LAPORAN

DEPARTEMEN KOMUNITAS

PENCEGAHAN DAN PENANGGULANGAN HIPERTENSI DAN DIABETES MELLITUS

Untuk Memenuhi

Tugas Profesi Departemen Komunitas

Oleh : Kelompok 8

115070201111020 Sri Indah Novianti

115070201111016 Indah Dwi Rahayu

115070200111046 Merchiliea Eso Navy Gyana

115070200111048 Novita Wulan dari

115070200111008 Angernani Trias W.

115070200111044 Ervina Ayu Misgiarti

115070200111030 Maulana Rahmat H.

115070200111010 Uzzy Lintang Savitri

115070207111028 Ana Muhasshonah

115070201111022 Dewi Atiqa Angraeni

JURUSAN KEPERAWATAN

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS BRAWIJAYA

MALANG

2015

KATA PENGANTAR

BAB 1PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Pola makan masyarakat Indonesia saat ini telah banyak yang beralih ke makanan kemasan dan cepat saji. Hal ini justru mengakibatkan berkembangnya penyakit degenerative, diantaranya jantung, diabetes mellitus dan hipertensi, karena makanan jenis ini mengandung tinggi kadar lemak, glukosa dan natrium. Hipertensi adalah suatu keadaan tekanan darah seseorang berada di atas batas normal yaitu 120 mmHg untuk sistolik dan 80 mmHg untuk diastolik (Agrina, et al.,2011). Sedangkan diabetes mellitus merupakan penyakit kelainan metabolism yang disebabkan kurangnya hormone insulin, ditandai dengan tingginya kadar GDS >200 mg/dL dan GDP >120 mg/dL (Utami, 2004).Menurut WHO dan International Society of Hypertension (ISH) (Nawi, 2006), saat ini terdapat 600 juta penderita hipertensi di seluruh dunia, dan 3 juta di antaranya meninggal setiap tahun. Jumlah penyandang kecacatan akibat komplikasi dari hipertensi telah mencapai 3,7% atau 57 juta orang dari total morbiditas dalam bentuk serangan stroke (54%), penyakit jantung koroner (47%), iskemia, gagal jantung, gagal ginjal, dan gangguan penglihatan (WHO, 2013). Berdasarkan hasil Riset Kesehatan Dasar tahun 2007, menunjukkan prevalensi hipertensi di Indonesia sebesar 31,7% yang berada di urutan ketiga penyebab kematian dengan proporsi kematian sebesar 6,8% pada semua umur, setelah stroke dan TB. Prevalensi di Provinsi Jawa Timur sebesar 20,1%, sedangkan prevalensi hipertensi di kota Malang mencapai 33.5% (Depkes RI. 2008). Dalam penelitian Lukitasari (2011) diketahui prevalensi hipertensi tidak terkontrol di poli jantung RSSA Malang mencapai 79,2% dikarenakan pasien tidak patuh mengonsumsi obat. Kasus hipertensi pada tahun 2010 mencapai 4,48% dari 327.373 total kasus. Kejadian tersebut meningkat di tahun 2011 mencapai 9,95% dari 211.629 total kasus.

Data WHO (2006), yang menyebutkan bahwa diperkirakan terdapat 171 juta orang di dunia menderita diabetes pada tahun 2000 dan menyebabkan kematian sebanyak 3,2 juta jiwa. WHO memprediksi akan terjadi peningkatan menjadi 366 juta penderita pada tahun 2030 (Animesh, 2006). Sedangkan menurut hasil Riset Kesehatan Dasar (RISKESDAS) pada tahun 2007 menunjukkan bahwa secara nasional, prevalensi DM berdasarkan diagnosis oleh tenaga kesehatan dan adanya gejala adalah sebesar 1,1%. Sedangkan prevalensi berdasarkan hasil pengukuran kadar gula darah pada penduduk umur lebih dari lima belas tahun di daerah perkotaan adalah sebesar 5,7% (Depkes, 2008).

Keperawatan sebagai bagian integral dari pelayanan kesehatan mempunyai andil yang cukup besar dalam upaya pembangunan bidang kesehatan. Kerjasama antar berbagai pihak yang ada dalam struktur system politik sangat diperlukan untuk menciptakan pelayanan kesehatan yang bermutu sehingga dapat meningkatkan derajat kesehatan masyarakat yang setinggi-tingginya. Namun, salah satu masalah dalam upaya pembangunan kesehatan tersebut adalah kurangnya kesadaran masyarakat akan permasalahan dan upaya kesehatan. Salah satu cara yang bisa dilakukan untuk mengatasi hal ini adalah dengan meningkatkan pengetahuan masyarakat mengenai kesehatan, yaitu dengan mengadakan penyuluhan ke masyarakat. Tidak saja berharap masyarakat berperan dalam upaya kesehatan, namun lebih pada tercapainya masyarakat yang mandiri dibidang kesehatan.

Perawatan kesehatan masyarakat merupakan gabungan dari perawatan kesehatan masyarakat dan perawatan yang diterapkan untuk meningkatkan dan memelihara kesehatan populasi dimana prakteknya tersebut bersifat umum dan komprehensif yang ditujukan pada individu, keluarga, kelompok dan masyarakat yang memiliki kontribusi bagi kesehatan, pendidikan kesehatan dan manajemen serta koordinasi dan kontinuitas pelayanan holistik.

Asuhan keperawatan komunitas dapat dilakukan pada sasaran kelompok masyarakat dengan atau beresiko dengan masalah kesehatan yang berada didalam naungan Puskesmas. Oleh sebab itu dipilihlah lingkungan RW 02 Kelurahan Gading Kasri dan terdiri dari 11 RT yang merupakan daerah naungan Puskesmas Bareng Kota Malang. Berdasarkan informasi awal bahwasanya di lingkungan tersebut telah banyak warga yang menderita Diabetes Mellitus, namun belum ada data yang mendukung. Untuk mengetahui angka penderita DM didaerah tersebut sehingga perlu untuk dilakukan binaan untuk mendeteksi permasalah kesehatan yang terdapat dalam lingkungan tersebut.

Kemudian dari hasil pengkajian awal mahasiswa Universitas Brawijaya di wilayah RW 02 Kelurahan Gading Kasri didapatkan adanya masalah kesehatan pada warga yaitu hasil pengkajian dengan kuisioner yang dilakukan kepada 96 responden di RW 2 (RT 1 hingga RT 10) pada hari jumat dan sabtu tanggal 12-13 Juni 2015, didapatkan hasil tabulasi terkait riwayat penyakit keturunan seperti Hipertensi dan diabetes sebanyak 29,11%. Selain itu menurut kader, 50 % lansia yang mengikuti posyandu menderita hipertensi. Didapatkan pula data bahwa pengetahuan masyarakat tentang penyakit DM dan HT kurang, serta adanya perilaku kurang sehat dari warga misalnya kebiasaan merokok, kurangnya kebiasaan olahraga dan pengurangan konsumsi garam pada penderita hipertensi. Kurangnya kesadaran terhadap kesehatan juga merupakan faktor yang mempengaruhi terjadinya masalah kesehatan.

Selanjutnya dilakukan proses asuhan keperawatan komunitas secara komprehensif yang melibatkan pihak-pihak terkait dalam melaksanakan implementasi program kegiatan yang telah disepakati untuk menangani masalah kesehatan yang ditemukan. Dalam pelaksanaan Asuhan Keperawatan Komunitas ini, kami menggunakan proses keperawatan komunitas yang komprehensif mulai pengkajian sampai evaluasi untuk mendukung meningkatnya status kesehatan masyarakat yang optimal.

1.2 Rumusan Masalah

Bagaimana peran masyarakat dalam mencegah dan menanggulangi hipertensi dan diabetes mellitus?

1.3 Tujuan

1.3.1 Tujuan Umum

Mengetahui peran warga Gading Kasri dalam mencegah dan menanggulangi hipertensi dan diabetes mellitus.

1.3.2 Tujuan Khusus

1. Mengetahui status demografis warga Gading Kasri.

2. Mengetahui angka kesakitan dan angka kematian akibat hipertensi dan diabetes mellitus di Gading Kasri.

3. Mengetahui tingkat pengetahuan warga Gading Kasri mengenai penyakit hipertensi dan diabetes mellitus.

4. Mengetahui upaya pencegahan dan penanggulangan yang telah dilakukan oleh warga Gading Kasri.

5. Mengetahui upaya pengobatan yang telah dilakukan oleh warga Gading Kasri.

1.4 Manfaat

1. Sebagai bahan masukan dan informasi kepada Dinas Kesehatan dalam merumuskan kebijakan program pengendalian hipertensi dan diabetes mellitus.

2. Memberikan masukan bagi Puskesmas Bareng tentang infomasi dan pengaruh partisipasi komunitas dalam pengendalian masalah hipertensi dan diabetes mellitus untuk meningkatkan partisipasi komunitas dalam pengendalian hipertensi dan diabetes mellitus.

3. Sebagai sumber infomasi bagi komunitas tentang pengaruh partisipasi komunitas terhadap pengendalian hipertensi dan diabetes mellitus.

BAB 2

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 KONSEP HIPERTENSI

2.1.1 Definisi Hipertensi

Hipertensi merupakan suatu kondisi tekanan darah sistolik 140 mmHg dan tekanan diastolik 90 mmHg. Hal ini juga ditandai dengan kenaikan curah jantung (cardiac output) atau tahanan periferal vascular yang memiliki penyebab multifaktorial (Brunner & Suddarth, 2009). Untuk mengetahui adanya tekanan darah tinggi yang abnormal maka seseorang diukur minimal pada tiga kesempatan yang berbeda. Tekanan darah normal bervariasi berdasarkan usia sehingga untuk mendiagnosis hipertensi harus spesifik sesuai dengan usia (Corwin, 2009).

Hipertensi adalah suatu peningkatan tekanan darah di dalam arteri. Secara umum, hipertensi pada awalnya merupakan suatu keadaan tanpa gejala (asimptomatis), dimana tekanan yang abnormal tinggi di dalam arteri menyebabkan meningkatnya resiko terhadap stroke, aneurisma, gagal jantung, serangan jantung, kerusakan ginjal, dan hingga menyebabkan kematian. Oleh karena itu hipertensi disebut juga sebagai silent killer. Sedangkan tekanan darah itu sendiri merupakan ukuran kekuatan darah saat menekan dinding pembuluh darah arteri, pembuluh nadi yang menghantarkan darah ke seluruh tubuh (Gray, 2005).

i. Klasifikasi Hipertensi

Hipertensi berdasarkan penyebabnya dapat dibagi menjadi 2, yaitu hipertensi primer dan sekunder. Hipertensi primer merupakan kondisi abnormalnya tekanan darah tinggi yang tidak diketahui penyebabnya, namun hipertensi jenis ini memiliki presentase terbesar dalam kejadian hipertensi 90% (William, 2007; Smelttzer & Bare, 2005). Sedangkan hipertensi sekunder merupakan jenis hipertensi yang telah diketahui penyebab spesifiknya, seperti penyakit mendasar yang berdampak pada regulasi tekanan darah, terutama penyakit ginjal (kecacatan dan tumor), endokrin, vaskular dan neurologic, kondisi khusus seperti kehamilan dan mengkonsumsi kontrasepsi hormonal estrogen. Sehingga jika penyebab spesifik tersebut diatasi maka tekanan darah dapat kembali normal (William, 2007; Sommers et al., 2007).

Sedangkan klasifikasi hipertensi menurut tingginya tekanan darah, yaitu:

Tabel 2.1 Klasifikasi Hipertensi Menurut The Joint National Committee VII (Chobanian, 2003)

Klasifikasi Tekanan DarahSistolik (mmHg)Diastolic (mmHg)

Normal< 120< 80

Prehipertensi120 - 13980 89

Hipertensi 140 90

1. Hipertensi derajat 1140 15990 99

2. Hipertensi derajat 2 160 100

Tabel 2.2 Klasifikasi Hipertensi Menurut WHO dan International Society of Hypertension Working Group (Aulia, 2008)

Kategori diagnosticSistolik (mmHg)Diastolic (mmHg)

Normal30 (obesitas) adalah 38% untuk pria dan 32% untuk wanita, dibandingkan dengan prevalensi 18% untuk pria dan 17% untuk wanita bagi yang memiliki IMT = 90 mmhg diawali dengan terapi non farmakologi seperti penurunan berat badan bagi penderita yang obese/kegemukan, olahraga yang teratur, mengurangi konsumsi alkohol dan garam, tidak merokok dan mengkonsumsi lebih banyak sayur dan buah.

Terapi farmakologi : untuk penderita tanpa komplikasi pengobatan dimulai dengan diuretik tiazid dosis rendah dan untuk penderita dengan komplikasi menggunakan lebih dari satu macam obat hipertensi.

b. Joint National Committee (JNC) berisikan :

Perubahan gaya hidup dan terapi obat memberikan manfaat yang berarti bagi pasien hipertensi

Target tekanan darah < 140/90 bagi hipertensi tanpa komplikasi dan target tekanan darah < 130/80 bagi hipertensi dengan komplikasi

Diuretik tiazid merupakan obat pilihan pertama untuk mencegah komplikasi kardiovaskular.

Hipertensi dengan komplikasi pilihan pertama diuretik tiazid tapi juga bisa digunakan penghambat ACE (captopril,lisinopril,ramipril dll), ARB (valsartan, candesartan dll), beta bloker (bisoprolol) dan antagonis kalsium (nifedipin, amlodipin dll) bisa juga dipertimbangkan.

Pasien hipertensi dengan kondisi lain yang menyertai seperti gagal ginjal dan lain-lain, obat anti hipertensi disesuaikan dengan kondisinya.

Monitoring tekanan darah dilakukan 1 bulan sekali sampai target tercapai dilanjutkan setiap 2 bulan, 3 bulan atau 6 bulan. Semakin jauh dari percapaian target tekanan darah, semakin sering monitoring dilakukan.

c. British Hypertensive Society (BHS)

Terapi non farmakologi dilakukan pada pasien hipertensi dan mereka yang keluarganya ada riwayat hipertensi

Pengobatan dimulai pada tekanan darah sistole >=140 dan diastole >= 90

Target yang ingin dicapai setelah pengobatan, sistol =< 140 dan diastole =< 85

obat piliha pertama tiazid atau beta bloker bila tidak ada kontraindikasi.

d. National Heart Lung Blood Institute (NHLBI)

1. Modifikasi gaya hidup sebagai penanganan menyeluruh, dapat dikombinasi dengan terapi obat

2. Menerapkan pola makan DASH (Diet Approach to Stop Hypertension) untuk penderita hipertensi

3. Hipertensi tanpa komplikasi harus dimulai dengan diuretik atau beta bloker

4. Hipertensi dengan penyakit penyerta, pemilihan obat harus berdasarkan masing-masinghambat individu dan berubah dari mono terapi ke terapi kombinasi yang fleksibel

e. European Society of Hypertension (ESH)

Fokus diberikan pada paien individual dan risiko kardiovaskularnya.

Penderita hipertensi dapat menerima satu atau lebih macam obat selama tujuan terapi tercapai

Penatalaksanaan harus difokuskan pada pencapaian target pengobatan kardiovaskular dengan perubahan gaya hidup atau dengan terapi obat

Kombinasi obat yang digunakan untuk mencapai target tekanan darah harus ditetapkan secara individual pada masing-masing pasien

Penghambat ACE dan ARB tidak boleh digunakan pada kehamilan.

f. UK's NICE

Penghambat ACE sebagai lini pertama bagi penderita hipertensi usia < 55 tahun dan antagonis kalsium atau diuretika bagi penderita hipertensi > 55 tahun

ARB direkomedasikan jika penghambat ACE tidak dapat ditoleransi

Penggunakan beta bloker sebagai lini keempat.

g. Pedoman Hipertensi (Konsensus Perhimpunan Hipertensi Indonesia)Hasil konsensus Pedoman Penanganan Hipertensi di Indonesia tahun 2007 berisikan :

Penanganan hipertensi ditujukan untuk menurunkan morbiditas dan mortalitas kardiovaskular (termasuk serebrovaskular) serta perkembangan penyakit ginjal dimulai dengan upaya peningkatan kesadaran masyarakat dan perubahan gaya hidup ke arah yang lebih sehat.

Penegakan diagnosis hipertensi perlu dilakukan dengan melakukan pemeriksaan tekanan darah minimal 2 kali dengan jarak 1 minggu bila tekanan darah = 140/90 atau >= 130/80 bagi penderita diabetes/ penyakit ginjal kronis).

Pemilihan obat didasarkan ada tidaknya indikasi khusus. Bila tidak ada indikasi khusus, obat tergantung pada derajat hipertensi (derajat 1 atau derajat 2 JNC7).

1. Penatalaksanaan Life Style Modification

Berikut beberapa penatalaksanaan modifikasi gaya hidup yang direkomendasikan oleh JNC 7, yaitu (Cobanian et al, 2003 dalam Wexler & Aukerman, 2006):

Tabel 2.3 Rekomendasi Modifikasi Gaya Hidup untuk Pasien Hipertensi menurut JNC 7

Modifikasi Gaya HidupRekomendasiRata- rata Penurunan TDS

Penurunan berat badanPertahankan berat badan normal (Boady Mass Index 18,5 24,9 kg/m2)5 20 mmHg/10 kg

Dietary Approaches to Stop Hypertension eating planLakukan diet kaya buah-buahan, sayuran, produk-produk susu rendah lemak dan makanan yang sedikit mengandung lemak jenuh8 14 mmHg

Membatasi intake garamMembatasi asupan hingga 100 mEq (2,4 g Na atau 6 g NaCl)2-8 mmHg

Olahraga teraturOlahraga (jogging, berenang, jalan cepat, aerobik dan bersepeda) 30 menit/hari4-9 mmHg

Mengurangi konsumsi alcoholMembatasi konsumsi alkohol 2 gelas/hari ( 1 oz atau 30 ml etanol seperti 24 oz beer, 10 oz wine, 3 oz 80 proof whiskey) pada laki-laki dan 1 gelas/hari pada wanita2-4mmHg

a. Menurunkan berat badan

Penurunan berat badan telah terbukti menormalkan tekanan darah sampai 75% pada pasien kelebihan berat badan dengan hipertensi ringan hingga sedang (Katzung, 2001). Salah satu cara yang dapat dilakukan adalah dengan melakukan aerobic 30 menit/hari selama seminggu (William, 2007). Penurunan sekitar 20 lb (9 kg) dapat menurunkan tekanan darah sistolik 5 sampai 20 mmHg (Cobanian et al, 2003 dalam Wexler & Aukerman, 2006).

b. Perubahan pola makan (Diet Rendah Garam)

Diet yang digunakan sesuai aturan DASH (Dietary Approaches to Stop Hypertension), penderita yang memperbanyak konsumsi buah, sayuran, biji-bijian dan susu rendah lemak. Makanan yang dikonsumsi mengandung tinggi serat dan mineral, diantaranya kalium yang bekerja mengatur keseimbangan jumlah natrium dalam sel, serta kalsium dan magnesium secara tidak langsung membantu mengendalikan hipertensi. Berdasarkan penelitian DASH-Natrium oleh National Heart, Lung and Blood Institute pada 2001 membuktikan bahwa membatasi konsumsi natrium (6 gr/hari) dan memperbanyak makanan sehat dapat mengendalikan hipertensi (Sutomo, 2009; Aclrogu & Madias, 2007).

2. Penatalaksanaan Farmakologi Secara garis besar terdapat bebrapa hal yang perlu diperhatikan dalam pemberian atau pemilihan obat anti hipertensi yaitu:

a. Mempunyai efektivitas yang tinggi.

b. Mempunyai toksitas dan efek samping yang ringan atau minimal.

c. Memungkinkan penggunaan obat secara oral.

d. Tidak menimbulakn intoleransi.

e. Harga obat relative murah sehingga terjangkau oleh klien.

f. Memungkinkan penggunaan jangka panjang.

Obat anti hipertensi oral atau parenteral yang digunakan pada krisis hipertensi tergantung dari apakah pasien dengan hipertensi emergensi atau urgensi. Jika hipertensi emergensi dan disertai dengan kerusakan organ sasaran maka penderita dirawat diruangan intensive care unit, (ICU) dan diberi salah satu dari obat anti hipertensi intravena (IV).

Nama ObatEfek kerjaOnset of ActionDosisEfek samping

Sodium NitroprussideVasodilator baik arterial maupun venousSecara I.V. 1-2 menit1 6 ug/kg/menitMual, muntah, keringat, foto sensitif, hipotensi

NitroglycerinVasodilator vena pada dosis rendah tetapi bila

dengan dosis tinggi sebagai vasodilator arteri dan vena.Secara I.V. 2-5 menit

Duration of action 3-5 menit. 5-100 ug/menit

Sakit kepala, mual, muntah, hipotensi.

Diazolxide

Vasodilator arteri direk yang kuat Secara I.V bolus.1-2 menit, efek puncak pada 3-5 menit,

Duration of action 4-12 jam. Dosis permulaan: 50 mg bolus, dapat diulang dengan 25 75 mg setiap 5

menit sampai TD yang diinginkan. Hipotensi dan shock, mual, muntah, distensi abdomen,

hiperuricemia, aritmia, dll.

Hydralazine

Vasodilator direk arteri. Oral 0,5 1 jam, I.V.: 10 20 menit

Duration of action : 6-12 jam.

Dosis :

10-20 mg I.V. bolus

10-40 mg i.m

Pemberiannya bersama dengan alpha agonist central ataupun Beta Blocker

untuk mengurangi refleks takhikardi dan diuretik untuk mengurangi volume

intravaskular. Refleks takhikardi, meningkatkan stroke volume dan cardiac

out put, eksaserbasi angina, MCI akut dll.

Enalapriat Vasodilator golongan ACE inhibitor15 60 menit.

0,625 1,25 mg tiap 6 jam I.V.

Phentolamine (regitine) Golongan alpha andrenergic blockers.

Terutama untuk mengatasi kelainan akibat kelebihan ketekholamin. 11 2 menit,

Duration of action 3 10 menit5 20 mg I.V. bolus atau i.m.

Trimethaphan camsylate

Ganglion blocking agent dan menginhibisi

sistem simpatis dan parasimpatis. 1 5 menit,

Duration of action : 10 menit.

1 4 mg / menit secara infus I.V.

Obstipasi, ileus, retensia urine, respiratori arrest, glaukoma,

hipotensi, mulut kering.

Labetalol

termasuk golongan beta dan alpha blocking agent.Onset of action

I.V. 5 10 menit

Oral 2 jam, duration of

action 10 jam

Dosis : 20 80 mg secara i.v. bolus setiap 10 menit ; 2 mg / menit secara

infus i.v.

hipotensi orthostatik, somnolen, hoyong, sakit kepala,

bradikardi, dll.

respons unpredictable dan

komplikasi lebih sering dijumpai.

Methyldopa

Golongan alpha agonist sentral dan menekan sistem

syaraf simpatis.30 60 menit,

Duration of action kira-kira 12 jam.

250 500 mg secara infus I.V./ 6 jam.

Coombs test ( + ) demam, gangguan gastrointestino, withdrawal sindrome dll. Karena onset of actionnya bisa takterduga dan kasiatnya

tidak konsisten, obat ini kurang disukai untuk terapi awal.

Clonidine

.

Golongan alpha agonist sentral. 5 10 menit dan mencapai maksimal setelah 1 jam atau

beberapa jam0,15 mg I.V. pelan-pelan dalam 10 cc dekstrose 5% atau i.m.150 ug

dalam 100 cc dekstrose dengan titrasi dosis.

Rasa ngantuk, sedasi, hoyong, mulut kering, rasa sakit pada

parotis. Bila dihentikan secara tiba-tiba dapat menimbulkan sindroma putus

obat.

Dari berbagai sediaan obat anti hipertensi parenteral yang tersedia, Sodium nitroprusside merupakan drug of choice pada kebanyakan hipertensi emergensi. Karena pemakaian obat ini haruslah dengan cara tetesan intravena dan harus dengan monitoring ketat, penderita harus dirawat di ICU karena dapat menimbulkan hipotensi berat.

Alternatif obat lain yang cukup efektif adalah Labetalol, Diazoxide yang dapat memberikan bolus intravena. Phentolamine, Nitroglycerine Hidralazine diindikasikanpada kondisi tertentu. Nicardipine suatu calsium channel antagonist merupakan obat baru yang diperukan secara intravena, telah diteliti untuk kasus hipertensi emergensi (dalam jumlah kecil) dan tampaknya memberikan harapan yang baik.

Obat oral untuk hipertensi emergensi

Captopril dan Nifedipine sublingual tidak berbeda bermakna dam Menurunkan TD. Captopril 25mg atau Nifedipine 10mg digerus dan diberikan secara sublingual kepada pasien. TD dan tanda Vital dicatat tiap lima menit sampai 60 menit dan juga dicatat tanda-tanda efek samping yang timbul. Pasien digolongkan :

a) nonrespons bila penurunan TD diastolik 3x/hari penting sebagai pencegahan primer dari hipertensi.

Olah raga ternyata juga dihubungkan dengan pengobatan terhadap hipertensi. Melalui olah raga yang isotonik dan teratur (aktivitas fisik aerobik selama 30-45 menit/hari) dapat menurunkan tahanan perifer yang akan menurunkan tekanan darah.c. Menanggulangi Stres Stres adalah salah satu faktor risiko terjadinya hipertensi. Berbagai cara seperti duduk berdiam diri, membaca, berkebun, meditasi, yoga, hipnotis, dan melakukan hobi, dapat menjadi alternatif untuk menciptakan keadaan relaks.

d. Menghindari Rokok &Alkohol Merokok, baik secara aktif maupun pasif dapat mempertinggi kejadian hipertensi. Selain itu, alkohol juga dapat meningkatkan tekanan darah. Jadi, jika tak ingin terserang hipertensi, kedua hal tersebut harus benar-benar dihindari.

e. Mengontrol tekanan Darah

Pada hipertensi lanjut usia, penurunan tekanan darah hendaknya mempertimbangkan aliran darah ke otak, jantung dan ginjal. Penurunan tekanan darah yang direkomendasikan untuk hipertensi lanjut usia adalah 20 mmHg dari tekanan darah awal. Kontrol tekanan darah adalah dengan terapi farmakologis yaitu dengan konsumsi rutin obat-obatan penurunan tekanan darah.

2.2 KONSEP DIABETES MILITUS

2.2.1 Definisi Diabetes Mellitus

Istilah diabetes mellitus diperoleh dari bahasa Latin yang berasal dari kata Yunani, yaitu diabetes yang berarti mengalir terus dan mellitus yang berarti madu. Disebut diabetes karena selalu minum dalam jumlah banyak (polidipsi) yang kemudian mengalir terus berupa urine yang banyak (poliuria). Disebut mellitus karena sejumlah besar urine berkadar gula yang tinggi. Di Indonesia, dikenal dengan nama kencing gula atau kencing manis karena urine penderita DM sering dikerumuni semut karena tingginya kadar gula dalam urine (Wijayakusuma, 2004).Diabetes mellitus merupakan penyakit kelainan metabolism yang disebabkan kurangnya hormone insulin. Hormon insulin dihasilkan oleh sekelompok sel pancreas dan sangat berperan dalam metabolisme glukosa dalam sel tubuh. Kadar glukosa yang tinggi dalam tubuh tidak bisa diserap semua dan tidak mengalami metabolism dalam sel. Akibatnya seseorang akan kekurangan energy sehingga mudah lelah dan berat badan terus turun. Kadar glukosa yang berlebih tersebut dikeluarkan melalui ginjal dan dikeluarkan bersama urine. Gula memiliki sifat menarik air sehingga menyebabkan seseorang banyak mengeluarkan urine dan selalu merasa haus (Utami, 2004).

2.2.2 Klasifikasi Diabetes Mellitus

a. Diabetes Tipe I (IDDM)

Terdapat ketidakmampuan untuk menghasilkan insulin karena sel-sel beta pankreas telah dihancurkan oleh proses autoimun. Glukosa yang berasal dari makanan tidak dapat disimpan dalam hati meskipun tetap berada dalam darah dan menimbulkan hiperglikemia postprandial (sesudah makan).Jika konsentrasi glukosa dalam darah cukup tinggi, ginjal tidak dapat menyerap kembali semua glukosa yang tersaring keluar akibatnya glukosa tersebut diekskresikan dalam urin (glukosuria). Ekskresi ini akan disertai oleh pengeluaran cairan dan 2 elektrolit yang berlebihan, keadaan ini dinamakan diuresis osmotik. Pasien mengalami peningkatan dalam berkemih (poliuria) dan rasa haus (polidipsi).

b. Diabetes Tipe II (NIDDM)

Terdapat dua masalah utama yang berhubungan dengan insulin, yaitu: resistensi insulin dan gangguan sekresi insulin. Normalnya insulin akan terikat dengan reseptor khusus pada permukaan sel. Sebagai akibat terikatnya insulin dengan reseptor tersebut, terjadi suatu rangkaian reaksi dalam metabolisme glukosa di dalam sel. Resistensi insulin pada diabetes tipe II disertai dengan penurunan reaksi intrasel, dengan demikian insulin menjadi tidak efektif untuk menstimulasi pengambilan glukosa oleh jaringan.

Untuk mengatasi resistensi insulin dan mencegah terbentuknya glukosa dalam darah harus terdapat peningkatan insulin yang disekresikan. Pada penderita toleransi glukosa terganggu, keadaan ini terjadi akibat sekresi insulin yang berlebihan dan kadar glukosa akan dipertahankan pada tingkat yang normal atau sedikit meningkat. Namun jika sel-sel beta tidak mampu mengimbangi peningkatan kebutuhan akan insulin maka kadar glukosa akan meningkat dan terjadi diabetes tipe II. c. Diabetes tipe lain

Tipe ini disebabkan oleh berbagai kelainan genetik spesifik (kerusakan genetik sel pankreas dan kerja insulin), penyakit pada pankreas, obat-obatan, bahan kimia, infeksi, dan lain-lain.

d. Diabetes Gestasional

Terjadi pada wanita yang tidak menderita diabetes sebelum kehamilannya. Hiperglikemia terjadi selama kehamilan akibat sekresi hormone-hormon plasenta. Sesudah melahirkan bayi, kadar glukosa darah pada wanita yang menderita diabetes gestasional akan kembali normal. Pada DM dengan kehamilan, ada 2 kemungkinan yang dialami oleh si Ibu:

Ibu tersebut memang telah menderita DM sejak sebelum hamil.

Si ibu mengalami/menderita DM saat hamil

Klasifikasi DM dengan Kehamilan menurut Pyke:

a. Kelas I : Gestasional diabetes, yaitu diabetes yang timbul pada waktu hamil dan menghilang setelah melahirkan.

b. Kelas II : Pregestasional diabetes, yaitu diabetes mulai sejak sebelum hamil dan berlanjut setelah hamil.

c. Kelas III : Pregestasional diabetes yang disertai dengan komplikasi penyakit pembuluh darah seperti retinopati, nefropati, penyakit pemburuh darah panggul dan pembuluh darah perifer.

2.2.3 Epidemiologi Diabetes Mellitus

Sekitar 18,2 juta orang di Amerika Serikat menderita DM dan diantara pasien ini 5,2 juta orang tidak terdiagnosa. Risiko mengalami diabetes untuk bayi yang dilahirkan pada tahun 2000 diperkirakan adalah 32,8% untuk pria dan 38,5% untuk wanita. DM tipe 1 ditemukan pada 5% sampai 10% pasien dengan diabetes dan prevalensinya pada orang yang berusia kurang dari 20 tahun adalah sekitar 1 dalam 400. DM tipe 1 tidak memiliki variasi musiman dan perbedaan jenis kelamin secara klinis tidak bermakna. DM tipe 2 dijumpai pada 90% sampai 95% dari semua pasien dengan diabetes. Prevalensinya berbeda di antara kelompok ras dan etnis yang berbeda (Afrika-Amerika 11,4%, Latino 8,2%, dan Amerika Asli 14,9%) (Cramer dan Manyon, 2007). Menurut data organisasi Persatuan Rumah Sakit di Indonesia (PERSI) tahun 2008, Indonesia kini menempati urutan ke-4 terbesar dalam jumlah penderita diabetes mellitus di dunia. Pada 2006, jumlah penyandang diabetes (diabetasi) di Indonesia mencapai 14 juta orang. Dari jumlah itu, baru 50% penderita yang sadar mengidap, dan sekitar 30% di antaranya melakukan pengobatan secara teratur. Menurut beberapa penelitian epidemiologi, prevalensi diabetes di Indonesia berkisar 1,5% sampai 2,3%, kecuali di Manado yang cenderung lebih tinggi, yaitu 6,1 % (PERSI, 2008)

2.2.4 Etiologi dan Faktor Risiko Diabetes Mellitus

Secara umum penyebab terjadinya DM tidak diketahui secara pasti, namun dimungkinkan karena faktor :

1)Diabetes Mellitus tergantung insulin (DMTI)

a. Faktor genetik

Penderita diabetes tidak mewarisi diabetes tipe I itu sendiri tetapi mewarisi suatu presdisposisi atau kecenderungan genetic kearah terjadinya diabetes tipe I. Kecenderungan genetic ini ditentukan pada individu yang memililiki tipe antigen HLA (Human Leucocyte Antigen) tertentu. HLA merupakan kumpulan gen yang bertanggung jawab atas antigen tranplantasi dan proses imun lainnya.

b. Faktor imunologi

Pada diabetes tipe I terdapat bukti adanya suatu respon autoimun. Ini merupakan respon abnormal dimana antibody terarah pada jaringan normal tubuh dengan cara bereaksi terhadap jaringan tersebut yang dianggapnya seolah-olah sebagai jaringan asing.

c. Faktor lingkungan

Faktor eksternal yang dapat memicu destruksi sel pancreas, sebagai contoh hasil penyelidikan menyatakan bahwa virus atau toksin tertentu dapat memicu proses autuimun yang dapat menimbulkan destuksi sel pankreas.

Virus dan Bakteri :

Virus penyebab DM adalah rubela, mumps, dan human coxsackievirus B4. Melalui mekanisme infeksi sitolitik dalam sel beta, virus ini mengakibatkan destruksi atau perusakan sel. Bisa juga, virus ini menyerang melalui reaksi otoimunitas yang menyebabkan hilangnya otoimun dalam sel beta. Diabetes mellitus akibat bakteri masih belum bisa dideteksi. Namun, para ahli kesehatan menduga bakteri cukup berperan menyebabkan DM.

Bahan Toksik atau Beracun:Bahan beracun yang mampu merusak sel beta secara langsung adalah alloxan, pyrinuron (rodentisida), dan streptozoctin (produk dari sejenis jamur). Bahan lain adalah sianida yang berasal dari singkong.2) Diabetes Mellitus tak tergantung insulin (DMTTI)

Secara pasti penyebab dari DM tipe II ini belum diketahui, factor genetic diperkirakan memegang peranan dalam proses terjadinya resistensi insulin. Diabetes Mellitus tak tergantung insulin (DMTTI) penyakitnya mempunyai pola familiar yang kuat. DMTTI ditandai dengan kelainan dalam sekresi insulin maupun dalam kerja insulin. Pada awalnya tampak terdapat resistensi dari sel-sel sasaran terhadap kerja insulin. Insulin mula-mula mengikat dirinya kepada reseptor-reseptor permukaan sel tertentu, kemudian terjadi reaksi intraselluler yang meningkatkan transport glukosa menembus membran sel. Pada pasien dengan DMTTI terdapat kelainan dalam pengikatan insulin dengan reseptor.

Hal ini dapat disebabkan oleh berkurangnya jumlah tempat reseptor yang responsif insulin pada membran sel. Akibatnya terjadi penggabungan abnormal antara komplek reseptor insulin dengan system transport glukosa. Kadar glukosa normal dapat dipertahankan dalam waktu yang cukup lama dan meningkatkan sekresi insulin, tetapi pada akhirnya sekresi insulin yang beredar tidak lagi memadai untuk mempertahankan euglikemia (Price,1995). Diabetes Mellitus tipe II disebut juga Diabetes Mellitus tidak tergantung insulin (DMTTI) atau Non Insulin Dependent Diabetes Mellitus (NIDDM) yang merupakan suatu kelompok heterogen bentuk-bentuk Diabetes yang lebih ringan, terutama dijumpai pada orang dewasa, tetapi terkadang dapat timbul pada masa kanak-kanak.Faktor risiko yang berhubungan dengan proses terjadinya DM tipe II, diantaranya adalah:

Usia ( resistensi insulin cenderung meningkat pada usia di atas 65 tahun)

Obesitas (dapat meningkatkan resistensi insulin dan kebanyakan pada obesitas tipe apel)

Riwayat keluarga

Kelompok etnik (ras Hispanik dan penduduk asli Amerika >>)

Merokok( merusak sel-sel endotel pembuluh darah

Gaya hidup (35 tahun

b. Multiparitas

c. Penderita gemuk (obesitas)

d. riwayat melahirkan anak lebih besar dari 4000 g

e. Riwayat kehamilan : Sering meninggal dalam rahim, Sering mengalami lahir mati, Sering mengalami keguguran

f. Hipertensig. Mempunyai riwayat diabetes mellitus gestasional pada kehamilan sebelumnya

h. Faktor autoimun setelah infeksi mumps, rubella dan coxsakie B4.

i. Meningkatnya hormon antiinsulin seperti GH, glukogen, ACTH, kortisol, dan epineprin.

j. Obat-obatan.

Penyebab diabetes gestaional dianggap berhubungan dengan peningkatan kebutuhan energy dan kadar estrogen serta hormone pertunbuhan yang terus menerus tinggi saat kehamilan. Hormone pertumbuhan serta estrogen terus menstimulasi pelepasan insulin berlebihan yang penurunan responsivitas seluler. Hormone pertumbuhan juga memiliki beberapa efek anti-insulin, misalnya sebagai conto perangsangan glikogeneolisis ( penguraian glikogen) dan stimulasi jaringan lemak adipose (glukoneogenesis). Adinonektin, derifat protein plasma dari jaringan adipose, berperan penting pada pengaturan konsentrasi insulin terhadap perubahan metabolism glukosa dan hiperglikemia yang terlihat pada diabetes gestaional. Semua faktor ini mungkin berperan menyebabkan hiperglikemia pada diabetes gestaional. Wanita yang mengidap diabetes gestaional mungkin sudah memiliki gangguan subklinis pengendalian glukosa bahkan sebelum diabetesnya muncul. (Smeltzer SC,2001; Corwin EJ,2009; Hakimi H,dr, dkk,2001)2.2.5 Manifestasi Klinis Diabetes Mellitus

Manifestasi klinis yang sering dijumpai pada penyakit Diabetes militus antara lain:

a. Poliuria (pengeluaran urin berlabihan)

Disebabkan olah hiperglikemia sehingga guladarah melebihi ambang batas ginjal dan terjadi dieresis osmotik.

b. Polidipsia (peningkatan rasa haus)

Akibat volume urin yang sangat besar dan keluarnya air yang sangat besar menyebakandehidrasi eksternal. Dehidrasi internal mengikuti dehidtrasi eksternal karena air intrasel akan berdifusi keluar sel mengikuti penurunan gradient. Konsentrasi ke plasma yang hipertonik. Dehidrasi intasel merangsang pengeluaran ADH (antidiuretik hormone) yang menyababkan rasa haus.

c. Polifagia (peningkatan rasa lapar)

Akibat gangguan penyimpanan glikogen dan deposit lemak, penderita menjadi kurus sehingga mendorong banyak makan.

d. Asthenia (kurangnya energy)

Rasa lelah dan kelemasan otot akibat dari gangguan aliran darah pada penderita diabetes lama. Katabolisma protein di otot dan ketidak mampuan sebagian besar sel untuk menggunakan glukosa.

e. Peningkatan angka infeksi akibat penurunan protein sebagai bahan pembentuk antibody, peningkatan konsentrasi glukosa di sekresi mucus, gangguan fungsi imun, dan penurunan aliran darah pada penderita diabetes kronik.

f. Kelainan kulit: gatal-gatal, bisul. Biasanya terjadi didaerah ginjal, lipatan-lipatan kulit akibat timbulnya jamur

g. Kesemutan, rasa baal akibat terjadinya neuropati

Pada penderita diabetes militus, degenerasi sel persarafan mengalami gangguan akibat kekurangan bahan dasar utama yang berasal dari protein. Akibatnya banyak sel persarafan terutama perifer mengalami kerusakan.

h. Luka atau bisul yang tidak sembuh sembuh (respon penyembuhan luka yang lama)

Proses penyembuhan luka membutuhkan bahan utamayang berasal dari protein dan unsure makanan yang lain. Pada penderita DM, protein banyak diformulasikan untuk energy sel sehingga bahan yang dipergunakan untuk mengganti jaringan yang rusak mengalami gangguan. Selain itu, luka yang sulit sembuh juga diakibatkan oleh pertumbuhan mikroorganisme yang cepat pada penderita DM.

i. DM tipe 1 mungkin disertai rasa mual dan muntah yang berlebihan

Hal ini disebabkan oleh tingginya produksi keton. Keton merupakan produksi sampinngan dari pemecahan lemak menjadi energy (glukoneogenisi). Pada DM tipe 1 terjadi glukoneogenesis yang lebih tinggi daripada yang terjadi pada DM tipe 2.

j. Gangguan ereksi

k. Kemampuan seksual menurun, bahkan impoten

2.2.6 Pemeriksaan Diagnostik Diabetes Mellitus

Pemeriksaan penyaring dapat dilakukan dengan pemeriksaan glukosa darah sewaktu, kadar glukosa darah puasa, kemudian diikuti dengan tes toleransi glukosa oral standar. Untuk kelompok resiko tinggi DM, seperti usia dewasa tua, TD tinggi, obesitas, riwayat keluarga, dan menghasilkan hasil pemeriksaan negatif, perlu pemeriksaan penyaring setiap tahun. Bagi beberapa pasien yang berusia tua tanpa faktor resiko, pemeriksaan penyaring dapat dilakukan setiap 3 tahun sekali.

Berikut adalah tabel interpretasi kadar glukosa darah (mg/dL):

Jenis PemeriksaanBukan DMBelum pasti DmDM

Kadar glukosa darah sewaktu

Plasma vena

Darah kapiler

Kadar glukosa darah puasa Plasma vena

Darah kapiler< 110

< 90

< 110

< 90110-199

90-199

110-125

90-109> 200

>200

> 126

> 110

Tes Toleransi Glukosa Oral (TTGO)

Tes ini telah digunakan untuk mendiagnosis diabetes awal secara pasti. Cara pemeriksaannya adalah :

1. Tiga hari sebelum pemeriksaan, pasien makan seperti biasa.

2. Kegiatan jasmani cukup.

3. Pasien puasa selama 10-12 jam.

4. Periksa kadar glukosa darah puasa.

5. Berikan glukosa 75 gr yang dilarutkan dalam air 250 ml, lalu minum dalam waktu 5 menit.

6. Periksa kadar glukosa darah 1/2, 1, dan 2 jam setelah diberi glukosa.

7. Saat pemeriksaan, pasien harus istirahat, dan tidak boleh merokok.

Tes Benedict

Pada tes ini, digunakan reagen benedict dan urin sebagai spesimen. Cara pemeriksaannya adalah :

1. Masukkan 1-2 ml urin spesimen kedalam tabung reaksi.

2. Masukkan 1 ml reagen benedict kedalam urin tersebut, lalu dikocok.

3. Panaskan selama kurang lebih 2-3 menit.

4. Perhatikan jika adanya perubahan warna.

Tes ini lebih bermakna ke arah kinerja dan kondisi ginjal, karena pada keadaan DM, kadar glukosa darah amat tinggi, sehingga dapat merusak kapiler dan glomerulus ginjal, sehingga pada akhirnya ginjal mengalami kebocoran dan dapat berakibat terjadinya gagal ginjal. Jika keadaan ini dibiarkan tanpa adanya penanganan yang benar untuk mengurangi kandungan glukosa darah tinggi, maka terjadi berbagai komplikasi sistemik yang pada akhirnya menyebabkan kematian karena gagal ginjal kronik

Hasil dari benedict tes :

0 = berwarna biru. Negatif. Tidak ada glukosa. Bukan DM.

+1 = berwarna hijau. Ada sedikit glukosa.belum pasti DM, atau DM stadium dini/awal.

+2 = berwarna orange. Ada glukosa. Jika pemeriksaan kadar glukosa darah mendukung/sinergis, maka termasuk DM.

+3 = berwarna orange tua. Ada glukosa. Positif DM.

+4 = berwarna merah pekat. Banyak glukosa. DM kronik.

Rothera test

Pada tes ini, digunakan urin sebagai spesimen, sebagai reagen dipakai rothera reagen dan amonium hidroxida pekat. Tes ini berguna untuk mendeteksi adanya aseton dan asam asetat dalam urin, yang mengindikasikan adanya kemungkinan dari ketoasidosis akibat DM kronik yang tidak ditangani. Zat-zat tersebut terbentuk dari hasil pemecahan lipid secara masif oleh tubuh karena glukosa tidak dapat digunakan sebagai sumber energi dalam keadaan DM, sehingga tubuh melakukan mekanisme glukoneogenesis untuk menghasilkan energi. Zat awal dari aseton dan asam asetat tersebut adalah Trigliseric Acid/TGA, yang merupakan hasil pemecahan dari lemak. Cara pemeriksaannya adalah :

1. Masukkan 5 ml urin kedalam tabung reaksi.

2. Masukkan 1 gr reagen rothera dan kocok hingga larut.

3. Pegang tabung dalam keadaan miring, lalu 1-2 ml masukkan amonium hidroxida secara perlahan-lahan melalui dinding tabung.

4. Taruh tabung dalam keadaan tegak.

5. Baca hasil setelah 3 menit.

6. Adanya warna ungu kemerahan pada perbatasan kedua lapisan cairan menandakan adanya zat-zat keton.

2.2.7 Penatalaksanaan Medis Diabetes Mellitus

Dalam jangka pendek penatalaksanaan DM bertujuan untuk menghilangkan keluhan/gejala DM. sedangkan tujuan jangka panjangnya adalah untuk mencegah komplikasi. Tujuan tersebut dilaksanakan dengan cara menormalkan kadar glukosa, lipid, dan insulin. Untuk mempermudah tercapainya tujuan tersebut kegiatan dilaksanakan dalam bentuk pengelolaan asien secara holistik dan mengajarkan kegiatan mandiri. Komponen dalam penatalaksanaan diabetes:

a. Diet

Pada konsensus Perkumpulan Endokrinologi Indonesia (PERKENI) telah ditetapkan bahwa standar yang dianjurkan adalah santapan dengan komposisi seimbang berupa karbohidrat (60-70%), protein (19-15%), dan lemak (29-25%). Apabila diperlukan, santapan dengan komposisi karbohdrat sampai 70-75% juga memberikan hasil yang baik, terutama untuk golongan ekonomi rendah. Jumlah kalori disesuaikan dengan pertumbuhan, status gizi, umur, stress akut, dan kegiatan jasmani untuk mencapai berat badan ideal.

Cara menghitung kalori pada pasien DM:

a. Tentukan terlebih dahulu berat badan ideal untuk mengetahui jumlah kalori basal pasien diabetes melitus. Cara perhitungan menurut Bocca:

BB Ideal = (TB dalam cm 100) 10% kgPada laki-laki yang tingginya < 160 cm atau perempuan yang tingginya < 150 cm berlaku:

BB Ideal = (TB dalam cm 100) x 1 kgb. Kemudian hitung jumlah kalori yang dibutuhkan

Laki-laki = BB Ideal x 30 Perempuan = BB Ideal x 25 Kebutuhan kalori sebenarnya harus ditambah lagi sesuai dengan kegiatan sehari-hari.

Suatu pegangan kasar dapat dibuat sebagai berikut:

a) Pasien kurus = 2.300-2.500 kkal

b) Pasien normal = 1.700-2.100 kkal

c) Pasien gemuk = 1.300-1.500 kkal

b. Latihan Jasmani Dianjurkan latihan jasmani teratur, 3-4 kali tiap minggu selama 0,5 jam yang sifatnya sesuai CRIPE (Cotinous Rhytmical, Interval, Progressive, Endurance Training). Latihan yang dapat dijadikan pilihan adalah jalan kaki, jogging, lari, renang, bersepeda, dan mendayung. Sedapat mungkin mencapai zona sasaran atau zona latihan, yaitu 75-85% denyut nadi maksimal. Denyut nadi maksimal (DNM) dapat dihitung dengan menggunakan formula berikut: DNM= 220 umur (dalam tahun)c. Terapi Jika pasien telah melakukan pengaturan makan dan kegiatan jasmani yang teratur tetapi kadar glukosa darahnya masih belum baik, dipertimbangkan pemakaian obat berkhasiat hipoglikemik (oral/suntikan)

Obat Hiperglikemik Oral (OHO)

OBATDoA (jam)

SULFONILUREA

- Chlorpropamid

-Tolbutamid

-Glimepirid

-Glipizid

-Gliburid

MIGLITINID -Repaglinids/d 60

6-12

12-24

10-24

10-24

1-3

BIGUANID -Metformin10-12

THIAZOLIDINNEDION -Pioglitazone

-Rosiglitazone15-24

>24

(-GLUCOSIDASE INHIBITOR

-Acarbose3-4

Sulfonilurea

Obat dolongan sulfonylurea bekerja dengan cara:

- Menstimulasi penglepasan insulin yang tersimpan

- Menurunkan ambang sekresi insulin

- Meningkatkan sekresi insulin sebagai akibat rangsangan glukosa

Obat golongan ini biasanya diberikan pada pasien dengan berat badan normal dan masih bias dipakai pada pasien yang beratnya sedikit lebih.

Biguanid

Biguanid menurunkan kadar glukosa darah tapi tidak sampai di bawah normal. Preparat yang ada dan aman adalah metformin. Obat ini dianjurkan untuk pasien gemuk (IMT > 30) sebagai obat tunggal. Pada pasien dengan berat badan lebih (IMT 27-30), dapat dikombinasi dengan obat golongan sulfonylurea.

Inhibitor glukosidase

Obat ini bekerja secara kompetitif menghambat kerja enzim glukosidase di dalam saluran cerna, sehingga menurunkan penyerapan glukosa dan menurunkan hiperglikemia pascaprandial.

Insulin sensitizing agent

Thoazolidinediones adalah golongan obat baru yang mempunyai efek farmakologi meningkatkan sensitivitas insulin, sehingga bias mengatasi masalah resistensi insulin dan sebagai masalah akibat resistensi insulin tanpa menyebabkan hipoglikemia.

Insulin

Indikasi penggunaan insulin pada NIDDM adalah:

DM dengan berat badan menurun cepat / kurus

Ketoasidosis, asidosis laktat, dan koma hiperosmolar

DM yang mengalami stress berat (ineksi sistemik, operasi berat, dll)

DM dengan kehamilan DM / DM gestasional yang tidak terkendali dengan perencanaan makan.

DM yang tidak berhasil dikelola dengan obat hipoglikemik oral dosis maksimal atau ada kontraindikasi dengan obat tersebut.

Insulin Terdapat 4 buah insulin eksogen yang diproduksi dan dikategorikan berdasarkan puncak dan jangka waktu efeknya. Berikut keterangannya:

Insulin Eksogen kerja cepat.

Bentuknya berupa larutan jernih, mempunyai onset cepat dan durasi pendek. Yang termasuk di sini adalah insulin regular (Crystal Zinc Insulin / CZI ). Saat ini dikenal 2 macam insulin CZI, yaitu dalam bentuk asam dan netral. Preparat yang ada antara lain : Actrapid, Velosulin, Semilente. Insulin jenis ini diberikan 30 menit sebelum makan, mencapai puncak setelah 1 3 macam dan efeknya dapat bertahan samapai 8 jam.

Insulin Eksogen kerja sedang.

Bentuknya terlihat keruh karena berbentuk hablur-hablur kecil, dibuat dengan menambahkan bahan yang dapat memperlama kerja obat dengan cara memperlambat penyerapan insulin kedalam darah.

Yang dipakai saat ini adalah Netral Protamine Hegedorn (NPH),Monotard, Insulatard. Jenis ini awal kerjanya adalah 1.5 2.5 jam. Puncaknya tercapai dalam 4 15 jam dan efeknya dapat bertahan sampai dengan 24 jam. Insulin Eksogen campur antara kerja cepat & kerja sedang (Insulin premix), yaitu insulin yang mengandung insulin kerja cepat dan insulin kerja sedang. Insulin ini mempunyai onset cepat dan durasi sedang (24 jam). Preparatnya: Mixtard 30 / 40

Insulin Eksogen kerja panjang (lebih dari 24 jam).

Merupakan campuran dari insulin dan protamine, diabsorsi dengan lambat dari tempat penyuntikan sehingga efek yang dirasakan cukup lam, yaitu sekitar 24 36 jam. Preparat: Protamine Zinc Insulin ( PZI ), Ultratard.

d. Pemantauan Dengan melakukan pemantauan kadar glukosa darah secara mandiri, penderita DM kini dapat mengatur terapinya untuk mengendalikan kadar glukosa darah secara optimal. Cara ini memungkinkan deteksi dan pencegahan hipiglikemia serta hiperglikemia, dan berperan dalam menentukan kadar glukosa darah normal yang kemungkinan akan mengurangi komplikasi diabetes jangka panjang. Bagi sebagian besar pasien yang memerlukan insulin, pemeriksaan kadar glukosa darah sebanyak 2 - 4 kali sehari dapat dianjurkan (biasanya pemeriksaan dilakukan sebelum makan dan pada saat akan tidur malam). Bagi pasien yang menggunakan insulin sebelum makan, diperlukan sedikitnya 3 kali pemeriksaan per hari untuk menentukan doais yang aman. Pasien yang tidak memakai insulin diperbolehkan untuk mengukur kadar glukosa darahnya minimal 2 3 kali per minggu. e. Pendidikan Pendekatan umum untuk mengelola pendidikan diabetes adalah dengan membagi informasi dan keterampilan

2.2.8 Komplikasi Diabetes Mellitus

Diabetes Mellitus (DM) dengan karakteristik hiperglikemia (kadar gula darah tinggi) dapat mengakibatkan berbagai macam komplikasi berupa komplikasi akut (yang terjadi secara mendadak) dan komplikasi kronis (yang terjadi secara menahun).

Komplikasi akut dapat berupa :

Hipoglikemia yaitu menurunnya kadar gula darah < 60 mg/dl

Keto Asidosis Diabetika (KAD) yaitu DM dengan asidosis metabolic dan hiperketogenesis

Koma Lakto Asidosis yaitu penurunan kesadaran hipoksia yang ditimbulkan oleh hiperlaktatemia.

Koma Hiperosmolar Non Ketotik, gejala sama dengan no 2 dan 3 hanya saja tidak ada hiperketogenesis dan hiperlaktatemia.

Komplikasi kronis :

Biasanya terjadi pada penderita DM yang tidak terkontrol dalam jangka waktu kurang lebih 5 tahun. Dapat dibagi berdasarkan pembuluh darah serta persarafan yang kena atau berdasakan organ. Pembagian secara sederhana sebagai berikut :

Makroangiopati, mengenai pembuluh darah besar (pembuluh darah yang dapat dilihat secara mikroskopis) antara lain pembuluh darah jantung / Penyakit Jantung Koroner, pembuluh darah otak /stroke, dan pembuluh darah tepi / Peripheral Artery Disease.

Mikroangiopati, mengenai pembuluh darah mikroskopis antara lain retinopati diabetika (mengenai retina mata) dan nefropati diabetika (mengenai ginjal).

Neuropati, mengenai saraf tepi. Penderita bisa mengeluh rasa pada kaki/tangan berkurang atau tebal pada kaki atau kaki terasa terbakar/bergetar sendiri.

Komplikasi kronis DM dapat dibagi berdasarkan organ yang terkena yaitu:

Kulit : Furunkel, karbunkel, gatal, shinspot (dermopati diabetik: bercak hitam di kulit daerah tulang kering), necrobiosis lipoidica diabeticorum (luka oval, kronik, tepi keputihan), selulitis ganggren,

Kepala/otak : stroke, dengan segala deficit neurologinya

Mata :Lensa cembung sewaktu hiperglikemia (myopia-reversibel,katarax irreversible), Glaukoma, perdarahan corpus vitreus, Retinopati DM (non proliperative, makulopati, proliferatif), N 2,3,6 (neuritis optika) & nerve centralis lain

Hidung : penciuman menurun

Mulut :mulut kering, ludah kental = verostamia diabetic, Lidah (tebal, rugae, gangguan rasa), ginggiva (edematus, merah tua, gingivitis, atropi), periodontium (makroangiopati periodontitis), gigi (caries dentis)

Jantung : Penyakit Jantung Koroner, Silent infarction 40% kr neuropati otonomik, kardiomiopati diabetika (Penyakit Jantung Diabetika)

Paru : mudah terjangkit Tuberculosis (TB) paru dengan berbagai komplikasinya.

Saluran Cerna : gastrointestinal (neuropati esofagus, gastroparese diabetikum (gastroparese diabeticum), gastroatropi, diare diabetic)

Ginjal dan saluran kencing : neuropati diabetik, sindroma kiemmelstiel Wilson, pielonefritis, necrotizing pappilitis,Diabetic Neurogenic Vesical Disfunction,infeksi saluran kencing, disfungsi ereksi/ impotensi, vulvitis.

Saraf : Perifer: parestesia, anestesia, gloves neuropati, stocking, neuropati, kramp

Sendi : poliarthritis

Kaki diabetika (diabetic foot), merupakan kombinasi makroangiopati, mikroangopati, neuropati dan infeksi pada kaki.

2.3 Konsep Community as Partner Anderson dan McFarlane

Model ini merupakan pengembangan dari model Neuman yang menggunakan pendekatan totalitas manusia untuk menggambarkan status kesehatan klien. Neuman memandang klien sebagai sistem terbuka dimana klien dan lingkungannya berada dalam interaksi yang dinamis. Menurut Neuman, untuk melindungi klien dari berbagai stressor yang dapat mengganggu keseimbangan, klien memiliki tiga garis pertahanan, yaitufleksible lineof defense,normal line of defense, danresistance defense. Agregat klien dalam modelCommunity as Partnerini meliputi intrasistem dan ekstrasistem. Intrasistem terkait adalah sekelompok orang-orang yang memiliki satu atau lebih karakteristik (Stanhope & Lancaster, 2004). Agregat ekstrasistem meliputi delapan subsistem yaitu komunikasi, transportasi dan keselamatan, ekonomi, pendidikan, politik dan pemerintahan, layanan kesehatan dan sosial, lingkungan fisik dan rekreasi (Helvie, 1998; Anderson & McFarlane, 2000; Ervin, 2002; Hitchcock, Schubert, Thomas, 1999; Stanhope & Lancaster, 2004; Allender & Spradley, 2005). Delapan subsistem dipisahkan dengan garis putus-putus artinya sistem satu dengan yang lainnya saling mempengaruhi. Di dalam komunitas adalines of resistance, merupakan mekanisme internal untuk bertahan dari stressor. Rasa kebersamaan dalam komunitas untuk bertanggung jawab terhadap kesehatan contoh dariline of resistance.Anderson dan McFarlane (2000) mengatakan bahwa dengan menggunakan modelCommunity as Partner terdapat dua komponenutama yaitu roda pengkajian komunitas dan proses keperawatan. Roda pengkajian komunitas terdiri dari dua bagian utama yaitu inti dan delapan subsistem yang mengelilingi inti yang merupakan bagian dari pengkajian keperawatan, sedangkan proses keperawatan terdiri dari beberapa tahap mulai dari pengkajian, diagnosa, perencanaan, implementasi, dan evaluasi.Komunitas sebagai klien/partner berarti kelompok masyarakat tersebut turut berperan serta secara aktif meningkatkan kesehatan, mencegah dan mengatasi masalah kesehatannya.

1. Pengkajian

Pengkajian adalah upaya pengumpulan data secara lengkap dan sistematis terhadap masyarakat untuk dikaji dan dianalisis sehingga masalah kesehatan yang dihadapi oleh masyarakat baik individu, keluarga atau kelompok yang menyangkut permasalahan pada fisiologis, psikologis dan sosial ekonomi maupun spiritual dapat ditentukan.Pengkajian keperawatan komunitas merupakan suatu proses tindakan untuk mengenal komunitas.Mengidentifikasi faktor positif dan negatif yang berbenturan dengan masalah kesehatan dari masyarakat hingga sumber daya yang dimiliki komunitas dengan tujuan merancang strategi promosi kesehatan.Dalam tahap pengkajian ini terdapat lima kegiatan, yaitu :

a. pengumpulan data

tujuan pengumpulan data dimaksudkan untuk memperoleh informasi mengenai masalah kesehatan pada masyarakat sehingga dapat ditentukam tindakan yang harus diambil untuk mengatasi masalah tersebut yang menyangkut aspek fisik, psikologis, sosial ekonomi dan spiritual serta faktor lingkungan yang mempengaruhinya. Kegiatan pengkajian yang dilakukan dalam pengumpulan data meliputi :

1) data inti

a) riwayat atau sejarah perkembangan komunitas

riwayat terbentuknya sebuah komunitas (lama/baru). tanyakan pada orang-orang yang kompeten atau yang mengetahui sejarah area atau daerah itu.

b) data demografi

karakteristik orang-orang yang ada di area atau daerah tersebut, distribusi (jenis kelamin, usia, status perkawinan, etnis), jumlah penduduk,

c) vital statistik

meliputi kelahiran, kematian, kesakitan dan penyebab utama kematian atau kesakitan.

d) nilai dan kepercayaan

nilai yang dianut oleh masyarakat yang berkaitan dengan kesehatan, kepercayaan-kepercayaan yang diyakini yang berkaitan dengan kesehatan, kegiatan keagamaan di masyarakat, kegiatan-kegiatan masyarakat yang mencerminkan nilai-nilai kesehatan.

2) subsistem

a) lingkungan fisik

catat lingkungan tentang mutu air, flora, perumahan, ruang, area hijau, binatang, orang-orang, bangunan buatan manusia, keindahan alam, air, dan iklim.

b) pelayanan kesehatan dan sosial

catat apakah terdapat klinik, rumah sakit, profesi kesehatan yang praktek, layanan kesehatan publik, pusat emergency, rumah perawatan atau panti werda, fasilitas layanan sosial, layanan kesehatan mental, dukun tradisional/pengobatan alternatif.

c) ekonomi

catat apakah perkembangan ekonomi di wilayah komunitas tersebut maju dengan pesat, industri, toko, dan tempat-tempat untuk pekerjaan, adakah pemberian bantuan sosial (makanan), seberapa besar tingkat pengangguran, rata-rata pendapatan keluarga, karakteristik pekerjaan.

d) keamanan dan transportasi

apa jenis transportasi publik dan pribadi yang tersedia di wilayah komunitas, catat bagaimana orang-orang bepergian, apakah terdapat trotoar atau jalur sepeda, apakah ada transportasi yang memungkinkan untuk orang cacat. jenis layanan perlindungan apa yang ada di komunitas (misalnya: pemadam kebakaran, polisi, dan lain-lain), apakah mutu udara di monitor, apa saja jenis kegiatan yang sering terjadi, apakah orang-orang merasa aman.

e) politik dan pemerintahan

catat apakah ada tanda aktivitas politik, apakah ada pengaruh partai yang menonjol, bagaimana peraturan pemerintah terdapat komunitas (misalnya: pemilihan kepala desa, walikota, dewan kota), apakah orang-orang terlibat dalam pembuatan keputusan dalam unit pemerintahan lokal mereka.

f) komunikasi

catat apakah oaring-orang memiliki tv dan radio, apa saja sarana komunikasi formal dan informal yang terdapat di wilayah komunitas, apakah terdapat surat kabar yang terlihat di stan atau kios, apakah ada tempat yang biasanya digunakan untuk berkumpul.

g) pendidikan

catat apa saja sekolah-sekolah dalam area beserta kondisi, pendidikan lokal, reputasi, tingkat drop-out, aktifitas-aktifitas ekstrakurikuler, layanan kesehatan sekolah, dan tingkat pendidikan masyarakat.

h) rekreasi

catat dimana anak-anak bermain, apa saja bentuk rekreasi utama, siapa yang berpartisipasi, fasilitas untuk rekreasi dan kebiasaan masyarakat menggunakan waktu senggang.

b. jenis data

jenis data secara umum dapat diperoleh dari :

1. data subjektif: yaitu data yang diperoleh dari keluhan atau masalah yang dirasakan oleh individu, keluarga, kelompok dan komunitas, yang diungkapkan secara langsung melalui lisan.

2. data objektif: data yang diperoleh melalui suatu pemeriksaan, pengamatan dan pengukuran.

c. sumber data

1. data primer: data yang dikumpulakn oleh pengkaji dalam hal ini mahasiswa atau perawat kesehatan masyarakat dari individu, keluarga, kelompok dan komunitas berdasarkan hasil pemeriksaan atau pengkajian.

2. data sekunder : data yang diperoleh dari sumber lain yang dapat dipercaya, misalnya : kelurahan, catatan riwayat kesejatan pasien atau medical record. (wahit, 2005)

d. cara pengumpulan data

1. wawancara atatu anamnesa

2. pengamatan

3. pemeriksaan fisik

e. pengolahan data

1. klasifikasi data atau kategorisasi data

2. perhitungan presentase cakupan dengan menggunakan tally

3. tabulasi data

f. interpretasi data analisis data

Tujuan analisis data :

1. menetapkan kebutuhan komuniti;

2. menetapkan kekuatan;

3. mengidentifikasi pola respon komuniti;

4. mengidentifikasi kecenderungan penggunaan pelayanan kesehatan.

g. penentuan masalah atau perumusan masalah kesehatan

h. prioritas masalah

Prioritas masalah kesehatan masyarakat dan keperawatan perlu mempertimbangkan berbagai faktor sebagai kriteria:

1. perhatian masyarakat;

2. prevalensi kejadian;

3. berat ringannya masalah;

4. kemungkinan masalah untuk diatasi;

5. tersedianya sumber daya masyarakat;

6. aspek politis.

2. Diagnosa keperawatan

Diagnosis keperawatan adalah respon individu pada masalah kesehatan baik yang aktual maupun potensial. Masalah aktual adalah masalah yang diperoleh pada saat pengkajian, sedangkan masalah potensial adalah masalah yang mungkin timbul kemudian. Dengan demikian diagnosis keperawatan adalah suatu pernyataan yang jelas, padat dan pasti tentang status dan masalah kesehatan pasien yang dapat diatasi dengan tindakan keperawatan.

3 Perencanaan

a. tahapan pengembangan masyarakat

persiapan, penentuan prioritas daerah, pengorganisasian, pembentukan pokjakes (kelompok kerja kesehatan)

b. tahap diklat

c. tahap kepemimpinan

koordinasi intersektoral, akhir, supervisi atau kunjungan bertahap.

Level pencegahan dalam pelaksanaan praktik keperawatan komunitas terdiri atas:

a. Pencegahan Primer

Pencegahan yang terjadi sebelum sakit atau tidak berfungsinya dan diaplikasikannya ke dalam populasi sehat pada umumnya dan perlindungan khusus terhadap penyakit.

b. Pencegahan Sekunder

Pencegahan sekunder menekankan diagnosa diri dan intervensi tepat untuk menghambat proses patologis, sehingga memperpendek waktu sakit dan tingkat keparahan.

c. Pencegahan Tersier

Pencegahan tersier dimulai pada saat cacat atau terjadi ketidakmampuan sampai stabil atau menetap atau tidak dapat diperbaiki sama sekali. Rehabilitasi sebagai pencegahan primer lebih dari upaya menghambat proses penyakit sendiri, yaitu mengembalikan individu kepada tingkat berfungsi optimal dari ketidakmampuannya.

4 Pelaksanaan/Implementasi

Implementasi keperawatan adalah serangkaian kegiatan yang dilakukan oleh perawat untuk membantu klien dari masalah status kesehatan yang dihadapi kestatus kesehatan yang lebih baik yang menggambarkan kriteria hasil yang diharapkan (Gordon, 1994., dalam Potter & Perry, 1997).

Ukuran intervensi keperawatan yang diberikan kepada klien terkait dengan dukungan, pengobatan, tindakan untuk memperbaiki kondisi, pendidikan untuk klien-keluarga, atau tindakan untuk mencegah masalah kesehatan yang muncul dikemudian hari.

Menurut Craven dan Hirnle (2000) secara garis besar terdapat tiga kategori dari implementasi keperawatan, antara lain:

a. Cognitive implementations, meliputi pengajaran/ pendidikan, menghubungkan tingkat pengetahuan klien dengan kegiatan hidup sehari-hari, membuat strategi untuk klien dengan disfungsi komunikasi, memberikan umpan balik, mengawasi tim keperawatan, mengawasi penampilan klien dan keluarga, serta menciptakan lingkungan sesuai kebutuhan, dan lain lain.

b. Interpersonal implementations, meliputi koordinasi kegiatan-kegiatan, meningkatkan pelayanan, menciptakan komunikasi terapeutik, menetapkan jadwal personal, pengungkapan perasaan, memberikan dukungan spiritual, bertindak sebagai advokasi klien, role model, dan lain lain.

c. Technical implementations, meliputi pemberian perawatan kebersihan kulit, melakukan aktivitas rutin keperawatan, menemukan perubahan dari data dasar klien, mengorganisir respon klien yang abnormal, melakukan tindakan keperawatan mandiri, kolaborasi, dan rujukan, dan lain-lain.

5 Evaluasi atau penilaian

Menurut Ziegler, Voughan Wrobel, & Erlen (1986) dalam Craven & Hirnle (2000), evaluasi terbagi menjadi tiga jenis, yaitu:

a. Evaluasi strukturEvaluasi struktur difokuskan pada kelengkapan tata cara atau keadaan sekeliling tempat pelayanan keperawatan diberikan. Aspek lingkungan secara langsung atau tidak langsung mempengaruhi dalam pemberian pelayanan. Persediaan perlengkapan, fasilitas fisik, rasio perawat-klien, dukungan administrasi, pemeliharaan dan pengembangan kompetensi staf keperawatan dalam area yang diinginkan.

b. Evaluasi prosesEvaluasi proses berfokus pada penampilan kerja perawat dan apakah perawat dalam memberikan pelayanan keperawatan merasa cocok, tanpa tekanan, dan sesuai wewenang. Area yang menjadi perhatian pada evaluasi proses mencakup jenis informasi yang didapat pada saat wawancara dan pemeriksaan fisik, validasi dari perumusan diagnosa keperawatan, dan kemampuan tehnikal perawat.

c. Evaluasi hasilEvaluasi hasil berfokus pada respons dan fungsi klien. Respons prilaku klien merupakan pengaruh dari intervensi keperawatan dan akan terlihat pada pencapaian tujuan dan kriteria hasil.

BAB III

ASUHAN KEPERAWATAN KOMUNITAS

Asuhan keperawatan komunitas dilaksanakan oleh mahasiswa jurusan keperawatan FKUB melalui praktek keperwatan di masyarakat yang dimulai pada tanggal 8 Juni 2015 s/d 8 Agustus 2015. Kelompok mendapatkan tempat praktek RW 02 RT 01 s/d RT 11 Kelurahan Gadingkasri Kecamatan Klojen Kabupaten Malang.

3.1 Tahap Persiapan

Keperawatan komunitas merupakan salah satu departemen dalam pendidikan profesi keperawatan yang kegiatan nya difokuskan pada praktek lapangan. Dalam melakukan pengkajian daerah binaan mahasiswa berkoordinasi dengan pembimbing lahan dan akademik mengenai situasi dan kondisi yang ada diwilayah Puskesmas Bareng.

Setelah mendapatkan pengarahan dari pembimbing akademik dan lahan, sasaran yang diambil adalah warga yang tinggal diwilayah RW 02. Berdasarkan data jumlah penderita DM dan hipertensi yang tinggi serta saran dari petugas kesehatan lingkungan dan promosi kesehatan di Puskesmas Bareng, mahasiswa mendapat gambaran daerah binaan RW 02 RT 01, 02, 03, 04, 05, 06, 07, 08, 09, 10, 11. Mahasiswa memberikan surat-surat pengantar kepada ketua RW 02. Setelah mendapatkan izin dari ketua RW, kelompok membagi tugas dan melakukan wawancara awal dengan masing-masing ketua RT 01 hingga 11 beserta elemen masyarakat yang ada di RW 02 (termasuk kader kesehatan yang ada), mahasiswa juga melakukan Winshield Survey di wilayah sekitar RW 02.

Sebelum melakukan pengkajian, mahasiswa membuat instrument pengkajian yang akan diisi oleh warga RW 02 dan menentukan besarnya sampel. Sampel dipilih dengan menggunakan teknik random sampling dari jumlah populasi sebanyak 765 KK, maka jumlah sampel:

n = N

N (d)2+1

Keterangan:

n = sampel

N = populasi

d = nilai presisi 90%, 10%

Jadi:

n = 765

765(0,1)2+1

= 88,44

Dari seluruh sampel keluarga sebanyak 765 KK didapatkan 88 responden dan dibagi sesuai prosentase setiap RT.

No.RTNN

11688

22536

33688

44799

55819

66637

77637

88759

99779

101010712

1111314

Jumlah76588

Kemudian didapatkan jumlah sampel 88 KK dengan penambahan 8 kk sehingga didapatkan 96. Pada hari Jumat dan Sabtu, tanggal 12 dan 13 Juni 2015 mahasiswa melakukan pengkajian kepada warga RW 02 dengan penentuan besar sampel RT 01 sebanyak 9 KK, RT 02 sebanyak 7 KK, RT 03 sebanyak 9 KK, RT 04 sebanyak 10 KK, RT 05 sebanyak 10 KK, RT 06 sebanyak 8 KK, RT 07 sebanyak 8 KK, RT 08 sebanyak 10 KK, RT 09 sebanyak 9 KK, RT 10 sebanyak 12 KK, dan RT 11 sebanyak 4 KK. Pengkajian didasarkan pada model pengkajian Anderson yang meliputi pengkajian terhadap core problem dan 8 subsistem.

3.2 Tahap pengkajian

3.2.1 Observasi Lingkungan RW 2 dan Hasil Pengkajian RW/RT

A. Gambaran Wilayah Binaan RW 2 Kelurahan Gading Kasri

RW 02 terletak di wilayah Kelurahan Gadingkasri Kecamatan Klojen Kota Malang provinsi Jawa Timur, terletak di bagian paling Barat diantara Kelurahan yang ada di Kecamatan Klojen dengan luas wilayah 60,70 Ha. Bagian barat dibatasi sungai Ngemplak. Sedang utara, timur, dan selatan adalah jalan raya. Suhu udara rata-rata antara 23-24C dengan ketinggian rata-rata dari permukaan air laut antara 440-525 m.

B. Batas Administratif

Sebelah Utara : Kelurahan Sumbersari Kecamatan Lowokwaru dan Kelurahan Oro

Oro Dowo Kec. Klojen

Sebelah Timur : Kelurahan Kauman Kec. Klojen

Sebelah Selatan : Kelurahan Bareng Kec. Klojen dan Kelurahan Pisangcandi Kec.

Sukun

Sebelah Barat : Kelurahan Pisangcandi Kec. Sukun dan Kelurahan Karang Besuki

Kec. Sukun

Kelurahan Gadingkasri terdiri dari 6 (enam) Rukun Warga (RW) dan 50 (lima puluh) Rukun Tetangga (RT). RW 2 merupakan wilayah binaan yang terdiri dari 11 Rukun Warga (RT) dengan batas-batas sebagai berikut:

Sebelah selatan berbatasan dengan RW 06

Sebelah utara berbatasan dengan RW 03

Sebelah barat berbatasan dengan RW 01

Sebelah timur berbatasan dengan Kelurahan Bareng

Berdasarkan data Penduduk tahun 2015 diketahui jumlah warga RW 2 sebagai berikut:

No.RTJumlah KKJumlah penduduk

1168201

2253170

3368219

4479260

5581256

6663199

7763192

8875241

9977239

1010107360

11113196

Jumlah7652433

Fasilitas ibadah yang tersedia di RW 02 Kelurahan Gadingkasri terdapat 3 musholla. Prasarana pendidikan yang tersedia di RW 02 Kelurahan Gadingkasri ada 2 yaitu TK dan SMK. Prasarana kesehatan yang tersedia di RW 02 Kelurahan Gadingkasri ada 6 yaitu 2 posyandu Balita, 2 posyandu lansia, 1 Pustu dan 1 Bidan Desa. Jalan RW 02 Kelurahan Gadingkasri adalah jalan aspal dan jarak antara RW 02 ini dengan tempat pelayanan kesehatan puskesmas kendalsari cukup dekat.

Program yang terlaksana di RW 02 Kelurahan Gadingkasri antara lain Bank Sampah Masyarakat (BSM), taman TOGA, taman GIZI Lansia, dan UKM. BSM merupakan program pengolahan dan pembedaan sampah kering dan basah. Sampah basah diolah menjadi kompos dan sampah kering diolah menjadi kerajinan yang nantinya masuk pada program UKM.Hasil pengolahan data yang berasal dari wawancara dan observasi ditampilkan pada tabel berikut:

NoElemenDeskripsi

1Core

Demografi

Nilai

Keyakinan

History

Termasuk perumahan padat penghuni dan sebagian besar adalah anak kost. Bangunan rumah di RW 02 adalah permanen rata-rata luas rumah > 2 m2, bahan rumah tembok bata merah dan batako, atap genteng. Bentuk sederhana dan beberapa rumah dengan bangunan bersusun dikarenakan ada anak kost, rumah saling berhimpit dan tidak memiliki garis bangunan. Pada daerah ini rata-rata rumah tidak memiliki halaman rumah. Tetapi daerah ini dapat dikatakan bersih karena hampir di semua persimpangan jalan terdapat tempat sampah dan tempat putung rokok.Masyarakat menilai saat sakit mereka tidak dapat melakukan aktivitas dan pekerjaan seperti biasa dan memerlukan bantuan kesehatan dan pengobatan. Masyarakat RW 02 sebagian besar adalah suku jawa dan menggunakan bahasa daerah sebagai bahasa pengantar sehari-hari. Terdapat 1 masjid dan 2 musholla untuk beribadah. Beberapa masyarakat memiliki riwayat penyakit menurun yang didapat dari keluarga, dan beberapa keluarga memiliki riwayat dirawat di rumah sakit karena penyakit yang diderita. Menurut kader, 50 % lansia yang datang ke posyandu mengalami hipertensi selain itu angka penderita diabetes masih tinggi di RW 02, namun hingga saat ini belum ada pencatatan khusus untuk penderita diabetes karena yang ada hanyalah pencatatan tekanan darah. Pada RW 2 terdapat penderita gangguan jiwa berjumlah 12 orang, Menurut kader keluarga penderita gangguan jiwa berasal dari keluarga yang kurang mampu sehingga penderita belum mendapatkan pengobatan. Selain itu kader juga mengatakan bahwa keluarga penderita tidak memahami alur pengobatan dan pentingnya pengobatan pada penderita gangguan jiwa. Padahal penderita jiwa tersebut sudah mengganggu keamanan dari komunitas

2Subsistem

1. Pelayanan kesehatan dan social

2. Lingkungan

3. Transportasi dan keamanan

4. Politik dan kebijakan

5. Pendidikan

6. rekreasiFasilitas kesehatan di kelurahan Gading Kasri terdiri dari puskesmas, praktek bidan mandiri, pustu, dan posyandu. Dalam setiap RT terdapat minimal 3 kader kesehatan yang menjalankan kegiatan posyandu lansia, balita dan poswindu disetiap bulannya. Di RW 02 ini alat untuk pemeriksaan gula darah masih terbatas, namun untuk tensimeter sudah mencukupi. Puskesmas Bareng dapat dijangkau dengan kendaraan bermotor maupun angkutan umum.

Jalan Raya Wilis merupakan akses jalan raya yang mudah dijangkau. Sebagian besar rumah tidak memiliki halaman. Sebagian rumah dijadikan kos-kosan untuk mahasiswa dan mahasiswi Universitas Negeri Malang. Kondisi wilayah bersih, sedikit area yang ditumbuhi rumput, dan sebagian besar rumah memiliki taman di depan rumah. Fasilitas ruang terbuka hijau di wilayah RW 2 sangat minim yang menyebabkan tidak adanya daerah resapan yang berfungsi meresapnya air hujan untuk menjaga ketersediaan air sekaligus menghindari genangan air, sebagian lahan dimanfaatkan sebagai pengembangan lahan terbangun berupa perumahan dan badan jalan. Limbah air dialirkan ke SPAL dengan kondisi tertutup beton yang dibuat di tengah salah satu akses jalan, aliran air tidak dapat diamati. Akses jalan di RW 02 sebagian besar sudah si aspal dan jalan gang terpasang paving dan plester.

Transportasi warga sebagian besar menggunakan kendaraan pribadi berupa sepeda motor. Jarak jangkau akses transportasi masal kuran lebih 100 meter. Situasi jalan cukup ramai. Wilayah RW 02 memiliki pos satpam sebagai penjagaan keamanan.

Tidak terdapat lembaga politik yang bergerak di wiayah RW 02. RW 02 memiliki tempat khusus untuk melakukan pertemuan yaitu balai RW jadwal kegiatan sesuai kesepakatan tiap RT. Terdapat lembaga karang taruna yang bergerak di wilayah RW 02.

Di wilayah RW 02 Kelurahan Gading Kasri terdapat pendidikan TK,STM, dan pondok pesantren. Tidak ada papan pengumuman tentang penyuluhan kesehatan, media informasi khusus sehingga informasi kesehatan tidak tersebar secara merata seperti penyuluhan tentang hipertensi

Diwilayah RW 2 tidak ada tempat rekreasi namun ada pusat perbelanjaan (mall) mudah untuk di jangkau

3.2.2 Pengkajian Warga (Kuesioner)

1. CORE

A. Jenis Kelamin

Gambar 3.1 Karakteristik Respoden Berdasarkan Jenis Kelamin Pada Warga RW 02 Kelurahan Gadingkasri

Berdasarkan Gambar 3.1 dapat diketahui bahwa dari 96 KK yang menjadi responden terdiri atas 295 jiwa dengan jumlah laki-laki sebanyak 48% dan perempuan 52%.

B. Usia

Gambar 3.2 Karakteristik Responden Berdasarkan Usia Pada Warga RW 02 Kelurahan Gadingkasri

Berdasarkan Gambar 3.2 dapat diketahui bahwa dari 96 KK yang menjadi responden terdiri atas 295 jiwa dan sebagain besar berusia antara 36-60 tahun yaitu sebanyak 33,2%(97 orang), 17,8% (52 orang) diantaranya berusia antara 26-35 tahun, 12,3% (36 orang) berusia antara 6-12 tahun, 11,9% (35 orang) berusia 0-5 tahun, 9,5% (28 orang) berusia 13-18 tahun, 8,9% (26 orang) berusia 19-25 tahun, dan sisanya yaitu 6,16% (18 orang) berusia 60 tahun.

C. Agama

Gambar 3.3 Karakteristik Respoden Berdasarkan Agama Pada Warga RW 02 Kelurahan Gadingkasri

Berdasarkan Gambar 3.3 dapat diketahui bahwa dari 96 KK (295 jiwa) yang menjadi responden sebagian besar yaitu 95 % beragama Islam dan sisanya 5% beragama Non-Islam

D. Pendidikan

Gambar 3.4 Karakteristik Responden Berdasarkan Pendidikan Pada Warga RW 02 Kelurahan Gadingkasri

Berdasarkan Gambar 3.4 dapat diketahui bahwa dari 96 KK (295 jiwa) yang menjadi responden 20,7% (51 orang) berpendidikan SD, 17,7% (42 orang) berpendidikan SMP, 43,9% (108 orang) berpendidikan SMA dan 18,9% (45 orang) berpendidikan D3/S1/S2.

E. Suku

Gambar 3.5 Diagram Column Karakteristik Responden Berdasarkan Pendidikan Pada Warga RW 02 Kelurahan Gadingkasri

Berdasarkan Gambar 3.5 dapat diketahui bahwa dari 96 KK yang menjadi responden terdiri atas 295 jiwa diketahui bahwa sebagain besar yaitu 99% adalah Suku Jawa dan hanya ada 1% yang memiliki Suku Madura.

F. Pekerjaan

Gambar 3.6 Karakteristik Responden Berdasarkan Pekerjaan Pada Warga RW 02 Kelurahan Gadingkasri

Berdasarkan Gambar 3.6 dapat diketahui bahwa dari 96 KK yang menjadi responden terdiri atas 295 jiwa dengan pekerjaan sebagai berikut: 5 orang bekerja sebagai PNS, 103 orang bekerja sebagai wiraswasta, 6 orang pensiunan, dan 70 orang bekerja sebagai ibu rumah tangga.

G. Status Kesehatan

Gambar 3.7 Karakteristik Respoden Berdasarkan Status Kesehatan Pada Warga RW 02 Kelurahan Gadingkasri

Berdasarkan Gambar 3.7 dapat ketahui bahwa dari 96 KK yang menjadi responden terdapat 22% KK memiliki anggota keluarga sakit Hipertensi ataupun Diabetes Melitus dan 78% KK tidak memiliki anggota keluarga yang sakit.

H. Perilaku Berobat

Gambar 3.8 Karakteristik Responden Berdasarkan Perilaku Berobat Pada Warga RW 02 Kelurahan Gadingkasri

Berdasarkan Gambar 3.8 diketahui bahwa dari 96 KK yang menjadi responden sebagian besar yaitu 78% pergi ke pelayanan kesehatan jika ada anggota keluarga yang sakit, 13% membeli obat di apotik, 5% membeli obat di warung dan sisanya 4% menjawab lain-lain.

I. Adat Istiadat

Gambar 3.9 Karakteristik Respoden Berdasarkan Kepercayaan Tertentu Terkait Kesehatan Pada Warga RW 02 Kelurahan Gadingkasri

Berdasarkan Gambar 3.9 dapat diketahui bahwa dari 96 KK yang menjadi responden sebagian besar yaitu 94% tidak memiliki kepercayaan tertentu terkait dengan kesehatan dan 6% memiliki kepercayaan tertentu terkain kesehatan.

J. Riwayat

a) Anggota keluarga yang dalam masa pengobatan

Gambar 3.10 Karakteristik Respoden Berdasarkan Masa Pengobatan Keluarga Pada Warga RW 02 Kelurahan Gadingkasri

Berdasarkan Gambar 3.10 dapat diketahui bahwa dari 96 KK yang menjadi responden 6% responden memiliki anggota keluarga yang sedang dalam masa pengobatan dan 94% responden tidak memiliki.

b) Anggota keluarga yang memeriksakan gula darah

Gambar 3.11 Karakteristik Respoden Berdasarkan Masa Pengobatan Keluarga Pada Warga RW 02 Kelurahan Gadingkasri

Berdasarkan Gambar 3.11 dapat diketahui bahwa dari 96 KK yang menjadi responden 19% responden memiliki anggota keluarga yang pernah melakukan pemeriksaan gula darah dan 81% responden tidak pernah melakukan pemeriksaan.

c) Riwayat Penyakit Keturunan

Gambar 3.12 Diagram Pie Karakteristik Respoden Berdasarkan Riwayat Penyakit Keturunan Keluarga Pada Warga RW 02 Kelurahan Gadingkasri

Berdasarkan Gambar 3.12 dapat diketahui bahwa dari 96 KK yang menjadi responden diketahui bahwa 29% KK memiliki riwayat penyakit keturunan seperti Hipertensi dan 71% KK tidak memiliki.

d) Kebiasaan Olahraga

Gambar 3.13 Karakteristik Respoden Berdasarkan Kebiasaan Olahraga Pada Warga RW 02 Kelurahan Gadingkasri

Berdasarkan Gambar 3.13 dapat diketahui bahwa dari 96 KK yang menjadi responden terdapat 47% KK yang sering melakukan olahraga dan 53% KK tidak terbiasa melakukan olahraga.

e) Merokok

Gambar 3.14 Karakteristik Respoden Berdasarkan Kebiasaan Merokok Pada Warga RW 02 Kelurahan Gadingkasri

Berdasarkan Gambar 3.14 dapat diketahui bahwa dari 96 KK yang menjadi responden diketahui bahwa 39% KK memiliki anggota keluarga merokok dan 61% tidak memiliki.

f) Konsumsi Garam

Gambar 3.15 Karakteristik Respoden Berdasarkan Kebiasaan Konsumsi Garam Pada Warga RW 02 Kelurahan Gadingkasri

Berdasarkan Gambar 3.15 dapat diketahui bahwa dari 96 KK yang menjadi responden terdapat 51% KK yang memiliki kebiasaan mengkonsumsi makanan yang mengandung banyak garam dan 49% tidak.

g) Pernikahan

Gambar 3.16 Karakteristik Respoden Berdasarkan Pendapat Tentang Pernikahan Pada Warga RW 02 Kelurahan Gadingkasri

Berdasarkan Gambar 3.16 dapat diketahui bahwa dari 96 KK yang menjadi responden sebagian besar (52%) berpendapat jika seseorang dianggap mampu membina rumah tangga jika sudah bekerja, 38% menjawab jika sudah berusia 21 tahun, dan sisanya 10% berpendapat jika sudah ada calon.

5. SUBSISTEM

A. Pelayanan Kesehatan dan Sosial

a) Pergi Berobat

Gambar 3.17 Karakteristik Respoden Berdasarkan Kebiasaan Pergi Berobat Pada Warga RW 02 Kelurahan Gadingkasri

Berdasarkan Gambar 3.17 dapat diketahui bahwa dari 96 KK yang menjadi responden sebagian besar (58%) berobat ke Bidan/Mantri/Dokter jika sakit, 34% pergi ke puskesmas, 6% berobat sendiri dan sisanya yaitu 2% memilih berobat alternatif.

b) Pelayanan Kesehatan

Gambar 3.18 Diagram Pie Karakteristik Respoden Berdasarkan Tentang Pelayanan Kesehatan 24 Jam Menurut Warga RW 02 Kelurahan Gadingkasri

Berdasarkan Gambar di atas dapat diketahui bahwa dari 96 KK yang menjadi responden sebagian besar (67%) berpendapat jika didaerah sekitar rumah tidak terdapat pelayanan kesehatan yang tersedia 24 jam dan 33 % KK berpendapat tersedia.

c) Kepemilikan asuransi kesehatan

Gambar 3.19 Diagram Pie Karakteristik Respoden Berdasarkan kepemilikan asuransi kesehatan Warga RW 02 Kelurahan Gadingkasri

Berdasarkan gambar diatas dapat diketahui bahwa dari 96 KK yang menjadi responden terlihat bahwa 54% responden memiliki asuransi BPJS, sedangkan 46% tdak memiliki asuransi atau pasien umum.

d) Pemanfaatan asuransi kesehatan

Gambar 3.20 Diagram Pie Karakteristik Respoden Berdasarkan pemanfaatan asuransi kesehatan Warga RW 02 Kelurahan Gadingkasri

Berdasarkan gambar diatas dapat diketahui bahwa dari 96 KK yang menjadi responden, bahwa 57% responden memanfaatkan asuransi dengan baik sedangkan 43% tidak memanfaatkan asuransi kesehatan.

e) Kegiatan masyarakat di RW

Gambar 3.21 Diagram Pie Karakteristik Respoden Berdasarkan keikutsertaan kegiatan di RW Warga RW 02 Kelurahan Gadingkasri

Berdasarkan gambar diatas dapat diketahui bahwa dari 96 KK yang menjadi responden, sebanyak 62% dari responden aktif dalam mengikuti kegiatan RW, namun sebanyak 38% tidak mengikuti kegiatan apa pun di RW.

f) Pengetahuan Kegiatan Kesehatan di Lingkungan Sekitar

Gambar 3.22 Diagram Pie Karakteristik Respoden Berdasarkan pengetahuan kegiatan kesehatan di lingkungan sekitar Warga RW 02 Kelurahan Gadingkasri

Berdasarkan gambar diatas dapat diketahui bahwa dari 96 KK yang menjadi responden, sebanyak 96% responden mengetahui kegiatan kesehatan di RW 2dan hanya 4% yang tidak mengetahui adanya kegiatan kesehatan di wilayah RW 2

g) Keaktifan dalam mengikuti kegiatan kesehatan

Gambar 3.23 Diagram Pie Karakteristik Respoden Berdasarkan keaktifan dalam mengikuti kegiatan kesehatan Warga RW 02 Kelurahan Gadingkasri

Berdasarkan gambar diatas dapat diketahui bahwa dari 96 KK yang menjadi responden, sebanyak 95% responden sebulan sekali mengikuti kegiatan kesehatan.

h) Keaktifan kader

Gambar 3.24 Diagram Pie Karakteristik Respoden Berdasarkan keaktifan kader dalam upaya peningkatan kesehatan Warga RW 02 Kelurahan Gadingkasri

Berdasarkan gambar diatas diketahui bahwa dari 96 KK yang menjadi responden, sebanyak 98% responden mengatakan bahwa kader aktif dalam kegiatan upaya peningkatan kesehatan.

i) Peran kader dalam membantu upaya peningkatan kesehatan

Gambar 3.25 Diagram Pie Karakteristik Respoden Berdasarkan peran kader dalam upaya peningkatan kesehatan Warga RW 02 Kelurahan Gadingkasri

Berdasarkan gambar diatas dapat diketahui bahwa dari 96 KK yang menjadi responden, sebanyak 81% responden mengatakan bahwa kader kader sangat membantu dalam kegiatan upaya peningkatan kesehatan.

B. Lingkungan

b) Kebiasaan membersihkan rumah

Gambar 3.26 Diagram Pie Karakteristik Respoden Berdasarkan kebiasaan membersihkan rumah Warga RW 02 Kelurahan Gadingkasri

Berdasarkan gambar diatas dapat diketahui bahwa dari 96 KK yang menjadi responden, sebanyak 92% responden 2x sehari membersihkan rumah.

c) Keberadaan jendela dan genteng kaca

Gambar 3.27 Diagram Pie Karakteristik Respoden Berdasarkan keberadaan jendelan dan genteng kaca Warga RW 02 Kelurahan GadingkasriBerdasarkan gambar diatas dapat diketahui bahwa dari 96 KK yang menjadi responden, sebagian besar yaitu 94% memiliki jendela atau genteng kaca dalam rumahnya.d) Pencahayaan sinar matahari yang masuk ke rumah

Gambar 3.28 Diagram Pie Karakteristik Respoden Berdasarkan pencahayaan sinar matahari yang masuk ke rumah Warga RW 02 Kelurahan Gadingkasri

Berdasarkan gambar diatas dapat diketahui bahwa dari 96 KK yang menjadi responden, sebagian besar yaitu 39% memiliki pencahayaan sebesar 30% dari luas rumah.e) Luas bangunan rumah

Gambar 3.29 Diagram Pie Karakteristik Respoden Berdasarkan luas rumah Warga RW 02 Kelurahan Gadingkasri

Berdasarkan gambar diatas dapat diketahui bahwa dari 96 KK yang menjadi responden, sebanyak 68% memiliki luas rumah 3 hari sekali11

To resize chart data range, drag lower right corner of range.

_1495814504.xlsChart1

49

24

19

8

Tempat penampungan air

Sheet1

Tempat penampungan air

Bak49

Gentong24

Ember19

Lain-lain8

To resize chart data range, drag lower right corner of range.

_1495814510.xlsChart1

68

32

Luas Rumah

Sheet1

Luas Rumah

60 m32

To resize chart data range, drag lower right corner of range.

_1495814513.xlsChart1

36

39

20

5

Pencahayaan sinar matahari yang masuk ke rumah

Sheet1

Pencahayaan sinar matahari yang masuk ke rumah

30% luas rumah20

tidak5

To resize chart data range, drag lower right corner of range.

_1495814507.xlsChart1

63

32

5

sumber air

Sheet1

sumber air

PDAM63

Sumur32

Lain-lain5

To resize chart data range, drag lower right corner of range.

_1495814497.xlsChart1

33

29

21

16

Frekuensi membersihkan penampungan air

Sheet1

Frekuensi membersihkan penampungan air

Setiap hari33

2 hari sekali29

3hari sekali21

>3 hari sekali16

To resize chart data range, drag lower right corner of range.

_1495814500.xlsChart1

52

48

Kondisi air

Sheet1

Kondisi air

Terbuka52

Tertutup48

To resize chart data range, drag lower right corner of range.

_1495814494.xlsChart1

99

1

0

Kebiasaan BAB dan BAK

Sheet1

Kebiasaan BAB dan BAK

WC pribadi99

WC umum1

Sungai0

To resize chart data range, drag lower right corner of range.

_1495814450.xlsChart1

49

30

Column1

Sheet1

Column1

ada49

tidak ada30

To resize chart data range, drag lower right corner of range.

_1495814472.xlsChart1

45

27

7

Column1

Sheet1

Column1

< 1 km45

1 - 5 km27

> 5 km7

To resize chart data range, drag lower right corner of range.

_1495814478.xlsChart1

57

22

Column1

Sheet1

Column1

cukup57

tidak cukup22

To resize chart data range, drag lower right corner of range.

_1495814482.xlsChart1

39

24

16

Column1

Sheet1

Column1

< 1 juta39

1,5 - 2 juta24

> 2 juta16

To resize chart data range, drag lower right corner of range.

_1495814475.xlsChart1

1

32

46

Column1

Sheet1

Column1

sewa1

numpang32

rumah sendiri46

To resize chart data range, drag lower right corner of range.

_1495814456.xlsChart1

65

14

Column1

Sheet1

Column1

tahu65

tidak tahu14

To resize chart data range, drag lower right corner of range.

_1495814459.xlsChart1

3535

4444

Column1

Column1

Sheet1

Column1

dimanfaatkan35

tidak dimanfaatkan44

To resize chart data range, drag lower right corner of range.

_1495814453.xlsChart1

55

24

Column1

Sheet1

Column1

ada55

tidak ada24

To resize chart data range, drag lower right corner of range.

_1495814437.xlsChart1

51

28

Column1

Sheet1

Column1

pernah51

tidak pernah28

To resize chart data range, drag lower right corner of range.

_1495814443.xlsChart1

61

13

5

Column1

Sheet1

Column1

kepala keluarga61

orang tua13

saudara5

To resize chart data range, drag lower right corner of range.

_1495814446.xlsChart1

38

41

Column1

Sheet1

Column1

ada38

tidak ada41

To resize chart data range, drag lower right corner of range.

_1495814440.xlsChart1

7171

88

Column1

Column1

Sheet1

Column1

musyawarah71

kepala keluarga8

To resize chart data range, drag lower right corner of range.

_1495814431.xlsChart1

30

8

54

18

56

18

9

Column1

Sheet1

Column1

internet30

radio8

TV54

koran18

poster56

brosur18

penyuluhan tenaga kesehatan9

_1495814434.xlsChart1

22

51

11

Column1

Sheet1

Column1

bidan/perawat desa22

pegawai puskesmas51

mahasiswa11

To resize chart data range, drag lower right corner of range.

_1495814425.xlsChart1

23

40

27

4

Column1

Sheet1

Column1

pantai/gung23

tempat olahraga40

mall27

taman4

To resize chart data range, drag lower right corner of range.

_1495814428.xlsChart1

66

30

15

Column1

Sheet1

Column1

menonton TV66

rekreasi30

olahraga15

To resize chart data range, drag lower right corner of range.

_1495814422.xlsChart1

52

27

Column1

Sheet1

Column1

ada52

tidak ada27

To resize chart data range, drag lower right corner of range.