Lapsus 5 Insomnia Non-Organik

8/18/2019 Lapsus 5 Insomnia Non-Organik

1/14

I. IDENTITAS PASIEN

Nama :Ny. YW

Usia : 58 tahun

Jenis Kelamin : Perempuan

Pendidikan : SMPStatus : Sudah menikah

Pekerjaan : Tidak ekerja

!lamat : "a#aman$un

%ahasa : &nd'nesia

II. RIWAYAT PSIKIATRI

!namnesis dilakukan se(ara aut'anamnesis pada tan$$al )8 Septemer )*+5,

pukul +*.** W&% di P'liklinik Psikiatri "S Persahaatan

!. Keluhan UtamaPasien datan$ sendiri ke P'liklinik psikiatri "SUP Persahaatan

Jakarta Timur untuk meminta 'at karena 'at hais serta pasien merasa

sulit tidur.

%. "i#ayat -an$$uan Sekaran$

Pasien datan$ sendiri ke P'liklinik psikiatri "SUP Persahaatan

Jakarta Timur untuk meminta 'at karena 'at hais serta pasien merasa

sulit tidur. Menurut pasien ia ('('k den$an 'at yan$ dik'nsumsi

seelumnya. Pasien merupakan pasien diaetes yan$ k'ntr'l rutin dan

patuh minum 'at. Pasien men$atakan sulit untuk memulai tidur dan

iasanya akan teran$un ketika ada sedikit saja suara yan$ terden$ar saat

tidur. Ketika sudah teran$un dari tidur pasien akan tidak isa tidur

kemali sampai pa$i. Seelumnya pasien dapat tidur jam semilan malam

lalu teran$un jam lima atau enam pa$i. Saat an$un tidur, pasien

iasanya sulit untuk tidur kemali, sehin$$a pasien hanya er$ulin$

$ulin$ ditempat tidur dan kadan$ men$isi #aktu den$an men'nt'n T/.

Ketika pasien sedan$ er$ulin$ $ulin$ pikiran pasien menjadi kemana

mana, pasien memikirkan anak dan (u(unya padahal tidak ada masalah

tentan$ mereka yan$ harus dipikirkan. Pasien men$atakan jika sian$ hari

pasien merasa men$antuk dan pasien tidak dapat tidur sian$. Keluhan

yan$ pasien alami era#al sejak a#al 0eruari tahun ini. Keluhan sulit

tidur yan$ pasien alami saat ini adalah erkuran$nya jam tidur dan sudah

terjadi sejak a#al 0eruari tahun ini.

1


2/14

Keluhan yan$ pasien alami sudah terjadi sejak a#al 0eruari tahun

ini. Pasien men$atakan keadaan memaik setelah minum 'at dan

men$atakan saat tidur harus den$an suasana kamar yan$ tenan$ dan tidak

ada suara isin$. Kesulitan tidur pada pasien tidak disertai den$an (emas,

$elisah, jantun$ erdear1dear dan kerin$at din$in.

Pasien datan$ kerumah sakit sendiri den$an men$$unakan

an$kutan umum. Pasien datan$ den$an penampilan sesuai usia, memakai

kerudun$, aju kemeja dan (elana panjan$, rapi dan s'pan. Keadaan

umum pasien aik saat datan$, kesadaran aik. Sejak a#al anamnesis

hin$$a akhir anamnesis pasien menja#a den$an (epat dan ersikap

k''perati2. K'ntak mata den$an pasien saat #a#an(ara ada. Pasien sadar dan tahu ah#a dirinya sakit sehin$$a pasien datan$ kerumah sakit untuk

er'at, namun pasien tidak tau penyea sakitnya apa.

Pasien dapat menja#a pertanyaan aritmatika sederhana3+**1

467 dan 3671489 den$an (epat dan tepat, hal ini menandakan 2un$si

k'$niti2nya aik. Pertanyaan erikutnya pasien ditanyakan men$enai

#aktu, tempat, situasi dan pers'nal, dan pasien dapat menja#a

pertanyaan den$an aik. al ini menandakan 'rientasi pasien aik.

Setelah itu pasien diminta men$ulan$ 5 nama k'ta 3Jakarta, %andun$,

;ire'n, Semaran$, Suraaya dan pasien dapat men$ulan$inya den$an

enar. al ini menandakan daya in$at se$era pasien aik. Untuk menilai

pen$etahuan umum pasien ditanyakan siapa presiden "& sekaran$, pasien

menja#a 3J'k' Wid'd' dan siapa $uernur Jakarta sekaran$, pasien

menja#a 3!h'k.


3/14

meraa1meraa atau men('lek pasien. Pasien tidak merasa ada 'ran$

yan$ memi(arakan pasien, pasien menyan$kal saat men'nt'n tele>isi

ada yan$ memi(arakannya dan men$etahui apa yan$ pasien pikirkan.

Pasien menyan$kal ada yan$ menyed't pikiran pasien keluar, menyisipi

pikiran pasien dan men$'ntr'l pikiran pasien. Pasien men$atakan saat

er(ermin pasien tidak pernah melihat s's'k 'ran$ lain di(ermin, pasien

selalu melihat dirinya sendiri dan pasien tidak merasa asin$ den$an

lin$kun$an sekitarnya. Pasien dalam ) min$$u terakhir tidak merasa

senan$ yan$ erleih dan merasa sedih yan$ erlarut1larut. Pasien tidak

ada rasa (emas. Keluhan yan$ pasien rasa sekaran$ adalah sulit tidur.

Pasien men$atakan dikeluar$anya tidak ada yan$ mempunyai

keluhan serupa den$an pasien. Pasien tin$$al erlima dirumah, pasien

tin$$al ersama suaminya, anak pasien yan$ terakhir sudah menikah dan

se'ran$ (u(u dan tin$$al ersama pasien. Pasien men$atakan ah#a sulit

tidurnya ini ukan karena memikirkan kehidupannya yan$ sendiri. Pasien

men$atakan huun$an den$an suami aik dan serin$ erk'munikasi .

uun$an pasien den$an anak aik. Pasien dapat ers'sialisasi den$an

tetan$$a dan teman dan serin$ men$'r'l. Saat ini pasien tidak ekerja

dan hanya melakukan ke$iatan dirumah. Pasien merupakan pensiunan

pe$a#ai s#asta. Pasien mendapat uan$ untuk memenuhi keutuhan

sehari1hari dari uan$ simpanan yan$ pasien taun$ den$an suami saat

suami masih ekerja dulu. Pasien men$kha#atirkan tentan$ usianya dan

terpikirkan tentan$ (u(u1(u(unya. Pasien merupakan anak keenam dari

semilan ersaudara. Pasien serin$ erusaha untuk men(ari ke$iatan1

ke$iatan yan$ memuat pasien lelah, namun saat akan tidur pasien tetap

sulit untuk memulai tidur.

itas sehari1hari sendiri seperti makan, minum,

mandi. ?k'n'mi ter$'l'n$ (ukup untuk memenuhi keutuhan sehari1hari.

3


4/14

Pasien merupakan iu dari 7 'ran$ anak. !nak pasien semuanya

laki laki dan sudah menikah dan anak yan$ terakhir tin$$al ersamanya.

Pasien men$atakan ah#a huun$an pasien den$an anak harm'nis,

huun$an pasien den$an saudara1saudaranya harm'nis tidak ada masalah.

Pasien dapat er$aul den$an tetan$$a rumah pasien dan dapat

ers'sialisasi. Pendidikan terakhir pasien adalah SMP. Selama duduk di

an$ku sek'lah dasar dan sek'lah menen$ah pertama pasien tidak pernah

tin$$al kelas dan prestasi selalu aik. Pasien ju$a mempunyai teman dan

dapat ers'sialisasi den$an teman saat masih men$injak an$ku sek'lah

den$an teman sek'lah dan teman disekitar tempat tin$$al pasien.

"i#ayat masa ke(il pasien, pasien men$atakan saat lahir pasien

dilahirkan se(ara n'rmal. Selama didalam kandun$an tidak ada kelainan

yan$ ditemukan. Saat pasien telah lahir tidak ditemukan adanya (a(at

a#aan dan kelainan. Saat masa kanak1kanak dan remaja, pasien mampu

ers'sialisasi den$an aik den$an lin$kun$an sekitarnya dan punya

anyak teman. Saat de#asa, pasien mampu ers'sialisasi den$an

tetan$$a1tetan$$a disekitar rumah.

Pemeriksa menanyakan arti periahasa pada pasien yaitu arti

periahasa 3air susu dialas den$an air tua, dan pasien dapat

menyeutkan artinya yaitu 3keaikan dialas den$an keurukan. al ini

menandakan daya astraksi pasien aik. @alu pemeriksa ju$a melihat

daya nilai pasien dari pertanyaan 3apa yan$ akan iu lakukan jika ertemu

anak ke(il yan$ in$in menyeran$ jalanA lalu pasien menja#a 3saya

akan memantunya menyeran$. al ini menandakan uji daya nilai

pasien aik.

Saat pemeriksa menanyakan apakah keluhan sulit tidur pasien

perlu di'ati atau tidak, pasien menja#a perlu di'ati, namun tidak

men$etahui penyeaanya. Pasien men$atakan pasien sekaran$ leih

anyak melakukan ke$iatan akti2itas sehari1hari dirumah dan 'lahra$a.

Saat ini perasaan pasien iasa saja, a2ek yan$ diperlihatkan luas dan serasi

den$an perasaan. Saat #a#an(ara dan pemeriksaan pasien k''perati2 dan

4


5/14

menja#a pertanyaan se(ara (epat dan tepat, den$an artikulasi yan$ jelas

dan >'lume yan$ (ukup. Saat ditanyakan 7 kein$inan pasien menja#a

pasien menja#a in$in umr'h diiayai 'leh anaknya, in$in sehat dan

in$in aha$ia.

!. "i#ayat -an$$uan Seelumnya

+. "i#ayat -an$$uan Psikiatri

Pasien men$alami sulit tidur sejak 0eruari )*+5

). "i#ayat $an$$uan medis

Pasien tidak punya $an$$uan medis

7. "i#ayat Pen$$unaan Bat psik'akti2Calk'h'l

Pasien tidak pernah atau sedan$ men$k'nsumsi N!P=! dan alk'h'l

%. "i#ayat Kehidupan Priadi

+. "i#ayat PrenatalPasien lahir dit'l'n$ 'leh idan dan tidak ditemukan kelainan saat

masa kehamilan

). "i#ayat masa kanak1kanak dan remaja

Pasien tumuh sesuai den$an usianya, pertumuhan dan

perkeman$an pasien sesuai den$an anak seusianya.

7. "i#ayat masa akhir kanak1kanak

Pasien tumuh aik dan tidak ada masalah dalam erkehidupan s'(ial.

D. "i#ayat Pendidikan

Pendidikan terakhir pasien adalah SMP

5. "i#ayat pekerjaanPasien se'ran$ iu rumah tan$$a

9. uun$an den$an keluar$a

uun$an den$an suami anak, dan saudara aik

4. "i#ayat Keluar$a


6/14

in$in aha$ia. Untuk masalah kesehatan, saat ini pasien men$$unakan

%PJS.


7/14

%aik, pasien dapat menja#aan den$an aik siapa presiden

"& dan $uernur Jakarta.

1 Ke(erdasan

%aik, pasien dapat menja#a den$an tepat pertanyaan

erhitun$ pen$uran$an yan$ diajukan pemeriksa, +**1467

).


8/14

4. Kemampuan men'l'n$ diri sendiri

%aik, pasien dapat men$erjakan akti>itas harian seperti mandi,

makan, dan pera#atan diri tanpa antuan 'ran$ lain, menyapu

dan memersihkan rumah. !kti>itas sehari1hari yan$ dapat

dikerjkan sendiri pun tidak ada hamatan


9/14

7. Penilaian realitas : tidak terdapat $an$$uan dalam menilai

realitas karena disini pasien tidak memiliki #aham dan

halusinasi

. T&@&K!NTilikan derajat D, pasien menyadari tentan$ penyakitnya, namun

tidak tahu penyeanya apa

&. T!"!0

Pasien se'ran$ #anita erusia 58 tahun erpenampilan aik dan

sesuai den$an usia, saat ini pasien rutin er'at dan k'ntr'l. Pasien

men$eluhkan sulit tidur, sulit memulai tidur, mempertahankan tidur

dan kualitas tidurnya uruk, serta ada rasa lelah dan men$antuk,

tidak erseman$at kees'kan harinya jika kuran$ tidur. Keluhan ini

erlan$sun$ sekitar a#al 0eruari tahun ini. Sulit tidur iasanya

mun(ul 7H dalam satu min$$u. Saat ini pasien datan$ ke P'liklinik

Psikiatri karena 'at hais dan jam tidur pasien erkuran$. Pasien

men$etahui akan keluhan yan$ dialaminya, namun tidak

men$etahui penyeanya.

IV. PEMERIKSAAN FISIK

!. Status -eneralis+. Keadaan Umum : %aik

). Tanda /ital :

1 Tekanan darah : +)*C8* mm$

1 0rekuensi napas : )*HCmenit

1 Nadi : 88HCmenit

1 Suhu : !2eris

7. %erat adan : 1

D. %entuk adan : kesan dalam atas n'rmal

5. Sistem kardi'>askular : tidak ada kelainan

9. Sistem mus(ul'skeletal : tidak ada kelainan

4. Sistem $astr'intestinal : tidak ada kelainan

9


10/14

8. Sistem ur'$enital : tidak ada kelainan

6. -an$$uan khusus : tidak ada kelainan

%. Status Neur'l'$is

+. Sara2 (ranial : kesan dalam atas n'rmal

). Sara2 m't'ri( : Kesan dalam atas n'rmal7. Sensiilitas : kesan dalam atas n'rmal

D. Susunan s.>e$etati>e : tidak ada kelainan

5. 0un$si @uhur : tidak ada kelainan

9. -an$$uan khusus : tidak ada kelainan

V. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA

a. Pasien perempuan usia 58 tahun datan$ sendiri karena 'at yan$

dik'nsumsi hais

. Pasien merasa sulit tidur, sulit memulai tidur jika 'atnya hais

(. Pasien men$eluh sulit untuk memulai tidur sejak a#al 0eruaritahun ini, namun dapat diatasi den$an minum 'at

d. 0un$si k'$niti2, pen$etahuan, 'rientasi, kesadaran, daya nilai,

daya in$at aik.

e. Pasien tidak men$k'nsumsi N!P=!, minum1minuman al('h'l

dan mer'k'k

2. Pasien tidak memiliki #aham dan halusinasi

$. M''d pasien iasa, dan a2eknya luas sesuai den$an m''d

h. Pasien terlihat k''perati2 dan s'pan sepanjan$ anamnesis,

melakukan k'ntak mata den$an pemeriksa.i.


11/14

VI. FORMULASI DIAGNOSIS

%erdasarkan hasil anamnesis dan pemeriksaan terhadap pasien

ditemukan sekumpulan $ejala dan perilaku yan$ menimulkan

penderitaan dan dis2un$si, maka pasien dikatakan menderita $an$$uan

ji#a.

Diagnosis aksis I

1 %erdasarkan hasil anamnesis, pemeriksaan 2isik, tidak

ditemukan penyakit yan$ menyeakan dis2un$si 'tak,

sehin$$a pasien ini bkan !"n#"$i%a ganggan &"n%a'

o$gani( )F.*+

1 %erdasarkan hasil anamnesis, pasien tidak memiliki ri#ayat

men$k'nsumsi 'at psik'akti2. Sehin$$a pasien ini %i#ak #i#iagnosis &"n#"$i%a ganggan &"n%a' #an !"$i'ak

akiba% ,a% !sikoak%i- )F.+

- Pada pasien ini tidak ditemukan adanya $an$$uan dalam

menilai realitas, yan$ ditandai den$an #aham dan

halusinasi. Sehin$$a pasien ini %i#ak #i#iagnosis

!"n#"$i%a ganggan !siko%ik )F./+

- Pada pasien ini tidak ditemukan adanya a2ek depresi,

kehilan$an ke$emiraan dan minat, kehilan$an m''d dan

kehilan$an ener$i selama ) min$$u terakhir, maka pasien

ini ukan penderita #"!$"si. Pada pasien ini tidak

didapatkan a2ek ele>asi, tidak ada penin$katan akti>itas

mental dan psik'm't'r, maka pasien ini ukan penderita

&ania. Karena tidak didapatkan depresi dan mania, maka

pasien ini bkan !"n#"$i%a ganggan &oo# )F0+.

- Pasien ini tidak memiliki $ejala yan$ ditemukan setiap hari

seperti ke(emasan terhadap masalah1masalah yan$

dihadapi, kete$an$an m't'rik seperti $elisah atau sakit

kepala, tidak ada '>erakti>itas 't'n'm seperti jantun$ yan$

erdear1dear, kerin$at din$in, sakit perut, mual, dan tidak

ditemukan (emas saat erada diruan$an atau lin$kun$an

yan$ sempit, melihat anyak 'ran$, tidak ditemukan (emas

se(ara sp'ntan dan mendadak dalam #aktu yan$ san$at

(epat, serta tidak ditemukannya keluhan1keluhan 2isik yan$

11


12/14

erulan$ dan diera$ai tempat den$an disertai

pemeriksaan medik, namun hasilnya ne$ati2. Sehin$$a

pasien ini bkan &"$!akan !"n#"$i%a ganggan

n"$o%ik1 ganggan s%$"ss1 #an ganggan so&a%o-o$&.

)F2+.

- Pada pasien ini ditemukan adanya keluhan kesulitan untuk

memulai tidur, kesulitan untuk mempertahankan tidur, dan

kesulitan untuk memulai tidur kemali setelah teran$un,

$ejala leih dari 7 kali semin$$u leih dari satu ulan,

merasa tidak puas den$an kualitas dan atau kuantitas tidur

den$an mempen$aruhi 2un$si s'sial dan pekerjaan 'lehkarena itu pasien merupakan pasien den$an inso&nia non3

o$ganik )F4.*+

Diagnosis aksis II

Tumuh keman$ n'rmal, pasien dapat ers'sialisasi den$an

teman seayanya semasa sek'lah, maka pasien ini %i#ak %"$#a!a%

ganggan k"!$iba#ian. Pasien ju$a dapat menyelesaikan SMP den$an

aik. 0un$si k'$niti2 aik, maka pasien %i#ak %"$#a!a% $"%a$#asi &"n%a'.

Gleh karena pasien tidak memiliki $an$$uan kepriadian dan tidak ada

retardasi mental, sehin$$a aksis II %i#ak a#a #iagnosis

Diagnosis aksis III

Pada anamnesis dan pemeriksaan 2isik pasien ditemukannya ada

penyakit diaetes melitus. Maka aksis III #i#iagnosis !"n5aki% #iab"%"s

&"'i%s

Diagnosis aksis IV

uun$an pasien den$an saudara harm'nis, huun$an den$an suami dan

anak aik, masalah den$an tetan$$a tidak ada. Maka aksis IV !a#a

!asi"n ini a#a'a6 7 %i#ak a#a #iagnosis

Diagnosis aksis V

12


13/14

Pada pasien ini $ejala minimal, er2un$si aik, (ukup puas, tidak leih

dari masalah harian iasa. Maka pada aksis / didapatkan -!0 S(ale 6*1

8+

VII. EVALUASI MULTIAKSIAL

!ksis & : &ns'mnia N'n Gr$anik

!ksis && : Tidak ada dia$n'sis

!ksis &&& : Penyakit diaetes melitus

!ksis &/ : Tidak ada dia$n'sis

!ksis / : -!0 S(ale 6*18+

VIII. DAFTAR PROBLEM

a. Gr$an'i'l'$ik : Penyakit diaetes melitus, Masalah

psik'l'$i : Sulit tidur

. Masalah s'(ial :Tidak ada, pasien mampu ers'sialisasi

den$an tetan$$a

(. S'si'ek'n'mi : Tidak ada, pasien dapat uan$ tunjan$an

pensiunan suami dan uan$ dari anak1anaknya

d. Keluar$a : Pasien memiliki huun$an harm'nis

den$an keluar$a

I8. PROGNOSIS

a. Pr'$n'sis kearah aik

1 Pasien in$in semuh dan sehat1 itam : duia ad 'nam1 !d 2un(ti'nam: duia ad 'nam

1 !d sanati'nam: duia ad 'nam

8. T"$a!i

a. Psik'2armaka :

@'raBepam +H+ m$

. Psik'terapi :

Pada pasien : sleep hy$iene

1 Men$atur jad#al tidur 1 @ampu kamar tidak terlalu silau

13


14/14

1 Tidak erada ditempat tidur ketika tidak akan tidur

1 Tidak memaksakan diri jika tidak isa tidur

1 Men$$unakan tempat tidur hanya untuk tidur

1 "elaksasi seelum tidur

1 Jan$an tidur sian$1 Mempersiapkan suasana nyaman diruan$an dan tempat

tidur

1 Glahra$a dan tetap akti2 Eerakti>itas melelahkan sian$

hariF

1 indari akti>itas 2isik seelum tidur

1 Jan$an makan makanan yan$ men$iritasi lamun$

menjelan$ tidur

1 indari ka2ein, al('h'l dan r'k'k

1 indari makan esar seelum tidur 1 Selalu ('ntr'l ked'kter

DAFTAR PUSTAKA

+. Maslim, "usdi.

Documents

Lapsus 5 Insomnia Non-Organik