan suatu diskus tulang rawan yang terletak diantara epifisis dan
metafisis. Fraktur lempeng epifisis merupakan 1/3 dari seluruh fraktur pada anak-anak. Tulang
rawan lempeng epifisis lebih lemah daripada tulang lain. Daerah yang paling lemah dari lempeng
epifisis adalah zona transformasi tulang rawan pada daerah hipertrofi dimana biasanya terjadi
garis fraktur disebabkan oleh meningkatnya aktfifitas metabolik dan berkurangannya suplai
darah 1,4
Periosteum pada anak-anak lebih tebal daripada orang dewasa, yang memungkinkan
penyembuhan tulang pada anak – anak lebih cepat dibandingkan pada orang dewasa.
Pada pasien fraktur epifisis digunakan klasifikasi salter-Harris untuk membantu dalam
menegakan diagnosa, penatalaksanaan dan prognosis pada pasien fraktur.1.2
1
INSIDEN
Insiden fraktur pada anak-anak didasarakan atas : 4
a. Berdasarakan kelompok usia antara usia 12 tahun sampai 16 tahun
b. Berdasarkan jenis kelamin lebih banyak ditemukan pada anak laki-laki 42
% dibanding anak perempuan 27 %
c. Berdasarkan lokasi fraktur
- Fraktur humerus supracondiler : lebih sering pada usia 7 tahun
- Fraktur femur : sering terjadi pada usia diatas 3 tahun
- Fraktur epifisis : terjadi pada fase immatur pertumbuhan tulang
- Fraktur tulang panjang : tulang radius 45,1 %, tulang humerus 18,4 %,
tulang tibia 15,1 %, tulang klavikula 13,8 %, tulang femur 7,6 %
ANATOMI
Struktur tulang pada anak-anak mengandung banyak air dan sedikit mineral dibanding
orang dewasa muda. Oleh karena itu ,tulang pada anak-anak elastisitasnya kurang (sedikit
rapuh). Tulang epifisis mempunyai sturktur kartilago yang unik dan ketebalan yang bervariasi,
tergantung dari umur penderita dan lokal epifisis. Perisosteum pada anak-anak mempunyai
struktur fibrosa yang tebal ( sampai beberapa millimeter).2
Pada umumnya, ligamentum pada anak-anak mempunyai fungsi yang sangat kuat dari
pada tulang. Suplai darah untuk pertumbuhan tulang dimulai dari sirkulasi metafisis dan berakhir
pada diafisis (pada neonatus, pembuluh darah kecil berjalan dari fisis dan berakhir pada
epifisis).
2
Tulang terbagi atas tiga garis besar, yaitu : 1,3
1. Tulang panjang atau tulang tubuler ( seperti femur,tibia,fibula,ulna, dan
humerus)
2. Tulang pendek atau tulang kuboid (seperti tulang vertebra, tulang karpal
3. Tulang pipih (seperti tulang scapula,tulang iga dan tulang pelvis)
Selanjutnya ,tulang terdiri atas kompak pada bagian luar yang disebut dengan korteks dan
bagian dalam yang bersifat spongiosa berbentuk trabekula dan luarnya dilapisi periosteum.
Tulang rawan (kartilago) lempeng epifisis tidak sama dengan tulang rawan hialin dan
tulang rawan artikuler oleh karena tulang rawan lempeng epifisis mempunyai struktur pembuluh
darah , zona-zona susunan biokimia sehingga memberikan gambaran matriks yang unik.
Dikutip dari kepustakaan no.7
EMBRIOLOGI
Tulang rawan (kartilago) lempeng epifisis tidak sama dengan tulang rawan hialin
dan tulang rawan artikuler oleh karena tulang rawan lempeng epifisis mempunyai struktur
pembuluh darah, zona-zona dan susunan biokimia sehingga memberikan gambaran matriks unik.
Pada fase awal perkembangan tulang embrio (pada minggu ke-3 dan ke-4), terbentuk tiga lapisan
germinal yaitu ektoderm, mesoderm dan endoderm. Jaringan ini merupakan jaringan yang
bersifat multipotensial serta akan membentuk mesenkim yang kemudian berdiferensiasi
membentuk jaringan tulang rawan. Pada minggu kelima perkembangan embrio, terbentuk
3
tonjolan anggota gerak yang di dalamnya terdapat juga sel mesoderm yang kemudian akan
berubah menjadi mesenkim yang merupakan bakal terbentuknya tulang dan tulang rawan
Perkembangan tulang terjadi melalui dua tahap, yaitu :
1. Pada minggu kelima perkembangan embrio, tulang rawan terbentuk dari prakartilago, yang
terdiri atas tiga jenis tulang rawan, yaitu:
- Tulang rawan hialin
- Tulang rawan fibrin
- Tulang rawan elastik
2. Setelah minggu ketujuh perkembangan embrio, tulang akan terbentuk melalui dua cara,
yaitu:
• Secara langsung. Pada proses ini tulang akan terbentuk secara langsung dari membrane dalam
tulang dalam bentuk lembaran-lembaran, misalnya pada tulang muka, pelvis, scapula dan tulang
tengkorak. Pada penulangan jenis ini dapat ditemukan satu atau lebih pusat-pusat penulangan
membrane. Proses penulangan ini ditandai dengan terbentuknya osteoblas yang merupakan
rangka dari trabekula yang penyebarannya secara radier
• Secara tidak langsung. Pada proses ini tulang terbentuk dari tulang rawan dimana proses
penulangan dari tulang rawan terjadi melalui dua cara yaitu :
- Osifikasi sentral. Osifikasi dari tulang terjadi melalui osifikasi endokondal
- Osifikasi perifer. Osifikasi terjadi di bawah perikondrium/perikondrial atau osifikasi
periosteum/periosteal.
Pertumbuhan dan Remodeling Tulang
Pertumbuhan intertisial tidak dapat terjadi di dalam tulang, oleh karena itu pertumbuhan
intertisial terjadi melalui proses osifikasi endokondral pada tulang rawan. Ada dua lokasi
petumbuhan tulang rawan pada tulang panjang, yaitu :
1. Tulang rawan artikuler terjadi pada daerah tulang rawan artikuler dan merupakan
tempat satu-satunya bagi tulang untuk bertumbuh pada daerah epifisis. Pada tulang pendek,
pertumbuhan tulang dapat terjadi pada seluruh daerah tulang
4
2. Tulang rawan lempeng epifisis memberikan kemungkinan metafisis dan diafisis untuk
bertumbuh memanjang. Pada daerah pertumbuhan ini, terjadi keseimbangan antara dua proses,
yaitu :
• Proses pertumbuhan. Adanya pertumbuhan intertisial tulang rawan dari lempeng epifisis
memungkinkan terjadinya penebalan tulang
• Proses kalsifikasi. Kematian dan penggantian tulang rawan pada daerah permukaan metafisis
terjadi melalui proses osifikasi endokondral.
Remodeling Tulang
Selama pertumbuhan memanjang tulang, maka daerah metafisis mengalami remodeling
(pembentukan) dan pada saat yang bersamaan epifisis menjauhi batang tulang secara progresif.
Remodeling tulang terjadi sebagai hasil proses antara deposisi dan resoprsi osteoblastik secara
bersamaan.
Proses remodeling tulang berlangsung sepanjang hidup, dimana anak-anak dalam masa
pertumbuhan terjadi keseimbangan yang positif sedangkan pada orang dewasa terjadi
keseimbangan yang negative. Remodeling juga terjadi setelah penyembuhan suatu fraktur. Pada
fase awal perkembangan tulang embrio ( pada mingguke-3 dan ke-4), terbentuk tiga lapisan
germinal yaitu ektoderm, mesoderm, dan endoderm. Lapisan ini merupakan jaringan yang
bersifat multipotensial serta akan membentuk mesenkim yang kemudian berdiferensiasi
membentuk jaringan tulang rawan. Pada minggu kelima perkembangan embrio terbnetuk
tonjolang anggota gerak (limb bud) yang didalamnya terdapat juga sel mesoderm yang kemudian
akan berubah menjadi masenkim yang merupakan bakal terbentuknya tulang dan tulang rawan.
Pada minggu keenam perkembangan embrio mesenkim yang kemudian berdiferensiasi untuk
membentuk kartilago pada bakal tulang. Kartilago terbentuk dari sebagian pertumbuhan
intersisial dan sebagian dari pembentukan sel-sel baru permukaan (pertumbuhan tambahan) dari
lapisan dalam perikondrium. Setelah minggu ketujuh perkembangan embrio, sel kartilago
terdapat dalam model hipertrofi dengan bentuk longitudinal. Proses penggantian kartilago
menjadi tulang disebut sebagai endokhondral ossifikasi dan ini hanya terjadi pada bentuk
kapiler.2
5
Tulang rawan lempeng epifisis memberikan kemungkinan metafisis dan diafisis untuk
bertumbuh memanjang. Pada daerah pertumbuhan ini terjadi keseimbangan antara dua proses
yaitu (1) proses pertumbuhan dan (2) proses kalsifikasi.1,2,3
Dikenal tiga zona lempeng epifisis, yaitu : 1,3,5,6
a. Zona pertumbuhan
Pada zona ini terdapat lapisan germinal yang merupakan daerah intersisial, yang melekat
pada epifisis dengan sel-sel kondrosit muda serta pembuluh darah halus. Juga terdapat lapisan
proliferasi yang merupakan daerah intersisial yang paling aktif dalam zona ini dan lapisan
palisade disebelah dalam dari lapisan proliferasi.
b. Zona tranformasi tulang rawan
Pada zona ini terdapat lapisan hipertrofi, kalsifikasi dan degenerasi yang merupakan
daerah tulang rawan yang mengalami maturasi. Zona ini diperkuat dengan proses mineralisasi
tetapi zona ini lebih rapuh atau lemah dibanding dengan zona pertumbuhan. Pada zona inilah
lebih sering terjadi fraktur epifisis.
c. Zona osifikasi
Zona osifikasi daerah yang tipis dengan sel-sel kondrosit yang telah mati akibat
kalsifikasi matriks.
Berdasarkan sturktur histologi tulang dikenal ada dua, yaitu :1,3
1. Tulang immatur (Nonlamellar bone, woven bone, fiber bone)
Tulang ini terbentuk dari osifikasi endokondral pada perkembangan embrional dan
kemudian secara perlahan-lahan menjadi tulang yang matur dan pada umur satu tahun tulang
imatur tidak terlihat lagi. Tulang imatur ini mengandung jaringan kolagen dengan substansi
semen dan mineral yang lebih sedikit dibanding dengan tulang matur.
2. Tulang matur (Lamellar bone), terdiri atas tulang kortikal (compacta) dan tulang
trabekuler (spongiosa).
6
Tulang kortikal (compacta) mempunyai perbendaan dengan tulang imatur pada lapisan
mikroskopik atau lamelar dan tulang matur ditandai dengan sistem Harvesian atau osteons, yang
memberikan kemudahan sirkulasi darah melalui korteks yang tebal. Tulang matur kurang
mengandung sel dan lebih banyak substansi semen dan mineral dibanding dengan tulang imatur.
7
KLASIFIKASI
Banyak klasifikasi fraktur lempeng epifisis antara lain menurut Salter-Harris,
Polland, Aitken, Weber, Rang, Ogend. Tapi klasifikasi menurut Salter-Harris yang paling mudah
dan praktis serta memenuhi syarat untuk terapi dan prognosis.1,2,3,9,12,13
Klasifikasi menurut Salter-Harris merupakan klasifikasi yang dianut dan dibagi
dalam lima tipe :
1. Tipe I
Terjadi pemisahan total lempeng epifisis tanpa adanya fraktur pada tulang, sel-sel
pertumbuhan lempeng epifisis masih melekat pada epifisis. Fraktur ini meliputi zona hipertrofi
dan zona kalsifikasi. Fraktur ini terjadi oleh karena adanya shearing force dan sering terjadi pada
bayi baru lahir dan pada anak-anak yang lebih muda. 1,2,3,9,12,13
Dikutip dari kepustakaan no.5 dan 13
2. Tipe II
Merupakan jenis fraktur yang sering ditemukan. Garis fraktur melalui sepanjang lempeng
epifisis dan membelok ke metafisis dan akan membentuk suatu fragmen metafisis yang
berbentuk segitiga yang disebut dengan tanda Thurston-Holland. Sel-sel pertumbuhan pada
lempeng epifisis juga masih melekat. Trauma yang menghasilkan jenis fraktur ini biasanya
terjadi karena trauma shearing force dan membengkok dan umumnya terjadi pada anak-anak
yang lebih tua. Periosteum mengalami robekan pada daerah konveks tetapi begitu sulit kecuali
bila reposisi terlambat harus dilakukan tindakan operasi. 1,2,3,9,12,13
8
Fraktur salter haris tipe II Fraktur salter haris tipe II pada distal tibia
Dikutip dari kepustakaan no.13
3. Tipe III
Fraktur lempeng epifisis tipe III merupakan fraktur intra-artikuler. Garis fraktur mulai
permukaan sendi melewati lempeng epifisis kemudian sepanjang garis lempeng epifisis. Jenis ini
bersifat intra-artikuler dan biasanya ditemukan pada epifisis tibia distal. 1,2,3,9,12,13
Fraktur salter haris tipe III Fraktur salter haris tipe III pada distal tibia
Dikutip dari kepustakaan no 13
4. Tipe IV
Fraktur tipe IV juga merupakan fraktur intra-artikuler yang melalui sendi memotong
epifisis serta seluruh lapisan lempeng epifisis dan berlanjut pada sebagian metafisis. Jenis fraktur
ini misalnya fraktur kondilus lateralis humeri pada anak-anak. 1,2,3,9,12,13
9
fraktur salter Haris tipe IV fraktur salter Haris tipe IV distal tibia
dikutip dari kepustakaan no.13
5. Tipe V
Fraktur tipe V merupakan fraktur akibat hancurnya epifisis yang diteruskan. Pada
lempeng epifisis. Biasanya terjadi pada daerah sendi penopang badan yaitu sendi pergelangan
kaki dan sendi lutut. Diagnosis sulit karena secara radiologik tidak dapat dilihat.
Dikutip dari kepustakaan no.5
10
DIAGNOSIS
Untuk mendiagnosis fraktur, dibutuhkan beberapa informasi antara lain :
Anamnesis
Dari anamnesis didapatkan pasien yang datang dengan keluhan nyeri dan sendi
yang terlokalisir, yang didahului oleh trauma (seperti jatuh, benturan). Luka pada
ekstremitas bawah timbul karena ketidakmampuan tubuh untuk menahan berat badan
pada bagian yang luka. Luka pada ekstremitas atas timbul karena terjadi kelemahan
fungsi dan keterbatasan untuk bergerak pada sendi yang luka.12
Pemeriksaan Fisik
Yang sangat penting dalam menilai pasien dengan fraktur adalah memperhatikan
luka pada muskuloskeletal dan ABC (airway, breathing, circulation) juga harus
diperhatikan. Gejala-gejala yang sering pada tubuh adalah nyeri , deformitas, bengkak,
dan kelainan lainnya.1,8,11
Pada pemeriksaan fisis tulang, tidak hanya palpasi tulang yang terjadi deformitas
atau krepitasi tetapi yang sangat penting juga untuk dinilai adalah pergerakan sendi. Pada
awalnya penilaian neurovaskularisasi. Pengukuran nadi merupakan sesuatu yang penting,
tetapi yang lebih penting menilai ekstremitas, hangat atau dingin. Apabila terjadi iskemik
pada tungkai, dingin, dan nadi tidak terba, ini adalah sesuatu kegawatan. Pertolongan
pertama dilakukan hingga tangan menjadi hangat dengan kapiler darah terisi kembali
merupakan sesuatu yang harus dilakukan.2
Pada saat menilai fraktur, yang harus diperhatikan jaringan lunak karena pada
fraktur akut biasanya disertai trauma jaringan lunak. Pada inspeksi didapatkan abrasi
kulit, memar dan bengkak.1,8,11
Pemeriksaan penunjang
11
Dalam pemeriksaan foto X-Ray dapat dilakukan untuk menentukan tipe fraktur
berdasarkan klasifikasi Salter-Harris dengan posisi Comparison views yaitu untuk
mengetahui pertumbuhan kedua lempeng yang diambil pada posisi yang sama pada
kedua sendi untuk menilai sendi yang sakit. Pada gambar lain, semua ekstremitas
termasuk sendi yang sakit pada tulang panjang. Lapisan lemak anterior dan posterior
merupakan tanda yang dapat membantu untuk mengetahui fraktur yang tidak diketahui. 6,8,11,12
Foto X-Ray Salter Harris tipe III Fraktur Tibia distal Anteroposterior(AP) pada
lutut anak
Pemeriksaan CT-Scan tulang dengan posisi lateral dan anteroposterior (AP) sangat
penting dilakukan untuk menilai fraktur fragmen epifisis, dan pada pasien dengan rencana
tindakan operatif.4
Pemeriksaan MRI digunakan untuk persiapan tindakan operatif dan menilai fraktur
berdasarkan klasifikasi Salter-Harris. Tetapi, pemeriksaan ini sangat jarang dilakukan dan bukan
merupakan pemeriksaan yang sangat penting.4
PENATALAKSANAAN
12
Perbedaan antara penanganan fraktur pada anak-anak dengan orang dewasa adalah
didasari dari adanya ketebalan periosteum pada kasus fraktur diafisis atau fraktur
metafisis.
Walaupun prinsip pengobatan fraktur secara umum dapat digunakan pada anak-
anak, tetapi prinsip utama pengobatan pada anak-anak adalah secara konservatif baik
dengan cara manipulasi tertutup atau traksi kontinu.1,5,6
Tindakan yang dapat dilakukan menurut Salter-Harris antara lain :1,2
- Salter-Harris I, tindakan konservatif dengan reduksi tertutup mudah
dilakukan oleh karena masih ada perlekatan periostum yang utuh dan baik.
- Salter-Harris II, tindakan konservatif dan dilakukan reposisi tetapi apabila
terlambat maka harus dilakukan tindakan operasi.
- Salter-Harris III, dilakukan tindakan operasi terbuka dan fiksasi interna
dengan menggunakan pin yang halus.
- Salter-Harris IV, dilakukan tindakan operasi terbuka dan fiksasi interna
karena fraktur tidak stabil akibat tarikan otot.
- Salter-Harris V, sulit untuk dilakukan tindakan operasi karena secara
radiologik kelainan tidak dapat dinilai. 2,3,7,11,12,13
Metode pengobatan fraktur pada umumnya dibagi dalam :1,10,12
1. Konservatif
Proteksi (tanpa reduksi atau imobilisasi), untuk mencegah trauma lebih
lanjut misalnya dengan memberikan sling (mitela) pada anggota gerak bawah.
Imobilisasi dengan bidai eksterna (tanpa reduksi), imobilisasi pada fraktur
dengan bidai eksterna hanya memberikan sedikit imobilisasi, biasanya mempergunakan
plester of Paris (gips) atau dengan bermacam-macam bidai dari plastic atau metal.
Diindikasikan pada fraktur yang perlu di pertahankan posisinya dalam proses
penyembuhan.
Reduksi tertutup dengan manipulasi dan imobilisasi eksterna,
mempergunakan gips. Reposisi yang dilakukan melawan kekuatan terjadinya fraktur.
13
Penggunaan gips untuk imobilisasi merupakan alat utama pada tehnik imobilisasi untuk
mencegah fraktur patologis.
Reduksi tertutup dengan traksi berlanjut diikuti dengan imobilisasi, dapat
dilakukan berupa traksi kulit dan traksi tulang.
2. Operatif 1,10,12
Sebelum dilakukan tindakan operasi, terlebih dahulu dilakukan perbaikan
semua luka. Apabila pasien mempunyai penyakit penyerta, sebaiknya dilakukan
konsultasi dengan bagian yang terkait untuk persiapan operatif.
Indikasi operasi adalah :2
- Fraktur terbuka
- Fraktur intra-artikuler (Salter-Hariss III dan IV)
- Fraktur dengan luka pada vaskuler
- Fraktur dengan compertment syndrome
- Fraktur dengan posisi abnormal untuk indikasi reduksi tertutup.
Setelah dilakukan operasi, dilakukan perawatan luka dan follow up pasien sampai
1-2 minggu setelah operasi.
KOMPLIKASI
Beberapa komplikasi fraktur pada anak-anak mempunyai ciri yang khusus seperti
fraktur epifisis dan lempeng epifisis antara lain : 1,2
a. Gangguan pertumbuhan tulang
b. Terjadi ketidakseimbangan bentuk tungkai bawah, dengan fraktur biasa terjadi
tulang yang terlalu panjang atau terlalu pendek.
c. Terjadi deformitas bentuk siku
d. Osteomielitis yang terjadi secara sekunder pada fraktur terbuka atau reduksi
terbuka pada suatu fraktur tertutup biasanya lebih hebat dan dapat menyebabkan
kerusakan pada epifisis.
PROGNOSIS
14
Delapan puluh lima persen trauma lempeng epifisis tidak mengalami gangguan dalam
pertumbuhan. Sisanya 15% akan memberikan gangguan dalam pertumbuhan. Ada beberapa
fraktor yang penting dalam prognosis pada fraktur epifisis yaitu :1
1. Jenis fraktur berdasarkan Salter-Harris
Salter-Harris I : prognosisnya baik bila direposisi dengan cepat
Salter-Harris II : prognosisnya biasa baik, tergantung kerusakan
pembuluh darah
Salter-Harris III : prognosisnya baik bila direduksi dengan baik
Salter_harris IV : prognosis jelek bila reduksi tidak dilakukan
dengan baik
Salter-Harris V : prognosisnya jelek karena dapat terjadi kerusakan
sebagian atau seluruh lempeng epifisis.
2. Umur waktu terjadinya trauma, apabila trauma terjadi pada umur yang lebih muda
maka prognosisnya lebih jelek disbanding bila terjadi pada umur yang lebih tua.
3. Vaskularisasi pada epifisis, apabila terjadi kerusakan vaskularisasi epifisis,
prognosisnya lebih jelek.
4. Metode reduksi, reduksi yang dilakukan dengan tidak hati-hati akan menimbulkan
kerusakan yang lebih hebat pada lempeng epifisis.12,13
Daftar Pustaka
1.Rasjad C,prof.MD.PhD.Fraktur Epifisis dalam Pengantar Ilmu Bedah. Edisi
Ketiga.Cetakan Kelima.Yarsif Watampone,Jakarta.2007.Hal: 6-13,374
2. Spivak JM,MD,Cesare PE,Md dkk.Upper Extremity in Orthopaedics A study Guide.
International Edition. McGraw Hill. New York.1999 Page :435-447
15
3. Salter RB.Epiphyseal growth in Textbook of disorders and injury of the
musculoskeletal system.Third Edition . Lippincott Williams & wilkins.Philadelphia 2003.Page 7-
14
4. Tornetta III,MD,Einhorn,MD.The Physis in orthopaedics Surgery Essential
Pediatrics.Lippncott Williams & wilkins.USA.2004.page:327-32
5. Brinker Mark,MD. General Principles of paediatrics trauma in ortopaedic trauma.WB
saunders Company.USA.2001 Page:393-40
6. Aitken A.P, Magill K.Fracturs involving The distal Femoral epiphyseal Cartilage,The
Journal of bone&Joint surgery.2007.page 96-100
7.Delahay JN.Ephiphyseal Growth in children’s Ortopaedics.Lippincott
Williams&Wilkins Philadelphia 2003.page 150-54
8. Breinstein J.MD,MS.Bone&Fracture in Musculoskeletal Medicine.American Academy
of ortopaedics surgeons .colorado.Page 5-9,161-69
9. Robert.R,Simon.Pediatric orthopaedics in Emergency orthopaedics the
extremities.Fourth edition .Mc Graw Hill Companies.2001.Page 77-81
10. Buckley,Richard MD.General Principles of Fracture care .{[online][citied on jul
19,2007].URL:http//www.emedicine.com
11. Brashers,Jr.Epiphyseal Fracture in the journal of bone & join surgery.2007 page
1055-63
12. Mehlman,DO.Growth Plate( physeal) fractures.[online][cited on ma20,2004]
URL:http//www.emedicine.com
13. William Moore, MD; Chief Editor: Felix S Chew, MD, MBA, EdM.[online][cited on
march 20,2012] URL:http//www.emedicine.com
16
17
