Laporan Kasus Spinal Cord Injury

8/13/2019 Laporan Kasus Spinal Cord Injury

1/31

LAPORAN KASUS

PASIEN DENGAN CVA INFARK

Diajukan untuk

Memenuhi Tugas Kepaniteraan Klinik dan Melengkapi Salah Satu Syarat

Menempuh Program Pendidikan Profesi Dokter Bagian Neurologi

Di RST Dr. Soedjono Magelang

Disusun oleh:

Aditya Alfarizi

01.208.5579

Pembimbing:

Letkol CKM dr. Heriyanto, SpS

BAGIAN ILMU SARAF

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNG

SEMARANG

2013


2/31

LEMBAR PENGESAHAN

LP!RN KS"S

#$ %N&RK

Disusun "ntuk Memenuhi Salah Satu Syarat Kepanitraan Klinik Bagian Neurologi

Rumah Sakit Tentara Tingkat %% Dokter Soedjono

Disusun !leh '

ditya lfari(i

Telah Diseteujui Dan Dipresentasikan Pada Tanggal ' Desem)er *+,-

Magelang, Dee!"e# 2013

D$en Pe!"%!"%ng,

Le&'$l (CKM) *#+ HERIANTO, S-S


3/31

KATA PENGANTAR

Puji Syukur saya panjatkan pada llah ang Maha /sa karena atas rahmat dan

karunia0Nya saya dapat menyelesaikan tugas laporan kasus yang )erjudul Spinal #ord %njury.

Makalah ini disusun se)agai salah satu tugas dalam kepaniteraan klinik Neurologi Rumah

Sakit Tk. %% Dr. Soedjono.

Dalam usaha penyelesaian tugas ini1 penulis mengu2apkan terima kasih yang se)esar0

)esarnya kepada Letkol 3#KM4 dr. 5eriyanto1 SpS selaku pem)im)ing dalam penyusunan

makalah ini1 paramedik serta seluruh staf di SM& Neurologi dan semua pihak yang turut

mem)antu dalam penyusunan makalah ini1 serta kepada teman 6 teman yang selalu ada untuk

)er)agi dalam )er)agai hal.

Saya menyadari )ah7a di dalam penulisan ini masih )anyak kekurangannya. !leh

karena itu dengan segala kerendahan hati saya menerima semua saran dan kritik yang

mem)angun guna penyempurnaan tugas laporan ini.

khir kata1 semoga makalah ini dapat )ermanfaat )agi para pem)a2a.

Magelang1 Desem)er *+,-

Penyusun


4/31

STATUS PASIEN

I+1 IDENTITAS PASIEN

Nama ' Tn. Sukendar

"sia ' 8+ tahun

Tanggal Lahir ' 9 :uni ,;


5/31

R%aa& Pena'%& Da/.l.

Pasien tidak pernah mengalami keluhan serupa

Tidak ada ri7ayat DM

Tidak ada ri7ayat 5ipertensi

Tidak ada ri7ayat trauma punggung se)elum kejadian sekarang

Tidak ada ri7ayat stroke se)elumnya

R%aa& Peng$"a&an

Pasien sempat di)a7a keluarganya ke dokter umum1 dan disarankan untuk segera

ke RS untuk mendapat pera7atan yang le)ih sesuai.

R%aa& Pena'%& Kel.a#ga

Pasien tidak mengetahui adanya ri7ayat hipertensi dan stroke di keluarganya.

I+3 PEMERIKSAAN FISIK

STATUS GENERALIS

Kea*aan U!.! Tampak sakit )erat.

Kea*a#anGCS Soporo#oma1 /@$AMA

Tan*a V%&al

Tekanan darah ' ,*+C+

Nadi ' 9@ kalimenit

Pernafasan ' ,9 kalimenit


6/31


7/31

/kstremitas Superior

o Tidak tampak adanya edema dari 2arpal sampai dorsum manus.

o #apillary refill E * detik.

o kral hangat.

/kstremitas %nferior

o Tidak tampak adanya edema pada kedua pedis kanan dan kiri.


o kral hangat.

STATUS NEUROLOGI

GCS /@$AMA

TANDA MENINGEAL

Kaku kuduk ' 0

Kernig ' 0

Brud(inski % ' 0

Brud(inski %% ' 0

Brud(inski %%% ' 0

Brud(inski %$ ' 0

NERVUS CRANIALIS

1+ N+ Ol4a'&$#%. (N+ I)

a. Pemeriksaan )au ' DBN


8/31

2+ N+ O-&%'. (N+ II)

a. =arna ' Tidak dilakukan

). &unduskopi ' Tidak dilakukan

2. Tajam penglihatan ' DBN

d. Lapang pandang 3visual field4 ' DBN

3+ N+ O'.l$!$&$#%., N+ T#$'lea#%, N+ A"*.5en (N+ III, N+ IV, N+VI)

a. Kedudukan )ola mata saat diam ' DBN

). ?erakan )ola mata ' DBN

2. Pupil '

Bentuk1 le)ar1 per)edaan le)ar ' DBN

Reaksi 2ahaya langsung dan konsensuil '

Reaksi akomodasi dan kon>ergensi ' DBN

6+ N+ T#%ge!%n. (N+ V)

a. Sensorik ' DBN

). Motorik '

Merapatkan gigi ' DBN

Buka mulut ' DBN

Menggerakkan rahang ' DBN

Menggigit tongue spatel kayu ' Tidak dilakukan

2. Refleks '

Kornea ' DBN

Masetermandi)ula ' 0


9/31

7+ N+ Fa5%al% (N+ VII)

a. Sensorik ' DBN

). Motorik '

Kondisi diam ' Simetris

Kondisi )ergerak '

a4 Mus2ulus frontalis ' DBN

)4 Mus2ulus korugator supersili ' DBN

24 Mus2ulus nasalis ' DBN

d4 Mus2ulus or)i2ularis o2uli ' DBN

e4 Mus2ulus or)i2ularis oris ' DBN

f4 Mus2ulus (igomati2us ' DBN

g4 Mus2ulus risorius ' DBN

h4 Mus2ulus )u2inator ' DBN

i4 Mus2ulus mentalis ' DBN

j4 Mus2ulus plysma ' DBN

Sensorik khusus

a4 Lakrimasi ' Tidak dilakukan

)4 Refleks stapedius ' Tidak dilakukan

24 Penge2apan *- anterior lidah ' Tidak dilakukan

8+ N+ S&a&$9a'.&%'. (N+ VIII)

a. Suara )isik ' DBN

). rloji ' DBN

2. ?arpu tala ' Tidak dilakukand. Nistagmus ' Tidak dilakukan

e. Tes Kalori ' Tidak dilakukan

:+ N+ Gl$$-/a#%nge., N+ Vag. (N+ I;, N+ ;)

a. %nspeksi oropharing keadaan istirahat ' ">ula simetris

). %nspeksi oropharing saat )erfonasi ' ">ula simetris

2. Refleks ' Tidak dilakukan


10/31


11/31

). /kstremitas )a7ah '

M. iliopsoas ' 8 +

M. k7adri2ep femoris ' 8 +

M. hamstring ' 8 +

M. ti)ialis anterior ' 8 +

M. gastro2nemius ' 8 +

M. soleus ' 8 +

PEMERIKSAAN SENSORIK

,4 /ksteroseptikprotopatik 3nyerisuhu1 ra)a haluskasar4 ' DBN

*4 Proprioseptik 3gerakposisi1 getar dan tekan4 ' DBN

-4 Kom)inasi '

a. Stereognosis ' Tidak dilakukan

). Barognosis ' Tidak dilakukan

2. ?raphestesia ' DBN

d. Sensory extinction ' DBN

e. Loss of body image ' 304

f. Two point tactile discrimination ' DBN

REFLEKS FISIOLOGIS

,4 Refleks Superfi2ial

a. Dinding perut B5R ' Tidak dilakukan

). #remaster ' 0

*4 Refleks tendonperiostenum

a. BPR Bi2eps ' * *

). TPR Tri2eps ' * *

2. KPR Patella ' + +

d. PR 2hilles ' + +

e. Klonus '

Lututpatella ' 00

Kakiankle ' 00

REFLEKS PATOLOGIS


12/31

a. Ba)inski ' 00

). #haddo2k ' 0 0

2. !ppenheim ' 0 0

d. ?ordon ' 0 0

e. S2haeffer ' 0 0

f. ?onda ' 0 0

g. Stransky ' 0 0

h. Rossolimo ' 0 0

i. 5offman ' 0 0

j. Tromner ' 0 0

k. Mendel0Be2htre7' 0 0

REFLEKS PRIMITIF

a. ?rasp refleks ' 0 0

). Palmo0mental refleks ' 0 0

PEMERIKSAAN SEREBELLUM

a. Koordinasi

sinergia disinergia ' 304

Diadokinesia ' 304

Metria ' 304

Tes memelihara sikap

Re)ound phenomenon ' Sulit die>aluasi

Tes lengan lurus ' Sulit die>aluasi

). Keseim)angan

Sikap duduk ' Sulit die>aluasi

Sikap )erdiri '

Wide base / broad base stance ' Sulit die>aluasi

Modifikasi Rom)erg ' Sulit die>aluasi

Dekomposisi sikap ' Sulit die>aluasi

Berjalan gait '

Tendem 7alking ' Sulit die>aluasi


13/31

Berjalan memutari kursi meja ' Sulit die>aluasi

Berjalan maju0mundur ' Sulit die>aluasi

Lari ditempat ' Sulit die>aluasi

2. Tonus ' DBN

d. Tremor ' 304

PEMERIKSAAN FUNGSI LUHUR

,. phasia ' 304

*. leAia ' 304

-. praksia ' 304

@. graphia ' 3048. kalkulia ' 304

aluasi

e. NeriFs ' Sulit die>aluasi

f. Door )ell sign ' 00

g. Kemp test ' Sulit die>aluasi

PEMERIKSAAN DISARTRIA

a. La)ial ' DBN

). Palata ' DBN

2. Lingual ' DBN


14/31


15/31

?BC 13,< 3,7 @ 10,0 103.L RB# @.


16/31

Kean

La2unar infark 2ere)ri ganglia )asalis dan 2orona radiata sinistra

5ygroma su)dural 3minimal4 )ifronto0parietalis

D%agn$% Kl%n% Suspek #$ %nfark

2) Plann%ng Te#a-%

%nfus NS ,@ tpm

%nj. Phenitoin - A , dalam NS 8+ 221 8 6 ,+ menit

%nj. Braina2t 8++ mg @ A,

%nj. Lapi)al , amp dalam ; 22

%nj. /Atrase * A ,

Bila kejang inj. $alium dalam J * menit

%nj. Neurotam @ A -

%nj. Tamoli> - A , fl dalam ,8 menit ) panas

%nj. #iprofloAa2in * A , fl dalam ,8 menit

Per oral '

o Toni2ard - A ,

o B< - A ,

o $a2eo , A ,


17/31


18/31


19/31

F$ll$ U-

Tanggal S O A P

, 0,, 6 *+,- 0 Kejang

0 /kstremitas

sinistra tidak

dapat digerakkan

0 Sakit kepala 304

0 Muntah 304

0 Makanminum 000 BBBK )elum

Keadaan "mum ' sakit )erat

Kesadaran ' Soporo#oma1 /@$AMA

Tanda $ital

o TD ' ,9+,++ mm5g

o N ' ,+< Amenit

o RR ' ,< Amenit

o S re2tal ' -C.@+ #

Kepala dan leher

o nemis 3041 %kterik 3041 Sianosis 3041 Dispneu

304

Thoraks

:antung '

o %nspeksi ' %ktus kordis tidak tampak.

o Palpasi ' %ktus kordis tidak kuat angkat.

o Perkusi ' Batas jantung dalam )atas normal.

o uskultasi ' S, S*1 reguler1 murmur

304.

Paru '

o %nspeksi ' Pergerakan dada simetris kanan0

kiri.

o Palpasi ' $okal fremitus .

o Perkusi ' Sonor .

o uskultasi' $esikuler 1 Ronki 001

=hee(ing 00.

Klinis ' 5emiplegia

sinistra1 5ipertensi1

Dia)etes Melitus1

Dislipedemia

Topis ' 5emisfer

#ere)ri DeAtra

/tiologi ' #$

%nfark hari ke0,

Te#a-%

%nfus NS ,@ tpm

%nj. Phenitoin - A ,

dalam NS 8+ 221 8 6

,+ menit

%nj. Braina2t 8++ mg

@ A,

%nj. Lapi)al , amp

dalam ; 22

%nj. /Atrase * A ,

Bila kejang inj.

$alium dalam J *

menit

%nj. Neurotam @ A -

%nj. Tamoli> - A , fl

dalam ,8 menit )

panas

%nj. #iprofloAa2in *

A , fl dalam ,8

menit


20/31

A"*$!en

o %nspeksi ' Datar.

o uskultasi ' Bising usus 34.

o Palpasi ' Supel1 hepar dan lien tidak

tera)a adanya pem)esaran.

o Perkusi ' Timpani.

E'e!%&a

/kstremitas Superior

o Tidak tampak adanya edema dari

2arpal sampai dorsum manus.


o kral dingin

/kstremitas %nferior

o Tidak tampak adanya edema pada

kedua pedis kanan dan kiri.


o kral dingin.

Motorik ' 8 +

8 +

Sensorik ' d)n

R. &isiologis '

BPR ' * *

TPR ' * *

KPR ' * *

R. Patologis '

Ba)inski 0

Per oral '

o Toni2ard - A ,

o B< - A ,

o $a2eo , A ,

M$n%&$#%ng !)ser>asi keadaan

umum.

!)ser>asi tanda >ital.

!)ser>asi kejang

E*.'a%

Posisi )er)aring -++

Tidak

memper)olehkan

pasien duduk atau

)angun dari tempat

tidur dan tetap dalam

keadaan )er)aring. Tidak )oleh terlalu

)anyak pengunjung.


21/31

#haddo2k 0

!ppenheim 00

Tanggal S O A P

*0,, 6 *+,- 0 Kejang 304

0 /kstremitas

sinistra lemah

0 Panas 3040 Pusing 304

0 Muntah 304

0 Makanminum

0 BB 34 BK 34

Keadaan "mum ' sakit sedang1 lemah.

Kesadaran ' #M1 /@$8Masi keadaan

umum.

!)ser>asi tanda >ital.

E*.'a%

Posisi )er)aring -++

Tidak memper)olehkan

pasien duduk atau

)angun dari tempattidur dan tetap dalam

keadaan )er)aring.

Tidak )oleh terlalu

)anyak pengunjung.


25/31

BPR ' * *

TPR ' * *

KPR ' * *

R. Patologis '

Ba)inski 0

#haddo2k 0

!ppenheim 00


26/31

Tanggal S O A P

@ 0,, 6 *+,- 0 Kejang 304

0 /kstremitas

sinistra lemah

0 Panas 304

0 Pusing 304

0 Muntah 304

0 Makanminum

0 BB 34 BK 34

Keadaan "mum ' sakit sedang1 lemah.

Kesadaran ' #M1 /@$8M

Documents

Laporan Kasus Spinal Cord Injury