Upload
adhika-manggala-dharma
View
98
Download
22
Embed Size (px)
DESCRIPTION
Q
Citation preview
LAPORAN KASUS
OS UVEITIS ANTERIOR
Disusun oleh :Ruth Mellissa Gouw / 406148111
I. Status penderita
Identitas pasien
Nama : Ny. S
Umur : 55 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Dersalam 04/02 Kudus
Nomor CM : 485140
II. Anamnesis
Autoanamnesis dilakukan pada tanggal 29 Juli 2015 pk. 11.00 WIB di Poli Mata
Keluhan Utama :
Mata kiri kemeng
Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang ke Poliklinik Mata RSUD Kudus dengan keluhan mata kiri kemeng sejak 2 hari yang lalu. Mata kiri terasa kemeng dirasakan terus menerus, semakin hari bertambah parah. Pasien mengatakan ingin selalu menutup mata kirinya seperti mengantuk. Mata terasa kemeng sedikit membaik saat istirahat dan memberat saat aktivitas seperti membaca dan menulis
Pasien juga mengatakan mata sebelah kiri berair sejak 1 hari yang lalu, mata merah, penglihatan kabur, dan pusing di kepala sebelah kiri. Pasien mengaku sebelumnya sudah pernah berobat di RSUD Kudus, 2 tahun yang lalu dengan keluhan yang hampir serupa namun sudah sembuh. Pasien mengaku tidak mengalami keluhan gatal pada mata, serta keluhan seperti mengganjal pada mata tidak ada
Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat trauma (+) Riwayat keluhan yang sama (+)Riwayat infeksi pada mata (-)Riwayat kacamata (+)Riwayat operasi pada kedua mata (-)Riwayat DM (+)Riwayat Hipertensi (+)
Riwayat Penyakit KeluargaKeluarga pasien tidak ada yang menderita penyakit serupaRiwayat alergi (-)Riwayat DM dan Hipertensi (+)
Riwayat Sosial Ekonomi
Biaya pengobatan pasien ditanggung oleh Badan Penyelenggara Jaminan Kesehatan (BPJS). Kesan ekonomi cukup.
III. Pemeriksaan fisik
Status Generalis
Tekanan Darah : 150/90 mmHg
Nadi : 92 x / menit
Laju Nafas : 19 x / menit
Suhu : -
Keadaan Umum: Baik
Kesadaran : Compos mentis
Status Gizi : Baik
Status Ophtalmologi
Arkus senilis
Tidak tampak adanya kelainan
Arkus senilis
OD OS
OCULI DEXTRA(OD) PEMERIKSAAN OCULI SINISTRA(OS)
6/18 Visus 2/60
Tidak dikoreksi Koreksi Tidak dikoreksi
Gerak bola mata
normal
Enoftalmus (-)
Eksoftalmus (-)
Strabismus (-)
Bulbus okuli Gerak bola mata
normal, Enoftalmus (-)
Eksoftalmus (-)
Strabismus (-)
Edema (-)
Hiperemis(-)
Nyeri tekan (-)
Blefarospasme (-)
Lagoftalmus (-)
Ektropion (-)
Entropion (-)
Palpebra Edema (+)
Hiperemis(-)
Nyeri tekan (+)
Blefarospasme (-)
Lagoftalmus (-)
Ektropion (-)
Entropion (-)
OCULI DEXTRA(OD) PEMERIKSAAN OCULI SINISTRA(OS)
Edema (-)
Injeksi konjungtiva (-)
Injeksi siliar (-)
Infiltrat (-)
Hiperemis (-)
Konjungtiva Edema (-),
Injeksi konjungtiva
(+)
Injeksi siliar (+)
Infiltrat (-)
Hiperemis (+)
Putih Sklera Merah
edema (-), Infiltrat (-),
arkus senilis (+),
keratik presipitat (-),
sikatriks (-)
Kornea edema (-), Infiltrat (-),
arkus senilis (+),
keratik presipitat (-),
sikatriks (-)
Jernih
Kedalaman cukup
Hipopion (-)
Hifema (-)
Camera Oculi
Anterior
(COA)
Jernih
Kedalaman cukup
Hipopion (-)
Hifema (-)
OCULI DEXTRA(OD) PEMERIKSAAN OCULI SINISTRA(OS)
Kripta(-), Edema(-),
Synekia (-)
Iris Kripta(-), Edema(-),
Synekia (+)
Bulat, diameter 3mm,
letak sentral, refleks
pupil L/TL (+/+)
Pupil Tidak teratur,
diameter 2 mm, letak
sentral, refleks pupil
L/TL (+/+)
Jernih Lensa Jernih
Jernih Vitreous Jernih
Tidak dilakukan Retina Tidak dilakukan
Tidak dilakukan Fundus Refleks Tidak dilakukan
Normal (digital) TIO Normal (digital)
Epifora (-)
Lakrimasi(-)
Sistem Lakrimasi Epifora (-)
Lakrimasi(+)
IV. Resume
Subyektif
Mata kiri terasa kemeng sejak 2 hari sebelum masuk
rumah sakit, terus menerus dan bertambah parah Keluhan tambahan merasa mata sebelah kiri berair,
penglihatan kabur, pusing di kepala sebelah kiri Riwayat diabetes mellitus (+), riwayat hipertensi (+),
riwayat trauma (+)
Obyektif OCULI DEXTRA(OD) PEMERIKSAAN OCULI SINISTRA(OS)
6/18 Visus 2/60
Edema (-)
Hiperemis(-)
Nyeri tekan (-)
Blefarospasme (-)
Lagoftalmus (-)
Ektropion (-)
Entropion (-)
Palpebra Edema (+)
Hiperemis(-)
Nyeri tekan (+)
Blefarospasme (-)
Lagoftalmus (-)
Ektropion (-)
Entropion (-)
Edema (-)
Injeksi konjungtiva (-)
Injeksi siliar (-)
Infiltrat (-)
Hiperemis (-)
Konjungtiva Edema (-),
Injeksi konjungtiva (+)
Injeksi siliar (+)
Infiltrat (-)
Hiperemis (+)
Bulat, diameter 3mm,
letak sentral, refleks
pupil L/TL (+/+)
Pupil Tidak teratur, diameter
2 mm, letak sentral,
refleks pupil L/TL (+/+)
Putih Sklera Merah
Epifora (-)
Lakrimasi(-)
Sistem Lakrimasi Epifora (-)
Lakrimasi(+)
Bulat, diameter 3mm,
letak sentral, refleks pupil
L/TL (+/+)
Pupil Tidak teratur,
diameter 2 mm, letak
sentral, refleks pupil L/TL
(+/+)
Putih Sklera Merah
Kripta(-), Edema(-),
Synekia (-)
Iris Kripta(-), Edema(-),
Synekia (+)
Epifora (-)
Lakrimasi(-)
Sistem Lakrimasi Epifora (-)
Lakrimasi(+)
V. Diagnosis banding
OS Konjungtivitis
OS Keratitis
OS Glaukoma akut
VI. Diagnosis kerja
OS Uveitis Anterior
VII. Dasar diagnosa
Pada anamnesa
OS : Pasien umur 55 tahun, mengeluh mata kiri terasa kemeng disertai keluhan berair dan penglihatan kabur. Pasien mengaku tidak mengalami keluhan gatal pada mata, serta keluhan seperti mengganjal pada mata tidak ada. Riwayat trauma diakui, riwayat operasi pada mata disangkal
Pada pemeriksaan fisikOCULI DEXTRA(OD) PEMERIKSAAN OCULI SINISTRA(OS)
6/18 Visus 2/60
Edema (-)
Hiperemis(-)
Nyeri tekan (-)
Blefarospasme (-)
Lagoftalmus (-)
Ektropion (-)
Entropion (-)
Palpebra Edema (+)
Hiperemis(-)
Nyeri tekan (+)
Blefarospasme (-)
Lagoftalmus (-)
Ektropion (-)
Entropion (-)
Edema (-)
Injeksi konjungtiva (-)
Injeksi siliar (-)
Infiltrat (-)
Hiperemis (-)
Konjungtiva Edema (-),
Injeksi konjungtiva (+)
Injeksi siliar (+)
Infiltrat (-)
Hiperemis (+)
Bulat, diameter 3mm,
letak sentral, refleks pupil
L/TL (+/+)
Pupil Tidak teratur,
diameter 2 mm, letak
sentral, refleks pupil L/TL
(+/+)
Putih Sklera Merah
Kripta(-), Edema(-),
Synekia (-)
Iris Kripta(-), Edema(-),
Synekia (+)
Epifora (-)
Lakrimasi(-)
Sistem Lakrimasi Epifora (-)
Lakrimasi(+)
VIII. Terapi
Medikamentosa Inmatrol (Dexamethasone, Polymyxin B sulfate, Neomycin)
5x1 tetes/hari OS
C-mydriacil 2 x 2 tetes OS 6α-Methylprednisolon oral 8 mg 2 x 1 Cyprofloxacin 500mg 3 x 1
Okuli dekstra Okuli sinistra
Ad vitam Ad bonam Dubia ad bonam
Ad sanam Ad bonam Dubia ad bonam
Ad kosmetikam Ad bonam Ad bonam
Ad functionam Ad bonam Dubia ad bonam
IX. Prognosis
X. SARANTeratur dalam memakai obat
Terima kasih